8 Trygge og kunnskapsbaserte tjenester i hele landet

Regjeringen har tillit til at kommunene leder, planlegger og organiserer helse- og omsorgstjenestene ut fra lokale behov. Samtidig trenger kommunene verktøy, handlingsrom og nødvendige faglige føringer. Dette gjelder for hele bredden av Norges kommuner, enten de er sentrale, i distrikt, store eller små.

Helse- og omsorgstjenestene er komplekse. Dette stiller store krav til samhandling for at innbyggerne skal motta gode tjenester, og for bærekraftig ressursbruk. For å få til samhandling og samarbeid trengs planlegging og god ledelse.

Regjeringen vil bidra til målrettet, systematisk og samordnet innsats for gode og trygge helse- og omsorgstjenester og bedre pasientsikkerhet. Regjeringen vil legge til rette for at krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten kan etterleves. Det er behov for å styrke arbeidet gjennom kunnskap, verktøy, tilgjengelige data og tilgjengelig tid.

Det må jobbes systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet både i kommunens ledelse, i ledelsen av tjenesten og hos det enkelte helsepersonell. Helsepersonellet skal føle seg trygge på jobb, kunne stå trygt i egne faglige beslutninger for blant annet å unngå overbehandling og være en del av et godt fagmiljø. Det skal være tillit mellom pasienter, brukere og pårørende og helsepersonell. Det skal være trygt å melde om det som ikke er bra.

Et godt kunnskapsgrunnlag er nødvendig for bedre kommunal planlegging og utvikling, riktig prioritering og for at nye og effektive løsninger tas i bruk. En helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet fordrer kunnskapsbasert praksis. Det er behov for systematisk kunnskapsstøtte i allmennlegetjenesten og for mer forskning både i, med og om kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert forskningsinfrastruktur. Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF) er et kunnskapssystem under oppbygging for de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

8.1 En godt ledet og planlagt tjeneste

Ledelse og planlegging er sentralt for å lykkes med å gi et godt tilbud til innbyggerne og se allmennlegetjenesten som en integrert del av hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kommunene må ha handlingsrom til å utøve nødvendig ledelse og planlegging gjennom rammer i lov og forskrift og gjennom lokalt samarbeid og lokale løsninger.

8.1.1 Ledelse

Helse- og omsorgstjenesten er en stor og kompleks sektor. Det er behov for strategisk arbeid for å gjennomføre nødvendige endringer, utvikle godt fungerende praksiser og god kvalitet i tjenestene. Dette krever kompetente ledere i alle deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder i allmennlegetjenesten. Det er også viktig at både personellet og ikke minst ledere har kunnskap om andre tjenesters og personellgruppers kompetanse.

Dersom kommunen velger å tilby hele eller deler av fastlegetilbudet ved bruk av næringsdrivende fastleger, vil fastlegeavtalen mellom kommunen og den enkelte lege være et sentralt virkemiddel for kommunen til å styre tjenesten. For fastleger som har et ansettelsesforhold i kommunen, har kommunen styringsrett som arbeidsgiver. Som omtalt i kapittel 2.1.4, opplever noen kommuner at det er uklart hvilken myndighet de har overfor næringsdrivende leger, og at de har begrensede muligheter til lokal tilpasning og utvikling av fastlegetjenesten. Samtidig er det behov for mer oppgavedeling og teamarbeid innad i fastlegekontorene, bedre samarbeid mellom fastlegene og andre tjenester, riktigere prioriteringer og mer effektiv og samlet ressursbruk. Regjeringen har derfor foreslått en ny fastlegeforskrift der blant annet kommunens og fastlegenes ansvar og oppgaver tydeliggjøres, se kapittel 3.1.3.

Det er behov for å øke den formelle lederkompetansen på alle nivåer, også i den enkelte fastlegepraksis. Helse- og omsorgsdepartementet finansierer flere relevante lederutdanninger. Handelshøyskolen BI tilbyr en kortere lederutdanning for fastleger og andre leger i kommunen. Utdanningen skal bidra til å legge til rette for god ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid som sikrer god kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Evaluering av utdanningen viser at deltakerne har god nytte av tilbudet. Helsedirektoratet skal, i samarbeid med relevante aktører, gjennomføre tiltak for å øke antall leger som deltar på denne lederutdanningen.

Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten på Handelshøyskolen BI har som mål å nå ledere fra ulike profesjoner for å bidra til mer læring, bedre kommunikasjon og økt tverrfaglighet på tvers i helsesektoren. Målgruppen for utdanningen er hovedsakelig ledere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Utdanningen er også relevant for ledere av fastlegepraksiser. I tillegg finansierer Helse- og omsorgsdepartementet en kortere lederutdanning for ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester etter modell av den nevnte lederutdanningen for fastleger.

Nasjonalt topplederprogram for kommune- og spesialisthelsetjenesten er et felles program for toppledere i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Programmet avsluttes fra tilbyder i 2025. Fortsatt er det utfordringer når det gjelder samhandling og felles forståelse og kunnskap om hverandres tjenester, for ledere både i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Regjeringen vil derfor videreføre en felles topplederutdanning etter 2025.

For å bidra til bedre samhandling og mer koordinerte tjenester, særlig til barn og unge, skal Helsedirektoratet i samarbeid med Utdanningsdirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet utvikle et lederutviklingsprogram for toppledergrupper i kommunen.

8.1.2 Kommunal planlegging for en bærekraftig tjeneste

God lokal samfunnsplanlegging er en forutsetning for å lykkes med å utvikle trygge og gode samfunn. Planlegging av helse- og omsorgstjenestene er en del av kommunens totale samfunnsplanlegging.

