6 Inntak, etterkontroll og pasientforløp

Mangelfulle henvisninger, unødvendige kontroller og ineffektive pasientforløp fører til unødvendig tids- og ressursbruk i spesialisthelsetjenesten.

Tydeligere faglige kriterier for når det er behov for etterkontroll, bedre systemstøtte, mulighet for fleksible konsultasjonsformer og behovsbasert oppfølging er blant tiltakene som kan bidra til å redusere tidstyvene.

6.1 Tidstyvene

Effektive inntaks- og etterkontrollprosesser krever presise henvisninger, behovsbasert oppfølging og fleksible løsninger for etterkontroller. I dag opplever mange følgende tidstyver:

• Ufullstendige eller unødvendige henvisninger
• Ineffektive forløp med etterkontroller
• Ineffektive pasientforløp

Ufullstendige eller unødvendige henvisninger

Ufullstendige eller unødvendige henvisninger fører til unødvendig ressursbruk. Dette gjelder både i inntakskontoret, hvor personell må tolke, vurdere og eventuelt tilbakevise henvisninger, men også hos andre instanser som må bruke ytterligere tid på tilbakeviste henvisninger. Hvis unødvendige henvisninger kommer forbi inntakskontoret vil ressurser mobiliseres for en henvisning som i utgangspunktet var unødvendig. Dette bidrar til både overbehandling og overdiagnostisering.

Flere undersøkelser har avdekket utfordringer knyttet til henvisningspraksis. Riksrevisjonen (2018b) avdekket at mer enn hver fjerde fastlege jevnlig henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten uten forventning om medisinsk nytte. Videre erkjenner hver tredje sykehuslege at de jevnlig tar inn pasienter til utredning selv om henvisningen indikerer at det ikke er nødvendig. Halvparten av sykehuslegene opplever jevnlig at det ikke fremgår klart hvorfor pasienten trenger spesialistbehandling, og 9 av 10 sykehusleger rapporterer stor variasjon i henvisningskvaliteten (Riksrevisjonen, 2018b).

Tabell 6.1 Tidstyver innen inntak, etterkontroll og pasientforløp

Merk at vi har gjort konkrete beregninger for enkelte, men ikke alle, tiltak. Beregningene er ment som eksempler, og ikke nødvendigvis som et estimat av det fulle potensialet til tiltaket. Flere helsetiltak har allerede iverksatt eller planlegger å iverksette tiltak på innen kategoriene vist her.

Ineffektive forløp med etterkontroller

Det gjennomføres i dag en rekke kontroller etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Mange av disse er nødvendige og viktige for å sikre at overgangen fra behandling til hverdag foregår uten store komplikasjoner som krever videre tiltak. For mange av pasientene settes imidlertid kontroller opp i henhold til et standardisert forløp, uten en vurdering av behovet. Manglende eller ineffektiv bruk av digitale hjelpemidler kan også gjøre forløpet ineffektivt.

Ineffektive pasientforløp

Flaskehalser, dårlig samhandling mellom nivåer og uklare prioriteringer kan føre til ressursbruk på feil pasienter og unødvendig ventetid for andre. Pasientforløpene kan også være ineffektive i form av at pasientene uteblir fra timer eller ikke møter forberedt.

Det pekes videre på at det er eksempler på bruk av teknologiske løsninger, medisinsk utstyr og legemidler som ikke er optimale og/eller der det finnes enda bedre løsninger for et best mulig forhandlingsforløp. Det pekes også på at bedre oppgavedeling mellom private og offentlige aktører kan bidra til mer effektive behandlingsforløp.

6.2 Tiltak for å redusere tidstyvene

Det største potensialet innen dette området ligger innen faglige tiltak, særlig rettet mot henvisninger og etterkontroller. I tillegg er det også IT-tiltak, tiltak for bedre oppgavedeling og organisatoriske tiltak som kan bidra til å redusere tidstyver (Tabell 6-2).

Det er særlig for leger at tiltak på dette området kan frigjøre tid. Også for gruppen andre helsefag med høyere utdanning er det betydelig potensial (Tabell 62).

