3 En fornyet, forsterket og forbedret fastlegeordning

Hovedformålet med fastlegeordningen er å sikre at alle innbyggere får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at alle har én fast allmennlege å forholde seg til. Dette formålet er i stor grad oppnådd. Samtidig gir endringer i samfunnet behov for å videreutvikle fastlegeordningen. Denne videreutviklingen skal bygge på styrkene til fastlegeordningen.

Fastlegeordningen er regulert gjennom lov og flere forskrifter, der fastlegeforskriften og stønadsforskriften er de mest sentrale. I tillegg har partene inngått en sentral rammeavtale som legger føringer for kommunenes innretning av ordningen. Dette har lagt grunnlaget for en nasjonal og likeverdig ordning. Samtidig begrenser den komplekse sentrale reguleringen kommunenes frihet og handlingsrom. Regjeringen vil styrke det kommunale handlingsrommet gjennom en modernisering av fastlegeforskriften. Regjeringen vil også utrede ytterligere tiltak og eventuelle endringer i reguleringen for å legge til rette for en teambasert og tverrfaglig fastlegeordning som fremmer tilgjengelighet, kvalitet, effektivitet, ledelse og innovasjon.

Regjeringen mener at en reformert finansieringsmodell er et sentralt virkemiddel for å nå målene for en framtidsrettet allmennlegetjeneste. Regjeringen mener at en ny finansieringsmodell bør bygge på en større andel fast tilskudd (basistilskudd) fra kommunene til legene. Ved å øke andelen basisfinansiering vil regjeringen øke kommunenes eierskap og handlingsrom. Endringene i finansieringsmodellen skal bidra til riktigere medisinske prioriteringer og legge til rette for at ledelse, tverrfaglig samarbeid, kvalitetsarbeid og innovasjon prioriteres høyere enn i dag. Endringene skal også legge til rette for god oppgavedeling og gjennom større bredde i tilbudet til innbyggerne ved at flere personellgrupper deltar i behandling og oppfølging.

3.1 Fornying som bygger videre på dagens fastlegeordning

Regjeringen vil bygge videre på og videreutvikle fundamentet som dagens fastlegeordning bygger på, med listesystemet, individuelle avtaler og trepartssamarbeidet. Dette innebærer også å bevare næringsmodellen som hovedmodell. Samtidig gjøres det strukturelle endringer i regulering og finansiering av ordningen for å skape bærekraft for framtiden.

3.1.1 Fortsatt kommunalt sørge for-ansvar og statlig finansiering

Sentrale egenskaper ved fastlegeordningen er at sørge for-ansvar og finansieringsansvar er delt mellom kommunene og staten, systemet med individuelle avtaler og en detaljert og kompleks nasjonal regulering.

Begrunnelsen for statlig finansiering gjennom folketrygden er at det sikrer innbyggernes rett til legetjenester, uavhengig av kommunal økonomi. At finansieringen ikke følger sørge for-ansvaret for tjenesten, såkalt tredjepartsfinansiering, kan imidlertid medføre at kommunene i mindre grad involverer seg i eller ser det som mulig å endre og utvikle tjenesten etter lokale behov og ønsker. Det kan oppstå situasjoner hvor den statlige finansieringen, fastlegens prioriteringer og kommunens ønsker for fastlegetjenesten ikke er sammenfallende.

I tillegg til ansvarsdelingen mellom kommunen og staten bygger ordningen på et trepartssamarbeid mellom staten, KS / Oslo kommune og Legeforeningen. Sentrale elementer i ordningen er avhengig av enighet i forhandlinger med Legeforeningen. Dette bidrar til god forankring av ordningen og av endringer på tvers av aktørene. Samtidig innskrenkes statens og kommunenes styringsmuligheter.

Regjeringen vil gjøre endringer som styrker det kommunale finansieringsansvaret for allmennlegetjenestene. Dette gjøres både ved å øke andelen basistilskudd i fastlegeordningen og ved å ta sikte på endringer i finansiering av legevakt, jf. kapittel 3.2 og 4.4.

3.1.2 Videreutvikling av avtalesystemet

Regjeringen støtter vurderingen til ekspertutvalget som har gjennomgått allmennlegetjenesten, om at rammene for organisering av fastlegetjenesten bør åpne for større grad av handlefrihet for kommunene, for å tilpasse fastlegetjenestene sine etter lokale behov og forutsetninger.

Utvalget pekte på at dagens krav til individuelle avtaler med hver enkelt lege begrenser mulighetene til å tenke nytt om organiseringen av fastlegetjenesten. Selv om legene er samlokalisert i et legekontor og ofte har etablert et felles driftsselskap, har den enkelte lege et individuelt ansvar for å oppfylle lov- og forskriftsfestede krav for sin virksomhet. Kommunen må forholde seg til den enkelte lege. Dette gjør det krevende for kommunen å følge opp, lede og utvikle fastlegetjenesten. De individuelle avtalene gjør det også vanskelig å etablere tydelig ledelse ved fastlegekontorene. Ledelse må ofte skje gjennom konsensus. Dette utfordrer mulighetene for oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid.

Ekspertutvalget mente at økt fleksibilitet i avtalestruktur var ønskelig for å åpne opp for større grad av tverrfaglighet innad i fastlegekontorene, samarbeid med andre helsetjenester og å fremme utvikling, kompetanseheving og utdanning i tjenesten. Utvalget anbefalte også å åpne opp for at kommunen kunne inngå avtale mellom kommunen og fastlegekontoret, i tillegg til individuelle fastlegeavtaler (gruppepraksisavtaler) eller i stedet for de individuelle avtalene ved at listeansvaret løftes til legekontoret (fastlegeselskap).

Utvalget pekte på at dagens regelverk ikke er til hinder for gruppepraksisavtaler som kommer i tillegg til individuelle fastlegeavtaler. I utgangspunktet må legene i gruppepraksisen være enige om hvilke elementer som skal inngå som en del av praksisens avtale med kommunen. Legenes individuelle ansvar for egen praksis og innbyggerne på sin liste består. En slik avtale kan legge til rette for at en representant for gruppepraksisen kan uttale seg på vegne av alle legene på kontoret. En slik løsning kan forenkle kommunens dialog med og oppfølging av legekontorene. Samtidig skaper disse avtalene nok et ledd med avtaler i et allerede komplisert system. Kommunene må fortsatt inngå individuelle fastlegeavtaler med den enkelte fastlege.

Utvalget vurderte at en organisering med fastlegeselskap hvor listeansvaret flyttes fra den enkelte lege til et selskap, kunne gi gevinster ved å legge bedre til rette for tydelig ledelse med mer oppmerksomhet på innovasjon, kunnskapsdeling, oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid. Selskap vil i større grad kunne tilby ansettelsesforhold, noe utvalget mente kunne virke rekrutterende og stabiliserende og bidra til at næringsdrift ble mer attraktivt. En organisering av fastlegetjenesten der ledelsen for legekontoret har et helhetlig ansvar for tjenestene som utføres, mente utvalget ville være en mer vanlig form for organisering og ledelse, sammenliknet med både offentlig og privat sektor. Selv om det overordnede listeansvaret ville være knyttet til fastlegeselskapet, mente utvalget at det var avgjørende at hver fastlege i selskapet fortsatt måtte ha oppfølgings- og behandlingsansvaret for en definert liste med innbyggere. Ekspertutvalget mente kommersielt eierskap av fastlegeselskap måtte forhindres.

