6 Sammen om en friskere befolkning

Regjeringen ønsker å skape en sterk og likeverdig offentlig helse- og omsorgstjeneste som er tilgjengelig for alle, og tilpasset den enkeltes behov. For innbyggerne er det trygt å vite at de har en lett tilgjengelig allmennlegetjeneste. Tilgangen til og kvaliteten på tjenestene skal være god, uavhengig av brukernes kjønn, alder, økonomi, bakgrunn eller bosted, etnisitet, religion, livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering eller uttrykk.

Innbyggerne har ulike behov for hjelp som krever ulik grad av involvering fra tjenestene. For noen er det nok å få god og kvalitetssikret informasjon om sin helsesituasjon eller tilgang til selvhjelpsverktøy. Andre trenger raske og korte avklaringer eller å drøfte konkrete spørsmål med helsepersonell. Noen har behov for tettere oppfølging, veiledning og behandling.

Regjeringen ønsker tettere samhandling mellom allmennlegetjenesten, øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten slik at særlig innbyggere med store og sammensatte behov får bedre og mer sammenhengende tjenester.

God helsekompetanse i befolkningen kan fremme mestring av egen helse hos den enkelte. Evne til å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger om egen helse vil redusere behovet for tjenester og bidra til bedre helse. Regjeringen vil styrke allmennlegetjenestens bidrag til å fremme helsekompetanse.

6.1 Målrettet folkehelsearbeid og styrket helsekompetanse

Målrettet folkehelsearbeid og tilrettelegging i helse- og omsorgstjenestene bidrar til at befolkningen kan ta vare på egen helse. Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjeller presenterer regjeringens innsats på folkehelseområdet. Å utjevne sosial ulikhet i helse er et sentralt mål for regjeringen. Pasienter med kroniske lidelser opplever dårligere tjenester og tilgjengelighet fra fastlegen og fastlegekontoret enn pasienter uten kroniske lidelser gjør. Det gjelder særlig når en av de kroniske lidelsene gjelder psykisk helse, og særlig blant personer med lav utdanning, jf. brukererfaringsundersøkelsen PaRIS (boks 8.16).

Regjeringen vil forsterke den forebyggende innsatsen i helse- og omsorgstjenesten gjennom oppfølging av Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, blant annet ved at tjenestene må bistå med livsstilsendringer, ved å fokusere på tidlig innsats mot risikofaktorer for ikke-smittsomme sykdommer og ved å forsterke forebyggende innsats for å opprettholde funksjon og bremse sykdomsutvikling. Helsedirektoratet er bedt om å utrede hvordan omstilling til en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste kan støttes og evalueres, og vurdere om finansieringsordningene i tilstrekkelig grad understøtter en forebyggende helse- og omsorgstjeneste. Regjeringen vil understreke at det er viktig at offentlige helsetjenester er lokalisert slik at de ikke bidrar til å opprettholde sosiodemografiske skiller.

Helsekompetanse handler om en persons evne til å forstå, vurdere og anvende helseinformasjon. Mange kan ha vansker med å forstå helseinformasjon, finne fram til riktige tjenester i helsetjenesten og kommunisere med helsepersonell. Lav helsekompetanse kan også ha betydning for livsstil og en persons evne til å følge opp sykdom og symptomer.1 Helsekompetanse er en viktig faktor for personers evne til å ta aktivt del i oppfølging av egen helse og for å forebygge sykdom, jf. kapittel 5.1.4.

Befolkningsundersøkelser i Norge viser at én av tre har lav helsekompetanse.2 Tradisjonelt har mye av arbeidet for å øke helsekompetansen vært rettet mot individer eller befolkningen, eksempelvis kampanjer, informasjonstiltak og undervisning/veiledning. Det er samtidig behov for mer oppmerksomhet på systemrettet arbeid. Det er myndighetenes og helsetjenestens ansvar å tilpasse informasjonen slik at ulike grupper i befolkningen kan forstå den. Informasjonen må gjøres lett tilgjengelig både digitalt og fysisk, den må tilbys på ulike språk og være tilpasset mennesker med lesevansker, sansetap eller liknende.

Helsekompetanse bør være en integrert del av planlegging og organisering i helse- og omsorgstjenesten. Dette kan blant annet handle om hvordan informasjon formidles, hvordan det legges til rette for brukermedvirkning og lærings- og mestringsvirksomhet i tjenesten. Et kartleggingsverktøy som måler helsekompetanse, er prøvd ut i helse- og omsorgstjenesten.3 Norge har også en koordinatorrolle i EU-programmet JA PreventNCD. Helsedirektoratet skal gjennomføre en ny kartlegging av befolkningens helsekompetanse i 2025/2026. Regjeringen vil også legge fram en ny strategi for helsekompetanse, jf. Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027.

Sammenliknet med andre land som har lav arbeidsledighet, har Norge mange mottakere av helserelaterte ytelser. Helseproblemer er en viktig årsak til at folk står helt eller delvis utenfor arbeidslivet. Den største gruppen er personer som mottar helserelaterte ytelser. Muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser er de to vanligste diagnosegruppene. En høy andel (10,5 prosent) av befolkningen mottar uføretrygd, og andelen unge uføretrygdede har aldri vært høyere. Det er alvorlig at så mange blir uføretrygdede, og vi vet at disse i stor grad blir stående varig utenfor arbeidslivet. Det er et stort potensial for å øke sysselsettingen i Norge ved å inkludere flere med helseutfordringer i arbeidslivet og redusere tilstrømmingen til uføretrygd.4 Andelen uføretrygdede i befolkningen i aldersgruppen 18–29 år er doblet de siste ti årene, men det kan se ut til at økningen har bremset opp. Andelen uføretrygdede er lavere i den unge delen av befolkningen enn i den eldre, men det er likevel alvorlig at mange unge er uføre. Denne gruppen har mange år foran seg, og i utgangspunktet har de dårlige utsikter til arbeid. Nesten 70 prosent av de unge uføre har en hoveddiagnose innenfor kategorien «psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser».5 I Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) er et av målene at barn og unges selvrapporterte psykiske helseplager er redusert med 25 prosent i opptrappingsperioden, og at andelen unge som blir uføre med bakgrunn i psykiske plager og lidelser, er redusert.

Det må tilstrebes et arbeids- og samfunnsliv der den enkelte i enda større grad kan delta i arbeidslivet, selv om man ikke er helt frisk. Dette er et sentralt mål i Nasjonal kreftstrategi (2025–2035). Regjeringen vil inkludere flere med helseutfordringer i arbeid gjennom et forsterket samarbeid mellom helsesektoren og arbeids- og velferdssektoren, se kapittel 6.8.

6.2 Forebygging, mestring og allmennlegens rolle

Sykdomsbildet i Norge er preget av ikke-smittsomme sykdommer. Disse sykdommene rammer sosialt skjevt og bidrar til økt sosial ulikhet i helse. Fysisk inaktivitet, et usunt kosthold og bruk av rusmidler er blant de viktigste enkeltårsakene til utvikling av ikke-smittsomme sykdommer og for tidlig død i Norge. Slike sykdommer kan i stor grad forebygges og mestres ved hjelp av støtte til livsstilsendring, bedre sosiale nettverk og gjennom tiltak som fremmer sunne levevaner i befolkningen.

De fleste innbyggerne i Norge er i kontakt med fastlegen sin hvert år. Det gir både mulighet for forebyggende tiltak før sykdom oppstår og til å begrense utvikling av en rekke sykdommer. Informasjon og veiledning på fastlegekontoret om kosthold, fysisk aktivitet, psykisk helse og rusmidler kan hjelpe pasienter med å endre livsstil og forebygge sykdom. Små endringer kan gi stor effekt for den enkelte, som økt livskvalitet og levealder, og de kan redusere behovet for helse- og omsorgstjenester og ha stor samfunnsøkonomisk effekt.6 Ensomhet og mangelfull sosial tilknytning er andre områder som er av særlig betydning for livskvalitet og livslengde. Her kan fastlegen være en god samtalepartner, gi informasjon om tilbud i kommunen og henvise til videre oppfølging ved behov. Det bør være et samarbeid mellom fastlegekontor og frisklivstilbud eller liknende tilbud i kommunen.

Flere profesjoner kan og bør bidra i å veilede og følge opp personer med livsstilsykdommer. Mer tverrfaglighet på legekontorene kan legge til rette for bredere og bedre oppfølging av personer med kroniske og sammensatte lidelser slik at de får styrket helsekompetanse. Pasienter med diabetes type 2 er et eksempel på en diagnosegruppe som med fordel kan få oppfølging og hjelp til mestring innen livsstilsendring, både hos fastlegene og gjennom tilbud i kommunene. Regjeringen vil endre og forenkle takstsystemet og vurdere ytterligere endringer i basistilskuddet for å understøtte tjenester til pasienter med store og sammensatte behov, se kapittel 3.

I 2022 ble det opprettet en takst for livsstilsintervensjon. Taksten kan benyttes uavhengig av om pasienten behandles med legemidler for den aktuelle diagnosen. I 2023 ble bruk av denne taksten nesten doblet, viser tall fra Helfo. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utrede ulike måter å følge opp ordningen med grønn resept på og hvordan det kan legges til rette for økt bruk av taksten for livsstilsintervensjon, og bedre samarbeid med andre tjenester om pasienter som har behov for livsstilsendringer.

Helsedirektoratets veileder Etablering og organisering av frisklivssentraler er nyttig for kommuner som skal etablere frisklivs-, lærings- og mestringstilbud. Om lag 87 prosent av befolkningen har tilgang til en frisklivssentral.7 I 2023 ble mer enn 30 000 personer fulgt opp gjennom slike tilbud. Helsedirektoratet gjennomfører en evaluering av effekten av frisklivstilbud.

Mange kommuner har gode tilbud til personer som trenger hjelp til livsstilsendring, men informasjonen om disse tilbudene er ikke alltid lett tilgjengelig. Bedre informasjon om tilbudene vil være nyttig slik at befolkningen kan ta direkte kontakt, og for fastleger eller andre i helsetjenesten som kan informere og vise pasienter til disse tilbudene. Regjeringen vil legge til rette for enklere informasjon om frisklivs-, lærings- og mestringstilbud, pasient- og pårørendeopplæring og selvhjelpsverktøy. I forebyggings- og behandlingsreformen for rusmiddelfeltet peker regjeringen på at kommunale frisklivs-, lærings- og mestringstilbud i større grad kan rette seg mot personer med psykiske helseplager eller rusmiddelproblemer. Videre har Helsedirektoratet fått i oppdrag å utrede hvordan lærings- og mestringsvirksomhet i kommunene kan videreutvikles, herunder om det er behov for lovendringer. Helsedirektoratet jobber også med å revidere nasjonale anbefalinger om læring og mestring i helse- og omsorgstjenesten.

