9 Forskning som også omfatter helsehjelp

9.1 Innledning

Departementet foreslår å definere kliniske behandlingsstudier i helseforskningsloven § 4 i en ny bokstav i, for å presisere at forskning kan inngå som en del av helsehjelpen som ytes i helse- og omsorgstjenestene og for å avklare ansvarsforhold i slike studier.

Departementet foreslår videre en ny § 6 a første ledd som fastsetter at det er den virksomheten der pasienten mottar helsehjelp som er forskningsansvarlig virksomhet ved kliniske behandlingsstudier og at det kan inngås avtaler om praktisk bistand for gjennomføring av prosjektet. Departementet foreslår også i § 6 a andre ledd at ved kliniske behandlingsstudier som ikke har plikt til monitorering etter annet regelverk, skal den forskningsansvarlige virksomheten vurdere om prosjektet skal monitoreres og denne vurderingen skal forelegges REK ved søknad om forhåndsgodkjenning av studien. Departementet foreslår også en generell forskriftshjemmel til nærmere å utdype bestemmelsen.

Formålet med forslagene er å klargjøre og tydeliggjøre de ulike aktørenes roller og ansvar når forskningen også innebærer ytelse av helsehjelp til deltakerne.

Integrasjon av klinisk forskning i pasientbehandlingen er et faglig og politisk mål, jf. Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021–2025 og Innst. 107 S (2021–2022). Kliniske behandlingsstudier, som er en undergruppe av kliniske studier, bidrar til bedre kvalitet og pasientsikkerhet i helsehjelpen, og til utvikling av tjenestens kunnskap om effekt og sikkerhet ved etablerte og nye metoder. Når forskning inngår som en del av helsehjelpen, vil både regelverket som regulerer helsehjelp og regelverket for medisinsk og helsefaglig forskning gjelde.

9.2 Kliniske behandlingsstudier og virksomhetenes ansvar

9.2.1 Gjeldende rett

Kliniske behandlingsstudier er ikke en etablert juridisk terminologi. Samtidig er det klart at i enkelte tilfeller kan forskning og helsehjelp integreres. Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 3 tredje ledd.

Det er klart at i alle forskningsprosjekter innenfor medisin og helsefag vil helseforskningslovens bestemmelser komme til anvendelse. Dersom denne forskningen også inngår i helsehjelpen, vil også bestemmelser i helselovgivningen gjelde. Dette kan for eksempel være plikt til forsvarlighet og journalføring. En eventuell motstrid mellom reglene må løses konkret i det enkelte tilfellet og vil avhenge av de faktiske omstendighetene.

Helsinkideklarasjonen omtaler situasjoner der forskning og helsehjelp kombineres. I de generelle prinsippene punkt 14 står det:

Physicians who combine medical research with medical care should involve their patients in research only to the extent that this is justified by its potential preventive, diagnostic or therapeutic value and if the physician has good reason to believe that participation in the research will not adversely affect the health of the patients who serve as research participants.

Videre står det i Helsinkideklarasjonen om Unproven Interventions in Clinical practice, punkt 37:

When an unproven intervention is utilized in an attempt to restore health or alleviate suffering for an individual patient because approved options are inadequate or ineffective and enrollment in a clinical trial is not possible, it should subsequently be made the object of research designed to evaluate safety and efficacy. Physicians participating in such interventions must first seek expert advice, weigh possible risks, burdens, and benefits, and obtain informed consent. They must also record and share data when appropriate and avoid compromising clinical trials. These interventions must never be undertaken to circumvent the protections for research participants set forth in this Declaration.

Det må tas hensyn til disse prinsippene i forskningen.

9.2.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at det tas inn en definisjon av kliniske behandlingsstudier i § 4 bokstav i: «forskningsprosjekt som kan påvirke pasientforløpet og som inngår i helsehjelpen». Videre foreslo departementet en ny § 6 a om kliniske behandlingsstudier.

Departementet foreslo videre at kliniske behandlingsstudier defineres i § 4 bokstav i som «forskningsprosjekt som kan påvirke pasientforløpet og som inngår i helsehjelpen».

Departementet foreslo også at forskningsansvarlig virksomhet ved kliniske behandlingsstudier er den virksomheten der pasienten mottar helsehjelp. Dette fremkom av forslag til ny § 6 a første ledd.

9.2.3 Høringsinstansenes syn

Det er støtte fra flere av høringsinstansene til at klinisk behandlingsstudie defineres i helseforskningsloven (Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Helse Vest RHF, Oslo universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF, Legeforeningen, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL), Helse Mit-Norge RHF, mfl.).

For pasient- og brukerorganisasjoner er tydeliggjøring av ansvarsforhold i kliniske behandlingsstudier viktig. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) uttaler:

Å tilrettelegge for igangsetting av mer klinisk behandlingsforskning og trygge rammer for økt deltakelse for pasientgruppene er viktig for oss som brukerorganisasjon. Da er det særlig viktig at praktiserende helsepersonell, som jobber tett på pasientene, skal kunne balansere klinisk praksis med å påta seg forskningsoppgaver. Dette skaper et viktig samspill som gagner pasientene, og gode rammer for dette arbeidet er viktig for å øke antall kliniske studier og nasjonalt samarbeid.