Kommuneplanens samfunnsdel skal gi retning for utviklingen av lokalsamfunnet og bidra til at nasjonale og regionale mål tilpasses lokale forhold. Systematisk planarbeid av god kvalitet er en viktig forutsetning for å kunne fordele ressurser på best mulig måte slik at kommunen kan levere gode og likeverdige tjenester.

Mangel på planer kan utfordre politisk og administrativ styring og gå ut over kvaliteten og ressursbruken i tjenesten. Det er fortsatt mange kommuner som ikke har satt helse- og omsorgsutfordringer på dagsorden i sin kommuneplanlegging, til tross for at krav og forventninger om planlegging er nedfelt i flere lover, stortingsmeldinger og handlingsplaner. Mange kommuner har ikke tilstrekkelig kapasitet og kompetanse innen samfunnsplanlegging. Planoppgaver blir nedprioritert til fordel for løpende driftsoppgaver. Denne utfordringen kommer spesielt til uttrykk i små kommuner med begrensede ressurser. Lederspennet i helse- og omsorgssektoren er ofte svært stort og kan være til hinder for strategisk planarbeid.

Regjeringen vil støtte kommunenes arbeid for god og kunnskapsbasert planlegging av helse- og omsorgstjenestene. Formålet er å bidra til helhetlig planarbeid og sikre strategisk kompetanseplanlegging og bedre samarbeid mellom ulike deler av tjenestene. Regjeringen vil initiere flere tiltak som skal bidra til dette. Statsforvalter vil være sentral i arbeidet og har fått i oppdrag å tilby alle kommuner bistand til å planlegge helse- og omsorgstjenestene over en fem- til tiårsperiode, fra 2025 og framover. Kommuner med størst behov for bistand skal prioriteres. Tilbudet skal utvikles og gjennomføres i samarbeid med relevante aktører, blant annet fylkeskommunen, som er planfaglig veileder for den helhetlige kommunale planleggingen, og har planoppgaver i folkehelsearbeidet. Det vises også i den forbindelse til statsforvalternes regionale koordinatorrolle som skal støtte og veilede kommuner i forbindelse med strategisk kompetanseutvikling, for å sikre at kommunene når sine kompetansemål.

8.2 En samhandlende tjeneste

Samhandling og samarbeid i og mellom kommuner og sykehus og tverrfaglig samarbeid er avgjørende for å gi gode og helhetlige pasientforløp til pasienter med behov for tilbud fra flere tjenester. Det er også sentralt for en best mulig bruk av både pasientens, helsepersonellets og samfunnets ressurser. En styrket og mer tverrfaglig fastlegetjeneste kan frigjøre kapasitet til å delta i samhandlingen rundt pasienter med store og sammensatte behov for tjenester, se kapittel 3. Samarbeid mellom kommuner drøftes nærmere i kapittel 8.5.2.

Regjeringen vil starte arbeidet med en ny helsereform. Målet er å skape en felles helsetjeneste med høy kvalitet og sammenhengende behandling og oppfølging på tvers av kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Som ledd i arbeidet skal det blant annet prøves ut nye organisasjonsformer for å skape mer sammenhengende tjenester og bedre bruk av personell.

I Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 har regjeringen synliggjort sentrale samhandlingsutfordringer og tatt grep for å styrke samhandling og legge til rette for gode pasientforløp. Gode pasientforløp sikrer pasienter helsehjelp av god kvalitet til rett tid. De kjennetegnes ved at de er pasientsentrerte, sammenhengende uten unødig ventetid og godt koordinerte på tvers av de aktuelle tjenestene. Gode pasientforløp på individnivå forutsetter helhetlig og overordnet ledelse både innenfor og på tvers av organisatoriske virksomhetsgrenser. Systematikk og samhandling sikrer smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid. Pasientsentrering ivaretas ved at pasienten deltar i beslutninger om mål og utforming av tiltak. Behandlingen baseres kontinuerlig på kunnskap og opplysninger om pasientens tilstand og behov. For å bidra til gode pasientforløp vil regjeringen videreutvikle læringsnettverk i gode pasientforløp, se boks 8.3.

8.2.1 Samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten

Regjeringen vil bygge videre på de 19 helsefellesskapene som er etablert mellom kommuner og helseforetak, og har inngått en ny samarbeidsavtale med KS. Regjeringen og KS er enige om fire pasientgrupper som kommuner og helseforetak bør prioritere å samarbeide om i helsefellesskapene: barn og unge med store og sammensatte behov, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, personer med flere kroniske lidelser og eldre med skrøpelighet. I tillegg oppfordres helsefellesskapene til å vurdere hvordan de sammen kan skape et godt tilbud til kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Fastlegen har en viktig rolle i å bidra til sammenhengende tjenester til disse pasientgruppene, og det allmennmedisinske perspektivet tas med i helsefellesskapenes arbeid.

En velfungerende allmennlegetjeneste er en forutsetning for en bærekraftig spesialisthelsetjeneste og riktig bruk av de samlede ressursene i helse- og omsorgstjenesten. Allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten har komplementerende kompetanse som må fungere godt sammen for å ivareta befolkningens behov. Undersøkelser viser at fastlegene har et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten.1 I 2023 ble det sendt over 1,4 millioner henvisninger til spesialisthelsetjenesten, ifølge ventelistestatistikk fra Folkehelseinstituttet. 7,8 prosent av henvisningene ble avvist i 2023, en økning fra 5,7 prosent i 2019. Tallene er beheftet med noe usikkerhet. Det store flertallet av henvisninger kommer fra fastleger. Henvisingene er grunnlag for spesialisthelsetjenestens vurdering av en pasients behov for og rett til spesialisthelsetjenester.