Aktivitetsnivået i befolkningen er generelt lavt. Det synker gjennom barne- og ungdomsårene og varierer mellom kjønn og sosiale grupper. Det er en sterk og tydelig sosial gradient hvor særlig utdanningsnivå slår ut. Om lag halvparten av voksne og eldre, fire av ti 15-årige jenter og knapt halvparten av 15-årige gutter oppfyller nasjonale anbefalinger om fysisk aktivitet. Det er derfor viktig at råd og informasjon om fysisk aktivitet blir bedre kjent og tatt i bruk i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet reviderer og digitaliserer Aktivitetshåndboken – fysisk aktivitet i forebygging og behandling på helsedirektoratet.no. Aktivitetshåndboken er et godt verktøy for fastleger og annet helsepersonell i oppfølging av pasienter. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å gjøre de nasjonale anbefalingene om fysisk aktivitet og aktivitetshåndboken kjent i allmennlegetjenesten og i øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste. Sammen om aktive liv – Handlingsplan for fysisk aktivitet (2020–2029) gir rammen for en tverrsektoriell innsats for å øke fysisk aktivitet i befolkningen. Tiltak er forsterket gjennom oppfølging av Folkehelsemeldinga, Bo trygt hjemme-reformen og Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en sentral arena for universelt og selektivt forebyggende arbeid. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har tilknyttet allmennleger. Det er viktig at fastlegen samarbeider med og involveres i samarbeid med helsestasjons- og skolehelsetjenesten og andre tjenester som møter barn og unge. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal for eksempel samarbeide med fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge for at tjenestene kan samarbeide.

6.2.1 Vaksinasjon

Vaksiner skal som hovedregel rekvireres av lege. Det er utvidet rekvireringsrett for vaksiner til barnevaksinasjonsprogrammet og for influensa- og koronavaksine til vaksinasjonsprogrammer. Det betyr at også andre spesifiserte helsepersonellgrupper kan rekvirere disse vaksinene. For andre vaksinasjoner er det lege som rekvirerer vaksine, blant annet: oppfriskningsvaksinasjon mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio, reisevaksinasjon og vaksinasjon av personer med spesiell risiko. Legen kan bruke annet personell til å gjennomføre selve vaksineringen (administrasjon). Dette arbeidet er ikke tilpliktet fastlegene gjennom forskrift. Det er heller ingen takst for vaksinasjonsarbeid ettersom forebyggende tiltak faller utenfor folketrygdloven.

Et vaksinasjonsprogram for voksne og risikogrupper etableres i 2025. Målet er å oppnå bedre oppslutning om vaksinasjonsanbefalinger. Bedre oppslutning vil gi bedre forebygging av sykdom og redusert risiko for alvorlig sykdom og død, redusere behovet for helsehjelp og belastningen i helsetjenestene, redusere sykefravær og redusere bruk av antibiotika. Kommunene har ansvar for å sikre innbyggerne tilbud om vaksinasjon og kan gjøre avtale med leger i allmennlegetjenesten om å gjennomføre vaksinasjonsprogrammet. Vaksinasjonsprogrammet skal gi innbyggerne i kommunen sikkerhet for at vaksinasjonstilbudet er tilgjengelig. Regjeringen mener fastlegenes rolle og ansvar i vaksinasjonsarbeidet i kommunen bør utredes. Utredningen kan omfatte eventuell plikt til å delta i kommunens arbeid med å tilby vaksinasjoner i vaksinasjonsprogrammer, tilbud om vaksiner utenfor program og ordninger for økonomisk kompensasjon for arbeidet.

6.3 Psykisk helse

Psykisk helse er et av regjeringens viktigste satsingsområder, og Meld. St. 23 Opptrappingsplan psykisk helse (2023–2033) ble derfor lansert i 2023. Det overordnede målet er at flere skal oppleve god psykisk helse og livskvalitet, og at de som har behov for psykisk helsehjelp, skal få god og lett tilgjengelig hjelp. Utvikling av flere lavterskeltilbud innen psykisk helse og rus i kommunene er en sentral del av satsingen.

Psykiske helseutfordringer er vanlig i befolkningen og er særlig utbredt blant unge voksne. Fastlegen spiller en sentral rolle i behandling og oppfølging av psykiske plager og lidelser. Med økende forekomst utgjør dette en stor del av arbeidet ved fastlegekontorene. Nær halvparten (47 prosent) av alle pasienter hos fastlegen mellom 2006 og 2019 oppsøkte fastlegen for psykiske plager og lidelser. Barn oppsøkte hovedsakelig fastlegen for å få hjelp med søvnforstyrrelser, kontinensproblemer og ADHD. Unge og yngre voksne søkte hjelp for depresjon og eldre voksne for hukommelsesproblemer og søvnforstyrrelser. Totalt utgjorde psykiske symptomer 11,7 prosent av alle konsultasjonene i denne perioden, hvorav halvparten handlet om depresjon, angst og/eller søvnforstyrrelser.8

Psykiske helseplager kan ha underliggende somatisk sykdom som årsak. Å utrede somatiske årsaker er derfor en viktig del av fastlegens oppfølging av pasienter med psykiske helseplager. Personer med angst-, depresjons- og stressrelaterte diagnoser oppsøker oftere fastlegen og har flere somatiske plager enn andre.9

Hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser er fastlegen ofte koordinator i oppfølgingen av kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester (se kapittel 6.5.5). Fastlegen kan ha en viktig rolle i å avdekke mennesker i selvmordsrisiko, og mange tar også selv kontakt med fastlegen ved akutte selvmordstanker. Mer enn en tredel av alle som tar livet sitt, har vært i kontakt med fastlegen i løpet av måneden før selvmordet. Regjeringen vil arbeide for å forebygge selvmord og selvskading, blant annet gjennom oppfølging av Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025 – Ingen å miste. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere hvordan arbeidet med å forebygge selvmord skal videreføres og videreutvikles når handlingsplanen løper ut i 2025.

6.4 Økt oppmerksomhet om rusmiddelproblemer

Bruk av alkohol og ulovlige rusmidler utgjør en vesentlig andel av sykdomsbyrden i Norge og globalt.101112 Fastlegen er ofte et første kontaktpunkt for personer med rusmiddelproblemer. Ikke minst er fastlegen en aktør som møter personer med risikofylt eller problematisk bruk av rusmidler, som ikke er kjent for eller oppsøker andre deler av tjenesteapparatet.

Rusmidler omfatter alkohol, avhengighetsskapende legemidler og ulovlige rusmidler (narkotika). Negative holdninger til personer med rusmiddelproblemer finnes både i befolkningen generelt og blant personell i helse- og omsorgstjenestene, også blant fastleger.13 Bevisste og ubevisste holdninger hos personellet kan bidra til at personer med rusmiddellidelser ikke får nødvendige undersøkelser og helsehjelp for somatiske og psykiske lidelser.1415 Som ledd i oppfølging av forebyggings- og behandlingsreformen for rusfeltet Meld. St. 5 (2024–2025) Trygghet, fellesskap og verdighet skal det utarbeides en tverrsektoriell plan rettet mot stigmatisering og for likebehandling i offentlige tjenester og blant offentlige tjenesteytere. For å sikre tilgjengelige og likeverdige tjenester bør fastleger kunne identifisere rusmiddelproblemer, kjenne til øvrige tjenester i kommunen for denne pasientgruppen og ha kunnskap om virksomme, korte intervensjoner ved rusmiddelproblemer.

Fordi majoriteten av befolkningen drikker alkohol, men også på grunn av alkoholens effekter er alkohol i langt større grad enn andre rusmidler årsak til sosiale og helsemessige problemer og skader for tredjepart.16 Negative helsekonsekvenser og mange problemer knyttet til alkohol kan oppstå hos personer der bruken i seg selv ikke nødvendigvis anses som problematisk, eller som selv ikke opplever bruken som et problem. Forskning viser at selv et moderat alkoholinntak øker risikoen for tap av friske leveår.17 Mange har barrierer mot å snakke om sine alkoholproblemer. Dette kan handle om skam og stigma, men også om redsel for konsekvenser knyttet til tap av relasjoner, førerkort og/eller arbeid.18 Negative holdninger og mangel på kunnskap kan være barrierer for helsepersonell mot å ta opp alkoholproblematikk. Det er derfor viktig at fastlegen har kunnskap om hva som fremmer og hemmer samtaler om alkohol og alkoholproblemer, samt tilgang til gode verktøy for å identifisere og intervenere ved risikofull eller skadelig alkoholbruk.

Et tiltak i forebyggings- og behandlingsreformen for rusfeltet er å legge til rette for at flere får behandling for alkoholbrukslidelser, gjennom å øke kunnskapen om følgeskader av alkohol og ferdigheter hos fastleger og om legemidler som kan brukes for å behandle alkoholproblemer, herunder om muligheten til å søke individuell stønad etter blåreseptforskriften. Det skal videre legges til rette for å øke fastlegers oppmerksomhet på å identifisere tilstander der alkohol er en medvirkende årsak til sykdomsbildet.

Psykiske lidelser og ulike smertetilstander er utbredt, og god behandling er viktig. Mange av de mest brukte legemidlene ved slike tilstander kan imidlertid også gi uheldige kort- og langtidseffekter, som redusert koordinasjon, økt risiko for fall, redusert kognitiv funksjon, rusmiddelpåvirkning, skadelig bruk og avhengighet. Det skal legges til rette for at flere får behandling for legemiddelavhengighet, og at færre utvikler slik avhengighet, gjennom å øke fastlegers kompetanse og kvalitet i rekvireringspraksis samt å øke kompetansen om andre behandlingsmetoder enn legemidler ved langvarige smerter.

6.5 Styrket innsats for innbyggere med store og sammensatte behov

Framtidens allmennlegetjeneste må være rustet til å følge opp pasienter med store og sammensatte behov med tilstrekkelig kapasitet, kompetanse, tverrfaglighet og samarbeid med andre tjenester. I dag har enkelte grupper med store og sammensatte behov underforbruk av helsetjenester. Noen har et underforbruk av fastlege-/allmennlegetjenester. Dette kan gi akutt sykdom og innleggelse i sykehus. For flere typer sykdommer kan slike forverringer forebygges gjennom god oppfølging i primærhelsetjenesten. For lite medisinsk oppfølging kan også gi for tidlig død, jamfør at personer med alvorlige psykisk helse- og rusmiddelproblemer lever i snitt 15–20 år kortere enn gjennomsnittsbefolkningen. Det er også ønskelig at flere pasienter skal kunne dø hjemme ved hjelp av god lindrende behandling (palliasjon).