[…]

Der kliniske behandlingsstudier skal organiseres og gjennomføres i helsetjenestene der pasienter mottar helsehjelp, må denne forskningen også anses som del av helsehjelpen. Vi mener det er naturlig at virksomheten dermed også er ansvarlig for de pasientene som deltar i deres kliniske behandlingsstudier. Derfor støtter vi departementets forslag som fastsetter at det er virksomheten som yter helsehjelp til pasienten som er den forskningsansvarlige virksomheten.

Helse Midt-Norge RHF uttaler:

HMN er også positive til at roller, plikter og ansvar blir tydeligere. Intervensjonen eller behandlingen vil som regel være det største risikoelementet i behandlingsstudier, og HMN finner det naturlig at virksomheten som gir behandling er forskningsansvarlig virksomhet.

Legeforeningen er «svært positiv til de endringene som foreslås knyttet til kliniske behandlingsstudier, og mener dette er helt nødvendige endringer».

Enkelte høringsinstanser er uenige i at kliniske behandlingsstudier også kan være helsehjelp. Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) mener kliniske behandlingsstudier er forskning. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) mener at dette er en uheldig tilsløring av det grunnleggende skillet mellom forskning og behandling:

Selv om kliniske behandlingsstudier kan være til hjelp for pasienten, så er den primære intensjonen med klinisk forskning å etablere kunnskap. Det betyr at også i slike studier er pasienten til en viss grad et middel for kunnskapsgenerering og kan ha behov for den ekstra beskyttelse som man vanligvis tilskrives som forskningsdeltaker.

Når det gjelder forslaget om presisering av virksomhetsansvaret er høringsinstansene som vil kunne bli omfattet av denne bestemmelsen, generelt positive til forslagene. Noen høringsinstanser uttaler imidlertid en bekymring for at de vil anses som forskningsansvarlig virksomhet når de yter helsehjelp til en pasient som også er med i et forskningsprosjekt, men hvor virksomheten selv ikke er en del av forskningsprosjektet.

Sykehuset Vestfold HF beskriver sin bekymring slik:

En klinisk studie vil i dag kunne kjøres ved et stort universitetssykehus, mens pasienten gjennomfører noen av konsultasjonene på sitt lokale sykehus. I et gitt tilfelle hvor denne oppfølgingen ved lokalsykehuset ikke er studiespesifikk mener vi at formuleringen som foreslås her vil være problematisk. Dersom et lokalsykehus kun utøver standard oppfølging så blir det feil at lokalsykehus blir å regne som en forskningsansvarlig virksomhet kun fordi pasienten deltar i en studie.

Formuleringen som foreslås er vi redd for at åpner opp for at koordinerende virksomhet kan pålegge andre virksomheter å bidra inn i en studie. En virksomhets deltagelse inn i en studie må sikres med inngåelse av samarbeidsavtaler, etter vurdering av kapasitet og ressurser. Lokalsykehus opplever i dag å få henvisninger til radiologibilder i studier som krever ekstra bearbeiding uten informasjon i forkant og uten at det er etablert eller avtalt et forskningssamarbeid. Vi frykter at denne formuleringen vil gi hjemmel til denne praksisen, som vil skape problemer ved foretakene ift informasjonsflyt, kapasitet og forutsigbarhet, og det vil være svært uheldig for kvaliteten på studieoppfølgingen.

Allmennmedisinsk forskningsenhet og avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo presiserer viktigheten av at forslaget til ny § 6 a ikke hindrer forskning i primærhelsetjenesten:

Ved kliniske behandlingsstudier er den virksomheten der pasienten mottar helsehjelp, forskningsansvarlig. Med denne formuleringen utelukker man nærmest at det kan gjøres kliniske behandlingsstudier innen allmennmedisin, på tross av stor etterspørsel etter denne kunnskapen fra handlingsplaner og utredninger. Allmennlegen er selvfølgelig medisinsk ansvarlig for den behandlingen vedkommende tilbyr sine pasienter, men må kunne støtte seg på et større og mer robust apparat når det gjelder den forskningsansvarliges plikter. Disse støttefunksjonene for allmennleger er i dag svært mangelfulle og mangler finansiering og forankring i kommunene og hos Helsedirektoratet. Forskningsstøttefunksjoner for klinisk forskning innen allmennmedisin har vært etterspurt i mange innspill. Å pålegge klinisk utøvende allmennleger uten forskningskompetanse dette ansvaret alene anses som forskningsmessig og pasientsikkerhetsmessig uansvarlig.

Helse Sør-Øst RHF (HSØ) støtter de foreslåtte endringene:

Det er i høringsnotatet spesielt omtalt behovet for å øke presisjonsnivået for lovgivingen knyttet til kliniske behandlingsstudier, og det vises til nylige hendelser som «NorWait-studien». Det er et klart behov for å tydeliggjøre det institusjonelle ansvaret for virksomheter som utfører forskning som del av helsehjelpen, spesielt i multisenterstudier.

Det må ikke være tvil om at kravet til å yte forsvarlig helsehjelp alltid skal være førende når pasienter deltar i kliniske behandlingsstudier. Dette forholdet må iakttas spesielt, både av den behandlende lege som står for inklusjonen av den enkelte pasient og av den forskningsansvarlige institusjonen. Inklusjon av pasienter i kliniske behandlingsstudier vil innebære en øket kompleksitet i behandlingssituasjonen, og dette forholdet må være gjenstand for risikovurderinger i alle ledd av studiens planlegging, godkjenning, gjennomføring og monitorering. Risikobildet forsterkes ytterligere i multisenterstudier, og det krever at det inngås forpliktende avtaler om oppgavedelingen. De foreliggende endringsforslagene vil bidra til å tydeliggjøre ansvarsforholdene i kliniske behandlingsstudier.