Det finnes flere arenaer og ordninger som skal bidra til bedre samarbeid mellom allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Flere steder er det etablert samarbeidsarenaer for leger i spesialisthelsetjenesten og allmennlegetjenesten, se boks 8.4 for et eksempel. Det har over flere år vært en etablert ordning for samhandlingsleger (tidligere kalt praksiskonsulentordningen) som skal bidra til bedre samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. Samhandlingslegen skal arbeide på overordnet systemnivå og bidra i avdelingenes arbeid med å utvikle samhandling mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og helseforetaket.

Leger i kommunale helse- og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten har ofte behov for å konsultere hverandre for å vurdere hva som er riktig behandling eller oppfølging av en pasient. Ved St. Olavs hospital er det for eksempel etablert en «samhandlingstelefon» der fastleger kan ringe vakthavende akutt- og mottaksmedisiner direkte for drøfting og avklaring av krevende problemstillinger. Tilsvarende løsninger er etablert ved flere andre sykehus for å gi beslutningsstøtte. I noen tilfeller er det mest hensiktsmessig at en fastlege og spesialist gjennomfører en felles konsultasjon med pasienten. Helsedirektoratet har utredet takst for samkonsultasjon.

8.2.2 Samarbeid innad i kommunale tjenester

Forskrift om fastlegeordningen presiserer at kommunen skal legge til rette for samarbeid, blant annet mellom kommunene og fastlegene og øvrig kommunale helse- og omsorgstjenester for å skape og opprettholde godt samarbeid. Fastlegen har også ansvar for samarbeidet. Et eksempel på slike arenaer er såkalte allmennlegeutvalg (ALU) der også kommuneoverleger er med. Evalueringen av fastlegeordningen pekte imidlertid på at gode kanaler for informasjonsutveksling og fysiske møteplasser mellom kommune og fastlege synes å være mangelvare, og dermed et hinder for godt samarbeid og et best mulig tjenestetilbud.

Mange innspill til denne meldingen viser at det er behov for tettere integrering av fastleger i øvrige kommunale tjenester. Det er utfordrende å få til samhandling på individnivå, men også når det gjelder strukturert samhandling, og hvordan kommunene tilrettelegger for samhandling. Evalueringen av fastlegeordningen viser at kommunene er fornøyde med samhandlingen med legene, kommunens ledelse og oppfølging av fastlegene. Fastlegene, derimot, mener at kommunens oppfølging og samhandling med fastlegetjenesten er mangelfull.

Det er behov for å tydeliggjøre fastlegens og kommunens roller, oppgaver og ansvar og å avklare hva de kan forvente av hverandre, se kapittel 3. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere konkretisering av oppgaveporteføljen til fastlegeordningen i framtiden.

8.3 Gode fagmiljøer og psykologisk trygghet for personellet

Et godt fagmiljø er avgjørende for både helsepersonellets trivsel på jobb og for god pasientbehandling. Gode fagmiljøer handler om kontinuerlig læring, faglig oppdatering og mulighet til å delta i forskning og innovasjon i tjenestene. Det handler også om ledelse som legger til rette for et godt arbeidsmiljø, der den enkelte opplever psykologisk trygghet med aksept for å ytre seg, stille spørsmål og gjøre feil. Ikke minst handler det om å ha et faglig miljø på egen arbeidsplass. Som en del av dette er det behov for støtte til å ta riktige beslutninger og prioriteringer. Det er også viktig for personellet å bli respektert og verdsatt og ikke oppleve diskriminering på jobb, se nærmere omtale av diskriminering i kapittel 6.7. Regjeringen viser til at det i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 framgår at regjeringen vil fremme et godt og trygt fysisk og psykisk arbeidsmiljø og gode arbeidsvilkår. Forslag fra panel med yngre leger (se boks 8.5) som gjelder kommunale helse- og omsorgstjenester, følges blant annet opp i denne meldingen.

8.4 Prioriterings- og beslutningsstøtte

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering og Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet har forankret gjennomgående nasjonale prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten, herunder de tre prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Meld. St. 38 (2020–2021) påpekte at det er behov for mer kunnskap om prioriteringskriteriene i kommunene, og at det var behov for å utrede nærmere hvordan kriteriene i praksis kan benyttes i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Meldingen la også til grunn at kommuner er selvstendige rettssubjekter, og at statlig styring må skje gjennom lov, forskrift eller budsjettvedtak i Stortinget.

Hovedprinsippet for den statlige styringen av kommunesektoren er juridisk og økonomisk rammestyring. Rammestyring gir kommuner og fylkeskommuner handlingsrom slik at de kan fordele økonomiske ressurser og prioritere mellom de ulike tjenesteområdene de har ansvar for. Juridisk rammestyring betyr at kommunene får handlefrihet ved gjennomføring av lovpålagte oppgaver, blant annet slik at de beholder en fleksibilitet til å se behov på tvers og samordne tjenester til innbyggerne. Nærheten til lokalsamfunnet gir politikerne god kjennskap til kommunens behov og utfordringer og gir dem mulighet til å tilpasse tjenestene etter befolkningens sammensetning og behov.

Stortingsmeldingen om prioritering; Helse for alle – Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste (se kapittel 1) er forankret i Hurdalsplattformen, der det står at: «Regjeringen vil legge frem en ny prioriteringsmelding som blant annet vurderer persontilpasset medisin og sikrer åpenhet og etterprøvbarhet rundt prioriteringer i helsetjenesten.» Regjeringen fremmer følgende mål for prioritering i helse- og omsorgstjenesten: Prioriteringer skal ivareta likeverdig og rask tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet og bidra til bedre helse og mestring i befolkningen i hele landet og uavhengig av bosted. Prioritering skal ha legitimitet i befolkningen og hos personellet i helse- og omsorgstjenestene og ivareta tilliten til den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Prioritering skal understøtte utviklingen av helse- og omsorgstjenestene og samtidig ivareta tjenestenes bærekraft.