Høringen av ekspertutvalgets rapport viste at enkelte sentrale aktører, som KS, støttet innføring av fastlegeselskap, mens et flertall aktører, blant annet Legeforeningen, ikke ønsker en organisering i fastlegeselskap. Mange uttrykte bekymring for glidning mot kommersielle aktører. Pasient- og brukerorganisasjonene fremmet i tillegg bekymring for kontinuiteten i pasientbehandlingen ved en slik organisering.

Regjeringen har utredet organisering med fastlegeselskap nærmere. I likhet med mange av høringsinstansene er regjeringen bekymret for at det å innføre fastlegeselskap eid av andre enn kommunene (leger og ideelle organisasjoner), vil kunne legge til rette for kommersielle aktører innenfor fastlegeordningen. Regjeringen vil derfor ikke foreslå å legge til rette for at kommunene kan inngå avtale med fastlegeselskap om fastlegetjenester for innbyggerne. Dagens fastlegeordning hvor det inngås individuell avtale mellom kommunen og den enkelte lege om å være fastlege for et bestemt antall listeinnbyggere, skal bestå.

Regjeringen ser imidlertid også utfordringer ved at det kun inngås individuelle avtaler mellom kommunen og næringsdrivende fastleger. Individuelle avtaler inviterer ikke til ledelse, oppgavedeling, tverrfaglig samarbeid og samhandling om å yte fastlegetjenester til innbyggerne. Regjeringen mener det er nødvendig med en tydelig ledelse i og av fastlegekontorene. Det gjelder både for å forenkle kommunens ledelse og dialog med fastlegene, forenkle andre tjenesters samhandling med fastlegekontoret og legge til rette for riktig oppgavedeling og klare ansvarsforhold ved oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid. Ledelse er også viktig for å understøtte riktige prioriteringer, forsterke systematisk kvalitetsarbeid og innovasjon og bidra til at krav som stilles til virksomhetene ivaretas.

Regjeringen vil derfor utrede tiltak som kan legge til rette for mer ledelse og tverrfaglighet, også ved næringsdrivende fastlegekontor. Regjeringen vil blant annet utrede muligheten for å regulere gruppeavtaler som inngås mellom en gruppepraksis og kommunen, i tillegg til individuell fastlegeavtale. Målet er å lette kommunens ivaretakelse av lovpålagte plikter knyttet til kvalitet, forsvarlighet og pasientsikkerhet og legge til rette for mer ledelse, oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid ved fastlegekontorene. Gruppeavtaler kan danne grunnlaget for nye måter å finansiere andre helsepersonellgrupper på, som omtalt i kapittel 3.2. Regjeringen tar sikte på at en eventuell ordning med gruppeavtaler mellom fastleger og kommunen kan reguleres i et nytt kapittel i fastlegeforskriften.

Der hvor fastlegen er ansatt i kommunen, er det enklere å legge til rette for ledelse og samarbeid om oppgavene enn der hvor fastlegen er næringsdrivende. Regjeringen har i forslag til ny forskrift om fastlegeordning i kommunene foreslått presiseringer som tydeliggjør hva som er kommunens og fastlegens ansvar og oppgaver, både i de tilfellene der fastlegen er kommunalt ansatt, og der fastlegen er næringsdrivende. I kraft av å være ansvarlig for virksomheten ved det kommunale fastlegekontoret skal arbeidsgiver (kommunen) blant annet planlegge virksomheten og kan bruke sin styringsrett overfor de ansatte fastlegene og eventuelt annet ansatt helsepersonell.

3.1.3 En modernisert fastlegeforskrift for en ledet og tverrfaglig framtid

Det er snart 25 år siden fastlegeordningen ble etablert, og det er mer enn ti år siden fastlegeforskriften ble revidert. Selv om det er kommunen som har ansvaret for fastlegeordningen, har hovedmodellen i alle år vært at tjenesten ytes av næringsdrivende leger som har avtale med kommunen. I de senere årene har flere kommuner gått over til å yte fastlegetjenester i egen regi ved at fastlegene er ansatt i kommunen. Samtidig har det vært en kraftig vekst i økonomiske samarbeidsavtaler hvor kommunen tar et større ansvar for drift av legekontoret (8.2-avtaler). Fastlegeforskriften har i mindre grad en tydelig regulering av ansvarsforhold og oppgaver i situasjoner der kommunen selv yter fastlegetjenester med kommunalt ansatte fastleger. Yngre leger har i ulike sammenhenger gitt uttrykk for at de i økende grad ønsker å være ansatt i kommunen, framfor å være næringsdrivende.12

Departementet har sendt forslag til ny fastlegeforskrift på høring med frist 18. juni 2025. I hovedsak foreslås det å videreføre det materielle innholdet fra nåværende fastlegeforskrift. Strukturen moderniseres for å gjøre den mer tilgjengelig og oversiktlig med hensyn til hvordan fastlegeordningen er organisert og praktiseres i dag. En endret struktur skal bidra til å tydeliggjøre ansvar og oppgaver for kommunen både som overordnet ansvarlig for fastlegeordningen i kommunen og i de tilfeller der kommunen selv yter fastlegetjenester gjennom kommunalt ansatte fastleger. En ny struktur vil i større grad synliggjøre hvilke oppgaver som gjelder for fastleger som er næringsdrivende, og fastleger som er kommunalt ansatte.

Forskriftsforslaget tydeliggjør kravene og ansvarsforholdene for ledelse og kvalitetsforbedring i kommunale og næringsdrivende fastlegekontorer. Forslaget presiserer kommunens ansvar og handlingsrom overfor både ansatte fastleger og næringsdrivende fastleger. Forslaget tydeliggjør også hva som er virksomhetsansvar i fastlegeordningen, og hva som er fastlegens kjerneoppgaver som behandler for innbyggerne på fastlegelisten, uavhengig av tilknytningsform.

I forskriftsutkastet foreslår regjeringen også en ny plikt for kommunale fastlegekontorer og næringsdrivende fastleger til å tilby digitale tjenester.

I tillegg foreslår regjeringen å presisere at fastlegens plikt til å utarbeide attester er avgrenset til det som følger av lov og forskrift. Videre foreslås regulering av kommunens mulighet til å inngå ny fastlegeavtale der det er vanskelig eller umulig å rekruttere ny næringsdrivende lege til å kjøpe fratredende leges praksis, og å heve aldersgrensen for å inngå tidsbegrensede fastlegeavtaler. For nærmere beskrivelse av forslagene vises det til høringsnotatet om ny fastlegeforskrift.

