2 Bakgrunnen for lovforslaget

2.1 Endringer i utfordringsbildet

I følge Folkehelseinstituttets rapport fra 2024 om sykdomsbyrde er Norge i dag blant landene i verden med både høyest forventet levealder og flest forventede friske leveår. Samtidig er det vedvarende sosiale forskjeller i levealder og helse i befolkningen. De som har lengst utdanning og høyest inntekt, lever lenger enn de som har kortest utdanning og lavest inntekt, og forskjellene har økt de siste tiårene. Folkehelserapporten fra Folkehelseinstituttet viser at forskjellene gjelder for nesten alle fysiske og psykiske sykdommer. Forskning har vist at for de fleste helseindikatorer, kommer innvandrere som helhet dårligere ut enn befolkningen for øvrig. Samtidig er det stor variasjon mellom innvandrere med ulik landbakgrunn.

I et globalt perspektiv er sykdomsbyrden i Norge lav. Over tid har sykdommer og tilstander som gir dårlig helse gjennom livet, framfor sykdommer som gir for tidlig død, fått større betydning for sykdomsbyrden. Muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser som angst og depresjon er de største årsakene til år levd med helsetap, og de bidrar til et fortsatt høyt sykefravær, uførhet og for tidlig avgang fra arbeidslivet.

Minst en tredjedel av sykdomsbyrden i Norge skyldes risikofaktorer som kan påvirkes, viser beregninger fra det globale sykdomsbyrdeprosjektet. Tobakk og høyt blodtrykk er for eksempel fremdeles store risikofaktorer for tidlig død, selv om betydningen av dem har gått ned over tid. De siste ti årene har høy kroppsmasseindeks (overvekt og fedme) og høyt blodsukker fått større betydning, særlig for sykdomsbyrden av hjerte- og karsykdom, diabetes og kreft.

Det globale sykdomsbyrdeprosjektet The Global Burden of Disease Study (GBD) er et internasjonalt ledende initiativ for å systematisk og vitenskapelig tallfeste helsetap og død for mer enn 350 sykdommer, skader og risikofaktorer etter alder, kjønn, geografisk område og over tid. Framskrivinger viser at økningen i forventet levealder som vi har sett de siste tretti årene, trolig vil stagnere. Samtidig er det et stort potensial for å øke levealderen ytterligere i fremtiden dersom vi lykkes med å eliminere risikofaktorene røyking, usunt kosthold, høyt kolesterol, høyt blodtrykk, høyt blodsukker og høy kroppsmasseindeks, og ved å fremme fysisk aktivitet i befolkningen, særlig blant barn og unge, fram mot 2050. Ny rapport fra Helsedirektoratet om vunne leveår og helsetapsjusterte leveår (DALYs) ved fysisk aktivitet viser at helseeffektene av fysisk aktivitet i tråd med nasjonale råd er større enn tidligere antatt.

Det er et ansvar for myndighetene å bidra til vern mot helsetrusler og legge til rette for et sunt miljø. Vern mot helsetrusler er en grunnleggende rettighet. Dette omfatter blant annet smittevern, antibiotikaresistens, vaksiner, drikkevann, trygg mat, skader og ulykker, luftforurensning, støy, inneklima og stråling. Koronapandemien har vist at vern av liv og helse blir høyt verdsatt, og at større helsetrusler kan kreve omfattende samfunnsmessige tiltak i en skala samfunnet tidligere ikke har vært forberedt på. Klimaendringer og endringer i den globale sikkerhetssituasjonen har også gjort det nødvendig å øke samfunnets motstandskraft og beredskap for beskyttelse mot helsetrusler.

Vold og overgrep rammer en betydelig del av befolkningen i Norge. Vold omfatter situasjoner og oppvekstforhold der individets helse og utvikling kan skades på grunn av fysisk eller psykisk vold eller seksuelle overgrep. For barn og unge omfatter voldsbegrepet også omsorgssvikt. De helsemessige konsekvensene kan være omfattende, langvarige og potensielt livstruende.