Oppfølging av pasienter med store og sammensatte behov skal forbedres gjennom blant annet tiltak i denne meldingen som handler om å modernisere fastlegeordningen. Regjeringens tiltak for en fornyet og forbedret fastlegeordning med flere helsepersonellgrupper i fastlegekontorene gir mulighet for en mer proaktiv og tverrfaglig oppfølging og bedre samhandling med øvrige kommunale tjenester.

Kompetanse i andre kommunale helse- og omsorgstjenester kan både avlaste allmennlegetjenesten og styrke den samlede kompetansen for å ivareta disse pasientene. Erfaringer fra andre land viser at blant annet farmasøyter og klinisk ernæringsfysiologer kan fylle viktige roller både i klinisk arbeid og på systemnivå (boks 6.3). Stadig flere kommuner har ansatt egne kommunefarmasøyter som bidrar både på systemnivå og klinisk, eksempelvis med legemiddelgjennomganger. Samtidig er det viktig å ha god nok grunnbemanning både i hjemmetjenester og sykehjem og bidra til at flere ansatte får formell helse- og sosialfaglig utdanning og videregående opplæring, samt forsterke arbeidet for å rekruttere og beholde sykepleiere og helsefagarbeidere i omsorgstjenesten. Ved å gi kommunene større handlingsrom vil regjeringen legge til rette for at det kan utvikles gode lokale løsninger som ivaretar likeverdige og gode tjenester til disse innbyggerne.

Flere innbyggere som tidligere fikk allmennlegetjenester i sykehjem, bor i dag i eget hjem eller i boliger med heldøgns omsorg. Regjeringen vil derfor utrede hvordan allmennlegetjenestene til innbyggere med sammensatte behov som bor i egen bolig med heldøgns omsorg eller andre kommunale institusjoner, kan forbedres, se kapittel 6.5.3.

For innbyggere som har store og sammensatte behov, eller som av ulike grunner er utsatt, er det særlig viktig med samhandling både mellom tjenester og innad i tjenester. Samarbeid både på individ- og systemnivå er avgjørende for å skape en helhetlig tjeneste som møter pasientens behov effektivt og sammenhengende. Sykehus, fastlege og øvrige kommunale tjenester må samarbeide for å sikre en sømløs overgang mellom nivåer av helsetjenesten og for at behandlingsplaner følges opp. Godt samarbeid og god kommunikasjon mellom aktørene, både elektronisk og på annen måte, bidrar til at pasienter med store og sammensatte behov får den helsehjelpen de trenger, når de trenger det, og på en måte som er tilpasset individuelle behov. Samhandling omtales i kapittel 8, og tilgang til helseinformasjon som støtter gode pasientforløp og samhandling, er omtalt i kapittel 5.

Kapasitetsutfordringer i allmennlegetjenesten reduserer tilgjengelighet og kontinuitet i behandlerrelasjonen, også for pasienter med store og sammensatte behov. Kapasitetsveksten i fastlegeordningen de senere årene har særlig kommet unge voksne i arbeidsfør alder til gode.

Personer med psykiske lidelser, personer med rusmiddelproblemer, eldre med skrøpelighet og pasienter med kroniske lidelser er pasientgrupper som fastlegen særlig bør bidra til å tilrettelegge gode pasientforløp for. En annen pasientgruppe er barn og unge. Mange barn og unge i Norge har det bra, men for utsatte barn og unge er gode pasientforløp særlig viktig. Personer som er utsatt for vold, kan ha behov for tett oppfølging av fastlegen og annen helsehjelp. Voldsutøvere kan også ha behov for helsehjelp.

6.5.1 Eldre med skrøpelighet

Andelen eldre øker. Selv om eldre er friskere og mer selvhjulpne enn før, vil flere trenge helse- og omsorgstjenester i framtiden. Kommunene må planlegge for en framtid med flere eldre og gjennomføre nødvendige endringer, blant annet gjennom satsingene i Bo trygt hjemme-reformen.

Sykdom og sanseproblemer øker med alderen, og ved høy alder øker også depressive symptomer og ensomhet. Det er estimert at 1,9 prosent av Norges befolkning hadde demens i 2020, og andelen anslås å øke til 3,3 prosent i 2040.19 Risikoen for flere samtidige sykdommer øker med alderen, noe som påvirker funksjonsevne, livskvalitet og psykisk helse.20 Det er stor variasjon i helse og skrøpelighet, og det er særlig eldre over 80 år som har helse- og funksjonsproblemer med hjelpebehov. Legemiddelbruken blant eldre er høy, og mange bruker flere legemidler.21

Tre av fire pasienter på langtidsopphold i institusjon i 2021 hadde svært dårlig funksjonsnivå, og 69 prosent av eldre med skrøpelighet var i kontakt med somatiske sykehus, viser tall fra Helsedirektoratet. Uten vurdering av skrøpelighet kan pasienter få feil behandling. Skrøpelighet kan forebygges, utsettes og i noen grad reverseres, spesielt tidlig i utviklingen. Å identifisere skrøpelighet blant eldre kan forebygge utilsiktede hendelser, innleggelser og mortalitet og øke funksjonsevne og livskvalitet. Den europeiske handlingsplanen mot skrøpelighet foreslår at fastlegen får en nøkkelrolle i forebygging, påvisning og behandling av skrøpelighet hos hjemmeboende eldre. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en felles metode for kartlegging og vurdering av funksjonsnivå og skrøpelighet for kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. I 2025 vil Helsedirektoratet utarbeide faglige råd for å forebygge funksjonssvikt og skrøpelighet.

6.5.2 Pasienter i sykehjem og andre boformer i institusjon

I henhold til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie skal boformer i institusjon, herunder sykehjem, ha en lege som har ansvar for medisinsk behandling. Fastlegens ansvar faller bort for pasienter som er innlagt i sykehjem, og overtas av sykehjemslegen. Leger på sykehjem er viktig for å sikre gode helsetjenester til sårbare pasientgrupper med sammensatte behov. Høringsinnspill til meldingen peker på viktigheten av kontinuitet i tjenestene til denne pasientgruppen. Noen kommuner rapporterer store rekrutteringsutfordringer, stort gjennomtrekk og liten kontinuitet blant sykehjemslegene, mens andre har stabil bemanning. Nasjonale kvalitetsindikatorer viser en økning i legetimer per uke for beboere i sykehjem, og flere beboere enn tidligere år er blitt vurdert av lege, og har fått legemiddelgjennomgang de siste tolv månedene.

Regjeringen vil bedre kontinuitet, samhandling og medisinskfaglig kompetanse i tjenestene til sykehjemsbeboerne. I de fleste kommuner er det én eller flere fastleger som også har stilling som sykehjemslege. Regjeringen foreslår derfor å fornye fastlegeordningen og endringer i kompetansekrav for leger i kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette er sentrale grep for å øke tilgangen til leger til sykehjem. Videre vil regjeringen styrke kompetansen i alders- og sykehjemsmedisin hos leger gjennom tilpasninger i spesialistutdanningen til allmennleger og sykehusspesialiteter. Regjeringen vil også fremme rollen til sykepleiere med masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie (AKS), jf. kapittel 7.2.

6.5.3 Hjemmeboende pasienter og brukere

Hjemmetjenesten vil spille en stadig viktigere rolle i framtidens helse- og omsorgstjeneste. Kommunenes utgifter til pleie- og omsorgstjenester er økende, spesielt for tjenester til hjemmeboende, og den er størst hos yngre (se boks 6.7). Det er vekst både i antall tjenestemottakere og i timer per tjenestemottaker.22 Dette krever tilpasning både i hjemmetjenesten og i allmennlegetjenesten.

I Bo trygt hjemme-reformen brukes begrepet «den nye hjemmetjenesten» om retning og tiltak som samlet utgjør regjeringens helhetlige innsats for eldre med behov for helse- og omsorgstjenester og deres pårørende. Aktivitet, mestring, kvalitet, kompetanse, oppgavedeling og støtte til pårørende er sentrale områder i den nye hjemmetjenesten. Målet er at innbyggerne får gode tjenester i hjemmet, slik at de kan bo trygt hjemme så lenge de ønsker det. For å nå dette målet er det viktig med godt samarbeid mellom fastlegetjenesten, sykehus og hjemmebaserte tjenester for å sikre kontinuitet og kvalitet. Endringer i regulering og finansiering av fastlegeordningen (se kapittel 3) vil øke fastlegenes kapasitet til å følge opp pasienter med skrøpelighet eller sammensatte behov. Det vil også styrke kontinuitet og kvalitet i behandlingen og bidra til raskere respons på endringer i pasientens helsetilstand.

Som omtalt i kapittel 4 vil behandlingsplaner og god akuttmedisinsk vurderingskompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene hindre både over- og underforbruk av legevakt og andre tjenester og redusere nødvendige forflytninger og belastning for pasientene. Et godt samarbeid mellom fastlege og de hjemmebaserte tjenestene på individnivå gir begge parter faglig støtte i vurderinger og beslutninger om videre behandling og oppfølging av den enkelte pasient.

Fastlegen skal bidra til å sikre at hjemmeboende, alvorlig syke pasienter og skrøpelige eldre får helhetlig og koordinert medisinsk behandling. Helsedirektoratet reviderer Nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Hos pasienter med begrenset forventet levetid vil behandlingsavklaringer være sentralt. Behandlingsavklaringer innebærer beslutninger om hvilke utredninger og behandlinger som skal gjennomføres eller unngås, samt planer for symptomlindring og tiltak ved forverring. Avklaringene baseres på en helhetsvurdering og gjøres i samråd med pasienter og pårørende. Behandlingsavklaringer er viktig for at tjenesten kan legge til rette for best mulig lindring, livskvalitet, hjemmetid og eventuelt hjemmedød hvis pasienten og de pårørende ønsker det.

I kapittel 7 omtales regjeringens tiltak for å forbedre palliasjonskompetansen i spesialistutdanningen i allmennmedisin.

Kontinuitet i legetjenestene til beboere i bolig med heldøgns omsorg

Beboere i boliger med heldøgns omsorg er en variert gruppe hjemmeboende pasienter, både eldre og voksne med funksjonsnedsettelser. Fastlegene er ansvarlige for allmennlegetjenester til disse innbyggerne som ofte trenger tett oppfølging, tilsvarende det som tilbys på sykehjem. Dette inkluderer regelmessige medisinske vurderinger, justering av medisiner og håndtering av akutte helseproblemer. Kapasitetsutfordringer i fastlegetjenesten utfordrer nødvendig oppfølging. For personalet i boligen kan det være krevende å sikre god oppfølging av alle når de må forholde seg til mange fastleger.