3.2 Kvalitetsfremmende finansiering av fastlegetjenesten

Regjeringen vil stegvis innføre en ny finansieringsmodell for fastlegeordningen som skal understøtte regjeringens mål for fastlegeordningen.

3.2.1 Økt andel basistilskudd

Da fastlegeordningen ble opprettet i 2001, sluttet Stortinget seg til at fordelingen mellom aktivitetsbasert finansiering (refusjoner fra folketrygden og pasientbetaling) og tilskudd per innbygger (per capita-tilskudd) skulle være henholdsvis 70 og 30 prosent. Den faktiske fordelingen har variert noe over tid. Etter at basistilskuddet ble styrket fra 1. mai 2023, utgjør basistilskuddet i dag om lag 34 prosent. For leger som mottar ALIS-tilskudd eller annen tilleggsfinansiering fra kommunen, er andelen høyere.

Ekspertutvalget påpeker at finansieringsordningen for allmennlegetjenesten bør understøtte at befolkningen får tjenester av god kvalitet og tilgjengelighet etter behov. Finansieringssystemet bør belønne gode medisinskfaglige prioriteringer og vurderinger. Det bør også være insentiver til å utvikle gode tjenester for befolkningens behov i framtiden.

Regjeringen mener at et nødvendig grep for å fornye, forbedre og forsterke fastlegeordningen er å øke andelen basistilskudd. Mer fast tilskudd basert på antall innbyggere på listen, vil legge bedre til rette for medisinskfaglig skjønn og prioriteringer, øke unge legers økonomiske trygghet, legge til rette for at ledelse, kvalitetsarbeid, endringer i arbeidsformer og annen innovasjon kan prioriteres høyere og gi insentiv til økt listekapasitet. Økt andel basistilskudd er viktig i seg selv, men også fordi det ligger som en forutsetning for øvrige endringer, framfor alt finansiering av annet personell ved legekontoret. Oppgavedeling og mer tverrfaglig samarbeid og større innslag av annet personell er sentrale virkemidler for å møte utfordringene framover og for å nå de overordnede målene for fastlegeordningen.

God tilgjengelighet i fastlegeordningen er et viktig mål for regjeringen. Dagens finansieringsmodell, som gir sterkt insentiv til takstgenererende aktivitet, bidrar til dette. Økt andel basistilskudd vil gi større økonomisk trygghet for unge leger. Det kan gjøre næringsmodellen mer konkurransedyktig overfor fastlønnsavtaler samtidig som insentivet til aktivitet ivaretas. De fleste sammenliknbare land har en høyere andel basistilskudd enn Norge. Danmark er likest Norge, mens basistilskuddet i Sverige, England, Skottland og Nederland varierer fra ca. 50 til 90 prosent. Norske fastleger vil dermed relativt sett fortsatt ha en høy andel aktivitetsbasert finansiering. Det betyr at insentivene til aktivitet fortsatt er sterke. Samtidig er de indirekte kostnadene ved å utføre annen viktig aktivitet som ikke utløser takster, lavere.

Dagens høye andel aktivitetsbasert finansiering kan føre til overbehandling eller flere konsultasjoner eller annen aktivitet enn det som er faglig anbefalt. Folkehelseinstituttet belegger at fastlønnede fastleger er mer restriktive enn næringsdrivende fastleger. For næringsdrivende fastleger finner Folkehelseinstituttet en tydelig sammenheng mellom høyere aktivitetsbasert inntjening og hyppigere forskrivning av antibiotika, vanedannende legemidler, sykmelding og hyppigere henvisning til MR-undersøkelser (Boks 3.3).

Når en stor andel av fastlegenes inntekt utløses av takster, vil aktivitet som utløser høye takstinntekter per arbeidsinnsats, kunne bli prioritert over annet arbeid som gir lavere eller ingen takstinntekt, men større faglig nytte. I dag er det kun de oppgavene som er direkte pasientrettede, som kan finansieres med takst over folketrygden. Samtidig er det behov for at fastleger deltar i oppgaver som ikke kan finansieres slik. Regjeringen ønsker derfor at en større andel av finansieringen skal komme gjennom basistilskuddet, slik at fastlegene i større grad kan prioritere sin aktivitet ut fra medisinskfaglige vurderinger.

Tilstrekkelig listekapasitet i fastlegeordningen er nødvendig for at alle innbyggere skal ha fastlege og mulighet til å bytte lege. De siste årene har gjennomsnittlig listelengde gått ned samtidig som fastlegene rapporterer om mer overkommelig arbeidsbelastning. For bærekraften framover er det likevel nødvendig at fastlegenes listelengde ikke blir for kort. Ettersom basistilskuddet som utbetales er basert på antall listepasienter, gir økt andel basistilskudd fastlegene insentiv til å øke listelengden sin. Målet for regjeringen er ikke økt arbeidsbelastning for den enkelte lege, men at en lengre liste skal ivaretas sammen med annet helsepersonell.

Økt andel basistilskudd vil også være et sentralt kostnadskontrollerende tiltak i en finansieringsmodell der flere helsepersonellgrupper kan utløse takst gjennom egne eller profesjonsnøytrale takster. Økningen i basistilskudd er kostnadskontrollerende ved at insentivene til overaktivitet tas ned gjennom reduksjonen i den aktivitetsbaserte andelen av finansieringen. Dette vil redusere sannsynligheten for en uønsket høy og faglig uriktig aktivitetsøkning og dempe konsekvensene dersom en slik økning skulle inntreffe.

Ekspertutvalget foreslo å øke basistilskuddet til 50 prosent av finansieringen til fastlegene og at den aktivitetsbaserte finansieringen ble redusert tilsvarende. Regjeringen vurderer at basistilskuddets andel av finansieringen bør økes trinnvis med totalt 10 prosentpoeng: 4 prosentpoeng i 2025, 3 prosentpoeng i 2026 og 3 prosentpoeng i 2027. Regjeringen mener at dette balanserer ulike hensyn og synspunkter som er fremmet i faglige innspill og i diskusjoner med partene.

Økt andel basistilskudd vil innebære omfordelingseffekter mellom legene, se kapittel 9. Isolert sett vil fastleger som har lavere andel av sin inntekt fra takster enn gjennomsnittet, komme godt ut, mens de som har høyere andel av inntekten fra takster, taper. For majoriteten av fastleger vil inntektsendringene være små. De som taper mer enn 150 000 kroner årlig på omleggingen, har etter Helsedirektoratets beregninger i all hovedsak en samlet inntekt på over tre millioner kroner i året.

3.2.2 Pasienttilpasset basistilskudd og utjamningstilskudd

Fra 1. mai 2023 styrket og endret regjeringen basistilskuddet fra en fast sum per innbygger på listen til en differensiert modell der innbyggerne utløser ulike summer, basert på indikatorer som statistisk indikerer innbyggernes behov for fastlegetjenester og for fastlegenes forventede arbeidsmengde. Dette omtales som pasienttilpasset basistilskudd (PTB). Formålet med endringen er blant annet at basistilskuddet i større grad skal reflektere arbeidsmengden listen innebærer, i stedet for bare listelengden. Fastlegene får dermed et mer likeverdig utgangspunkt for å levere gode tjenester, også til pasienter med større og mer sammensatte behov.