Kvinner rammes mer enn menn av psykiske plager og lidelser, muskel- og skjelettlidelser og fallulykker i nærmiljø og hjemmet. I tillegg kommer store folkehelseutfordringer som kreft og hjerte- og karsykdom som rammer begge kjønn. Menn dør oftere som følge av rus, psykisk uhelse og ulykker, og to av tre selvmordstilfeller skjer blant menn. Det er også større forskjeller i levealder basert på inntekt for menn. Ulikhet i sykdom og skader danner grunnlag for ulikhet i tiltak og tiltaksutforming.

Ensomhet er en folkehelseutfordring som kan påvirke både fysisk og psykisk helse. Gjentatte undersøkelser har vist en økning blant ungdom, og særlig jenter, de siste tiårene. Økningen fra 2012 til 2020 var særlig stor blant aleneboende under 35 år. Ensomhet kan oppleves uavhengig av sosialt liv og skiller seg fra sosial isolasjon, som handler om mangel på sosial kontakt. Ensomhet reduserer livskvaliteten betydelig og er forbundet med stigma og negative helseeffekter, som økt stress, psykiske lidelser, hjerte- og karsykdommer, demens og selvmord. Eldre personer som bor alene er spesielt utsatt. Tap av hørsel og syn, dårlig helse og økonomi kan øke risikoen for ensomhet. De med høy utdanning og inntekt har generelt ofte bedre sosiale nettverk, som beskytter mot ensomhet.

Folkehelselovens formål og bestemmelser fastslår at en samfunnsutvikling som reduserer risikofaktorer og fremmer helse i befolkningen, må skje på nasjonalt, regionalt og kommunalt nivå. Utfordringsbildet som kommunene selv beskriver, ligner i stor grad det overordnede bildet av sykdomsbyrden i befolkningen. Dette framgår av undersøkelser gjort av Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. Kommunene trekker fram psykisk helse og livskvalitet og sosial ulikhet som de mest prioriterte temaene i sitt folkehelsearbeid. Aldring av befolkningen, utenforskap og ensomhet, samt fysisk helse (diabetes, kreft, kols m.m.) er andre sentrale folkehelseutfordringer kommunene peker på.

I tillegg til endringer i helseutfordringene er samfunnet i endring, og gjennom dette forventningene til kommuner og fylkeskommuner. Mange kommuner opplever knappe ressurser, med stadig økende behov i helse- og omsorgssektoren. Behovene vil øke i takt med de demografiske endringene. Helsepersonellkommisjonen har understreket knapphet på personell som en hovedutfordring framover. Kommisjonen peker også på et styrket folkehelsearbeid som en viktig del av løsningen.

I lys av disse endringene er det viktig med en forsterket innsats for et langsiktig, systematisk og kunnskapsbasert folkehelsearbeid. Dette er viktig i seg selv med tanke på å oppnå god helse og livskvalitet i befolkningen. Men det er også nødvendig for å sikre en bærekraftig velferdsstat. Gjennom denne revisjonen av folkehelseloven er det mulighet for ytterligere å ta tak i utfordringer og se på løsninger der behovet og potensialet er størst. I tillegg til å sørge for at det offentlige systematisk arbeider for god helse i hele befolkningen, er det også viktig at andre samfunnsaktører bidrar. Det er blant annet nødvendig å mobilisere ressursene som finnes i frivillig sektor og å få til et godt samarbeid. Det stilles også økte krav til kritisk kompetanse for å styrke beredskapen.

Samtidig er det viktig å gi kommuner og fylkeskommuner et handlingsrom til å finne gode lokale løsninger. Revisjonen av folkehelseloven legger opp til mer sammenheng og mer samarbeid mellom forvaltningsnivåene. Stat og fylkeskommune har en sentral rolle i å fremme helse og livskvalitet både på nasjonalt og regionalt nivå. Men de har også en viktig rolle i å bistå kommunene til effektivt folkehelsearbeid. Loven er først og fremst prosessuell, dvs. den setter ikke krav til hvordan kommunene skal løse sine folkehelseutfordringer, men at kommunen jobber kunnskapsbasert, systematisk og langsiktig for å møte utfordringene. Ut over kravet til samfunnsmedisinsk kompetanse og kommuneoverlege stiller ikke folkehelseloven kompetansekrav.