Noen kommuner velger å samlokalisere kommunale helse- og omsorgstjenester og ulike boformer. Dette kan gi mer effektiv ressursbruk.23 Flere kommuner velger også å samlokalisere fastlegekontor med kommunale institusjoner og boliger med heldøgns omsorg for å kunne tilby tettere og enklere oppfølging av innbyggere og enklere samhandling om pasientene. Dette legger til rette for effektiv bruk av kommunens helsepersonellressurser og bedre pasientforløp med god samhandling og koordinering av tjenestene for innbyggerne. I noen tilfeller samlokaliseres kommunalt driftede legekontor med kommunale institusjoner for å få til enda tettere samarbeid.

Med noen få unntak har i dag alle innbyggere like rettigheter og prioritering ved valg av fastlege. Dette er et sentralt fundament i fastlegeordningen, som omtalt i kapittel 3. Det gir innbyggerne like rettigheter, men skaper også utfordringer. Det er godt dokumentert at mange innbyggere som har vanskeligheter med å oppsøke fastlegekontoret, som innbyggere med høy alder eller med funksjonsnedsettelser, opplever mindre gode tjenester. Mange mottar heller ikke de fastlegetjenestene de har behov for. Når kommunene velger å samlokalisere fastlegekontor for å få til en tettere tilknytning til andre kommunale tjenester, står alle innbyggere i dag fritt til å velge fastlege ved kontoret. Dette kan imidlertid medføre at de innbyggerne man forsøker å få etablert et tilbud til, likevel ikke får tilbudet eller må stå lenge på venteliste for å få tilgang til fastlege ved det kontoret som samlokaliseres.

6.5.4 Barn og unge

Regjeringen understreker viktigheten av at barn og unge får god oppfølging i allmennlegetjenesten, og at allmennlegetjenesten samarbeider med andre tjenester ved behov. Fastleger og øvrig allmennlegetjeneste har en viktig rolle i å følge opp barn og unge. Perioden fra unnfangelse og fram til to års alder, omtalt som de 1 000 første dagene, spiller en særlig viktig rolle for barns utvikling. Særlig er det sentralt at fastlegen er involvert i oppfølging av barn og unge som av ulike årsaker er særlige utsatte eller sårbare. I 2023 var 66 prosent av barn og unge i alderen 0–19 år i kontakt med fastlegen. Det har vært en økning i konsultasjoner knyttet til psykiske helseplager hos barn og unge de senere årene.

Psykiske plager og lidelser og rusmiddelproblemer blant barn og unge

De kommunale helse- og omsorgstjenestene har ansvar for å identifisere psykiske plager og rusmiddelproblemer hos barn og unge og å sikre en helhetlig og koordinert kartlegging før henvisning til psykisk helsevern barn og unge (PHBU). I dag har fastlege, psykolog i kommunen og barnevernsleder henvisningsrett i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil vurdere å gjennomføre en nasjonal prøveordning med henvisningsrett for helsesykepleiere til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Hensikten er å legge til rette for bedre oppfølging og behandling av barn og unge med psykiske plager/lidelser/tilstander samt riktigere bruk av helsepersonellets og helsetjenestens ressurser. Potensielle negative konsekvenser som forskyving av andre oppgaver for helsesykepleier, svekket ivaretakelse av somatisk helse, risiko for at unødig mange henvises, og at fastlegens rolle som medisinskfaglig koordinator svekkes, bør belyses i følgevalueringen.

Når et barn eller en ungdom har psykiske helseutfordringer eller rusmiddelproblemer, vil det ofte være behov for samarbeid med flere instanser. Den nasjonale veilederen Psykisk helsearbeid barn og unge har anbefalinger om koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge, herunder om etablering av lokale samarbeidsmodeller for henvisning til psykisk helsevern barn og unge (PHBU) for å avklare hjelpebehov på rett omsorgsnivå. I Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) er et av resultatmålene at barn og unge som henvises til psykisk helsevern, får tilbud om vurderingssamtale for å avklare videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vurderingssamtale for barn og unge er innført i alle helseregioner. Godt samarbeid rundt inntak kan redusere risikoen for at problemene pasientene ønsker hjelp med, blir verre, og det bidrar til rett behandling, på rett sted og til rett tid.

Flere rapporter og tilsyn har avdekket alvorlig svikt og mangler i tjenestetilbudet til barn og unge med rusmiddelproblemer. Tilbudene til barn og unge framstår ofte som fragmenterte. Det er uklart hvor ansvaret ligger, og kvaliteten i tilbudene er ikke alltid god nok. Flere kommuner uttrykker bekymring for at de ikke i tilstrekkelig grad har tjenester som fanger opp unge med rusmiddelproblemer tidlig. Det er bekymring for ungdom som eksperimenterer med rusmidler, og for unge med omfattende rusmiddelbruk som kommunen ikke kommer i kontakt med. Mange som er i en utsatt posisjon for å utvikle et rusmiddelproblem, ikke bare unge, vil ikke nødvendigvis oppsøke rus- og psykisk helsetjeneste i kommunen.

Barn i barnevernet

Fastlegen er viktig også for barn i barnevernet. Nasjonalt forløp for barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rusmiddelproblemer er «grunnmuren» i helsesatsingen i barnevernet. Forløpet kan tilbys alle barn som er i kontakt med barnevernet, dersom det er indikasjon på at de kan ha behov for helsehjelp. Forløpet skal sikre at barn i barnevernet får kartlagt sine behov, og får nødvendig helsehjelp. Forløpet beskriver ansvar, oppgaver og samarbeid mellom aktørene i helse- og omsorgstjenesten og barnevernstjenesten. Fastlegen har en sentral rolle i nasjonalt forløp for barnevern. Fastlegen skal være medisinsk koordinator, bindeledd og portvakt mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, som både skal tilby helsehjelp og veilede pasientene til riktig instans. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal være der for pasientene både før, under og ikke minst etter et opphold i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for barn i barnevernet.

En undersøkelse om erfaringer med ulike hjelpetjenester blant barn og unge voksne som var i kontakt med barnevernet, viste at 79 prosent hadde konsultert fastlegen.24 Det kom fram at mangel på fastleger for barn som plasseres i institusjon, skaper barrierer for helsehjelp, fordi barnet kan bli stående uten fastlege og på venteliste i lange perioder. I en studie om samarbeid med barnevernet gir fastleger uttrykk for at det er vilje til samarbeid, men at det er vanskelig. Særlig savner de mer informasjon fra barnevernet.25 Dette viser at det er et stort behov for å bedre samarbeidet mellom allmennlegetjenesten og barnevernet for å bidra til at barn i barnevernet får nødvendig helsehjelp og trygg omsorg. Det pågår et arbeid med forbedret digital løsning for utveksling av taushetsbelagte opplysninger mellom barnevernet og fastlegen. Prosjektet startet i februar 2025. Målet er å ha en løsning klar i løpet av året (se boks 5.8.).

Nasjonalt forløp for barnevern skal styrke samarbeidet mellom barnevern og helse- og omsorgstjenesten om barn i barnevernet. Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) jobber med å implementere forløpet. Tjenestene påpeker at utfordringen med å få inkludert fastleger i samhandlingen er et gjentakende hinder for å få til god implementering og styrke samarbeidet mellom barnevern og helse. Direktoratene har lagt forløpet inn i NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok) sammen med et skriv om honorering og et skriv om veiledning for første konsultasjonstime, i samarbeid med Legeforeningen. Direktoratene reiser landet rundt og presenterer forløpet for tjenestene, og de påpeker viktigheten av at både kommuneoverlege, kommuneledelse og fastlegerepresentant inviteres med i møtene.

For å bidra til at barn i barnevernsinstitusjon får bedre tilgang på helsehjelp, har de regionale helseforetakene fått i oppdrag å planlegge for at alle barnevernsinstitusjoner er tilknyttet et ambulant spesialisthelsetjenesteteam, forankret i psykisk helsevern for barn og unge og med kompetanse innen psykisk helse og rusmiddellidelser. Barn som skal flyttes i barnevernstiltak utenfor hjemmet, skal tilbys tverrfaglig helsekartlegging. Regjeringen har lagt fram en strategi som viser en ny retning for barnevernets institusjonstilbud, og som følger opp NOU 2023: 24 Med barnet hele vegen – Barnevernsinstitusjoner som har barnas tillit. I strategien inngår mål om at barn på institusjon skal få god helsehjelp, at det jobbes for en bedre innretning av tverrfaglig helsekartlegging, og at barn med rusmiddelproblemer skal få trygg og helhetlig hjelp. Mål og tiltak vil bli omtalt i en lovproposisjon om kvalitetsløftet i barnevernet.

6.5.5 Personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer

Fastlegen er, sammen med annet helsepersonell, sentral i arbeidet med å ivareta somatisk helse hos pasienter som har alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Det er viktig med en god relasjon til pasienten og godt samarbeid med andre deler av helse- og omsorgstjenesten. Fastlegene må også ha tid til å prioritere dette arbeidet.

Personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har ofte flere og sammensatte helseutfordringer. Dette gjenspeiles i både hjelpebehov og forventet levealder. Det er vist at forskjellen i levealder mellom personer som har alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddellidelser, og den øvrige befolkningen er minst 15 år.26 Overdødeligheten kan i stor grad tilskrives somatiske lidelser som det finnes behandling for. Riksrevisjonens undersøkelse av helse- og velferdstjenester til personer med samtidige rusmiddellidelser og psykiske lidelser påpeker at tjenestene må være bedre tilpasset de individuelle behovene til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse, og at myndighetene må sikre at tilpassede tjenester er tilgjengelige, og har nok kapasitet til å møte behovene deres. I Opptrappingsplan psykisk helse (2023–2033) har regjeringen satt som mål at mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblem har økt levealder, og at forskjellen i levealder mellom denne pasientgruppen og den øvrige befolkningen er redusert. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en egen plan for å øke levealderen i denne gruppen. Ivaretakelse av somatisk helse er sentralt. Meldingen har også en rekke andre tiltak for å bedre tilbudet til mennesker med langvarige og sammensatte behov.