Samtidig er HSØ engstelige for at det fortsatt vil være uklarheter i grenseoppgangene i gjeldende rett både i virksomheten, mellom virksomheter, mellom arbeidsgiver og arbeidstaker mv:

Samtidig savnes det en nærmere drøfting i høringsnotatet av det spesielle utfordringsbildet som foreligger for pasientsikkerheten i multisenterstudier, og hvordan aktørenes ansvar defineres i forhold til både helseforskningsloven og annet relevant lovverk. Dette gjelder både i forhold til helsepersonellet og virksomhetene, samt for relasjonen mellom helsepersonellet som ansatte og virksomheten som arbeidsgiver. Det må fortsatt påligge både prosjektleder og lokale behandlere et ansvar både i forhold til helsepersonelloven og det lovverket som dekker forskningsvirksomhet. Samtidig må de deltagende institusjoners ansvar for å legge forholdene til rette fremgå tydelig, både for forsvarlig helsehjelp og ansvarlig planlegging og gjennomføring av klinisk forskning. De avtalerettslige relasjonene som skal sikre forsvarlig oppgavedeling og samhandling må være tydelige, både for den enkelte aktør og for institusjonene.

Enkelte høringsinstanser kommenterte bruk av satelittsentre i kliniske behandlingsstudier. Helse Vest RHF vurderer

endringsforslagene […] som relevante fordi de inkorporerer noen av utfordringene vi har møtt de senere årene […] De store mulighetene i oppgavedeling på tvers av institusjoner og innføring av ny teknologi, inklusive kunstig intelligens, i gjennomføring av (desentraliserte) kliniske studier, balansert mot det samtidige behovet om å få tydeligere avklaringer av roller og ansvar i klinisk behandlingsforskning og multisenterstudier.

Statens helsetilsyn skriver om satelittstudier, der deler av oppgavene delegeres fra en virksomhet til en samarbeidende virksomhet:

Til dette vil vi peke på den risikoen det kan innebære for pasientene når de skal gis behandling eller oppfølging ved et lokalsykehus, samtidig som de er med i et forskningsprosjekt ved en annen forskningsansvarlig virksomhet. Opplysninger om studien og dens betydning for pasientens behandling ligger ikke nødvendigvis i pasientens journal, noe som kan gi utfordringer ved oppfølgingen.

9.2.4 Departementets vurderinger og forslag

Kliniske behandlingsstudier er også helsehjelp

Departementet foreslår å definere klinisk behandlingsstudie i § 4 bokstav i. Kliniske behandlingsstudier er ikke bare forskning, men også helsehjelp.

Departementet viser til en ønsket utvikling om å integrere klinisk forskning i pasientbehandling og klinisk praksis. Departementet legger til grunn at en klinisk behandlingsstudie er en del av helsehjelpen. Integrasjon av klinisk forskning i pasientbehandlingen er et faglig og politisk mål. Det vises til beskrivelsen av kliniske studier i Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021–2025. Kliniske behandlingsstudier er en undergruppe av kliniske studier. Departementet foreslår at en klinisk behandlingsstudie defineres som forskningsprosjekt som kan påvirke pasientforløpet og inngår i helsehjelpen. Kliniske behandlingsstudier defineres følgelig som en undergruppe av kliniske studier.

Definisjonen er basert på vurderinger fra en nasjonal arbeidsgruppe som utarbeidet en nasjonal indikator for kliniske behandlingsstudier til departementets måle- og finansieringssystem for forskning i helseforetakene:

Arbeidsgruppen mener at det er kliniske behandlingsstudier som skal inngå i rapporteringen/indikatoren. Det innebærer ikke at det kun er randomiserte studier som inngår i rapporteringen/indikatoren, men også ikke-randomiserte studier, studier med protokollert behandling av pasienter med sjeldne sykdommer, forutsatt at dette er studier på pasienter som mottar helsehjelp (en intervensjon) i spesialisthelsetjenesten.

Observasjonsstudier, befolkningsstudier og rene registerstudier inngår ikke.

Indikator for kliniske behandlingsstudier og antall pasienter som deltar i kliniske behandlingsstudier, Rapport fra arbeidsgruppe, februar 2018

Deltakelse i kliniske behandlingsstudier kan gi bedre behandlingskvalitet ved mer strukturert behandling og tettere oppfølging. Gjennom deltakelse i kliniske behandlingsstudier kan pasienter gis tilgang til nye behandlingsalternativer før disse inngår i det etablerte behandlingstilbudet. Samtidig bidrar pasienten gjennom sin deltakelse til kunnskapsutviklingen. For helsepersonell gir deltakelse i planlegging og gjennomføring av kliniske behandlingsstudier en mulighet for faglig utvikling. Samtidig er det klart at kliniske behandlingsstudier først og fremst er forskning.

Det er bred støtte fra høringsinstansene som vil omfattes av bestemmelsene om kliniske behandlingsstudier, til at denne typen forskning også er helsehjelp.

Noen høringsinstanser er imidlertid uenige med departementet i at kliniske behandlingsstudier også er helsehjelp. Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) påpeker at forskningsdeltakere ikke skal forledes til å tro at deltakelse i forskningsprosjektet vil kunne gi en bedre behandling enn standardbehandling.