2.2 Erfaringer og evalueringer

Evalueringer, tilsyn og Riksrevisjonens gjennomgang av folkehelsearbeidet viser at loven har dannet en god regulatorisk ramme rundt folkehelsearbeidet og bidrar til å styrke arbeidet med å fremme folkehelsen og utjevne sosiale helseforskjeller. Nesten alle kommuner har oversikt over helsetilstanden i befolkningen og faktorer som påvirker denne, og bruker denne oversikten generelt i arbeidet med sin planstrategi. Evalueringene peker også på forbedringsområder som kan utvikle folkehelsearbeidet videre.

Kommunene trenger verktøy for å løse sine folkehelseutfordringer. Siden 2012 har Folkehelseinstituttet utgitt folkehelseprofiler slik at kommuner og fylkeskommuner kan følge med på indikatorer knyttet til helse og faktorer som påvirker denne. Folkehelseinstituttet har også fra 2019 utgitt tilsvarende oppvekstprofiler med statistikk spesielt knyttet til barn, unge og oppvekst. Fra 2024 er disse oppgavene overført til Helsedirektoratet. Folkehelseprogrammet er også et viktig verktøy for å styrke det psykiske og rusrelaterte folkehelsearbeidet og for å utvikle tiltak i tråd med befolkningens behov. Gjennom ulike strategier og handlingsplaner bidrar regjeringen og Helsedirektoratet til utviklingsarbeid på sentrale områder for folkehelsen.

I Riksrevisjonens gjennomgang av det offentlige folkehelsearbeidet fra 2014–2015 rapporterte over 50 prosent av kommunene at psykiske helseutfordringer var blant deres største folkehelseutfordringer. Helsedirektoratets sektorrapport i 2021 viser at over 60 prosent av kommunene rapporterer om psykiske helseplager som sin viktigste folkehelseutfordring, selv om over halvparten av kommunene hadde iverksatt tiltak. Det mangler kunnskap om hva konkret utfordringene består i, og om iverksatte tiltak møter utfordringene.

Videre viser undersøkelsen at et stort flertall av kommunene gir uttrykk for at de har behov for klarere nasjonale føringer og retningslinjer som konkretiserer hva godt folkehelsearbeid innebærer, og at bredden i arbeidet er krevende å håndtere.

Riksrevisjonen anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet

• legger til rette for økt kunnskap om folkehelse og hva som er effektive folkehelsetiltak, både gjennom forskning og ved formidling av erfaringsbasert kunnskap i kommunene

• bidrar med tettere oppfølging og tiltak som understøtter det lokale og regionale folkehelsearbeidet, særlig overfor kommuner som er kommet kort i det systematiske arbeidet

• styrker arbeidet med å forankre folkehelse på tvers av sektorer, blant annet gjennom å synliggjøre helsekonsekvenser og legge til rette for at sektormyndigheter utenfor helse i større grad deltar i folkehelsearbeidet.

Helsetilsynet gjennomførte et landsomfattende tilsyn med folkehelseloven i 2014 om arbeid i kommunene med oversikt over folkehelsen og i 2019 om barnas arbeidsmiljø (miljørettet helsevern i barnehager og skoler). I 2024 var det landsomfattende tilsyn om kommunens arbeid for å fremme god psykisk helse hos barn og unge etter folkehelseloven. En overordnet konklusjon etter tilsynet i 2024, er at det fortsatt er mange kommuner som ikke har god nok styring og systematikk i sitt folkehelsearbeid. Men på tross av mangler i systematikken er det mange kommuner som setter barn og unges psykiske helse på dagsordenen, og tilsynet har vist at kommunene jobber langt bedre med folkehelse enn tidligere.