I den nåværende modellen for pasienttilpasset basistilskudd beregnes basistilskuddet per innbygger på bakgrunn av indikatorer på individnivå og kommune-/bydelsnivå. Indikatorene på individnivå er alder, kjønn, helsetilstand (pasientens utløste egenandeler hos fastlege det siste året) og sentralitet, hvor innbyggere som er folkeregistrert i kommuner med sentralitetsklasse 5 eller 6, utløser et påslag. På kommune-/bydelsnivå inngår indikatoren sosioøkonomisk status, som utløser et påslag dersom mer enn 28 prosent av innbyggerne i kommunen eller bydelen har grunnskole som høyeste utdanning.

Innføringen av pasienttilpasset basistilskudd medførte en omfordeling i basistilskuddet legene imellom, det vil si at noen fikk mer, og noen fikk mindre. For å redusere omfordelingene ble de statistisk beregnede effektene av indikatorene i modellen ca. halvert (dempet). Sagt med andre ord ble kun 50 prosent av basistilskuddet pasienttilpasset, mens den resterende halvdelen ble videreført som et flatt per capita-tilskudd. Dette gjorde at utslagene på økning eller reduksjon i tilskudd ble lavere for den enkelte lege. Samtidig innebærer det at tilskuddet i mindre grad reflekterer arbeidsmengden for den enkelte fastleges liste.

Pasienttilpasset basistilskudd får økt betydning desto større andel tilskuddet utgjør av samlet finansiering. Regjeringen mener at basistilskuddet bør reflektere innbyggernes behov for fastlegetjenester og arbeidsmengden som fastlegelisten innebærer. Regjeringen anerkjenner fastlegenes tilbakemelding om at modellen ikke alltid oppleves å «treffe» den enkelte leges liste, men vurderer at modellen bedre reflekterer arbeidsmengden enn modellen fra før 1. mai 2023.3 Da var basistilskuddet som legene fikk utbetalt per innbygger, likt for alle innbyggere, dog innebar knekkpunktet som ble innført i 2018, at det ble gitt et lavere tilskudd for hver listeinnbygger ut over 1 000 innbyggere.

Regjeringen vil derfor videreutvikle det pasienttilpassede basistilskuddet ved

• å fjerne dempingen slik at modellens forklaringskraft og effekt på basistilskuddet øker

• at sosioøkonomisk variabel for utdanning måles per grunnkrets framfor kommune/bydel

• at sentralitetstillegget baseres på fastlegenes praksiskommune i stedet for listeinnbyggernes bostedskommune og styrkes

• en ekstra sats for asylsøkere og bosatte flyktninger innlemmes i modellen det første året som medlemmer av fastlegeordningen.

Regjeringen vil gjennomføre endringene fra 1. juli 2026.

Utjamningstilskudd

Næringsdrivende leger i kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, der den gjennomsnittlige listelengden er under 1 200, har hatt rett på utjamningstilskudd siden fastlegeordningen ble innført. Formålet med tilskuddet er å understøtte næringsdrift i små kommuner. Det er få næringsdrivende fastleger igjen i disse kommunene. Mange kommuner og KS oppgir at de opplever utjamningstilskuddet tilfeldig og med uheldige utslag. De fleste av de aktuelle kommunene bruker andre virkemidler og har andre økonomiske avtaler med fastlegene, blant annet gjennom såkalte 8.2-avtaler.

Regjeringen vurderer at målgruppen for utjamningstilskuddet, fastleger i de minste kommunene, fortsatt bør understøttes med særskilte midler ved siden av hovedmodellen (se kapittel 9). Dagens utjamningstilskudd er imidlertid lite treffsikkert. Kommunene som er i målgruppen for utjamningstilskudd, ligger i all hovedsak i sentralitetsgruppe 5 og 6 og treffes derfor av sentralitetstillegget i pasienttilpasset basistilskudd. Øvrige kommuner i gruppe 5 og 6 har i stor grad de samme utfordringene når det gjelder rekruttering og stabilisering av fastlegeordningen, som de som kvalifiserer for utjamningstilskudd. Sentralitetstillegget framstår derfor som en egnet mekanisme for å styre midlene til fastleger på en mer forutsigbar måte og i et bredere utvalg kommuner sammenliknet med i dag. Regjeringen foreslår derfor at utjamningstilskuddet avvikles, og at sentralitetstillegget i pasienttilpasset basistilskudd økes. Kommunerammen endres ikke. Kommunene må selv avgjøre om de vil fortsette å utbetale utjamningstilskudd finansiert over egne budsjetter, men staten har ikke forventninger om at kommunene gjør dette. Endringen gjennomføres samtidig med øvrige endringer i pasienttilpasset basistilskudd 1. juli 2026.

3.2.3 Stønad for konsultasjoner delegert til sykepleier

Regjeringen vil øke kapasiteten i fastlegeordningen og øke bredden i tilbudet. Å åpne for at det ytes stønad fra folketrygden for konsultasjoner som er delegert fra fastlege til sykepleier, er et første steg i retning av en fastlegeordning med større innslag av annet helsepersonell.

Mange av dagens legekontorer har sykepleiere ansatt, men de utfører få kliniske oppgaver. Fastlegene begrunner i stor grad dette med dagens finansieringsmodell. Dagens stønadsforskrift åpner for at annet helsepersonell kan utløse refusjon for prosedyrer og enkle kontakter etter delegasjon, selv om pasienten ikke møter legen. Eksempler på oppgaver som utløser takst når oppgaven utføres av annet personell, er prøvetaking, sårstell, EKG, spirometri og 24-timers blodtrykksmåling. Imidlertid er det en avgrensing i stønadsforskriften slik at det bare ytes refusjon for konsultasjon og sykebesøk når legen selv utfører disse. Konsultasjoner og sykebesøk utløser høyere refusjoner enn enkle kontakter. Legen kan delegere slike oppgaver i dag, men kan da ikke utløse refusjon. Dette bidrar til at legene i liten grad ansetter andre yrkesgrupper. Å åpne for at sykepleiere kan utløse refusjon fra folketrygden for konsultasjoner delegert fra lege, vil styrke det økonomiske grunnlaget for både kommuner og næringsdrivende fastleger for å ansette annet personell i fastlegekontoret. Det vil kunne avlaste fastlegene eller utvide det samlede omfanget av og innholdet i tjenestene. Eksempler på oppgaver der sykepleier kan bistå og avlaste fastlegen, er kontroller av enkelte pasientgrupper og strukturert oppfølging for å endre levevaner eller for læring og mestring. Mange av sykepleierne i dagens fastlegeordning er ansatt i kommunale kontorer. Disse kommunene vil dermed raskt få effekt av inntektene som utløses av denne endringen. Hvordan inntekten fordeles i kontorer med 8.2-avtale, må avtales lokalt.