Det fremkommer av forarbeidene til helseforskningsloven at selv om helsepersonelloven som et utgangspunkt ikke gjelder for helseforskning, kan lovens bestemmelser komme indirekte til anvendelse som for eksempel forsvarlighetsplikten etter helsepersonelloven § 4 når forskningen utføres i tilknytning til helsehjelpen (Ot.prp. nr. 74 (2006–2007) punkt 4.2.5).

Når forskningsdeltakere deltar i kliniske behandlingsstudier, må informasjonen være tydelig på at dette er deltakelse i et forskningsprosjekt og at man følgelig ikke har kunnskap om behandlingen hen får er bedre eller dårligere enn standardbehandling. Dette ligger i forskningens natur. Departementet er derfor ikke uenig i at kliniske behandlingsstudier er forskning, men når behandlingen pasienter får i forskningsprosjektet også er den helsehjelpen som helsetjenesten tilbyr, vil behandlingen i tillegg til å være forskning også være helsehjelp. Relevante bestemmelser i det generelle regelverket på helserettens område som helsepersonells og virksomheters plikt til forsvarlighet og journalføringsplikt, vil følgelig komme til anvendelse i tillegg til helseforskningslovens bestemmelser om forskning.

Departementet mener følgelig at kliniske behandlingsstudier er forskning, men at slike studier også innebærer ytelse av helsehjelp til pasientene som deltar. For departementet er det nettopp av hensyn til pasiententsikkerheten at det i slike studier er ekstra viktig å klart plassere ansvaret for forskningsprosjektet.

Departementet opprettholder derfor forslaget til definisjon av kliniske behandlingsstudier i helseforskningsloven § 4 bokstav i: «forskningsprosjekt som kan påvirke pasientforløpet og som inngår i helsehjelpen». Definisjonen er tydelig på koblingen til pasientbehandling, den er integrert i praksis og brukes i det nasjonale målesystemet for forskning i helseforetakene og er faglig omforent i helsetjenesten.

Virksomheten hvor pasienten mottar helsehjelp er forskningsansvarlig

Departementet foreslår i ny § 6 a første ledd at forskningsansvarlig virksomhet ved kliniske behandlingsstudier er den virksomheten der pasienten mottar helsehjelp.

Ved gjennomføring av store kliniske behandlingsstudier er avklaring av roller og ansvar særlig viktig.

Flere høringsinstanser viser til at det er behov for en avklaring av roller og ansvar og forholdet til helselovgivningen når forskning også innebærer ytelse av helsehjelp. Viktige hensyn i kliniske behandlingsstudier er både å ivareta pasientsikkerheten og pasientenes tillit til helsetjenesten. Betydningen av forankring i ledelsen og av tilgjengelige støttefunksjoner, lokaler mv. for gjennomføring av kliniske studier generelt, og kliniske behandlingsstudier spesielt, er omtalt i Nasjonal handlingsplan for kliniske studier (2021–2025) og i Riksrevisjonens Dokument 3:9 (2020–2021).

Departementet foreslo i høringsnotatet at i kliniske behandlingsstudier er det den enkelte virksomhet som skal være forskningsansvarlig for forskningen som finner sted i sin virksomhet, på lik linje som ved helsehjelp. Helse Midt-Norge RHF skriver i sitt høringssvar at

intervensjonen eller behandlingen vil som regel være det største risikoelementet i behandlingsstudier, og [Helse Midt-Norge RHF] finner det naturlig at virksomheten som gir behandling er forskningsansvarlig virksomhet.

Vestre Viken HF mener ansvarsplasseringen som foreslått i høringsnotatet gir en naturlig kobling mellom behandling og forskning. Helse Nord RHF mener det vil styrke forskningsdeltakerens sikkerhet. Universitetet i Oslo viser til samarbeidsavtale inngått med Oslo universitetssykehus HF der det inngår at for pasientnær forskning ved Institutt for klinisk medisin er det universitetssykehuset som er forskningsansvarlig virksomhet. Dette for å klargjøre ansvarsforholdene ved slike studier.

Etter departementets syn bør ikke ansvarsforholdene ved kliniske behandlingsstudier være ulike dem som gjelder ved ytelse av helsehjelp. Disse ansvarslinjene bør være sammenfallende.

Etter departementets vurdering er det virksomhetenes ansvar å sikre at pasienter mottar forsvarlig helsehjelp. Dette gjelder også der helsehjelpen ytes gjennom et forskningsprosjekt. I dette ligger blant annet at virksomhetene må organisere sin virksomhet på en måte som sikrer at forskningen som inngår i helsehjelpen er forsvarlig. I vurderingen av dette vil det for eksempel være avgjørende at beslutninger om at virksomheten skal delta i studier er forankret i ledelsen. Dette kan for eksempel være å sikre at prosjektet har tilstrekkelig allokerte ressurser til å gjennomføres på en god og forsvarlig måte. Dette er et ansvar helsevirksomhetene vil måtte ha både som virksomhet som yter helsehjelp og der det gjennomføres forskning.

Departementet vurderer at det er virksomhetene hvor pasienten mottar helsehjelp som har det overordnede ansvaret for den kliniske behandlingsstudien og følgelig også vil være forskningsansvarlig virksomhet i helseforskningslovens forstand. Dette er i overensstemmelse med øvrig systematikk innenfor helsetjenesten og følger samme ansvarsplassering som forskningsetikkloven.

