9 Økonomiske og administrative konsekvenser

For å møte behovet til et samfunn og en befolkning i endring vil regjeringen fornye, forsterke og forbedre allmennlegetjenesten og de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. I en framtidig bærekraftig helse- og omsorgstjeneste skal fortsatt den offentlige allmennlegetjenesten være innbyggernes førstevalg ved behov for allmennlegetjenester. Gjennom denne stortingsmeldingen presenteres regjeringens mål og hovedgrep for disse tjenestene. Flere av tiltakene som presenteres i meldingen, innebærer økte utgifter for staten og kommunene. Formålet er likevel samlet bedre ressursutnyttelse. Kostnadene må ses i forhold til hva det ville koste å videreføre dagens ordninger. Å fortsette dagens utvikling vil medføre større framtidig behov for leger, at en mindre andel av samlet tjenestebehov kan løses i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og en akselererende todeling av helsetjenesten. Denne utviklingen vil gi innbyggerne dårligere tjenester, kreve høyere ressursbruk og samlet sett være en mindre bærekraftig modell.

Allmennlegetjenesten i kommunene er mangfoldig. Dette gjenspeiles i tiltakene i meldingen. Tiltakene må ses i sammenheng og utgjøre en helhet. Det tas forbehold om at gjennomføring av enkelttiltak først kan skje når det er budsjettmessig dekning for dem. Regjeringen vil derfor komme tilbake til gjennomføring av mange av tiltakene i de ordinære budsjettprosessene.

Dersom utviklingen skulle tilsi det, vil det også kunne bli aktuelt med nye tiltak etter framleggingen av stortingsmeldingen. Dette vil bli håndtert i ordinære prosesser.

9.1 Ny plikt for fastlegene til å tilby digitale tjenester

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om ny plikt for fastlegene til å tilby sine listeinnbyggere digitale tjenester, herunder konsultasjoner via video, tekst og telefon for henvendelser som er egnet for slik oppfølging, og at timebestilling tilbys på Helsenorge.

Ny plikt til å tilby digitale tjenester for konsultasjon, herunder videokonsultasjon, innebærer estimerte investeringskostnader for fastlegene på totalt 5–6 millioner kroner. Videre kommer anslagsvis 5–6 millioner kroner i investeringskostnader for Norsk helsenett som dekkes innenfor eksisterende budsjettrammer.

Andelen fastleger som i dag tilbyr videokonsultasjoner, er lav. Samlede årlige lisenskostnader for videoløsninger til fastlegene estimeres til 30–35 millioner kroner. Øvrige økonomiske og administrative konsekvenser forventes å være små.

Per 1. april 2025 var 21,7 prosent av alle fastleger kommunalt ansatte. For disse legene faller merkostnadene på kommunene. Basert på dette estimeres de økte kommunale utgiftene å være totalt 1,0–1,3 millioner kroner i investeringskostnader og 6–8 millioner kroner i årlige lisenskostnader for alle kommunalt ansatte fastleger samlet.

Det foreslås også en ny bestemmelse i forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger som pålegger selvstendig næringsdrivende fastleger og kommunale fastlegekontor å være tilgjengelig for timebestilling på Helsenorge. Fastlegene har allerede i stor grad tatt i bruk ulike digitale løsninger innenfor Digital dialog fastlege (DDFL) på Helsenorge. Ved utgangen av 2024 hadde 75 prosent av fastlegene digital timereservasjon, 85 prosent hadde digital reseptfornyelse, 64 prosent hadde digital konsultasjon og 79 prosent tilbød e-kontakt på Helsenorge. Kostnadene forbundet med anskaffelse og bruk av digitale løsninger, inkludert plikt til å tilby digital konsultasjon, dekkes av fastlegevirksomhetene selv. Regjeringen viser her til at majoriteten av fastlegene allerede bruker disse løsningene i dag, og at de tilbys på Helsenorge. Norsk helsenetts kostnad for tilpasning av Helsenorge dekkes innenfor gjeldende økonomiske rammer.

En ny plikt forventes å medføre økt bruk av digitale konsultasjoner. Hvorvidt dette medfører økte kostnader over folketrygden, avhenger av om den ekstra aktiviteten erstatter ordinære konsultasjoner eller om de kommer i tillegg til dagens aktivitet. For de legene som allerede bruker digitale konsultasjoner, forventes endringene å bli små. Økt bruk av digitale konsultasjoner vil gi mindre reisetid og lavere reisekostnader sammenliknet med fysiske konsultasjoner og kan på denne måten redusere folketrygdens utgifter til pasientreiser og pasientenes fravær fra skole og jobb.