En satsing på de kommunale allmennlegetjenestene er et viktig grep for å redusere overdiagnostikk og overbehandling. Gode akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus som har kjennskap til mulighetene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, reduserer behovet for innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsmeldingen omtaler blant annet fastlegenes sentrale rolle som portåpner for innbyggerne til spesialisthelsetjenesten og offentlige ytelser og som portvakt for samfunnets ressurser, basert på prioriteringskriteriene nytte, alvorlighet og ressursbruk.

Regjeringen mener prioriteringskriteriene i helse- og omsorgstjenesten bør tas i bruk gjennom nasjonale normerende produkter som nasjonale faglige retningslinjer, veiledere, faglige råd, pasientforløp og pakkeforløp samt e-helsestandardnormering og andre pedagogiske virkemidler som beslutningsstøtte, informasjon, opplæring og kommunikasjon. Helsedirektoratet har utarbeidet Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester. Den inneholder anbefalinger til kommunens ledelse, saksbehandlere og helsepersonell, herunder fastleger, som fatter vedtak om helse- og omsorgstjenester. Veilederen beskriver også bakgrunn og metode for prioriteringspraksis.

Det har kommet innspill fra blant annet panel med unge leger (boks 8.5) om at det kan være utfordrende og tidkrevende å si nei til pasienter som ønsker rekvisisjon på spesifikke prøver, eller henvisninger som ikke er vurdert av legen som nødvendig for pasienten. Prioriteringsveilederne for spesialisthelsetjenesten, publisert på Helsedirektoratets sider, skal være et praktisk hjelpemiddel for personell som skal ta stilling til om en pasient som er henvist, har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. Veilederne skal bidra til at rettighetsvurderingen av «like» pasienter er uavhengig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor og hvilket sykehus de henvises til. Det er også sentralt at henvisninger holder god kvalitet, både for å sikre god kvalitet i helsehjelpen, for at pasienter med størst behov skal prioriteres, og for effektiv bruk av ressurser som bidrar til bærekraft i tjenestene. Prioriteringsveilederne er ikke kliniske retningslinjer eller handlingsprogram, men veiledere for hvem som skal få tilgang, hvor raskt helsehjelpen skal starte, og hva man faglig skal legge til grunn i disse vurderingene.

Øvrig beslutningsstøtte omfatter verktøy og systemer som hjelper personell med å ta informerte valg i pasientbehandlingen. Helsedirektoratets ulike nasjonale anbefalinger, retningslinjer og veiledere er ment som beslutningsstøtte for tjenestene og legene og etablerer nasjonale standarder for utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper. Enkelte av disse inneholder vurderinger og krav som påvirker prioriteringer og binder ressurser. Dagens kliniske retningslinjer og handlingsprogrammer er i stor grad ment å avklare hvilke grupper av pasienter som kan eller bør behandles med hvilke metoder, og hvordan disse behandlingene bør gjennomføres. Retningslinjene og handlingsprogrammene sier i mindre grad noe om hvilke andre forhold ved pasienten ut over diagnosen eller tilstanden som bør tilsi at den aktuelle behandlingen ikke bør tas i bruk, eller hva som skal være kriterier for å slutte med denne behandlingen. Dette gjelder alle behandlinger, men behovet for å være åpen om hva som er de eksplisitte inklusjons- og stoppkriteriene for behandlingen, blir særlig viktig når behandlingen er svært ressurskrevende.2

Riktige beslutninger og prioriteringer er også avhengig av god kommunikasjon mellom pasienten og helsepersonellet. Det er viktig at pasienten også forstår legens prioriteringer og valg. Gjør kloke valg-kampanjen er et eksempel på informasjon rettet både mot helsepersonell og pasienter, se boks 8.6. Et annet eksempel er prosjektet Bærekraft på legekontoret, se omtale i boks 8.7.

8.5 Særlige tiltak for distriktskommuner

Regjeringen har som mål å skape en attraktiv og framtidsrettet allmennlegetjeneste i hele landet. En framtidsrettet allmennlegetjeneste skal også i distriktene bygges på at allmennleger og deres familier velger å bosette seg lokalt. Distriktskommuner har alltid hatt de største rekrutterings- og stabilitetsutfordringene, og fortsatt er det slik. Årsakene er blant annet høy vaktbelastning, små fagmiljøer med faglig isolasjon og spesielle kompetansebehov.

I grisgrendte kommuner er ofte en større andel av befolkningen eldre. Innbyggerne har lengre reisevei til spesialister og sykehus, og mer av helsehjelpen skjer lokalt. Legene har høyere vakt- og beredskapsbelastning. Kontinuiteten blant helsepersonell og i kommuneadministrasjon kan være lavere, noe som utfordrer langsiktig planlegging, tjenesteutvikling og fagmiljøer.

Små forhold har også en rekke fordeler. De ulike helse- og omsorgstjenestene er i større grad samlokalisert. Det kan forbedre tilgjengeligheten til legetjenesten for andre tjenester. Mindre forhold gjør relasjoner enklere å etablere og kan dermed bedre mulighetene for samhandling, samtrening og tverrfaglig samarbeid.

De tradisjonelle bosettingsområdene for samer er i typiske distriktskommuner. Når kjennskap til samisk kultur og språk er viktig for å yte god helsehjelp, gir manglende stabilitet i lege–pasient-relasjonen særlige utfordringer. Samer som driver reindrift og flytter mellom ulike områder sommer og vinter, kan også ha behov for å motta helsehjelp i to kommuner. Kommunenes sørge for-ansvar for helsehjelp gjelder for alle som oppholder seg i kommunen, og kommunene kan gjøre avtaler seg imellom.