Ansvarsforhold når kliniske behandlingsstudier organiseres som multisenterstudier

Departementet foreslår at ansvarsforholdene ved multisenterstudier skal være de samme uavhengig av om studien er en klinisk behandlingsstudie eller ikke.

Der en klinisk behandlingsstudie gjennomføres som en multisenterstudie vil hver deltakende virksomhet, være forskningsansvarlig for forskningen som gjennomføres i egen virksomhet. Dette er nærmere omtalt i punkt 8.5.2.

En presisering av ansvarsfordelingen når kliniske behandlingsstudier gjennomføres som en multisenterstudie fikk støtte i høringsinnspillene fra virksomhetene som yter helsehjelp, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn mfl.

Avtaler mellom virksomheter som bistår med praktisk gjennomføring av kliniske behandlingsstudier

Departementet la til grunn i høringen at forskningsansvarlig virksomhet kan inngå avtaler med andre virksomheter for praktisk bistand med gjennomføring av kliniske behandlingsstudier. At virksomheter kan inngå slike avtaler mener departementet at bør komme klart frem av loven og foreslår å presisere dette i § 6 a første ledd andre punktum.

I høringsnotatet ble det vist til at samarbeid i kliniske behandlingsstudier også kan skje gjennom oppgavedeling på tvers av virksomheter som for eksempel ved bruk av «satellitter» i studien. Dette er en form for desentralisering av studien. Slike studier legger til rette for at deler av nødvendige undersøkelser eller oppfølging som et ledd i studien kan gjennomføres lokalt, slik at pasientene slipper lang reisevei. I studier med satellittsentre er deler av studiens oppgaver lagt til en samarbeidende virksomhet, for eksempel et lokalsykehus. Alle oppgaver må følge samme protokoll. Departementet foreslår at virksomheten som yter helsehjelp til pasienten skal være forskningsansvarlig virksomhet. Dette vil kunne skape utfordringer når studien gjennomføres desentralisert blant annet ved at satelittsentre brukes.

Både Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn påpeker at ansvarsforholdene ved kliniske behandlingsstudier som gjør bruk av satelittsentre må avklares.

I rapporten Avtaleverk desentraliserte kliniske studier (2022) skriver de regionale helseforetakene:

Ansvaret for pasientbehandlingen ligger i hver institusjon, enten dette er satelitter eller ikke. Her kan det være behov for en oppdatert lovgivning for hvordan en slik ansvarsfordeling skal forstås.

Satelittsentrene har ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten, men etter departementets syn bør satelittsentrene ikke regnes som forskningsansvarlig virksomhet i den aktuelle studien. I en studie som bruker satelittsentre er de samarbeidende sentrene delegert oppgaver fra forskningsansvarlig virksomhet, og har en rolle som «underleverandør» i studien. Dette kan for eksempel være utførelse av enkelte praktiske oppgaver som prøvetaking eller enklere undersøkelser. Dette til forskjell fra en multisenterstudie, der alle deltakende virksomheter er å regne som forskningsansvarlig virksomhet.

Gjennomføring av en klinisk behandlingsstudie ved bruk av satelittsentre kan bidra til overføring av kompetanse fra større virksomheter til mindre. Statens helsetilsyn viser i sitt høringssvar til behovet for nødvendig opplæring av og informasjon om studien ved satelittsenteret for å ivareta pasienten.

Flere høringsinstanser har påpekt at der den kommunale helse- og omsorgstjenesten bidrar til forskningsprosjekter vil virksomhetene normalt sett ikke være rigget for å være forskningsansvarlig virksomhet med alle de forpliktelsene det innebærer. Departementet bemerker at der for eksempel et fastlegekontor bidrar i en klinisk behandlingsstudie, vil de sammen hensynene som for satelittsentre gjøre seg gjeldene.

Forskningsansvarlig virksomhet har ansvar for å inngå aktuelle avtaler. Det må følgelig for den enkelte studie foreligge en avtale mellom forskningsansvarlig virksomhet og virksomheten som bidrar med gjennomføringen av forskningsprosjektet. Dette selv om virksomheten som bistår med gjennomføringen ikke på annet vis er en del av forskningsprosjektet. Dersom virksomheten derimot deltar i forskningsprosjektet på lik linje med forskningsansvarlig virksomhet og behandlingen pasienten får ved virksomheten er i form av en klinisk behandlingsstudie, mener departementet at også denne virksomheten må anses som forskningsansvarlig virksomhet.

Som det fremkommer over foreslår departementet at i kliniske behandlingsstudier er det virksomheten hvor pasienten mottar helsehjelp som er forskningsansvarlig virksomhet. Når en studie organiseres som en desentralisert studie eller liknende hvor deler av den praktiske gjennomføringen av studien skjer ved for eksempel et lokalsykehus eller fastlegekontor, mener departementet dette er et unntak fra denne hovedregelen. Så det ikke skal være tvil om hvem som er forskningsansvarlig virksomhet i slike tilfeller, foreslår departementet at muligheten for å inngå en avtale om praktisk gjennomføring av kliniske behandlingsstudier skal komme frem av loven.

9.3 Monitorering

9.3.1 Gjeldende rett

Det er i dag kun lovfestet plikt til monitorering av forskningsprosjekter som omfattes av forordningene om klinisk utprøving av legemidler eller om medisinsk utstyr.