For å legge bedre til rette for oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid i fastlegekontoret har regjeringen derfor sendt på høring forslag om å endre stønadsforskriften, slik at det kan ytes stønad for konsultasjoner delegert fra lege til sykepleier ved fastlegekontoret. Regjeringen tar sikte på å innføre stønad for konsultasjon delegert fra lege til sykepleier fra 1. januar 2026. Det tas forbehold om at gjennomføring først kan skje når det er budsjettmessig dekning. Regjeringen vil komme tilbake til gjennomføring i de ordinære budsjettprosessene.

3.2.4 Finansiering av andre personellgrupper i fastlegekontor

Gjennom å åpne for at det ytes stønad for konsultasjoner delegert til sykepleiere, vil omstillingen til en fastlegetjeneste med mer oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid kunne starte. Regjeringen mener at det bør utredes ytterligere grep i finansieringsordningen for å understøtte denne utviklingen. Flere helsepersonellgrupper kan bidra til økt kapasitet, et bredere tjenestetilbud, gode pasientforløp og mer fleksibel og effektiv bruk av personellressursene. En slik utvikling forutsetter tid og ressurser til ledelse for å skape en koordinert, faglig riktig og ressurseffektiv oppgavedeling.

Takster skal understøtte god faglig praksis og de arbeidsoppgavene behandlerne utfører. Regjeringen vil vurdere endringer slik at flere helsepersonellgrupper som jobber i et legekontor for å ivareta fastlegenes oppgaver, kan utløse takst gjennom egne eller profesjonsnøytrale takster. Egne takstsett for ulike helsepersonellgrupper muliggjør differensiert betaling av arbeid utført av personell med ulik timekostnad. Profesjonsnøytrale takster legger til rette for at virksomheten i større grad velger hvilket personell som skal yte tjenesten, ut fra lokal kompetanse. Ulike innretninger gir ulike insentiv til oppgavedeling og må ses i sammenheng med andel basistilskudd og dermed nivå på takstene.

Finansiering med tilskudd er et velprøvd alternativ. Tilskudd kan enten dekke hele eller deler av årsverk, slik for eksempel fastlegenes basistilskudd gjør for legene. I forsøket med primærhelseteam var sykepleierårsverk finansiert gjennom tilskudd som var ment å dekke 50 prosent av kostnaden. De resterende 50 prosent av kostnaden ble finansiert gjennom egne sykepleiertakster. I forsøket viste det seg krevende for mange av forsøkskontorene å oppnå 50 prosent takstfinansiering for sykepleier. Dette samsvarer med internasjonale erfaringer som ekspertutvalget viser til.

God ledelse er avgjørende for at allmennlegetjenesten utvikler seg i ønsket retning, og for å realisere tiltakene i denne meldingen, se nærmere omtale i kapittel 8.1. Klare ansvarsforhold, rolleavklaringer og tid og ressurser til å lede er nødvendig når flere helsepersonellgrupper skal arbeide i fastlegekontorene og oppgavedele og jobbe i team med fastlegene, se kapittel 3.4. En tydelig ledelse i fastlegekontorene vil også forenkle kommunens dialog og styring av fastlegekontorene og vil kunne legge til rette for nødvendig kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Endringsarbeid for mer oppgavedeling og mer tverrfaglig samarbeid vil være forbundet med kostnader for næringsdrivende fastleger og kommuner som virksomhetsledere. Erfaringene fra forsøk med primærhelseteam støtter dette.

Det er gjort framskrivninger av behovet for fastleger og annet helsepersonell ved utvikling av en mer tverrfaglig fastlegetjeneste. Framskrivningene, som er beheftet med usikkerhet, viser at behovet for vekst i antall leger reduseres, samtidig som behovet for annet helsepersonell øker. En del oppgaver vil utføres i tillegg til hva legene utfører i dag. Det vil bidra til at flere oppgaver kan løses nærmere der folk bor. Merkostnadene er lave når en slik aktivitetsøkning følges av økt andel basistilskudd, og utføres av annet helsepersonell enn leger.

Ulike modeller for finansiering av andre personellgrupper i fastlegekontorene for å oppnå økt tverrfaglighet og effektiv bruk av legeressursene, samt andre endringer for å understøtte ledelse og kvalitet i tjenesten, utredes videre. Eventuelle endringer vil følges opp i ordinære budsjettprosesser.

3.2.5 Forenkling av takstsystemet og utredning av andre finansielle insentiver

Regjeringen vil innrette insentivene i finansieringsordningene slik at de i større grad understøtter ønsket praksis i fastlegeordningen. Finansieringen må bidra til riktig medisinsk praksis, samordnede og koordinerte tjenester, oppgaveløsning på riktig nivå, fremme innovasjon, styrke portvaktrollen og at fastlegeordningen er et attraktivt arbeidsted.

Det er flere utfordringer ved dagens takstsystem som både påvirker aktiviteten ved legekontorene, fastlegenes atferd og forvaltning av refusjonsordningen. Å gi insentiver for å innrette legenes praksis gjennom prisen som settes på oppgavene, innebærer at medisinske behov og legenes skjønn i mindre grad får styre aktiviteten. Det er krevende å utvikle og vedlikeholde et takstsystem med så presise takster at ønsket aktivitet belønnes på riktig nivå. Ekspertutvalget anbefalte at takstsystemet bør forenkles, og at det bør vurderes om innretningen av takstene bør endres for bedre å stimulere til ønsket aktivitet og prioritering.

Spesialister i allmennmedisin kan i dag utløse egne takster. Dette tillegget kan både betraktes som et kvalitetselement i den aktivitetsbaserte delen av finansieringen og som kompensasjon for tid til spesialist- og etterutdanning. For å understøtte andre oppgaver enn takstutløsende aktiviteter mener regjeringen at deler av spesialisttillegget bør flyttes til basistilskuddet, og kobles til antall pasienter på listen. Det gir spesialistene insentiv til økt listekapasitet og økt handlingsrom for å ansette annet personell å dele oppgaver med. Nivået på godtgjørelsen bør opprettholdes på om lag dagens nivå for å stimulere til kvalitet og kompetanseutvikling. Regjeringen vil også se på muligheten for å utrede lik egenandel for innbyggerne uavhengig av om legen er spesialist eller ikke.

Videre mener regjeringen at ytterligere endringer i basistilskuddet bør utredes for å fremme ledelse, tverrfaglighet og kvalitet. Dette må være objektivt, målbart og enkelt å forvalte, eksempelvis elementer som understøtter tilgjengelighet og muligheter for selvbetjening, bruk av nasjonale samhandlingsløsninger og deling av styrings- og kvalitetsdata og samhandling, blant annet med kommunene.

For å bedre kvaliteten og tilgjengeligheten i fastlegetjenesten, spesielt for innbyggere med sammensatte behov og de som har utfordringer med å etterspørre tjenester eller har utfordringer med å oppsøke legekontor, vil regjeringen endre og forenkle takstsystemet og vurdere å innføre ytterligere endringer i basistilskuddet.