For at helsetjenestene til befolkningen langt fra sykehus skal være best mulig, trengs det breddekompetanse, god lokalkunnskap og god akuttmedisinsk samhandling innad i kommunene og med ambulansetjenesten. Det krever stabilitet og kontinuitet blant helsepersonellet, tid til lokalt fagutviklingsarbeid og arenaer for samhandling i kommunale helse- og omsorgstjenester og med ambulansetjenesten.

Flere kommuner har valgt egne løsninger for å kunne levere forsvarlige allmennlegetjenester til innbyggerne og unngå for stor arbeidsbelastning på enkeltleger. Mange har valgt å bruke vikarbyråer, etablert ulike turnusordninger, inngått særskilte avtaler med legene utenom de sentralt framforhandlede rammene, knyttet til seg flere leger enn nødvendig i forhold til befolkningsgrunnlaget eller tatt i bruk kombinasjoner av disse tiltakene. For innbyggerne har vikarstafetter svekket kontinuiteten i lege–pasient-relasjonen. Kvalitet i tjenesten og forankring i lokalsamfunnet må da ivaretas best mulig. For kommunene, spesielt de usentrale, innebærer tiltakene høye kostnader til allmennlegetjenesten.

Det er også en utfordring å rekruttere andre yrkesgrupper til distriktskommunene. I Opptrappingsplan for heltid og god bemanning har regjeringen blant annet lagt opp til å vurdere nasjonale tiltak for å sikre satsing på rekruttering av sykepleiere i rekrutteringssvake distriktskommuner. Helsedirektoratet har utredet dette.

Tiltak som er beskrevet andre steder i meldingen, vil styrke allmennlegetjenestene i distriktskommuner. Eksempler på slike tiltak er: endringer i regulering og finansiering av fastlegeordningen, oppmyking av krav i spesialistutdanning og kompetansekrav og økt bruk av digitale løsninger, som utprøving av kommunal nettlege og økt bruk av video i legevaktsentralene. Regjeringen mener likevel at de særegne utfordringene i distriktskommuner må løftes spesielt. Tiltak skal legge til rette for mer innovasjon i organisering, inkludert tverrfaglighet, av allmennlegetjenestene og forsterke fagmiljøene i distriktskommuner for å gi økt stabilitet og redusert vikarbruk av leger, økt kvalitet i pasientbehandlingen og bedre muligheter for å gi helsehjelp nær der folk bor.

8.5.1 Rekruttere og beholde leger i distrikt

For at unge leger skal velge allmennmedisin, må de tilbys attraktive arbeidsplasser og gode rollemodeller. Erfarne leger må beholdes. Det er solid kunnskap om hva som får leger og annet helsepersonell til å bli i jobbene sine: tid og mulighet til å gjøre godt faglig arbeid, tid til å vedlikeholde og utvide egen kompetanse og god balanse mellom jobb og fritid.34 Spesielt unge leger er opptatt av god balanse mellom jobb og fritid og forutsigbare arbeidsforhold. Flere innspill til denne stortingsmeldingen anbefaler at interkommunalt samarbeid bør oppmuntres og stimuleres til. Mange kommuner trenger veiledning og støtte for å kunne tilby attraktive arbeidsplasser.

Studier om bruk av økonomiske insentiver viser at disse har ført til mange leger i distriktskommuner, men Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) viser til at det er vanskelig å peke på økonomiske insentiver som har dokumentert stabiliserende effekt.5 Dette samsvarer med funnene fra en norsk studie som viser at rekrutteringstiltak til fastlegetjenesten som inneholder flere ikke-økonomiske insentiver, kan bidra til å rekruttere og beholde fastleger i distriktene.6 Eksempler på slike insentiver er bedre muligheter for faglig utvikling og kontroll over arbeidstiden. Nær 20 prosent av unge leger ville foretrekke en fastlegejobb i distrikt framfor i en by hvis disse tre forholdene lå til rette: at de kunne sikres arbeidsforhold hvor muligheten til å kontrollere arbeidstiden og mulighet for faglig utvikling var svært god, at kontorstørrelsen lå på mellom tre og fem leger, og at inntekten var på nivå med gjennomsnittlig lønn for unge sykehusleger. Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) har utviklet et rammeverk for å rekruttere og beholde personell i distrikt, se boks 8.9.

Boks 8.9 Rammeverk for å rekruttere og beholde personell i distrikt

Rammeverket for rekruttering og stabilisering av helsepersonell i distrikt er et kunnskapsbasert, strategisk verktøy for å skape en bærekraftig arbeidsstokk. Rammeverket ble utviklet gjennom et internasjonalt samarbeid hvor tre norske kommuner (Odda, Årdal og Meløy) deltok.¹ Det er i bruk i Vesterålen og er et samarbeid mellom fem kommuner og lokalsykehuset. Erfaringene er at rekruttering og stabilisering henger tett sammen i komplekse systemer. Det gjør det nødvendig å involvere hele organisasjoner, i dette tilfellet en hel region. Tiltak må tilpasses lokale forhold. Man må være pragmatisk og fleksibel, men samtidig arbeide langsiktig og systematisk. Rammeverket kan være et nyttig verktøy for å få det til.

Rammeverket består av ni strategiske hovedelementer, gruppert under tre hovedoppgaver: planlegge, rekruttere og beholde.

• Planlegge innebærer å vurdere befolkningens behov jevnlig, at en hensiktsmessig tjenestemodell er på plass, og at rekrutteringsinnsatsen rettes mot riktige målgrupper.

• Rekruttere omfatter tiltak som skal sikre at aktuelle kandidater og deres familier får nødvendig informasjon og støtte for å kunne flytte og integreres i lokalsamfunnet.