I legemiddelstudier har sponsor plikt til monitorering etter forordning om klinisk utprøving av legemidler artikkel 48 (i den norske oversettelsen av forordningen brukes uttrykket «overvåking»). Produsentens plikt til monitorering av studier om utprøving av medisinsk utstyr følger av forordningen om medisinsk utstyr (MDR) artikkel 72, jf. artikkel 62 nr. 4 og forrodningen om in vitro-diagnostisk medisinsk utstyr (IVDR) artikkel 68, jf. artikkel 58 nr. 5.

Monitorering etter legemiddelforordningen defineres i Det europeiske legemiddelbyråets Guideline for good clinical practice E6(R3):

The act of overseeing the progress of a clinical trial and of ensuring that the clinical trial is conducted, recorded, and reported in accordance with the protocol, [Standard Operating Procedures] (SOPs), [Good Clinical Practice] (GCP), and the applicable regulatory requirement(s).

Alle forskningsprosjekter har krav til internkontroll, jf. helseforskningsloven § 6 andre ledd og forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning § 4. Én forskjell mellom internkontroll og monitorering er at internkontroll er det virksomheten selv som gjennomfører, mens monitorering som hovedregel gjennomføres av en ekstern fysisk person som ikke er en del av forskningsprosjektet. En annen forskjell er innholdet i aktivitetene, se nærmere omtale i 9.3.4.

Der relevant EU-regelverk ikke stiller krav om monitorering, kan et forskningsprosjekt selv bestemme at forskningsprosjektet skal monitoreres.

REK kan også stille vilkår om at et forskningsprosjekt skal monitoreres for å få en forhåndsgodkjenning, jf. helseforskningsloven § 10 andre ledd.

9.3.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo at forskningsansvarlig virksomhet skal vurdere om en klinisk behandlingsstudie skal monitoreres. Departementet foreslo videre at spørsmålet om studien skal monitoreres og innholdet i monitoreringen, skal fremkomme av forskningsprotokollen. Departementet forutsatte at REK i sin forhåndsgodkjenning kan overprøve forskningsansvarlig virksomhets vurdering ved å stille som vilkår at en konkret studie skal monitoreres.

9.3.3 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstanser som uttaler seg om spørsmålet, er positive til forslaget om monitorering.

Helse Bergen HF uttaler at:

[monitorering] vil kunne gje betre retts- og pasienttryggleik for den enkelte og større tryggleik for forskingsansvarleg. Den føreslåtte endringa kan styrke tilliten til forskinga og kvaliteten på kliniske studiar.

Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) presiserer at de fleste virksomheter som bør monitoreres gjør dette i dag.

9.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet foreslår at forskningsansvarlig virksomhet skal vurdere om en klinisk behandlingsstudie skal monitoreres. At studien skal monitoreres og innholdet i denne, skal fremkomme av protokollen. Se forslag til ny § 6 a andre ledd i helseforskningsloven. Dette er i samsvar med det som ble foreslått i høringsnotatet.

Monitorering av en studie innebærer å monitorere fremdriften og sikre at studien gjennomføres, dokumenteres og rapporteres i henhold til protokoll, retningslinje for god klinisk praksis (Good Clinical Practice – GCP) og gjeldende regelverk.

Det er i dag plikt til monitorering av legemiddelutprøvinger og kliniske studier som inkluderer medisinsk utstyr. For andre typer kliniske behandlingsstudier, som gjør bruk av andre metoder, er det ingen tilsvarende plikt.

Høringsinstansene som uttalte seg om forslaget er i all hovedsak positive.

Terminologi

Med monitorering mener departementet det som på engelsk omtales som «monitoring». Monitorering av legemiddelstudier reguleres i forordning om klinisk utprøving av legemidler artikkel 48. I den norske oversettelsen brukes uttrykket «overvåking». Men når det i fagmiljøet refereres til den overvåkingen som artikkel 48 hjemler, omtales dette på norsk som «monitorering». Departementet ba om høringsinstansenes syn på hvilken terminologi som bør brukes i lovgivningen. Det synes å være bred støtte i høringen at begrepet «monitorering» bør brukes da dette er etablert terminologi i fagmiljøet. Monitorering vil følgelig bli brukt.

Monitorering av kliniske behandlingsstudier

Monitorering er et kvalitetssikringstiltak som skal sikre at forskningsprosjektet skjer i overenstemmelse med protokollen og gjeldende regelverk. Monitorering vil, i likhet med intern kvalitetssikring i forskning og helsehjelp, bidra til blant annet god pasientsikkerhet. Bestemmelsene om internkontroll i helseforskningsloven og forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning, er overordnet og retter seg mot all forskningsaktivitet i en forskningsansvarlig virksomhet. Selv om endemålet for internkontroll er å sikre at det enkelte prosjekt gjennomføres i overenstemmelse med lovkrav og følgelig også protokoll, er monitorering av en studie mer spisset og gjelder for den helt konkrete studien.

Monitorering vil særlig kunne være aktuelt i studier som kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko for forskningsdeltakerne. Det fremkommer av helseforskningsloven § 5 andre ledd at «[h]ensynet til deltakernes velferd og integritet skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser». Nettopp å sikre ivaretakelsen av forskningsdeltakernes velferd og integritet er viktig for befolkningens tillit til at medisinsk og helsefaglig forskning gjennomføres forsvarlig og i samsvar med det de har samtykket til å delta i.