Tilsynet uttalte:

«Felles for kommunene som får til arbeidet med å fremme barn og unges psykiske helse er at det er en tydelig rød tråd i arbeidet. Kommunene har tatt aktive grep for å prioritere folkehelsearbeidet i sin helhet. Fra oppdatert oversikt over risikofaktorer som inkluderer en vurdering av årsaker og konsekvenser, til mål, strategier og tiltak, evaluering og internkontroll.»

I årene 2020 til 2023 gjennomførte Helsetilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap fellestilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Tilsynet indikerte at mange kommuner jobber godt med beredskap, men også at det er utfordringer på enkelt områder. Dette gjelder særlig etterlevelse av krav til kommunale beredskapsplaner.

Folkehelseinstituttets og Helsedirektoratets kartlegging av kommuners systematiske folkehelsearbeid i 2022 viser at rundt halvparten av kommunene (56 prosent) har gjennomgått og vurdert folkehelsearbeidet, jf. folkehelselovens § 30 om internkontroll. Videre sier i overkant av 40 prosent av kommunene hva kommunen ønsker å jobbe videre med, og at de vet hvordan de skal jobbe videre med forbedringsarbeidet.

Institute of Health Equity ved University College London, har nylig foretatt en gjennomgang av Norges arbeid med å redusere sosial ulikhet i helse. I rapporten Rapid review of inequalities in health and wellbeing in Norway since 2014, gis en oppdatert beskrivelse av de sosiale helsedeterminantene og helseforskjellene i Norge. Rapporten inneholder konkrete anbefalinger om strategier og tiltak i det videre arbeidet. Hovedbudskapet fra gjennomgangen er at det gjøres mye bra arbeid med å redusere sosiale helseforskjeller i Norge, men at det kan gjøres mer og det kan gjøres bedre. Dette innebærer blant annet å styrke det tverrsektorielle samarbeidet for å løfte og utjevne forskjellene i befolkningens helse.

Koronakommisjonens andre delutredning (NOU 2022: 5 Myndighetenes håndtering av koronapandemien – del 2) påpekte også flere forbedringspunkter. Det trekkes blant annet fram at kommunelegefunksjonen ikke var godt nok rustet til å håndtere pandemien, og at kommunelegen fikk en krevende arbeidssituasjon.

2.3 Oppfølging av stortingsdokumenter mv.

I forbindelse med innspill til folkehelsemeldingen, Meld. St. 15 (2022–2023), ble det bedt om innspill til eventuelle regelverksendringer på folkehelseområdet. Dette dannet utgangspunktet for omtale av revisjon av loven i meldingen. I meldingen står det blant annet at regjeringen vil:

• 1. vurdere å presisere krav til det nasjonale folkehelsearbeidet og arbeidet med utjamning av sosiale helseforskjellar

• 2. vurdere betre samordning av folkehelseloven og sosialtjenesteloven for å fremje utjamning av sosiale forskjellar i levekår, helse og livskvalitet

• 3. definere nærare kva rolle spesialisthelsetenesta og dei regionale helseføretaka skal ha i det helsefremjande arbeidet

• 4. vurdere betre samordning mellom det systematiske folkehelsearbeidet og plan- og styringssystemet til kommunen

• 5. vurdere å inkludere einsemd som ei folkehelseutfordring i folkehelseloven

• 6. vurdere korleis folkehelseloven kan skape gode rammer for at kommunen i større grad legg til rette for samarbeid med det frivillige

• 7. vurdere korleis kommunane kan nytte samfunnsmedisinsk og samfunnspsykologisk kunnskap for å fremje helse og trivsel gjennom lokale samfunnsbaserte tiltak og tiltak på systemnivå

• 8. inkludere livskvalitet i folkehelselova når lova blir revidert

• 9. sikre at det kommunale smittevernet er forankra på tvers av ulike sektorar, og at smitteverntiltak blir sett i eit breiare folkehelse- og livskvalitetsperspektiv

• 10. formalisere fylkeskommunane sine oppgåver i programmet for folkehelsearbeid i kommunane som ei varig oppgåve etter programperioden

I Stortingets behandling av folkehelsemeldingen ble revisjonen av folkehelseloven omtalt slik:

«Komiteen mener folkehelseloven bidrar til å sette klare rammer for folkehelsearbeidet, og viser til at regjeringen vil gjennomgå folkehelseutfordringene i kommunene for å få mer kunnskap, slik at det er mulig å lage planer og sette i gang tiltak som bidrar til at utfordringene kan løses lokalt. K o m i t e e n viser til at psykisk helse er blant de største folkehelseutfordringene som kommunene har.»