• Beholde innebærer innsats for å styrke samhold i team, utdanne nåværende og fremtidige fagpersoner for arbeid innen helse- og omsorgstjenester i distriktene, samt å gjøre slike karriereveier attraktive.

Fem suksesskriterier er: anerkjennelse av særlige utfordringer i distrikt, målrettet innsats, jevnlig involvere sentrale aktører, systematisk evaluering og justering samt aktiv medvirkning fra lokalsamfunnet.

¹ Abelsen, B., Strasser, R., Heaney, D. mfl. (2020). Plan, Recruit, Retain: a Framework for Local Health Care Organizations to Achieve a Stable Remote Rural Workforce. Human Resources for Health, 18(63)

I 2022 etablerte regjeringen et tilskudd for å bedre rekrutteringen til mindre distriktskommuner med særlige utfordringer knyttet til legevakt. Tilskuddet har senere blitt utvidet både med tanke på hvilke kommuner som omfattes av tilskuddet, og størrelsen på tilskuddet. Tilskuddsordningen beskrives av Helsedirektoratet å ha høy måloppnåelse.

Distriktskommunenes utfordringer med allmennlegetjenesten er imidlertid ikke avgrenset til rekrutteringsutfordringer i legevakt. For å møte en bredere del av utfordringsbildet i distriktene, også innen legetjenester i sykehjem og fastlegeordningen, vil regjeringen videreutvikle tilskuddet til et bredere distriktstilskudd som bidrar til organisatorisk innovasjon, større fagmiljøer og faglige nettverk. Formålet med tilskuddet er bedre rekruttering til og stabilitet i allmennlegetjenestene i distrikt, redusert vikarbruk og kostnader, økt kvalitet i pasientbehandlingen og bedre muligheter for å gi helsehjelp nær der folk bor.

8.5.2 Interkommunalt samarbeid

Interkommunalt samarbeid om allmennlegetjenestene kan være et godt alternativ for en del kommuner. Kommuner som har etablert eller er i prosess for å etablere slikt samarbeid, oppgir som årsaker til samarbeid: å forenkle rekruttering, styrke fagmiljøene, øke tjenestekvalitet og redusere sårbarhet. Interkommunalt samarbeid trenger ikke å være geografisk samlokalisert. På Island er det etablert en ordning hvor et legekontor i Reykjavik har avtale med en liten distriktskommune om å ivareta legetjenestene ved at faste leger fra legesenteret roterer til distriktskommunen. Det sikrer tilstrekkelig kontinuitet og lokal kjennskap og opplæring samt faglig nettverk både for unge og eldre leger. En mulig modell i Norge kan være et vertskommunesamarbeid der legekontorer i små distriktskommuner driftes fra en større kommuner i samme region, og at leger fra en større kommune delvis bemanner legetjenesten og legevakten i mindre kommuner. Det kan knytte regioner tettere sammen og være en god løsning for å sikre god legedekning.

De fire kommunene Lierne, Grong, Røyrvik og Namsskogan i Indre Namdal har søkt om å få bli med på den nasjonale forsøksordningen for kommuner og fylkeskommuner som regjeringen inviterte til i 2023. Kommunene jobber for å få etablert et kommunalt oppgavefellesskap for legetjenesten. Kommunene ønsker å bruke kommunalt oppgavefellesskap som samarbeidsmodell, blant annet fordi dette legger til rette for demokratisk styring og kontroll for alle kommunene i samarbeidet. Målet med en felles legetjeneste for Indre Namdal er trygghet for pasienter og attraktivitet for legene, slik at innbyggerne også i framtiden kan motta nødvendige og forsvarlige tjenester. For at kommunene skal kunne organisere legetjenesten som et kommunalt oppgavefellesskap, kan det bli behov for fritak fra blant annet regler i kommuneloven og forskrift om fastlegeordning i kommunene. Forsøket skal skje innenfor hjemlene i forsøksloven. Det er en grunnleggende forutsetning for et slikt forsøk om samarbeid at pasient- og brukerrettigheter ikke svekkes. Det er nødvendig med god utredning hvor det må tas stilling til flere problemstillinger. Indre Namdal har innhentet juridisk bistand fra KS Advokatene og får veiledning underveis i arbeidet fra Kommunal- og distriktsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet og Kultur- og likestillingsdepartementet.

Et annet alternativ er etablering av interkommunale vikarordninger. Etter inspirasjon fra «Rediscover the Joy of General Practice» er pilotprosjektet Gjenoppdag gleden ved allmennmedisin under etablering. Formålet er gjennom fag- og verdiutvikling i allmennlegetjenesten å bidra til å rekruttere og beholde leger i distriktskommuner. Prosjektet vil prøve ut en modell for et interkommunalt vikarsamarbeid hvor erfarne, motiverte spesialister eller leger med lang erfaring fra allmennpraksis og legevakt tar kortere eller lengre vikar- eller avlastningsoppdrag i utvalgte kommuner.

8.5.3 Rotasjonsordninger

Regjeringen har som mål at allmennlegene som arbeider i distriktskommuner, også er bosatt der. Imidlertid er det mange kommuner hvor dette er utfordrende å få til, og hvor blant annet høy vaktbelastning i legevakt gjør at kommunen må finne andre alternativer. For noen kommuner er derfor rotasjonsordninger en hensiktsmessig løsning. En rotasjonsordning, eller «nordsjøturnus», innebærer at en lege veksler mellom ulike kommuner, eller veksler mellom å jobbe intensivt i en periode for så å disponere resterende tid på en annen måte. Ved rotasjonsordninger betjener to eller flere fastleger en fastlegeliste. Rotasjonsordninger er attraktive for leger, og det er et høyt antall søkere per utlyst stilling. Det finnes mange varianter av ordningen. Den vanligste rotasjonen er to uker på og fire uker av. Alle rotasjonsavtalene inkluderer legevaktarbeid. I noen tilfeller etableres rotasjonsordning kun for legevaktarbeid. Rotasjonsordninger kan være kostbare, og de er ikke regulert i tariffavtaler eller forskrifter. Samtidig kan de gi bedre kontinuitet og stabilitet og reduserte kostnader sammenliknet med alternativene.