Det fremkommer av fortalepunkt 44 i forordning om klinisk utprøving av legemidler at:

Gjennomføringen av en klinisk utprøving bør overvåkes på en hensiktsmessig måte av sponsoren for å sikre pålitelige og robuste resultater. Overvåking kan også bidra til forsøkspersonens sikkerhet, idet det tas hensyn til den kliniske utprøvingens egenskaper og respekt for forsøkspersonens grunnleggende rettigheter. Når overvåkingens omfang skal fastsettes, bør det tas hensyn til den kliniske utprøvingens egenskaper.

Etter departementets vurdering vil de samme hensynene gjøre seg gjeldende også for andre kliniske behandlingsstudier enn legemiddelstudier.

Hvilke studier skal monitoreres og innholdet i denne

Dersom det skal stilles krav til monitorering av studier som ikke har denne plikten i dag, må det vurderes hvilke studier som skal omfattes og hva monitoreringen skal inneholde.

Kravet til monitorering i legemiddelstudier fremkommer av forordningens artikkel 48:

For å kontrollere at forsøkspersonenes rettigheter, sikkerhet og velferd vernes og at rapporterte data er pålitelige og robuste samt at gjennomføringen av den kliniske utprøvingen skjer på en måte som oppfyller kravene i denne forordning, skal sponsoren på en hensiktsmessig måte overvåke gjennomføringen av en klinisk utprøving. Overvåkingens omfang og art skal fastsettes av sponsoren på grunnlag av en vurdering som tar hensyn til den kliniske utprøvingens samtlige egenskaper, herunder følgende: a) hvorvidt den kliniske utprøvingen er en klinisk lavintervensjonsutprøving, b) den kliniske utprøvingens mål og metoder, og c) i hvilken grad intervensjonen avviker fra normal klinisk praksis.

Av bestemmelsen følger at det ligger en risikobasert tilnærming til monitoreringens omfang og innhold.

Det nærmere innholdet i monitoreringen av legemiddelstudier fremkommer av Guideline for good clinical practice E6(R3) punkt 3.11.4. Monitorering omtales her som et av hovedtiltakene for å sikre studiens kvalitet. Selv om innholdet i monitoreringen vil variere etter studiens art og kan inkludere en bredt sett av aktiviteter, er en monitorering av en legemiddelstudie omfattende.

Kliniske behandlingsstudier kan variere i omfang og risiko for den enkelte forskningsdeltaker. For eksempel vil en studie som i stor grad avviker fra standard behandling kunne utsette forskningsdeltakeren for stor risiko, mens andre studier vil kunne være behandling som kommer i tillegg til standard behandling og som ikke nødvendigvis vil endre behandlingsforløpet som sådan. Videre kan en kompleks studie med mange deltakende virksomheter i seg selv utgjøre en risiko for at ikke alle virksomhetene gjennomfører studien likt. Dette kan gå ut over dataenes validitet og studiens kvalitet. Noen studier kan inkludere få pasienter ved en virksomhet.

Departementet finner det derfor ikke formålstjenlig at alle kliniske behandlingsstudier som ikke har krav til dette etter annet regelverk, skal monitoreres.

Som nevnt over fremkommer det av forordningen om klinisk utprøving av legemidler artikkel 48 at innholdet i monitoreringen vil avhenge av tre ulike faktorer: graden av intervensjon, studiens mål og metoder, og graden av avvik fra etablert behandling.

Departementet mener at de samme vurderingstemaene bør ligge til grunn i vurderingen av om en studie skal monitoreres eller ikke. Det skal i vurderingen om studien skal monitoreres og det nærmere innholdet i denne, legges vekt på graden av intervensjon, på studiens mål og metoder, og på graden av avvik fra etablert behandling. I denne vurderingen vil studiens kompleksitet, pasientsikkerheten og graden av intervensjon være relevante momenter. Etter departementets syn bør det i vurderingen av det nærmere innholdet i en eventuell monitorering tas hensyn til de momentene som følger av den til enhver tid gjeldende Guideline for good clinical practice som forordning om klinisk utprøving av legemidler artikkel 48 viser til.

Departementet ba om høringsinstansenes syn på om det bør lovfestes eller gis en nærmere beskrivelse av terskelen for når det er behov for at en studie monitoreres, og om alle kliniske behandlingsstudier skal monitoreres eller om dette ekstra tiltaket kun skal gjøres unntaksvis. Høringsinstansene støtter at ikke alle kliniske behandlingsstudier bør monitoreres, men at det bør bero på en konkret vurdering av studien.

Helsedirektoratet påpeker at skillet mellom monitorering og internkontroll kan være uklar og at det er en risiko for at funksjonene sammenblandes i praksis. Direktoratet peker på at en mulig løsning for å unngå at en slik sammenblanding skjer, er å nærmere regulere monitorering i forskrift på lik linje med reguleringen av internkontroll.

Departementet forstår det slik at internkontroll et videre begrep enn monitorering, og at monitorering er ett av flere virkemiddel til å ha internkontroll i planlegging, gjennomføring og avslutning av kliniske behandlingsstudier.

Departementet mener det må være opp til den enkelte forskningsansvarlige virksomhet og REK å etablere en praksis på hvor nivået for hvilke kliniske behandlingsstudier som skal monitoreres og innholdet i monitoreringen. Selv om departementet i dag ikke ser behovet for nærmere å fastsette forskrifter om innholdet i monitoreringsbestemmelsen, kan det ikke utelukkes at dette kan bli aktuelt senere. Departementet foreslår derfor at det inntas en generell forskriftshjemmel i § 6 a som gir departementet mulighet til å fastsette forskrifter om det nærmere innholdet i bestemmelsen.