9.2 Utprøving av kommunal nettlege

Utprøvingen av en kommunal nettlegetjeneste er viktig som ledd i modernisering av velferdsstaten. Utprøvingen kan også gi kunnskap om hvordan forbruket av helsetjenester påvirkes av tilbudet, hvilke problemstillinger som bør løses gjennom en digital tjeneste, og hvorvidt en slik tjeneste medfører flere «dobbeltkonsultasjoner», først digitalt og deretter hos fastlege eller legevakt. Utprøvingen skal evalueres.

Norsk helsenett vil drive anskaffelsesprosessen av en ny teknisk løsning til kommunene, tilpasse Helsenorge og støtte kommuner som allerede er teknisk tilrettelagt, til å koble seg opp mot helsenorge.no. Norsk helsenetts kostnader er beregnet til om lag 26 millioner kroner og vil dekkes av Norsk helsenett selv.

Gjennomføringen av forsøket har også en kostnadsside for kommunene. Øvrige kostnader til anskaffelse av teknisk løsning samt kostnadene som påløper for kommunene, skal dekkes i sin helhet. Disse kostnadene vil bli finansiert gjennom tilskudd til kommunene i 2025 og 2026, i tillegg til en andel av kostnadene for legenes arbeid som vil dekkes gjennom økning i kostnadene til folketrygden.

Tilskuddet til kommunene skal dekke kostnader til deltakelse i anskaffelsen, kommunal tilrettelegging av eget IT-miljø og egne journalsystemer, kommunenes kostnader til investeringer og økte driftskostnader, for eksempel til økte lisenskostnader, forvaltning av ordningen og deltakelse i prosjektet.

De totale kostnadene ved utprøvingen av nettlegen vil avhenge av antall kommuner som deltar i forsøket.

9.3 Ny finansieringsmodell for fastlegeordningen

Regjeringen foreslår flere elementer som skal inngå i en ny finansieringsmodell for fastlegeordningen. Blant annet foreslås det å øke basistilskuddet med 10 prosentpoeng. Økningen i andelen basistilskudd foreslås gjennomført i tre steg: 4 prosentpoeng i 2025 og 3 prosentpoeng både i 2026 og 2027. Økningen foreslås gjennomført i forbindelse med takstforhandlingene. Regjeringen tar sikte på å innføre stønad for konsultasjon delegert fra lege til sykepleier fra 1. januar 2026. Videre foreslås det endringer i modellen for pasienttilpasset basistilskudd (PTB) og å avvikle utjamningstilskuddet. Øvrige elementer i en ny finansieringsmodell må utredes nærmere, blant annet finansiering av andre helsepersonellgrupper, endringer i basistilskuddet for å fremme ledelse, tverrfaglighet og kvalitet og forenkling av takstsystemet med tilhørende system for kostnadskontroll.

9.3.1 Økt andel basistilskudd og fjerning av demping i modell for pasienttilpasset basistilskudd

Regjeringen foreslår å øke basistilskuddet med 10 prosentpoeng. Endringen foreslås gjennomført provenynøytralt ved å legge hele inntektsøkningen (rammetillegget) på basistilskuddet (og ikke øke honorartakstene) og ved å omfordele midler fra takster til basistilskudd. Dette vil gi en omfordeling mellom fastleger. Fastleger som har en høyere andel av inntekten sin fra takster, enn gjennomsnittet for fastlegene, vil isolert sett tape på omleggingen, mens de som har en lavere andel enn gjennomsnittet, vil komme positivt ut. At endringen gjennomføres i tre steg over tre år og i forbindelse med takstforhandlingene, innebærer at endringene per år blir mindre. Nedtrekket i nivået på takstene blir også mindre enn det ville blitt, dersom hele endringen hadde blitt gjennomført i ett steg.