I Meld. St. 5 (2024–2025) Trygghet, fellesskap og verdighet – Forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet Del 1 framheves årskontroll hos fastlege og egenandelsfritak som sentrale tiltak. Årskontroll av personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddellidelser vil kunne bidra til bedre systematikk og kvalitet i oppfølgingen. Legeforeningen vurderer at årskontroll kan være en hensiktsmessig måte å bedre tilgangen til fastlegetjenester på, for pasienter med rusmiddellidelser. Regjeringen vurderer å gi fastlegene insitament for å gjennomføre årskontroll hos pasienter med alvorlige rusmiddellidelser og har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede hvordan insentivtakstene kan benyttes.

En del personer med psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblemer oppsøker ikke selv helsehjelp for disse problemene. Noen av dem er ukjente for helsetjenestene, mens mange er i kontakt med tjenestene for andre tilstander. Uten en proaktiv tilnærming er det fare for at sterkt hjelpetrengende pasienter blir stående uten tjenestetilbud, hvis de takker nei eller har vansker med å ta imot helsehjelp. Invitasjon til årskontroll bør for noen personer også gå til aktuelle tjenesteytere i kommunen for å sikre at brukerne mottar denne.

Sammen med årskontroll og en mer proaktiv fastlegetjeneste er fritak for egenandeler hos fastleger mulige grep for å øke tilgangen til helsehjelp for personer med rusmiddelproblemer eller psykiske lidelser. Mange pasienter i denne målgruppen kan ha dårlig økonomi, og de ser på egenandeler som en viktig barriere for å søke helsehjelp, viser Legeforeningens rapport. Regjeringen vil vurdere fritak for egenandeler ved fastlegetjenester for personer med rusmiddellidelser. Fritak skal bidra til at helsehjelp søkes tidlig nok, og for å redusere forskjellen i levealder hos personer med rusmiddellidelser og den øvrige befolkningen.

6.5.6 Volds- og overgrepsutsatte og voldsutøvere

Å utsettes for vold og overgrep kan gi betydelige negative fysiske og psykiske helsekonsekvenser. Vold i nære relasjoner omfatter ulike former for vold og overgrep mellom nåværende og tidligere familiemedlemmer. Vold i nære relasjoner kan være grov, gjentakende og/eller kontrollerende. Den kan også være av mer episodisk karakter. Volden kan ta mange former: fysisk, psykisk, seksuell, materiell eller økonomisk. Ofte opplever voldsutsatte ulike former for vold i kombinasjon. Mange som utsettes for vold, vegrer seg for å fortelle om hva de har opplevd. Få oppsøker helsehjelp. Derfor er det viktig at fastlegen, som gjerne følger personen over tid, har god kunnskap om tegn på at noen utsettes for vold, og kan følge opp dette. Fastlegen kan være en god samtalepartner for personer som er utsatt for vold og overgrep, og kan informere og henvise videre til andre hjelpetilbud ved behov. Det er behov for mer kompetanse om oppfølging av personer som har vært utsatt for vold og overgrep, hos fastleger og andre helsetjenester. Regjeringens innsats mot vold og overgrep er beskrevet i Prop. 36 S (2023–2024) Opptrappingsplan mot vold og overgrep mot barn og vold i nære relasjoner (2024–2028) – Trygghet for alle.

Ved vold og overgrep er det viktig at fastlegene har tett samarbeid med relevante tjenester som krisesentre, barnevern, politi, psykologer og sosionomer. Tverrfaglig samarbeid sikrer helhetlige og effektive forløp hvor både voldsutsatte og utøvere får en koordinert innsats fra flere aktører.27 Det er laget en egen voldsveileder til bruk for ansatte i kommunens helse- og omsorgstjeneste, som blant annet fastleger kan bruke i sitt arbeid med vold i nære relasjoner. Fastleger kan også ha en rolle i sporsikring og dokumentasjon av skader for videre behandling og eventuelle rettslige tiltak.

Også personer som utøver vold eller overgrep, kan få hjelp av fastlegen. Mange som utøver vold, kan oppleve skam og stigmatisering. Selv om denne gruppen er sammensatt, er de i risiko for å ha flere helseplager og levekårsutfordringer, som for eksempel psykiske helseplager, rusmiddelproblemer, dårlig sosialt nettverk og manglende sosiale og emosjonelle ferdigheter. Det er utarbeidet en nasjonal strategi for helsesektorens arbeid med personer som utøver vold eller overgrep. Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) har retningslinjer for hvordan helsepersonell skal håndtere og hjelpe både utsatte og utøvere av vold og overgrep. Fastleger skal forsøke å motivere til endring og hjelpsøking og vurdere behov for henvisninger til for eksempel psykisk helsetjenester og rusbehandlende helsetjenester. I tillegg kan henvisning til spesialiserte behandlingstilbud som Alternativ til Vold (ATV) være aktuelt. Kurs i volds- og overgrepshåndtering er obligatorisk for alle som jobber i legevaktstjenesten. Kurset er nettbasert og er utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM). Dette arbeidet må ses i sammenheng med det øvrige arbeidet i Opptrappingsplan mot vold og overgrep mot barn og vold i nære relasjoner (2024–2028) – Trygghet for alle.

6.5.7 Innsatte i fengsel

Kommuner som har fengsler i kriminalomsorgen, har lovpålagt ansvar for å ha tilbud om helse- og omsorgstjenester for de innsatte. Kommunens ansvar oppfylles ved at de kommunale helse- og omsorgstjenestene importeres inn i fengselet. Helse- og omsorgstilbudet er faglig uavhengig, det betyr at ledelsen i fengselet ikke kan instruere helse- og omsorgstjenesten, herunder helsepersonell, i deres kliniske vurderinger.

Mange innsatte i fengslene har behov for kommunale helsetjenester. Særlig er psykiske lidelser og rusmiddellidelser utbredt. Behovene varierer imidlertid på tvers av ulike grupper, og det er de siste årene belagt at kvinner og mindreårige har særlige behov for helsetjenester i fengslene. Det er om lag 200 kvinner som soner i fengsel til enhver tid, det vil si 5 prosent av alle innsatte. Kvinner sto likevel for 80 prosent av all selvskading, og 42 av 43 beltelegginger i 2022 var med kvinner. Ansatte i kriminalomsorgen avverget 88 selvmordsforsøk i 2022. 65 prosent av disse var kvinner, viser tall fra Kriminalomsorgen.

Det er stor variasjon i bruk av journalsystemer og digitale samhandlingsløsninger i fengslene, og det er krevende å sammenstille og følge helsetilstanden til de innsatte med dagens IKT-verktøy.28

Det er i dag to ungdomsenheter for mindreårige mellom 15 og 18 år. Det skal i tillegg etableres 11 nye plasser på Evje. De første fire plassene vil kunne tas i bruk i løpet av første halvår 2025, mens de resterende plassene vil tas i bruk i løpet av 2025. Mange unge som dømmes for kriminalitet, har en utfordrende bakgrunn, og unge domfelte har oftere tilbakefall enn eldre domfelte.

I 2024 var det 41 fengsler i Norge fordelt på 39 kommuner. Tall fra Helsedirektoratet viser at om lag 50 fengselsleger arbeider i fengslene, hovedsaklig i deltidsstillinger. De fleste kombinerer jobben som fengselslege med jobb som fastlege. Fengselshelsetjenesten omfatter få leger og er sårbar for utskiftninger og frafall. Rekrutteringen er nært knyttet til situasjonen i fastlegetjenesten.

Utgiftene til helse- og omsorgstjenester dekkes i utgangspunktet av kommunens egen ramme. Helsedirektoratet forvalter en tilskuddsordning som skal bidra til at kommuner og fylkeskommuner tilbyr nødvendige helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester til innsatte i fengsel. Tilskuddet er ikke ment å skulle fullfinansiere tjenestene, men skal bidra til å dekke merutgifter som følger av å yte helsetjenester til innsatte i fengsel. Kommunene og fylkeskommunene vil måtte bidra med egne midler ved behov ut over det som dekkes av tilskuddsordningen, dersom det er nødvendig for å ivareta lovpålagt ansvar.

Regjeringen vurderer at kommuner med fengselsplasser dedikert til kvinner og mindreårige, bør prioriteres høyere i fordelingen av tilskuddsmidlene. Tilskuddsregelverket er derfor endret fra 2025. Det innebærer en omfordeling av midler fra «ordinære» fengselsplasser til disse kommunene. Samtidig er tilskuddet til helse- og omsorgstjenester til innsatte i overgangsboliger avviklet fordi denne gruppen i stor grad er i stand til å benytte seg av det ordinære kommunale tilbudet. Endringen i tilskuddsregelverket skal evalueres etter et år.

Regjeringen har satt ned Straffereaksjonsutvalget som blant annet skal utrede hvordan innsattes helse, særlig med vekt på alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming, best kan ivaretas under varetekt, straffegjennomføring og ved tilbakeføring til samfunnet. Utvalget leverte NOU 2025: 2 Samfunnsansvar og omsorg i mars 2025.

6.6 Rehabilitering i helse- og omsorgstjenesten

Kommunene er ansvarlige for å tilby rehabilitering til innbyggerne. Fastlegene kjenner sine pasienter og kan gjøre vurderinger av behov for rehabilitering ved sykdom eller funksjonsfall. Alle pasienter og brukere bør få vurdert sitt behov og potensial for rehabilitering før kompenserende tiltak eventuelt iverksettes. Rehabiliteringsbehovet vil være individuelt. Fastlegene kan henvise pasienter videre til rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten. Pasienter som har behov for intensiv rehabilitering eller rehabilitering som krever et visst kompetansenivå, skal følges opp i spesialisthelsetjenesten. All annen rehabilitering skal foregå i kommunene eller i et samarbeid mellom kommuner og sykehus.

Regjeringen vil forbedre rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en nasjonal handlingsplan innen rehabilitering. Riksrevisjonens undersøkelse av rehabilitering i helse- og omsorgstjenestene (Dokument 3:12 (2023–2024)) følges opp gjennom dette arbeidet.

Kommunene har plikt til å legge til rette for systematisk samarbeid mellom fastleger og rehabiliteringstjenestene. Det er viktig at fastlegen har oversikt over kommunens rehabiliteringstjenester, som for eksempel fysioterapi og ergoterapi og frisklivs-, lærings- og mestringstilbud.