Sykmelder honoreres gjennom egne honorartakster for legeerklæringer til Nav (L-takster) for sitt arbeid med å dokumentere arbeidsuførhet og gi opplysninger til Arbeids- og velferdsetaten. Regjeringen vil vurdere om det er behov for å modernisere og videreutvikle L-takstene slik at takstene i større grad støtter opp under målene om å redusere sykefravær og hindre frafall fra arbeidslivet. Fastlegens rolle som sykmelder omtales nærmere i kapittel 6.8.

3.2.6 Kostnadskontrollerende tiltak

Et kostnadskontrollerende element ved dagens finansieringsmodell er at det i stor grad er forbeholdt fastlegene å utløse refusjon fra folketrygden. Tiden legene har til rådighet, setter ytre rammer for hvor mye det er mulig å arbeide. Helfo, som forvalter oppgjør fra folketrygden til helseaktører, utfører kontroll av legenes refusjonskrav.

Å innføre refusjon for oppgaver som er utført av annet personell i fastlegekontor, vil potensielt øke uttaket over stønadsbudsjettet. At fastlegekontorene bidrar til at flere oppgaver løses nær der folk bor, er en ønsket utvikling som gir best tjenester for innbyggerne og hensiktsmessig bruk av ressursene.

En ny finansieringsmodell må inneholde kostnadskontrollerende elementer som reduserer sannsynligheten for og konsekvensene av uønsket aktivitet. Økt andel basistilskudd vil være et viktig kostnadskontrollerende tiltak. Andre mulige kostnadskontrollerende tiltak er å sette et tak på antall annet personell på et fastlegekontor, tak på annet helsepersonells refusjoner, øvre tak for den totale mengden refusjoner for fastlegeordningen som helhet eller begrense andelen som aktivitetsbasert finansiering kan utgjøre av total inntekt for et legekontor.

Å gi annet personell refusjonsrett når de jobber i et legekontor, kan gi insentiv til at oppgaver som i dag ivaretas i andre deler av kommunale helse- og omsorgstjenester, flyttes inn i fastlegekontoret. Departementet har derfor gitt Helsedirektoratet i oppdrag å beskrive hvilke oppgaver det forventes at fastlegeordningen skal bidra til å løse, og hvordan dette avgrenses mot andre helse- og omsorgstjenester.

Det vil være nødvendig å følge med på effektene av endringene som gjennomføres. Gjennom data fra takstsystemet (KUHR-data) vil Helfo ha detaljert kunnskap om hvilke leger som sender refusjonskrav, og hvor stor andel som utløses av sykepleiere eller annet personell. Helse- og omsorgsdepartementet vil sammen med Helfo og Helsedirektoratet etablere en mekanisme for å identifisere uønskede konsekvenser av endringene som innføres.

3.3 En teambasert og tverrfaglig fastlegetjeneste

Norske fastlegekontorer har en smal personellsammensetning i forhold til sammenliknbare land. Dette har betydning for hvilke tjenester innbyggerne får, men også for hvordan kompetanse og ressurser brukes. Omstilling til nye arbeidsformer, hensiktsmessig oppgavedeling og bedre samhandling er nødvendig for å sørge for bærekraft i tjenesten. Spesialister i allmennmedisin vil fortsatt være kjernen i framtidens allmennlegetjeneste, men de vil jobbe sammen med personell med annen fagkompetanse.

3.3.1 Oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid

Flere helsepersonellgrupper kan øke den samlede kapasiteten i fastlegeordningen og bidra i behandling av de store sykdomsgruppene, som blant annet personer med psykiske lidelser, muskel- og skjelettlidelser, eldre med skrøpelighet og pasienter med kroniske sykdommer. For fastleger kan flere personellgrupper på fastlegekontoret frigjøre tid og kapasitet til pasientbehandling som krever legens kompetanse eller til oppgaver som samhandling, ledelse, systematisk kvalitetsarbeid og innovasjon. Helsesekretærers kompetanse og kunnskap er vesentlig i arbeidet med oppgavedeling mellom personellgrupper og riktig bruk av personell og kompetanse på fastlegekontorene. Se nærmere omtale av fagarbeidere i kapittel 7.3. Dette gjelder også for helsesekretærer med videreutdanning som er relevant for fastlegekontoret. Ved å yte tjenester i tillegg til dagens tjenester i fastlegekontorene vil helsepersonellgrupper med en annen kompetanse enn fastlegens gi en faglig og kapasitetsmessig utvidelse av tilbudet. Større kapasitet og bredde i tilbudet gjennom en bredere faglig sammensetning i fastlegekontorene kan bidra til bedre tilgang til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, avlaste spesialisthelsetjenesten ved at flere oppgaver løses i kommunen, og redusere omfanget av akutte innleggelser i sykehus.4 Oppgavedeling i fastlegekontoret kan fremme mestring og forebygging og bidra til kontinuitet i oppfølgingen. Det vises for øvrig til omtale av bærekraftig bruk av personell i kapittel 7.3.

Som oppfølging av Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet ble primærhelseteam (PHT) pilotert ved 17 legekontorer i ni kommuner i perioden 2018–2023 (se boks 3.2). Formålet var å tilby bedre fastlegetjenester til innbyggere med sammensatte behov, blant annet i form av en teambasert, systematisk og proaktiv oppfølging av listeinnbyggerne. Teamet bestod av fastlege, sykepleier og helsesekretærer. Bruk av sykepleier i pasientoppfølgingen var sentralt i forsøket. Ved et av legekontorene var også psykolog del av teamet. Teamoppfølgingen ble understøttet av tydelig ledelse og faglig støtte og veiledning fra Helsedirektoratet. Ulike finansieringsmodeller ble prøvd ut. Evalueringen viser at pasientene opplevde styrket kontinuitet og mer planlagt og koordinert oppfølging. Forståelsen for og mestring av egne helseproblemer ble bedre. Legekontorene ble mer tilgjengelige for andre kommunale tjenester. Særlig hjemmetjenestene opplevde at innbyggere med større behov fikk raskere og flere tjenester fra fastlegen enn tidligere. Organiseringen påvirket i liten grad samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. Personalet var stort sett fornøyde. Lederne i primærhelseteamene mente at tilgjengeligheten til og kvalitet i fastlegetjenesten ble bedret, og at den proaktive tilnærmingen styrket fastlegeordningen. Evalueringen konkluderte med at helsegevinster sammen med øvrige gevinster trolig veier opp for kostnadene ved organisering i primærhelseteam. Dette forutsetter at ekstra ressursbruk avgrenses til pasientgruppene som har særlig nytte av teambasert oppfølging. Alle lederne for primærhelseteamene mente at organiseringen har en rolle i framtidens fastlegetjeneste.5

Forsøket med primærhelseteam la særlig vekt på teamarbeid med lege og sykepleiere. Potensialet for oppgavedeling ble vurdert til å være større enn det som ble realisert, spesielt oppgavedeling med helsesekretærer som er den største personellgruppen ved dagens legekontor. Det er også en rekke andre personellgrupper som kan være aktuelle i legekontor. Her finnes mye erfaring fra andre land. Fastlegene selv peker særlig på psykolog og fysioterapeut.6 Hva som er mest aktuelt, kan være avhengig av fastlegelistens sammensetning, legekontorets størrelse og lokalisering og andre egenskaper ved kommunen.