Endringer i spesialistforskriften som åpner opp for at også leger i rotasjonsordninger, under visse betingelser, kan få tellende tid i spesialiseringen i allmennmedisin, kan gjøre det enklere å rekruttere leger. Mer forskning er nødvendig for å forstå de langsiktige konsekvensene av rotasjonsordninger i kommunene for leger, pasienter og helsetjenesten generelt.7

8.6 Systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet

Det viktigste pasientsikkerhetsarbeidet skjer gjennom ledelsesforankret sikkerhetskultur og gode systemer for avdekking, oppfølging, læring og forebygging av uønskede hendelser, se nærmere omtale av ledelse i kapittel 8.1.

Kommunen har gjennom sitt sørge for-ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven et overordnet ansvar for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i kommunen. Det framgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten at det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, som skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, og at medarbeiderne i virksomheten skal medvirke til dette. Dette innebærer for eksempel at kommunen må ha et styringssystem for hvordan kommunens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Dette omfatter også fastlegeordningen.

Evalueringer og erfaringer viser at kommunene i mindre grad følger opp medisinskfaglig kvalitet og systematisk kvalitetsarbeid i allmennlegetjenestene. Flere fastlegekontor har ikke en tydelig overordnet ledelse. Dette betyr at arbeid med kvalitetsforbedring ikke alltid settes i system. Fastlegene er opptatt av at det er god kvalitet i tjenestene, men systematisk kvalitetsarbeid nedprioriteres ofte som følge av blant annet kapasitetsutfordringer og innretning på finansieringsordningene. Kommunene involverer i liten grad fastlegene i kommunens langsiktige planarbeid, i det systematiske folkehelsearbeidet og i øvrig kvalitetsarbeid, se kapittel 8.1.2.

God kvalitet i helse- og omsorgstjenestene innebærer at tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Kvalitetsforbedring kan handle om alt fra å justere små ting i hverdagen til å teste ut mer innovative og nytenkende ideer og tjenester. Målet er at dette skal være en integrert del av allmennlegetjenesten. Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket, og forbedringen vedvarer. Prosessen innebærer å dokumentere at man har et problem, identifisere årsaker, teste ut mulige løsninger og implementere de tiltakene som viser seg å være effektive. Kvalitetsarbeid er regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Både kommuner og leger savner tilgang til bedre styringsdata. Tekniske løsninger for automatisk uttrekk av data fra journalsystemer er avgjørende for at tjenesten kan få tilgang på data uten manuelt og tidkrevende arbeid, og gjøre det mulig å samle inn relevante data til helseregistre og til forskning. Se kapittel 5 for omtale av utfordringsbildet og tiltak på digitaliseringsfeltet. Regjeringen lanserte Nasjonalt faglig rammeverk for bedre pasient- og brukersikkerhet i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, se figur 8.3. Rammeverket angir visjon, mål, virkemidler og nasjonale innsatsområder og gir hovedlinjer for arbeidet med pasient- og brukersikkerhet i tjenestene, forvaltningen og hos øvrige relevante aktører. Alle aktører har medansvar for å implementere rammeverket. Rammeverket gjelder også for arbeidet i og med allmennlegetjenesten. Helsedirektoratet har ansvar for nasjonal koordinering og oppfølging i samarbeid med Helsetilsynet, Folkehelseinstituttet og Direktoratet for medisinske produkter. Samarbeidet skjer gjennom et formalisert samarbeidsorgan som skal inkludere tjenesten og andre relevante aktører. Helsedirektoratet har ansvar for å utarbeide en årlig statusrapport for pasient- og brukersikkerhet.

Rammeverket tar utgangspunkt i at helse- og omsorgstjenesten gjør sitt beste og arbeider systematisk for å unngå pasientskader som kan forebygges, og fanger tidlig opp nye risikofaktorer. Målene i rammeverket er at det skal være trygt å melde om både det som går galt og det som går bra, og at dette danner grunnlag for systematisk læring og forbedring, og færre pasientskader. God pasient- og brukersikkerhet fordrer et sett av virkemidler for å forbedre kvaliteten i tjenesten, ivareta de ansatte og verne pasienter og brukere mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser.

For å legge til rette for kunnskapsstøtte for helsepersonellet og for systematisk arbeid med pasient- og brukersikkerhet er det utviklet et nordisk rammeverk for pasientsikkerhetskompetanse i samarbeid med de nordiske landene. Rammeverket bygger på Verdens helseorganisasjons anbefalinger. Det kan også benyttes av alle som har ansvar og oppgaver innenfor undervisning og læring om pasient- og brukersikkerhet i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, av utdanningsinstitusjoner og utviklere av læringsmateriell. Helsedirektoratet tilpasser det nordiske rammeverket til norske forhold og skal integrere dette i arbeidet med nasjonalt faglig rammeverk for pasient- og brukersikkerhet.

8.6.1 Trygge tjenester

Også i allmennlegetjenesten er det viktig å kunne melde fra, drøfte og lære av uønskede hendelser som har, eller kunne ha ført til skade på pasient. Ved uønskede hendelser eller kvalitetssvikt i tjenesteytelsen i allmennlegetjenestene er det viktig at legene og ledere i andre allmennlegetjenester får tilbakemelding om dette for å kunne forbedre og videreutvikle tjenestene. Ofte vil god dialog mellom innbyggerne og de lokale tjenestene være den beste måten å fremme læring og forbedring i tjenestene på. Alvorlige hendelser som fører til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker, og hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko, skal også varsles i varselordningen til Helsetilsynet og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom).