Forskningsansvarlig virksomhet vurderer om en klinisk behandlingsstudie skal monitoreres

Departementet foreslår at det er den forskningsansvarlige virksomheten som skal ha plikt til å vurdere om en klinisk behandlingsstudie skal monitoreres. Dette forslaget fikk støtte i høringen.

Ved kliniske behandlingsstudier skal forskningsansvarlig virksomhet alltid vurdere om det er behov for monitorering. Det er forskningsprosjektet selv som er nærmest til å vurdere om prosjektet bør monitoreres og det eventuelle innholdet i monitoreringen. REK skal forhåndsgodkjenne alle kliniske behandlingsstudier, jf. helseforskningsloven § 9. I utgangspunktet vil dette også kunne være en vurdering av om studien bør monitoreres. REK kan i dag stille som vilkår for godkjenningen at studien skal monitoreres, jf. § 10 andre ledd.

Departementet mener at monitorering bør vurderes av den forskningsansvarlige virksomheten, og at det bør plasseres et større ansvar på virksomhetene enn det som følger av dagens regelverk.

Departementet foreslår derfor at det presiseres i ny § 6 a at forskningsansvarlig virksomhet skal gjøre en risikobasert vurdering av om den kliniske behandlingsstudien skal monitoreres basert på studiens mål og metoder graden av intervensjon, og graden av avvik fra etablert behandling. Forskningsansvarlig virksomhet skal bestemme det nærmere innholdet i monitoreringen.

Vurderingen skal etter forslaget dokumenteres og beskrives i søknaden om forhåndsgodkjenning til REK. Dersom forskningsansvarlig virksomhet vurderer at studien skal monitoreres, skal en nærmere beskrivelse av innholdet i monitoreringen fremgå av forskningsprotokollen. På denne måten blir monitoreringen bindende for forskningsansvarlig virksomhet. Noen høringsinstanser har påpekt at det er uhensiktsmessig at selve monitoreringsplanen inngår i protokollen da denne vil endres dersom det påvises avvik i studien. Formålet med monitoreringene er å bedre pasientsikkerheten og studiekvaliteten samtidig mener departementet at det er viktig at ordningen ikke blir for byråkratisk. Beskrivelsen av innholdet i monitoreringen trenger derfor ikke være like detaljert som en monitoreringsplan.

REK vil fortsatt kunne stille krav om at et prosjekt skal monitoreres som et vilkår for forhåndsgodkjenning, inkludert krav knyttet til monitoreringens art og omfang. Departementet foreslår ingen endring i dette. Dette betyr at det vil være REK som i siste hånd avgjør om et prosjekt skal monitoreres. Det er likevel forskningsansvarlig virksomhet som er nærmest til å nærmere vurdere innhold og omfang av monitoreringen. Selv om REK kan overprøve vurderingen av om studien bør monitoreres, bør de være tilbakeholdne med å stille detaljerte krav.

Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) uttaler i sin høringsuttalelse at de fleste studier som bør monitoreres gjør dette i dag. Det REK derimot påpeker, er at flere studier bør ha en uavhengig sikkerhetskomité. I likhet med at REK i dag kan stille krav om at en studie skal monitoreres, kan REK også stille som vilkår at studien skal ha en uavhengig sikkerhetskomité.

Virksomheten selv avgjør hvem som skal monitorere studien

Ett av formålene med monitoreringen er at en monitor utenfor studien skal påse at studien blant annet gjennomføres i overensstemmelse med protokollen, Good Clinical Practice – GCP og relevant regelverk. Dette til forskjell fra internkontroll av det enkelte prosjekt. Dersom monitor er tilknyttet samme virksomhet som forskningsansvarlig virksomhet, kan det være en risiko for at formålet med en uhildet og ekstern gjennomgang av studien ikke imøtekommes.

Flere høringsinstanser har påpekt viktigheten at monitor er uhildet og ikke er tilknyttet studien. En monitor kan for eksempel være tilknyttet forskningsansvarlig virksomhet, men ikke selve studien. Dette er et syn departementet deler og poengterer at monitorering er noe annet enn egenkontroll.

Departementet foreslår likevel ingen lovfestede krav til hvem som skal monitorere studien. Det er en totalvurdering av risiko som skal ligge til grunn for vurderingen av dette. Da det er opp til forskningsansvarlig virksomhet å vurdere om monitorering bør finne sted, er det også naturlig at forskningsansvarlig virksomhet vurderer om det er behov for en monitor fra egen eller annen virksomhet. For å oppnå formålet med monitoreringen bør monitor uansett ikke være tilknyttet studien.

Monitorering ved multisenterstudier

Flere høringsinstanser har påpekt at ved multisenterstudier er det viktig at alle deltakende virksomheter monitoreres av samme monitor for å sikre enhetlige vurderinger.

Departementet mener multisenterstudier bør monitoreres etter en felles monitoreringsplan og så langt det er mulig av samme monitor. I de tilfeller hvor det er nødvendig at mer enn én monitor utfører monitoreringen i en multisenterstudie, skal koordinerende forskningsansvarlig virksomhet sikre at studiens monitorer har fått ensartet opplæring og følger samme monitoreringsplan i den aktuelle studien. Sikring av ensartet gjennomføring av studien er ekstra viktig ved multisenterstudier.