Legekontor med flere fastleger er trolig nødvendig for at oppgavedeling med andre helsepersonellgrupper i fastlegekontoret skal gi gevinst for arbeidsprosessene. Teamarbeid er også mulig når personell i fastlegekontorene samarbeider med helsepersonell utenfor fastlegeordningen, for eksempel personell i hjemmetjenesten, om oppfølging av pasienter med sammensatte behov. Samhandling omtales nærmere i kapittel 8. Flere studier og evalueringen av fastlegeordningen har vist at samlokalisering eller fysisk nærhet har bedret kommunikasjon og samhandling om pasientene. Samlokalisering bidrar til «én dør inn» for innbyggeren og legger til rette for bedre samhandling.

De fysiske lokalene kan være en barriere for å utvikle en fastlegeordning med flere helsepersonellgrupper. Blant fastlegene som i 2023 svarte at de ønsker seg annet personell i fastlegekontoret, oppga 86 prosent økonomi, 50 prosent fysisk størrelse på legekontoret og 26 prosent tilgang på personell som barrierer.7 Dette må ses i sammenheng med at andelen kommuner som drifter legekontor, og dermed tar ansvar for lokaler og personell gjennom 8.2-avtaler med sine næringsdrivende fastleger, er økende.

I dag er det vanlig at fastleger fordeler og utfører administrative oppgaver og andre driftsoppgaver selv. Noen fastlegekontor har ansatt andre personellgrupper til å ivareta disse oppgavene. Mange leger oppgir at de primært ønsker å arbeide med kliniske oppgaver. Det anses å være et potensial for å frigjøre fastlegetid dersom administrative og driftsrelaterte oppgaver fordeles og organiseres på en annen måte.

Oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid om pasientene innebærer en endringsprosess og krever tilleggskompetanse hos helsepersonellet ut over egen profesjonskompetanse. Nytten som oppnås, vil ikke bare være avhengig av hvilke oppgaver man skal dele eller samhandle om, men også i hvilken grad en lykkes med omstilling. Viktige momenter som fremmer oppgavedeling, er blant annet klare roller, god opplæring og veiledning, god faglig ledelse, tilstrekkelig med administrative ressurser og evaluering med tilbakemeldinger.89 Også kunnskap om og anerkjennelse av andre profesjoners kompetanse samt vilje hos helsepersonellet til å la seg lede av andre enn egen profesjon er viktig for vellykket oppgavedeling og samarbeid. Oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid er ikke avhengig av formelle team.

God ledelse krever kompetanse hos leder. I medisinsk grunnutdanning skal legen få kunnskap om prinsipper og kriterier for prioritering og ledelse. Spesialistutdanningen i allmennmedisin stiller krav om at ferdige spesialister skal ha kunnskap om både internkontroll og styrings- og ledelsesmodeller i tjenesten. Legen skal også kjenne til prinsippene for enhetlig ledelse og forstå forholdet mellom enhetlig ledelse og egen rolle som fagperson. Regjeringen mener det er viktig at legene gjennom grunnutdanning og spesialistutdanning får nødvendig kompetanse til å kunne lede fastlegekontorer, faglige team og øvrig tverrfaglig samarbeid.

Regjeringen vil stimulere til tydeligere ledelse i fastlegetjenesten gjennom endringer i reguleringen og gjennom lederutdanning for fastleger. Ledelse omtales nærmere i kapittel 8.

Kilde: Helsepersonellkommisjonen

På bakgrunn av erfaringene og kunnskapen om oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid vurderer regjeringen at dette bør være en naturlig del av framtidens fastlegetjeneste. Regjeringen mener at regulering og finansiering av fastlegeordningen må endres for å legge til rette for dette. Regjeringen vil gi Helsedirektoratet i oppdrag å bistå kommuner og fastlegekontor i hvordan ulike helsepersonellgruppers kompetanse best kan bidra til oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid.

3.4 Redusere fastlegenes arbeidsbelastning

Som beskrevet i kapittel 2 har oppgavemengden for fastlegene økt over tid og medført økt arbeidsbelastning for legene. Regjeringen har derfor vurdert hvordan arbeidsbelastningen som følge av ikke-kliniske oppgaver kan reduseres. Utredningene viser at det er ønskelig å videreføre de fleste oppgavene som en del av fastlegekontorenes arbeid, men at det kan gjøres grep for å redusere arbeidsbelastningen som de ulike oppgavene utgjør. Arbeidsbelastningen vil kunne reduseres ved en annen oppgavedeling internt i legekontoret, bedre løsninger for informasjonsutveksling og presisering i regelverk. Flere legekontor har erfaringer med at andre personellgrupper ivaretar den daglige driften i legekontoret.

Det mest kraftfulle grepet regjeringen gjør, er å tilrettelegge for oppgavedeling med annet personell i fastlegekontorene, som omtalt i kapittel 3.3.1. Andre personellgrupper kan avlaste fastlegene for både kliniske og ikke-kliniske oppgaver som fastlegene i dag gjør.

Det er gjort en helhetlig vurdering av attest- og erklæringsområdet og av særskilte attester. I utkast til fastlegeforskrift som er sendt på høring, foreslår regjeringen en ny bestemmelse som presiserer at fastlegenes plikt til å utarbeide attester, er avgrenset til det som følger av lov og forskrift. Dette omfatter også regelverk der det ikke nødvendigvis er fastsatt at det skal legges fram attest fra lege, eller at fastlege er spesifisert, men der det er forutsatt at det skal legges fram dokumentasjon som er relevant for saken, knyttet til helse og sykdom.

Det har vært særlig oppmerksomhet på bruk av legetid til å utstede fraværsattester for elever i videregående skole, samt attester og erklæringer til Arbeids- og velferdsetaten.

Flere hensyn er blitt vektlagt når det gjelder fraværsattestene, for eksempel arbeidsbelastning for legene, men også formålet med fraværsordningen samlet sett og hensynet til utsatte barn og unge. Nye fraværsregler i videregående skole ble besluttet av regjeringen høsten 2024. De nye reglene vil gjelde fra august 2025 og skal hindre at elever vil oppsøke lege for å «spare» egenmeldingsdagene sine. Formålet er å redusere antall legebesøk fra skoleelever ved kortvarig sykdom der det ikke er grunn til å oppsøke lege. Samtidig skal regelverket om fravær sørge for at elever også kan få dokumentasjon fra lege, når de trenger det.

På Arbeids- og velferdsetatens område utstedes det en rekke attester og erklæringer. Dette er nødvendig for etatens arbeid. Regjeringen har igangsatt et samarbeid med sikte på å utvikle og implementere en kvalitetsmessig bedre og mer ressurseffektiv måte å utveksle informasjonen mellom Arbeids- og velferdsetaten og helse- og omsorgstjenestene på, se omtale i kapittel 6.8.