Tabell 6.2 Potensiell frigjort tid (målt i årsverk) ved reduksjon av tidstyver innen inntak, etterkontroll og pasientforløp (middels scenario, lav og høy i parentes)

Forbedre systemstøtte og veiledning til henviser/faglige kriterier for henvisning

Systemer med bedre funksjonalitet kan gi henviser tilgang til beslutningsstøtte og retningslinjer for når henvisninger er nødvendige og bidra til god og fullstendig utfylling. Tydelige, oppdaterte faglige kriterier for henvisning kan bistå henviser i vurderingen av behovet for henvisning, og eventuelt om det er alternative tiltak som bør prøves før pasientene sendes til spesialisthelsetjenesten. Det kan også være aktuelt med funksjonalitet som varsler dersom henvisninger mangler informasjon og gir veiledning om hva som må inkluderes.

Dette tiltaket kan redusere tiden som brukes på å vurdere, tolke og hente inn ytterligere informasjon i forbindelse med ufullstendige henvisninger. Med en anslått tidsbesparelse på mellom 2 og 6 minutter hver dag for de som jobber med mottatte henvisninger i spesialisthelsetjenesten, anslår vi at det kan frigjøres tid tilsvarende mellom 18 og 177 årsverk for sykepleiere, leger, psykologer og helsesekretærer (Tabell 63).

Tabell 6.3 Regneeksempel – systemstøtte og veiledning til henviser

Kilde for årsverk: SSB tabell 13953, 2024

Et annet foreslått tiltak er bedre systemstøtte for å unngå standardpakker for bestilling av laboratorieprøver. Slik støtte kan utformes i henhold til «Gjør kloke valg»-kampanjen, som har som formål å redusere overbehandling og overdiagnostisering i helsevesenet. Med dette kan man redusere antallet unødvendige prøvebestillinger og heller støtte opp under individuelle vurderinger av pasientenes behov i de enkelte tilfellene.

Vi anslår at et slik tiltak kan spare tid tilsvarende mellom 42 og 209 årsverk for bioingeniører ved at det frigjøres tid tilsvarende mellom 1 og 5 prosent av årsverkene på grunn av lavere etterspørsel etter laboratorieprøver (Tabell 64).

Tabell 6.4 Regneeksempel – unngå standardpakker for bestilling av laboratorieprøver innen somatikk

Kilde for årsverk: SSB tabell 13953, 2024

Enklere pasientdialog og system for timebooking

Effektive kommunikasjonsløsninger kan redusere antallet unødvendige kontroller og bidra til at pasientene møter opp til riktig tid med nødvendig informasjon, blant annet om hva de kan forvente av konsultasjonen. Videre kan påminnelser til pasienten om time redusere uteblivelser og avtalebrudd, mens mulighet for at pasienten selv kan velge tidspunkt kan redusere behovet for ombooking og tidsbruk knyttet til dette.

Helse Sør-Øst har innført pasientdialog via Helsenorge (metodebok.no, 2024), mens Helse Nord (2025) jobber med at digital dialog/melding skal bli del av alle digitale pasienttjenester. Dette vil spare tid for pasienten, som slipper telefontid, og gjøre det enklere for helsepersonell å henvende seg til pasienten når det passer best. Sykehuset Østfold (2023) har begynt med påminnelse dagen før timeavtalen. Denne kommer i tillegg til påminnelse tre dager før.

Som vist i Tabell 65 kan tid tilsvarende mellom 5 og 38 legeårsverk frigjøres ved å redusere behovet for å sette opp en ekstra konsultasjon på mellom 15 og 30 minutter, som følge av at pasient uteblir eller ikke er forberedt.

Tabell 6.5 Regneeksempel – pasientdialog og system for timebooking (hele tjenesten)

Kilde for polikliniske konsultasjoner: SSB, Spesialisthelsetjenesten, hovedtall, 2023

Helhetlig tilbakemelding til fastlege

Fastlegene er sentrale i pasientoppfølging, og mangelfull kommunikasjon mellom dem og spesialisthelsetjenesten kan føre til unødvendige kontroller og gjentakende vurderinger. Helhetlig tilbakemelding til fastlege, enten etter konsultasjon/innleggelse eller ved avslag av henvisning, kan bidra til at flere oppgaver håndteres i primærhelsetjenesten, og at spesialisthelsetjenesten kun involveres når det er nødvendig.