Alle innbyggere kan oppsøke eller ta direkte kontakt med kommunens fysioterapeuter og manuellterapeuter uten henvisning fra lege. Muskel- og skjelettplager utgjør likevel mer enn én av seks konsultasjoner hos fastlegen. Det jobbes for at befolkningen kan bestille timer til fysioterapeut/manuellterapeut via Helsenorge, på lik linje med time hos fastlegen. Fysioterapeuter og manuellterapeuter er naturlige samarbeidspartnere med fastlegene. I framtidens allmennlegetjeneste kan disse inngå som del av teamet på fastlegekontoret og bidra til en første vurdering og kortvarig oppfølging av pasienter med muskel- og skjelettlidelser. Tverrfaglig samarbeid kan også etableres utenfor fastlegekontoret og eventuelt understøttes av samlokalisering. Knutepunktmodellen er et eksempel på en arbeidsmetodikk som fremmer samarbeid mellom fastleger og fysioterapeuter. Modellen innebærer at fastleger og fysioterapeuter deltar i et program med faglige møter hvor det etableres enighet på kommunalt nivå om prioritering, behandling og samhandlingsformer. Dette er innført blant annet i Kristiansand og Trondheim. I Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 ble det omtalt et behov for å styrke generalistkompetansen i fysioterapi. Regjeringen ønsker å legge til rette for at universitetene og høyskolene kan opprette en utdanning som svarer til disse behovene, og vurderer å opprette en nasjonal retningslinje for masterutdanning i klinisk allmennfysioterapi gjennom samarbeidet i styringssystemet Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS).

Poliklinikkforskriften regulerer adgang til å henvise til spesialisthelsetjenesten. I dag skal pasienten normalt være henvist fra lege, kiropraktor, manuellterapeut, tannlege eller psykolog for at det skal ytes godtgjørelse etter forskriften. Regjeringen vil vurdere om henvisning fra fysioterapeut bør gi grunnlag for dekning av utgifter til poliklinisk undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette vil bety at flere fysioterapeuter vil kunne få tilsvarende mulighet som manuellterapeuter til å henvise til spesialisthelsetjenesten. Disse tiltakene vil utvikle fysioterapitjenesten, gi bedre oppgavedeling i tjenestene og kan gi forbedret tilbud til personer med muskel- og skjelettlidelser.

6.7 Kulturforståelse og diskriminering

Alle pasienter, brukere og pårørende skal bli møtt med forståelse og respekt uavhengig av kjønn, etnisitet, religion og livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og alder. Likevel opplever noen rasisme og diskriminering i møte med helsetjenesten. Personer som opplever rasisme og diskriminering, rapporterer oftere psykiske plager, og diskriminering kan også ha konsekvenser for den fysiske helsen. For å styrke kunnskapsgrunnlaget om sammenhengen mellom opplevd diskriminering og rasisme på helse må eksisterende undersøkelser kartlegges og eventuelt nye undersøkelser vurderes. Målet er at helsepersonell skal ha kunnskap om sammenhengen mellom opplevd rasisme og diskriminering og helse, i tillegg til inkludering, likestilling og ikke-diskriminering for å sikre likeverdige tjenester for alle grupper i samfunnet. Helsepersonell skal også kjenne til samers rettigheter og ha kunnskap om og forståelse for samenes status som urfolk. Tilsvarende skal personellet heller ikke oppleve diskriminering verken fra arbeidsgiver, pasienter, brukere eller pårørende.

Handlingsplan mot rasisme og diskriminering – ny innsats 2024–2027 presenterer regjeringens mål for å forebygge og bekjempe rasisme og etnisk diskriminering i det norske samfunnet. Et av tiltakene løfter fram styrket ledelse som avgjørende for bedre å ivareta og møte personer som møter rasisme og diskriminering i møte med helse- og omsorgstjenesten. Ledelse er avgjørende for å lykkes i arbeidet med en god, trygg og kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste som ivaretar alle pasienter og brukere. Leder må ha kunnskap og kompetanse om mangfold, rasisme, diskriminering og trakassering for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne jobbe for likeverd og inkludering, og for å ivareta ansatte som opplever rasisme, diskriminering eller trakassering på jobben. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere tiltak for å øke kompetansen om mangfold, diskriminering og trakassering blant ledere i helse- og omsorgstjenesten.

6.7.1 LHBT+

Fastlegen har en viktig rolle i å følge opp LHBT+-personer, forstå deres hjelpebehov og henvise til relevante helsetjenester. LHBT+-personer rapporterer dårligere livskvalitet enn resten av befolkningen med lavere tilfredshet med psykisk helse og dårligere levekår.29 Mange opplever strukturelle barrierer som begrenset tilgang til relevante tjenester, økonomiske utfordringer, lange køer og vansker med å få time. Noen ønsker spesifikke tjenester rettet mot LHBT+ eller behandlere med samme identitet. Mangel på kompetanse om LHBT+-perspektivet i helsetjenesten fører til at mange ikke blir henvist til relevante tilbud, og velger å ikke være åpne om sin identitet av frykt for diskriminering.30 Regjeringens Handlingsplan mot rasisme og diskriminering – ny innsats 2024–2027 og Handlingsplan for kjønns- og seksualitetsmangfold (2023–2026) inkluderer tiltak for å øke kunnskap om mangfold i helse- og omsorgstjenestene og styrke innsatsen for skeives psykiske helse. Helsedirektoratet følger opp disse tiltakene.

6.7.2 Innvandrere og flyktninger

Innvandrere er en mangfoldig gruppe med ulik bakgrunn og levekår og også enkelte særskilte helseutfordringer. Det er store variasjoner i helse blant innvandrere, avhengig av faktorer som innvandringsgrunn, sosial bakgrunn og landbakgrunn. Noen helseproblemer, som overvekt, muskel- og skjelettplager, diabetes type 2, røyking og vitamin D-mangel, er vanligere i enkelte innvandrergrupper. Andre problemer, som visse kreftformer og alkoholbruk, er mindre utbredt. Psykiske plager er mer vanlig blant innvandrere, spesielt de fra lav- og mellominntektsland som ofte opplever rasisme og diskriminering. Flyktninger har høyere forekomst av psykiske lidelser som posttraumatisk stresslidelse (PTSD), depresjon og angst, ofte på grunn av traumatiske opplevelser og postmigrasjonsstress. Språklige utfordringer kan også virke begrensende for den enkeltes tilgang til helseinformasjon og helsetjenester. Dårlige norskkunnskaper kan bidra til ensomhet og sosial isolasjon.

Fastlegene spiller en sentral rolle i å ivareta innvandreres helse. De kan tilpasse helseråd, gi nødvendig informasjon og bruke kvalifiserte tolker ved behov og når det er lovpålagt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven og tolkeloven (lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk mv). Fastleger er også viktige i å identifisere og behandle psykiske plager, som PTSD, depresjon og angst, og kan henvise til spesialiserte tjenester ved behov. I tillegg gir de råd om forebygging og behandling av vanlige helseproblemer som overvekt, diabetes og vitamin D-mangel. Fastleger sørger også for at innvandrere deltar i nasjonale screeningprogrammer, og får nødvendig oppfølging under svangerskap og fødsel.

Folkehelserapporten fra Folkehelseinstituttet viser at det er lite data om helse og bruk av helsetjenester blant innvandrere. Tilgjengelig kunnskap er basert på enkeltundersøkelser, kvalitative studier og analyser av nasjonale registerdata som har begrensninger. Innvandrere bruker generelt helsetjenester mindre enn den øvrige befolkningen, men bruken varierer med alder, botid, årsak til innvandring og landbakgrunn. Flyktninger har høyere dødelighet enn andre innvandrergrupper.

I likhet med den demografiske utviklingen ellers vil andelen eldre med innvandrerbakgrunn også øke betydelig framover. Eldre innvandrere rapporterer om dårligere helse og har lavere forbruk av omsorgstjenester enn den øvrige befolkningen. Dette kan skyldes språkproblemer, tabuer mot å søke hjelp, manglende kunnskap om tjenestetilbud eller tradisjoner for familieomsorg. For eldre, særlig personer med demens, er det kjent at tillært språk kan bli borte, eller at man kan få utfordringer med å uttrykke seg på majoritetsspråket. Økt botid kan gi økt etterspørsel etter offentlige omsorgstjenester. Noen innvandrere har lav helsekompetanse, blant annet som følge av dårlige norskkunnskaper. Se omtale av helsekompetanse i kapittel 5.1 og kapittel 6.1.

Det er behov for grundigere informasjon om regelverk for å oppnå en mer enhetlig praksis for helsehjelp til personer uten fast opphold, blant annet med oppmerksomhet på barn og gravide og fødende kvinner. Helsedirektoratet skal utarbeide et nytt rundskriv om helsehjelp til personer uten fast opphold. Helsedirektoratet vurderer også om det skal iverksettes tiltak for å heve kompetansen til helsepersonell, på hvilken måte dette bør gjennomføres og andre tiltak.

6.8 Forsterket samarbeid om arbeid og helse

Mange med helseutfordringer kan og vil jobbe. Arbeid er i mange tilfeller helsefremmende.3132 Arbeid kan bidra til å forebygge helseplager og gi bedre helse for den enkelte ved at arbeidsdeltakelse kan gi mening og mestring, struktur på dagen, økt livskvalitet, tilhørighet med andre, økonomisk trygghet og inkludering i samfunnslivet. Samtidig kan krevende arbeidsoppgaver og et dårlig arbeidsmiljø ha negative helsekonsekvenser. Mer enn én av tre sysselsatte med sykefravær lengre enn 14 dager rapporterte i 2022 at fraværet helt eller delvis skyldtes arbeidsrelaterte helseproblemer. Et godt arbeidsmiljø vil virke positivt inn på både helse, motivasjon og sykefravær blant ansatte, men også på produktivitet i virksomheter og kostnader for samfunnet. Tilrettelagte arbeidsoppgaver kan også bidra til raskere retur til arbeidslivet.

Regjeringen vil inkludere flere med helseutfordringer i arbeid, styrke arbeidsrettet rehabilitering og bidra til et bedre arbeidsmiljø.33 Etter sykdom med fravær fra arbeidslivet kan det ta tid å komme tilbake. Noen ganger er det behov for rehabilitering og mer langsiktige tiltak for å gjenvinne et funksjonsnivå eller finne fram til hvordan man kan delta i arbeidslivet på en annen måte enn man har gjort tidligere. Tilbud om rehabilitering for å hjelpe folk til å opprettholde eller gjenvinne funksjon er viktig for å få folk til å stå i eller komme tilbake til arbeid. Å jobbe det man kan og har helsemessige forutsetninger for vil også kunne ha positive helsegevinster for den enkelte og være et godt alternativ til 100 prosent sykmelding når det er mulig.

Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 understreker at arbeidsretting ikke er et primærmål i helsetjenesten, og at potensialet for å komme tilbake i arbeid i utgangspunktet ikke bør tillegges vekt ved prioriteringsbeslutninger. Men det å være i arbeid kan ha positive helsegevinster for den enkelte. Dersom arbeidsdeltakelse er helsefremmende, vil dette inngå i vurderingen av helse- og funksjonsforbedring. Hvis en ny behandling gjør at pasienter kan gjenvinne et funksjonsnivå som gjør at de kan arbeide, vil eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid kunne vektlegges som en del av nyttekriteriet. Dette gjelder selv om gevinsten av lønnet arbeid ikke skal telles med.

Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide felles faglige anbefalinger om arbeid og helse. Det er et mål at veiledning og råd til personell i helse- og omsorgstjenesten og i Arbeids- og velferdsetaten om betydningen av arbeidsinkludering og helse også innarbeides i kommende retningslinjer og faglige råd. Fra 2025 knyttes fagmiljøene i helsesektoren og arbeids- og velferdssektoren tettere sammen gjennom et interregionalt kompetansenettverk.

Det finnes mange gode eksempler på at det å motta helsehjelp samtidig med arbeidsdeltakelse har dokumentert effekt både på den enkeltes helse og deltakelse i arbeidslivet. Individuell jobbstøtte (IPS), som er rettet mot personer med moderate til alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, er et godt eksempel på at man samtidig med helsehjelp får støtte og veiledning fra jobbspesialister som er integrert i behandlingsteam i helse- og omsorgstjenesten. I tiltaket HelseIArbeid gis personer med muskel- og skjelettlidelser og/eller lettere psykiske plager tverrfaglig utredning og arbeidsfokusert avklaring i poliklinikk av helsepersonell og personell i Arbeids- og velferdsetaten. Gjennom forsterket samarbeid mellom helsesektoren og arbeids- og velferdssektoren er det flere samhandlingsmodeller under utvikling, se omtale i kapittel 6.8.1.

I spesialisthelsetjenesten har det vært et systematisk arbeid med å utvikle behandlingstilbud som både er helsefremmende og som støtter arbeidsinkludering, blant annet gjennom forskjellige tverrfaglige, kunnskapsbaserte og arbeidsrettede behandlingstilbud for personer med angst og depresjon og for personer med muskel- og skjelettlidelser. Evalueringer av slike helsetilbud har vist fornøyde brukere og gode behandlingsresultater34. Evalueringer av tilbud innen arbeidsrettet rehabilitering har vist økt tilbakekomst til arbeid samt positive endringer i subjektiv helse, livskvalitet og fysisk aktivitet.35

6.8.1 Samhandlingsmodeller om arbeid og psykisk helse

Fastleger sykmelder stadig flere med psykiske helseplager som årsak. NAV Sykefraværsstatistikk viser at diagnosegruppen psykiske lidelser, som også omfatter psykiske plager, er den nest største diagnosegruppen knyttet til legemeldt sykefravær. Legemeldt sykefravær med disse diagnosene utgjorde om lag 28,7 prosent av alle tapte dagsverk i 2024. Sykefravær grunnet psykiske lidelser har økt gradvis siden 2005. Økningen i sykefravær grunnet psykiske lidelser de senere årene var størst blant de yngre arbeidstakerne (fra 20–39 år), og økningen var størst blant kvinner. Legemeldt sykefravær som skyldes muskel- og skjelettlidelser, utgjorde omtrent 32 prosent av alle tapte dagsverk i 4. kvartal 2024. Studier fra 2024 viser at både organisatoriske og psykososiale forhold på arbeidsplassen har betydning for slike plager.36

Arbeids- og helsetilbud tilbys sjeldnere i kommunale tjenester sammenliknet med spesialisthelsetjenesten.37 I tråd med ambisjonen i Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) har Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet utviklet to modeller for samhandling mellom Arbeids- og velferdsetaten og kommunale helsetjenester. Disse piloteres gjennom prosjektet Samspill – for styrket jobbhelse. Målgrupper er personer med milde til moderate psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, eventuelt også muskel- og skjelettplager.

Regjeringen har i 2025 avsatt midler til videre pilotering og utvikling av samhandlingsmodellene. Modellene skal bidra til tidlig, samtidig og koordinert oppfølging av brukere som både har behov for oppfølging fra Arbeids- og velferdsetaten og kognitiv terapi for å kunne mestre arbeid, deltakelse i arbeidsrettede tiltak eller utdanning. I den ene modellen samarbeider veilederressurs fra Arbeids- og velferdsetaten og terapeutressurs fra Rask psykisk helsehjelp om oppfølging av felles brukere. Den andre modellen prøver ut et strukturert samarbeid mellom Arbeids- og velferdsetaten, kommune, fastlegekontor og kognitiv terapeut. Det er etablert til sammen ni piloter for de to modellene. Hver av pilotene prøver ut ulike lokale samarbeidsmodeller der personell fra Arbeids- og velferdsetaten jobber sammen med personell i kommunale tjenestetilbud og på fastlegekontor om felles bruker- og pasientgrupper. Gjennom pilotene skal en vurdere om modellene er egnet til å forebygge og redusere sykefravær og frafall fra arbeidslivet. Tiltaket følgeevalueres, og muligheten for å videreutvikle og skalere opp samarbeidsmodellene skal vurderes.

6.8.2 Fastlegen som sykmelder

Fastlegen er medisinsk sakkyndig i vurderingen av medisinske forhold som påvirker retten til ytelse fra folketrygden. Opplysningene danner grunnlag for Arbeids- og velferdsetatens vurdering av pasientenes rett til sykepenger. Dette innebærer å forstå pasientens helsetilstand, alvorlighetsgrad og hvordan den eventuelt påvirker pasientens evne til å utføre arbeidsoppgaver. Fastlegen har dermed en portvaktrolle for fellesskapets ressurser. I oppfølgingsrollen skal fastlegen diagnostisere og behandle sykdom og vurdere muligheten for og støtte opp under aktivitet og arbeidsdeltakelse.

Fastlegen vurderer og samhandler med pasienten, arbeidsgiver og Arbeids- og velferdsetaten om mulighetene for å være i arbeid, sett opp mot pasientens helsetilstand. Fastlegen beslutter endelig hvorvidt sykmelding gis eller ikke. Hovedregelen i folketrygdloven er at sykmeldinger skal graderes. Dersom den sykmeldte delvis kan utføre sine vanlige arbeidsoppgaver eller nye arbeidsoppgaver etter tilrettelegging gjennom bedriftsinterne tiltak, skal det ytes graderte sykepenger. Fastleger står for det aller meste av sykmeldingene i Norge. Dermed har fastlegenes utøvelse av portvaktrollen betydning for sykefraværet.

Det er betydelig variasjon i fastlegenes utførelse av portvaktrollen, noe som påvirker både forekomsten og varigheten av sykefravær.38 Avgjørelser om sykmelding er særlig krevende når pasientens symptomer og opplevelse av eget funksjonsnivå ikke objektivt kan observeres av legen, eller ikke samsvarer med objektive funn. Frykt for konflikt og skade på lege–pasient-relasjonen, innbyggerens evne til å framkalle empati hos legen, legers kommunikasjonsevner og konkurranse om pasientene er faktorer som bidrar til fastlegenes beslutning om å sykmelde. Det tar kortere tid å si ja til sykmelding enn å bruke tid på å utforske muligheter og alternative løsninger til sykmelding sammen med pasienten. Dette framheves også i Panel med unge leger, se omtale i boks 8.5. Sykmeldte pasienter på listene til fastleger som oftest bruker gradert sykefravær, kommer fortere tilbake til arbeid og har større sannsynlighet for fortsatt å ha en jobb to år senere enn pasienter som ikke har hatt gradert sykmelding.39

Studier viser at fastlegers sykmeldingspraksis kan påvirkes av økonomiske insentiver.40 Registeranalyser utført av Folkehelseinstituttet, viser at det hos næringsdrivende leger er en sammenheng mellom inntjening og sykmeldingspraksis (boks 3.3). Fastlønnede fastleger sykmelder færre dager enn næringsdrivende leger. Det ser også ut til at fastleger som har høyere takstinntekt per time, har en lavere andel gradert sykefravær i sin praksis og relativt høyere andel fullt sykefravær. Dette taler for at dagens finansieringsmodell kan ha insentiver som ikke understøtter utøvelsen av portvaktrollen. Regjeringen mener at videreutviklingen av fastlegeordningen må understøtte en effektiv portvaktrolle. Endringene som regjeringen foreslår i finansieringsmodellen, som blant annet handler om å vurdere om det er behov for å modernisere og videreutvikle takstene som benyttes ved sykmelding, er viktige bidrag for å realisere dette. Se kapittel 3.

Regjeringen er opptatt av å legge til rette for at sykmelder skal kunne ivareta sin rolle i arbeidet med oppfølging av sykmeldte på en god måte, og gjøre gode vurderinger av arbeidsevne og mulighetene for aktivitet og arbeidsdeltakelse. Regjeringen mener at både opplæring, informasjon og veiledning er viktig i den forbindelse. Som en del av dette er myndighetene og partene i arbeidslivet enige i Avtale om redusert sykefravær og frafall fra arbeidslivet (IA-avtalen) 2025–2028 om å starte opp et samarbeidsprosjekt med Legeforeningen om Bærekraft på legekontoret og sykmelding (se boks 8.7). Prosjektet skal styrke fastlegens rolle i sykefraværsarbeidet og øke helsekompetansen i befolkningen. Det er videre behov for å forbedre informasjonsdelingen mellom aktørene i sykmeldingsarbeidet, herunder mellom sykmelder og arbeidsgiver.

Arbeidet med oppfølging av sykmeldte utgjør en betydelig del av fastlegens arbeid. Som et tiltak for å bidra til å redusere fastlegenes tidsbruk knyttet til å dokumentere korttidsfravær, foreslo ekspertutvalget for allmennlegetjenesten å lovfeste at arbeidstaker måtte bruke egenmelding i hele arbeidsgiverperioden, og at egenmeldingsdagene måtte brukes opp før sykmelding kunne benyttes. Som grunnlag for å vurdere ekspertutvalgets forslag har Proba samfunnsanalyse, på oppdrag fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet, gjennomført en kartlegging av bruken av den utvidede egenmeldingsretten i regelverket i dag. Kartleggingen viser at halvparten av virksomhetene, som omfatter om lag to tredeler av arbeidstakerne, har gitt rett til bruk av egenmelding ut over tre dager. Rapporten peker også på at flere ikke er kjent med at de har en utvidet egenmeldingsrett, og at det er få som benytter egenmelding ut over tre dager. Regjeringen har vurdert ekspertutvalgets forslag og har kommet fram til at det er usikkert i hvilken grad ekspertutvalgets forslag vil bidra til hensiktsmessig reduksjon i fastlegenes arbeidsbelastning. Det er også usikkert hvilke konsekvenser et slik tiltak vil ha for sykefraværet. Med økende sykefravær og bedre rekruttering og stabilitet hos fastlegene mener regjeringen at det ikke bør gjøres endringer som reduserer fastlegens portvaktrolle i sykefraværsarbeidet. Kartleggingen til Proba viser at det er et potensial for økt bruk av egenmelding innenfor dagens regelverk, både når det gjelder andelen virksomheter og antall dager. Regjeringen vil derfor i stedet se på hvordan handlingsrommet innenfor dagens regelverk kan brukes bedre. Dagens regelverk gir arbeidsgiver fleksibilitet til å vurdere hvorvidt de ønsker å gi rett til bruk av utvidet egenmelding i arbeidsgiverperioden. Regjeringen vil vurdere tiltak for å gjøre adgangen til å gi utvidet egenmeldingsrett mer kjent både for arbeidsgivere, arbeidstakere og sykmeldere. Regjeringen vil også vurdere tiltak som kan bidra til å støtte opp under legens rolle i sykmeldingsarbeidet, herunder behovet for bedre informasjon, opplæring og veiledning.