Å fjerne dempingen i pasienttilpasset basistilskudd (PTB) innebærer at fastleger som har lister med høyt forventet bruk av fastlegetjenester, får økt basistilskudd. Dette er lister der den gjennomsnittlige pasienten utløser mange takster, slik at de samme fastlegene i snitt vil tape på den økte andelen basistilskudd. Å fjerne dempingen vil dermed redusere (men ikke oppheve) omfordelingseffektene ved økningen i andelen basistilskudd. Figur 9.2 viser omfordelingseffekter av å øke andel basistilskudd med dempet og udempet modell for pasienttilpasset basistilskudd (PTB).

9.3.2 Videreutvikling av modell for basistilskudd

Regjeringen foreslår flere endringer i modellen for pasienttilpasset basistilskudd (PTB) som har økonomiske og administrative konsekvenser. I tillegg foreslås det å avvikle utjamningstilskuddet og øke sentralitetstillegget i PTB.

Beregning av sosioøkonomisk status på grunnkretsnivå

Regjeringen foreslår å beregne sosioøkonomisk status i det pasienttilpassede basistilskuddet, basert på grunnkretsnivå. Å benytte grunnkretsnivå i stedet for kommune-/bydelsnivå, slik det gjøres i dag, vil gi enkeltlegene mer presis kompensasjon for listeinnbyggerne. Endringen vil gi omfordelingseffekter mellom fastlegene. Ved en omlegging til grunnkrets vil langt flere leger få noe tillegg for sosioøkonomi.

Færre kommuner vil betale sosioøkonomitillegg enten for veldig få eller nær alle innbyggerne i kommunen. Flere kommuner vil betale noe tillegg for sosioøkonomi. Utgiftene for kommunene vil bli mer likt fordelt.

Knytte sentralitetstillegget til legekontorets adresse i stedet for listeinnbyggerens

Regjeringen foreslår å knytte sentralitetstillegget i pasienttilpasset basistilskudd (PTB) til legekontorets adresse i stedet for til listeinnbyggerens adresse, slik det er i dag. Totalt vil det omfordeles 10,8 millioner kroner på årsbasis. Legene i sentralitetsklasse 1–4 taper i gjennomsnitt om lag 1 500 kroner per år, mens legene som kommer positivt ut, er i sentralitetsklasse 5 og 6 og vil tjene mellom 4 000 og 10 000 kroner årlig på endringen.

Avvikle utjamningstilskuddet og øke sentralitetstillegget

Regjeringen foreslår å avvikle utjamningstilskuddet og øke sentralitetstillegget i persontilpasset basistilskudd (PTB). I kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere skal det i tillegg til basistilskudd gis et utjamningstilskudd til næringsdrivende fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn 1 200. Det er betydelig overlapp mellom dette tilskuddet og sentralitetstillegget i PTB. Det er i dag 178 fastleger som kvalifiserer til å motta utjamningstilskudd. Helsedirektoratet og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) estimerer at det kun er 70–120 fastleger som faktisk mottar det. Tallet er usikkert. Det antas at mange av de legene som kvalifiserer for, men ikke mottar utjamningstilskudd, har andre avtaler med kommunen som styrker deres økonomi. Helsedirektoratet estimerer at midlene som leger har krav på i utjamningstilskudd, er totalt 82 millioner kroner årlig. Midler for å finansiere utjamningstilskuddet ble lagt i kommunerammen da fastlegeordningen ble innført i 2001.

Ved å øke sentralitetstillegget i små kommuner vil flere leger enn i dag (i overkant av 1 100 lister per august 2024) få styrket sin økonomi sammenliknet med ordningen med utjamningstilskudd. De kommunene som utbetaler utjamningstilskudd i dag, vil ikke få redusert rammetilskudd. Kommunene må selv avgjøre om de vil fortsette å utbetale utjamningstilskudd finansiert over egne budsjetter, men staten har ikke forventninger om at kommunene gjør dette.

Leger som får styrket sentralitetstillegg, og som ikke tidligere har hatt utjamningstilskudd, kommer positivt ut og får økt sin inntekt med 50–100 000 kroner per år.

Kommuner som må betale økt sentralitetstilskudd til sine leger, og ikke har hatt utgifter til utjamningstilskudd, vil samlet få en merutgift på om lag 40 millioner kroner. Det er om lag 38 kommuner som har mer enn 5 000 innbyggere, og som er i sentralitetsklasse 5 eller 6, og som dermed vil bli berørt av økt sentralitetstilskudd.