Arbeiderpartiets og Senterpartiets medlemmer uttalte i tillegg:

«Disse medlemmer støtter at regjeringen nå skal revidere folkehelseloven og styrke folkehelsearbeidet, slik at folkehelsen vil tillegges enda mer vekt i planleggingen, ved beslutninger, og i avveininger opp mot andre samfunnsinteresser – også på statlig nivå.»

I Meld. St. 12 (2023–2024) Samisk språk, kultur og samfunnsliv – Folkehelse og levekår i den samiske befolkningen varslet regjeringen at den i forbindelse med revisjonen av folkehelseloven vil vurdere hensynet til den samiske befolkningen.

Meld. St. 5 (2023–2024) Helseberedskapsmeldingen løfter frem betydningen av god folkehelse som en sentral del av en motstandsdyktig helseberedskap. Blant annet står det at godt folkehelsearbeid gjør Norge rustet til å møte fremtidige helsekriser. I stortingsmeldingen framgår det videre at kommunalt smittevernarbeid krever tiltak som kan påvirke mange sektorer i kommunen. Smittevern og beredskap for andre helsetrusler skal integreres i kommunens tverrsektorielle folkehelsearbeid og beredskap på en bedre måte enn i dag. Det vises til at dette skal vurderes som en del av revisjon av folkehelseloven.

Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse og samhandlingsplan 2024–2027 understreker betydningen av det tverrsektorielle folkehelsearbeidet som fundamentet for vår felles helsetjeneste. Regjeringens innsats for å fremme helse og prioritere tidlig innsats og forebygging i og utenfor helse- og omsorgssektoren er nødvendige satsinger for å dempe veksten i behov for helse- og omsorgstjenester og å sikre en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste i hele landet. Dette vil også bidra til å dempe sykdomsbyrden for den enkelte og øke mulighetene for å leve selvstendig lenger.

I folkehelsemeldingen ble det pekt på behovet for å se på bedre samordning mellom folkehelseloven og annet regelverk, slik som sosialtjenesteloven, for å sikre bedre og mer effektiv forebygging av sosiale problemer og utenforskap. Problemstillinger knyttet til forholdet mellom folkehelseloven og sosialtjenesteloven behandles ikke i denne lovproposisjonen, men vil bli vurdert på et senere tidspunkt.

2.4 Overordnet omtale av gjeldende rett

Lov om folkehelsearbeid gir kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter ansvar for å fremme folkehelse.

Formålet med loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid.

Loven bygger på, og er samordnet med plan- og bygningsloven, og legger til rette for politisk forankring av folkehelsearbeidet.

Loven må sees i sammenheng med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Folkehelseloven var et viktig verktøy for å kunne nå samhandlingsreformens intensjoner om å gi bedre helse til den enkelte, utjevne helseforskjeller og sikre en bærekraftig velferdsstat for fremtiden gjennom å dreie innsats mot forebygging og folkehelsearbeid. Hovedtrekk i loven er:

• Ansvaret for folkehelsearbeid er lagt til kommunen fremfor til kommunens helsetjeneste. Kommunen skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse.

• Kommunene har ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune.

• Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelig og gi støtte til kommunene.

• Oversikten over folkehelseutfordringer skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier. En drøfting av kommunens og fylkets helseutfordringer bør inngå i henholdsvis lokal og regional planstrategi.

• Kommunene fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven.

• Kommunene skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer.

• Kommunene skal føre tilsyn med de forhold og faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha en innvirkning på helsen, og kan ta i bruk virkemidler som retting og stansing mv.