Tiltak som kan gjøre det enklere for fastlegene å avlaste spesialisthelsetjenesten inkluderer:

1. Standardisering av informasjon ved utskrivelse som sikrer raskere etablering av en individuell oppfølging av den utskrevne pasienten
2. Redusere antall dokumenter ved utskrivelse til et minimum, for eksempel gjennom ett felles dokument fra helseforetaket
3. Raskt etablere videre behandlingsbehov og samstemme kritisk informasjon (legemidler, vitalia, funksjon i hjemmet) på tvers av instanser når pasienten har kommet til eget bosted
4. Avklare om fastlege eller kommunal helse- og omsorgstjeneste har mulighet til å gjennomføre kontroller lokalt heller enn å sende pasienten til poliklinisk oppfølging
5. Etablere individuelle parametere for en mer presis oppfølging med mål om å fange opp endringer hos pasienten og iverksette behandling før det blir behov for (re)innleggelse

Koordinering mellom fagdirektør/spesialist

Det er store variasjoner i andelen henvisninger som avvises av inntakskontoret. Dette kan skyldes flere forhold, som ulik grad av erfaring, varierende grad av faglig trygghet og utydelige faglige retningslinjer for når henvisninger skal/kan avvises.

Henvisningsvurdering krever både faglig høy kompetanse og tilstrekkelig tid. For å sikre riktige prioriteringer og god ressursbruk i spesialisthelsetjenesten må henvisningsvurderinger utføres av personell med relevant erfaring, og det må settes av nok tid til arbeidet for å unngå forhastede eller feilaktige beslutninger.

Veiledning og faglig støtte til mindre erfarne spesialister gis i hovedsak av mer erfarne kollegaer innen samme fagområde. Fagdirektørene har en viktig rolle i å legge til rette for god faglig praksis på tvers av spesialiteter, og kan bidra til at kriteriene for vurdering av henvisninger blir tydeligere og mer ensartede. I samarbeid med spesialistmiljøene kan de styrke rammene for faglig kvalitet, særlig der det er behov for å bygge trygghet.

Regnestykkene i Tabell 66 illustrerer den potensielle effekten av faglig trygghet, først i form av reduserte nye konsultasjoner, som også fører med seg to etterkontroller. Ved å anta at man unngår en første konsultasjon på mellom 20 og 40 minutter og to påfølgende kontroller på 15 til 30 minutter hver, kan leger og psykologer anslagsvis spare tid tilsvarende mellom 7 og 69 årsverk.

Potensialet for reduksjon av tidstyver er ikke kun i form av færre nye konsultasjoner, men også reduserte etterkontroller for pasienter som allerede har et pasientforløp i tjenesten. Ved å anta at en gitt andel av konsultasjonene per år kan unngås, vil dette anslagsvis spare tid tilsvarende mellom 17 og 170 årsverk av leger og psykologer.

Det vil ofte også være sykepleiere involvert i konsultasjonene/etterkontroller, men i en mindre grad enn leger og psykologer. Vi har derfor lagt til grunn at frigjort tid for sykepleiere tilsvarer halvparten av de frigjorte lege- og psykologårsverkene, altså mellom 3 og 34 i første og 8 og 85 i andre tilfelle.

Tabell 6.6 Regneeksempel – Faglig trygghet – koordinering mellom fagdirektør og spesialist kan redusere antallet nye konsultasjoner og antallet etterkontroller

Kilde for nyhenvisninger: FHI, Ventetider og pasientrettigheter, 2023
Kilde for konsultasjoner: SSB, Spesialisthelsetjenesten, hovedtall, 2023
Note: Tidsbesparelsene er oppgitt som tid spart for leger og psykologer. Vi legger til grunn at sykepleiere sparer tid tilsvarende halvparten av tiden til legene og psykologene i forbindelse med de unngåtte konsultasjonene/kontrollene.

Faglig trygghet i vurderingene for å redusere antallet kontroller

Helsepersonell må føle seg trygge på når en kontroll er nødvendig og når den kan unngås. Dette kan oppnås gjennom tydeligere faglige standarder.

Dette henger i stor grad sammen med faglig trygghet for vurdering av henvisninger, og vi forventer at effekten av å gi spesialistene sterkere faglig trygghet er omtrent lik som å koordinere/gi faglig trygghet i forbindelse med vurdering av henvisninger.