9.3.3 Delegering av konsultasjoner

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om å endre forskrift om stønad til dekning av utgifter hos lege slik at det kan ytes stønad for konsultasjoner delegert fra lege til sykepleier. Forslaget forutsetter at andelen basistilskudd økes, og det innebærer potensielt økt kapasitet i fastlegeordningen.

Helsedirektoratet legger til grunn at om lag 1,7 millioner innbyggere står på fastlegelister der det i dag er tilgang til sykepleier i legekontoret. Det gjelder 31 prosent av samlet antall listeinnbyggere. Dette er basert på en antakelse om at alle kommunale legekontor og 20 prosent av næringsdrivende leger (inkludert de med 8.2-avtale) har ansatt sykepleier. Videre legges det til grunn en 10 prosent årlig vekst i antall listeinnbyggere som vil ha tilgang til sykepleier de neste årene.

Merkostnader ved endringen følger dels av økt aktivitet i ordningen og dels av at kontakter som i dag kodes som «enkle pasientkontakter», vil kunne kodes som «konsultasjoner» etter endringen. Skillet mellom de to takstene er dels skjønnsmessig. Å åpne for delegasjon vil gjøre det enklere å tolke og dermed takste «enkle pasientkontakter» som «konsultasjoner». På den andre siden kan ikke annet personell utføre konsultasjoner per i dag, selv om aktiviteten de utfører, innholdsmessig kunne kvalifisert til en «konsultasjon». Helse- og omsorgsdepartementet vil komme tilbake med nærmere presisering av begrepene.

Det er utfordrende å forutsi framtidig utvikling av aktivitet, men de økte utgiftene over stønadsbudsjettet på bakgrunn av denne endringen estimeres til 60–100 millioner kroner per år, med stor usikkerhet. Initialt vil det være sykepleiere som allerede er i fastlegeordningen, som tar i bruk muligheten for å gjennomføre konsultasjoner. Etter hvert forventes flere sykepleiere å bli ansatt i fastlegekontorer, men Helsedirektoratet vurderer likevel de personellmessige konsekvensene av endringen som små.

9.3.4 Personellkonsekvenser

En framtid med større innslag av annet personell på fastlegekontorene vil ha personellmessige konsekvenser. Behovet for en økning i antall fastleger vil dempes mens behovet for annet helsepersonell forventes å øke. Hvordan dette vil slå ut for behovet for leger, sykepleiere, helsesekretærer og andre relevante helsepersonellgrupper, vil være avhengig av endelig utforming av finansieringsmodell for fastlegeordningen.

9.3.5 Nullalternativet: Framtidige behov uten endringer i fastlegeordningen

I vurderingen av de økonomiske og personellmessige konsekvensene av de foreslåtte endringene i fastlegeordningen er det relevant å sammenlikne forslagene med konsekvensene av å ikke gjøre endringer i ordningen. Nullalternativet hvor framtidig utvikling møtes innenfor dagens rammer, vil også medføre økte kostnader, økt etterspørsel etter allmennlegetjenester og økt personellbehov i ordningen.

Helsedirektoratet har estimert effekten av underliggende kostnadsdrivere som styrer behovet for fastlegetjenester i Norge. Dersom allmennlegetjenesten skal møte det kommende behovet innenfor dagens fastlegeordning, vil dette kreve en betydelig rekruttering av nye fastleger. Viktige forhold er befolkningsøkning og endring i befolkningssammensetning. I tillegg forventes det at listelengden per lege faller videre fra dagens nivå. Yngre leger som starter som fastleger, ønsker kortere lister enn eldre leger som slutter. Dette er en markedstilpasning som forventes å fortsette både innenfor dagens modell og ved andre modeller med visse endringer av organisatoriske rammer og finansiering. Noe av kapasiteten som frigjøres ved at legene har kortere lister, forventes å innebære flere tjenester til de gjenværende innbyggerne på listen.

Regjeringen beskriver i denne meldingen en retning for fastlegeordningen med økt andel basistilskudd og større innslag av annet helsepersonell. Endelig innretning for ny finansieringsmodell er ikke ferdig utredet. Helsedirektoratet har imidlertid gjort overordnede beregninger basert på økt andel basistilskudd og mulighet for delegasjon til sykepleiere. Beregningene tilsier at disse to hovedgrepene vil muliggjøre økt antall konsultasjoner til en lavere kostnad per konsultasjon i 2033, sammenliknet med nullalternativet.