Regjeringen har også vurdert fastlegenes arbeid med sykmeldinger ved korttidsfravær. Regjeringen vil ikke endre fastlegenes rolle, men vil vurdere behovet for å iverksette tiltak for å gjøre den utvidede egenmeldingsretten bedre kjent for arbeidsgivere, arbeidstakere og sykmeldere slik at flere benytter seg av muligheten. Dette omtales nærmere i kapittel 6.8.2.

3.5 Innbyggere på fastlegelister uten en fast lege

Det har aldri blitt rekruttert flere fastleger enn nå. Siden sommeren 2023 har ca. 187 500 flere innbyggere fått fast lege. Likevel er det for mange innbyggere som ikke har en fastlege å forholde seg til, eller som står på venteliste for å bytte. Det er et viktig mål for regjeringen at alle innbyggere i Norge har én fastlege, og at det skal være tilstrekkelig kapasitet i ordningen til at innbyggere som ønsker det, har mulighet til å bytte.

Det at listen ikke betjenes av en fastlege, betyr ikke at innbyggere ikke får allmennlegetjenester. Mer enn 90 prosent av listene betjenes av vikarer. Innbyggerne vil da kunne se på helsenorge.no hvem vikaren er. I de resterende tilfellene ivaretas ofte listen i fellesskap av leger ved legekontoret der listen er lokalisert etter avtale med kommunen. Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten viste at innbyggere på lister uten fastlege mottar tilnærmet like mye allmennlegetjenester som andre.10 Likevel er den beste løsningen for innbyggere, kommuner og leger at flest mulig lister betjenes av faste leger, og ikke av vikarer. Det tilrettelegger for stabilitet, kontinuitet og lavere kostnader, særlig i kommuner hvor det har vært utfordringer med kostbare vikarstafetter.

Det vil til enhver tid være lister uten fastlege, for eksempel i forbindelse med at fastleger pensjonerer seg, flytter eller slutter av annen årsak. Da kan det ta tid å få nye fastleger på plass. Andelen innbyggere på lister uten fast lege har variert over tid. Rett etter at ordningen ble etablert, og etter 2017 har andelen vært høyere enn i den mer stabile fasen mellom 2005–2015. I dette tidsrommet lå andelen på omlag 1 prosent. Toppunktet var på 4,2 prosent juli 2023. Per 1. april 2025 er tallet redusert til 2,4 prosent.

De viktigste tiltakene for å redusere antall innbyggere på lister uten fast lege er å utvikle tjenesten slik at den oppleves som en attraktiv arbeidsplass med gode fagmiljø. Tiltakene som denne regjeringen har gjort har både bidratt til å rekruttere flere fastleger og til at en større andel av de som blir fastleger, blir værende i ordningen. De overordnede grepene som beskrives i meldingen, vil bidra til å utvikle en tjeneste som er attraktiv for helsepersonell i hele landet. Fastlegekontor med flere yrkesgrupper vil kunne håndtere flere innbyggere enn i dag.

Samtidig mener regjeringen at det er nødvendig å iverksette mer kortsiktige tiltak, som raskt kan redusere antall innbyggere uten fastlege.

3.5.1 Målrettet innsats for kommuner med særlige utfordringer

Noen kommuner har vedvarende utfordringer med at mange innbyggere står på lister uten fast lege, enten periodevis eller over tid. Regjeringen mener at det må gjøres en særlig innsats ovenfor disse kommunene. Helsedirektoratet er derfor bedt om å målrettet bistå disse kommunene med informasjon og veiledning. En del av kommunene med særlige utfordringer er distriktskommuner. Styrkingen av sentralitetstillegget i basistilskuddet, som beskrevet i kapittel 3.2.2, vil understøtte næringsdrift i distriktskommuner. Det samme vil tiltak rettet mot distriktskommuner som omtalt i kapittel 8.5.

3.5.2 Innstramming av mulighet til å låse fastlegelister

Antall innbyggere som kan være på en fastleges liste, er avtalt mellom fastlegen og kommunen. Når en fastleges liste blir full, lukkes den automatisk. Innbyggere som ønsker å bytte til en fastlege med full liste, må dermed sette seg på venteliste. Helfo har imidlertid mulighet til å låse fastlegelister på et lavere nivå enn det avtalte listetaket dersom kommuner ber om det, i dialog med sine fastleger. Denne ordningen ble innført som en mulighet ved særlige tilfeller, som ved en fastleges dødsfall, for å gi kommunene mulighet til å håndtere en akutt oppstått situasjon. Praksisen har imidlertid blitt mer omfattende, og den blir i dag benyttet av andre grunner enn det som var intensjonen.

Per 1. september 2024 var det om lag 20 000 ledige plasser på låste lister, fordelt på 566 fastlegelister. Dette er en økning fra 10–15 000 plasser i starten av 2022.

Regjeringen har bedt Helsedirektoratet og Helfo om å stramme inn muligheten for å låse lister slik at dette kun er et alternativ i særlige situasjoner. Lister som er låst i dag, må låses opp etter melding fra kommunen. Hvordan dette skal gjennomføres i praksis, vil Helsedirektoratet diskutere med Legeforeningen, KS og Oslo kommune.

3.5.3 Bedre kommunikasjon med innbyggerne, kommuner og leger

Alle innbyggere har mulighet til å bytte fastlege inntil to ganger per år. For innbyggere som står på lister uten fastlege, kan det være aktuelt å bytte til andre leger i kommunen eller nærliggende kommuner dersom det er ledig kapasitet der. Det er viktig at alle innbyggere er klar over sine rettigheter og muligheter i fastlegeordningen. Departementet har derfor bedt Helsedirektoratet vurdere hvilke kommunikasjonstiltak som kan være aktuelle, og iverksette kommunikasjonstiltak overfor innbyggere, leger og kommuner.

3.5.4 Videreutvikle statistikk om fastlegeordningen

Statistikk om forekomst av lister uten fast lege publiseres av Helfo hver måned. FLO Dashbord leverer oppdatert statistikk på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Det viser blant annet hvor mange lister som er ubesatt, og hvor lenge de har vært uten fastlege. Statistikken sier ikke noe om varigheten av vikaravtaler, noe som påvirker kontinuiteten mellom lege og pasient i perioden uten fast lege.

Det er ønskelig at tilgjengelig statistikk om fastlegeordningen gir et så riktig bilde av tjenesten som mulig, både som informasjonskilde til befolkningen og som styringsdata for offentlige myndigheter. Regjeringen vil be Helsedirektoratet utrede hvilke endringer som kan gjøres for å oppnå dette. Aktuelle nye mål kan være

• andel dager dekket av vikar for lister uten fast lege

• varighet av vikaravtaler – fordeling og gjennomsnitt

• andel konsultasjoner med samme lege for innbyggere på lister uten fast lege