Demografiske endringer gjør at det blir færre yrkesaktive i forhold til eldre. Pensjonsforliket innebærer at den faktiske pensjonsalderen skal økes. Samtidig er belastningen på omsorgstjenestene stor. Mange pårørende ønsker å hjelpe og støtte sine nærmeste når det er behov for det. Men som det går fram av undersøkelser, er det pårørende som opplever å stå i svært krevende omsorgssituasjoner over flere år. Forskning tyder på at pårørende til eldre per i dag ikke har vesentlig høyere sykefravær enn andre arbeidstakere, men at pårørende med stor omsorgsbelastning i noe grad blir sykmeldt på grunn av totalbelastningen. Et prosjekt ved OsloMet forsker på hvordan omsorg for gamle foreldre påvirker yrkesaktivitet (CoWorkCare).41 Et av funnene er at over en tredel av det formelle fraværet arbeidstakere har for å ta vare på gamle foreldre, er sykefravær. Dette utgjør imidlertid en svært liten del av det totale sykefraværet.

I Nasjonal pårørendeundersøkelse 2021/2022 (Helsedirektoratet) svarte 45 prosent av pårørende som selv sier at de yter pårørendeinnsats mer enn fem timer per uke, at de har opplevd forverring av helseplager, eller at de har fått nye som følge av pårørendeinnsats. Blant dem som jobber redusert eller er sykmeldt, oppga nesten halvparten at dette helt eller dels skyldes belastningen som følge av pårørendeinnsats.

Noen pårørende opplever så stor belastning at de oppsøker fastlegen. Omsorgsoppgaver gir ikke rett til sykepenger. Dersom pasienten ikke har symptomer på somatiske eller psykiske helseplager, må fastlegen registrere en diagnose som gir rett til sykepenger, dersom sykmelding likevel er aktuelt. Noen blir diagnostisert med situasjonsbetinget psykisk ubalanse eller liknende. Denne type diagnoser kan gi uheldige utslag for den enkelte i for eksempel forsikringsvurderinger og jobber som krever sikkerhetsklarering.

Manglende kunnskap om eksisterende ordninger kan gjøre situasjonen mer krevende enn nødvendig for pårørende. Regjeringen jobber med å sammenstille informasjon om eksisterende rettigheter, rettet mot både arbeidsgivere, arbeidstakere og sykemeldere.

6.8.3 Informasjonsutveksling

Det er behov for bedre informasjonsutveksling mellom Arbeids- og velferdsetaten og helse- og omsorgstjenestene. Fastleger bruker særlig mye tid på sykmelding og legeerklæring ved arbeidsuførhet til Arbeids- og velferdsetaten. Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet leverte i 2023 rapporten Nå snakker vi – utredning om forbedret informasjonsutveksling mellom Nav og helse- og omsorgssektoren. Regjeringen vil fortsette arbeidet mellom Arbeids- og velferdsetaten og helse- og omsorgstjenestene for å forbedre informasjonsutveksling (se kapittel 5.4.2).

Dialog og informasjonsutveksling mellom aktørene i sykefraværsoppfølgingen er viktig for å få til god og effektiv oppfølging av sykmeldte arbeidstakere og for å kunne vurdere mulighetene for å være i aktivitet. En hovedutfordring ved dagens sykefraværsoppfølging er å legge til rette for bedre informasjonsdeling mellom de ulike aktørene, slik at de får den informasjonen de har behov for på enklest mulig måte til rett tid, samtidig som aktørenes taushetsplikt ikke utfordres. Informasjonsutvekslingen i dagens system foregår primært gjennom tekniske løsninger etablert i Arbeids- og velferdsetaten, i helsetjenestens journalsystemer og i arbeidsgiveres lønn- og personalsystemer. I Sysselsettingsutvalgets rapport (NOU 2021: 2) framheves behovet for at det utvikles bedre rammer for dialog mellom sykmelder, arbeidstaker og arbeidsgiver. Blant annet foreslo de at det skulle vurderes å utvikle elektronisk samhandling mellom sykmelder, arbeidsgiver og arbeidstaker. I ny Avtale om redusert sykefravær og frafall fra arbeidslivet (IA-avtalen) 2025–2028 er partene og myndighetene enige om å igangsette et forprosjekt i 2025 knyttet til et digitalt samhandlingsrom for enklere og bedre informasjonsdeling mellom alle aktørene i sykefraværsoppfølgingen. Som en del av dette arbeidet skal blant annet behovene til de ulike aktørene og utfordringene i dagens samhandling og systemer kartlegges. Det skal også vurderes hvordan utfordringene kan løses og fremmes forslag til løsninger som forbedrer den digitale samhandlingen mellom aktørene i sykefraværsoppfølgingen. Det skal også vurderes hvorvidt løsningene bør bygge på eksisterende systemer eller om det bør utvikles en eller flere nye løsninger.

6.9 Helseberedskap

Kommunene er viktige for å sørge for befolkningens trygghet både gjennom tjenestene kommunene ivaretar i det daglige og beredskapen de skal ha for å håndtere kriser.

Formålet med helseberedskap er å verne liv og helse og bidra til at befolkningen kan tilbys nødvendig helsehjelp og sosiale tjenester ved kriser og katastrofer, både i fredstid, kriser og i krig. Kommunenes ansvar for helseberedskap er blant annet regulert gjennom sivilbeskyttelsesloven (lov om kommunal beredskapsplikt), sikkerhetsloven, smittevernloven, folkehelseloven og helseberedskapsloven med tilhørende forskrifter. Som lokal myndighet skal kommunene være pådriver og samarbeidspartner overfor andre aktører som er av vesentlig betydning for helseberedskapen lokalt, og kommunene må planlegge for større hendelser hvor samfunnet er avhengig av at ressursene finner hverandre.

Kommunene har ansvar for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen. Kommunene har også ansvar for å beskytte befolkningens helse og forebygge sykdom og skade ved å sørge for smittevern, miljørettet helsevern, trygt drikkevann og strålevern.

Kommunene har etter helseberedskapsloven plikt til å utarbeide beredskapsplan for sine helse- og sosialtjenester og arbeidet med å beskytte befolkningens helse.

Beredskapsplanen skal ta utgangspunkt i kommunenes daglige tjeneste, risiko- og sårbarhetsanalyser og skal også omfatte tjenester som etter lov eller avtale blir utført av private virksomheter som del av de respektive tjenestene, for eksempel fastlegene. Det skal også i nødvendig utstrekning utarbeides delplaner for aktuelle institusjoner og tjenesteområder.

Kommunene har i liten grad involvert fastlegene i beredskapsplanarbeidet. Fastlegene har en svak organisasjonsmessig tilknytning til kommunens beredskapsarbeid. De har sentrale og lokale avtaler som i liten grad ivaretar kommunens behov for ressurser i kriser og katastrofer. Det bør legges til rette for at kommunene kan bruke fastlegeressursene i beredskapsarbeidet. Avtaleverket bør sikre at fastlegene kan inngå i det helhetlige planverket til kommunene.

Leger og annet helsepersonell som yter privatfinansierte tjenester, er som annet helsepersonell omfattet av helseberedskapslovens bestemmelser. Kommunene må ha avtaler for å kunne pålegge fastlegene oppgaver ut over det som følger av fastlegeregelverket og inngåtte avtaler. I en mer omfattende akutt katastrofesituasjon vil legeressursene være mindre tilgjengelige for kommunen enn om legene var ansatte i kommunen fordi arbeidsgiver mangler styringsrett. Kommunene kan innarbeide beredskapskrav i de individuelle avtalene med fastlegene.

Kommunen skal etter sosialtjenesteloven (lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen) legge til rette for at befolkningen ved kriser sikres mat, bolig, klær med videre. Fylkeskommunene har ansvar for deler av tannhelsetjenesten.

Meld. St. 5 (2023–2024) En motstandsdyktig helseberedskap – Fra pandemi til krig i Europa og Stortingets tilslutning, jf. Innst. 220 S (2023–2024) gir politisk og strategisk retning for norsk helseberedskap. Regjeringen viser til omtale av helseberedskap i denne meldingen og i innstillingen og i Prop. 87 S (2023–2024) Forsvarsløftet – for Norges trygghet, jf. Innst. 426 S (2023–2024) og Meld. St. 9 (2024–2025) Totalberedskapsmeldingen.

6.10 Kommunens samfunnsmedisinske ansvar

Som det framgår av Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga vil regjeringen vurdere hvordan kommunenes samfunnsmedisinske ansvar kan ivaretas, og vurdere tiltak for å styrke samfunnsmedisinsk kompetanse. Som oppfølging av Folkehelsemeldinga pågår det et arbeid med en nasjonal veileder for samfunnsmedisinske oppgaver og kommuneoverlegens oppgaver og funksjon. Regjeringen vil endre betegnelsen kommunelege til kommuneoverlege i regelverket. Regjeringen vil også vurdere behov for endringer i lov og forskrift for å tydeliggjøre hvilket ansvar som ligger til kommunen, og hvordan kommuneoverlegen skal omtales, herunder kommunens ansvar for de samfunnsmedisinske oppgavene.

Kommunen skal bruke virkemidlene i folkehelseloven til å fremme folkehelse, herunder styring av allmennlegetjenesten. Regjeringen vil revidere folkehelseloven, og et forslag til endringer har vært på høring. Samfunnsmedisinsk kompetanse er viktig i kommunens arbeid med miljørettet helsevern, smittevern og i folkehelsearbeidet. Dette følges blant annet opp i forslag til revidert folkehelselov.