Behovsbaserte kontroller

Et mer fleksibelt oppfølgingsregime sikrer at kontroller kun gjennomføres når det er nødvendig. Behovsstyrt poliklinikk, der vurderingen av behovet for oppfølging skjer basert på pasientens tilstand og symptomer, kan frigjøre kapasitet i helsetjenesten.

En konkret løsning som kan bidra til mer behovsbaserte kontroller er automatiserte behovsskjemaer som sendes til pasient før kontroll settes opp. Dette har Nordlandssykehuset innført ved bruk av KI-assistenten Nora Nord.

Mer hensiktsmessige konsultasjonsformer for etterkontroller

I mange tilfeller kan oppfølging skje gjennom alternative konsultasjonsformer. Et potensielt effektivt tiltak er å endre format for flere etterkontroller fra fysisk til telefon- eller nettbasert, der det er faglig forsvarlig. Det vil også ofte være hensiktsmessig at sykepleier heller enn lege gjennomfører digitale konsultasjoner, noe som vil kunne gi ytterligere besparelser.

Regnestykket i Tabell 67 illustrerer først effekten av at flere kontroller tas over telefon eller digitalt av lege. Basert på et anslag på antall kontroller som egner seg for telefonkontakt/digital oppfølging kan leger og psykologer anslagsvis spare tid tilsvarende mellom 11 og 165 legeårsverk.

Det vil også ofte være mulig å erstatte leger/psykologer med sykepleiere i en andel av de telefonbaserte/digitale kontrollere. Hvis vi legger til grunn at mellom 40 og 60 av konsultasjonene som egner seg for telefonkontakt/digital oppfølging er enklere konsultasjoner som kan gjennomføres av sykepleiere, vil dette frigjøre ytterligere lege- og psykologårsverk, tilsvarende mellom 33 og 297 årsverk. Disse vil da bli erstattet av mellom 33 og 297 sykepleierårsverk.

Tabell 6.7 Regneeksempel – mer hensiktsmessige konsultasjonsformer for etterkontroller

Kilde for nyhenvisninger: FHI, Ventetider og pasientrettigheter, 2024

La andre faggrupper gjennomføre kontroller i større grad

For å frigjøre kapasitet blant spesialister kan enkelte kontroller gjennomføres av annet helsepersonell, som sykepleiere eller fysioterapeuter. Mange oppfølginger handler om veiledning, justering av behandling eller vurdering av rehabiliteringsbehov – oppgaver som ikke nødvendigvis krever en legespesialist.

Optimalisere pasientforløp

Bedre pasientforløp handler om å sikre at pasientene får riktig behandling til rett tid, uten unødvendige forsinkelser eller omveier i systemet. Ved å for eksempel innføre strømlinjeformet logistikk der det er mulig, kan man sikre bedre flyt i pasientbehandling. Her er LEAN-metodikken et naturlig utgangspunkt. LEAN handler om å skape mest mulig verdi med minst mulig sløsing, gjennom kontinuerlig prosessforbedring.

Et mulig tiltak er simulering av optimale pasientforløp, der data og kunstig intelligens brukes til å analysere og forutsi hvordan pasientflyten kan forbedres. Dette gjør det mulig å identifisere flaskehalser og sørge for at nødvendige ressurser er tilgjengelige der behovet er størst.

I tillegg er det viktig å sikre at kompetanse er tilgjengelig tidlig i pasientforløpet, slik at riktige vurderinger tas fra start og pasientene raskere får nødvendige behandling. Riktig behandling tidlig i forløpet kan være effektivt for å redusere den totale varigheten av forløpet.

Understøtte koordinering av ressurser som personell, rom og utstyr

Effektiv pasientbehandling forutsetter god koordinering av ressursene som kreves for å gjennomføre konsultasjoner, prosedyrer og behandling. Ved å styrke planleggingen og koordineringen av personell, rom og utstyr kan man redusere flaskehalser, forsinkelser og unødvendig ventetid.

Digitale verktøy kan understøtte denne koordineringen. For eksempel kan utstyrslokaliseringsteknologi bidra til å redusere tiden som brukes på å lete etter medisinsk-teknisk utstyr. Bedre ressursplanleggingsverktøy kan gi oversikt over tilgjengelig kapasitet og gjøre det mulig å utnytte ressursene mer effektivt. Koordinert ressursbruk er et lavterskeltiltak med høyt potensial, både for å redusere tidstyver og for å sikre bedre flyt i pasientforløpene.