Læring fra uønskede hendelser er avgjørende for en trygg allmennlegetjeneste. I likhet med alle leger, vil de fleste allmennleger i løpet av karrieren oppleve å gjøre større og mindre feil i pasientbehandlingen som kan få konsekvenser for innbyggerne. De fleste vil også oppleve å få klage fra pasienter og eller bli utsatt for tilsyn fra Statsforvalter og Helsetilsynet. Tilsynsmyndighetene har en viktig rolle ved alvorlige hendelser, spesielt for å fremme kvalitet og læring i helsetjenesten og bidra til å styrke innbyggernes tillit til helsetjenesten og helsepersonell. Samtidig kan klager og tilsyn oppleves belastende for mange leger, spesielt unge leger. Allmennlegene arbeider ofte uten de samme organisatoriske rammene og fagmiljøet som finnes i sykehusene. Klagene rettes oftere mot dem som leger framfor systemet. Frykten for å gjøre feil kan bidra til overdiagnostikk og overbehandling og være en utfordring for en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. Flere tiltak i meldingen er knyttet til kapasitet og en mer ledet og tverrfaglig fastlegeordning med tydeligere organisatoriske rammer og bedre fagmiljø. Dette er viktige grep for å bidra til at legene i større grad skal være trygge på å ta kloke valg sammen med innbyggerne, og ikke stå alene i møte med klager og tilsyn.

Regjeringen har fremmet lovforslag om en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, som ledd i oppfølgingen av Varselutvalgets rapport Fra varsel til læring og forbedring. I tillegg utredes etablering av et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-hendelser. Det er foreslått en innretning på ny meldeordning som tydeliggjør og understøtter virksomhetenes ansvar for læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Det er også foreslått å lovfeste at formålet med meldeordningen er å bidra til å styrke arbeidet med læring og forbedring for å forebygge alvorlige hendelser. Varselordningen handler om å lære av alvorlige hendelser for å hindre at de skjer igjen, og for å redusere risikoen for upåregnelige dødsfall og pasientskader i helse- og omsorgstjenesten. Forslaget til ny meldeordning innebærer at det først og fremst er de enkelte virksomhetene som har ansvar for å følge opp alvorlige hendelser, mens statsforvalterne skal veilede og støtte opp om virksomhetenes eget arbeid med læring og forbedring. Varsler om helsepersonell som begår overgrep og utviser annen grenseoverskridende atferd overfor pasienter, skal primært håndteres som en tilsynssak med oversendelse fra statsforvalteren til Helsetilsynet for vurdering av reaksjoner overfor det aktuelle helsepersonellet, samt politianmeldelse. Regjeringen viser til proposisjonen om Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten) som ble lagt fram for Stortinget i april 2025.

Helsepersonell forvalter stor tillit og gjør en stor innsats. Det er imidlertid enkelte helsepersonell som misbruker den tilliten de er gitt av samfunnet, og utøver grenseoverskridende atferd. Det er viktig med tydelige sanksjoner og konsekvenser når det skjer. Helsetilsynet har iverksatt en rekke forbedringstiltak når det gjelder oppfølging av saker knyttet til overgrep mot pasienter. Tilsynet har gjort endringer i saksbehandlingsveilederen til statsforvalterne som gir klarere føringer for oppfølging av slike saker. Blant annet gis det tidlig tilbud om møter med pasienter, brukere og pårørende. Helsetilsynet prioriterer alvorlige saker høyt for å sikre rask framdrift og anmelder helsepersonell til politiet mer systematisk enn tidligere. Dette gjelder uavhengig av hvilken varslingskanal eller informasjonskilde sakene stammer fra. Tilsynet har sammen med statsforvalterne etablert en mer samordnet praksis for samarbeid med politiet. Samtidig må det tas høyde for at tilsyn må samordnes med eventuell politietterforskning. Helsetilsynet gjør også mer systematiske og rutinemessige vurderinger av suspensjon av autorisasjon mens tilsynssaken er under behandling.

Innsikt fra situasjoner hvor leger har grenseoverskridende atferd i forbindelse med undersøkelser på fastlegekontorene, viser at mange innbyggere ikke vet hva som kan forventes, og hva som er normal praksis. I den senere tid er dette aktualisert i forbindelse med gynekologiske undersøkelser. Både innbyggere og leger opplever utrygghet når slike situasjoner oppstår, og mange har spørsmål. Regjeringen vil bidra til økt trygghet og innsikt hos innbyggere i hva som kan forventes ved gynekologiske undersøkelser, og derigjennom også økt helsekompetanse. Regjeringen vil gi Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide og spre pasientinformasjon om hva som kan forventes ved gynekologiske undersøkelser, i samarbeid med Legeforeningen.

For å møte tilsynsmyndighetenes behov for bedre digitale verktøy og prosesser har Stortinget i budsjettet for 2025 bevilget midler til utvikling av et nytt, felles fagsystem og dataplattform for Helsetilsynet og statsforvalterne. Dette vil gjøre det lettere med informasjonsdeling mellom overordnet og regional tilsynsmyndighet og gi større muligheter for søk mellom fylker i saker som gjelder grenseoverskridende atferd overfor pasienter.

For å ivareta de som varsler om alvorlige hendelser, har Helsetilsynet etablert en rutine hvor tilsynet selv tilbyr en tidlig samtale med de som varsler om alvorlige hendelser, tar opp spørsmål om behov for hjelp og at de vil informere pasienten når saken er ferdigbehandlet. Det er viktig å understreke at det er helse- og omsorgstjenesten, ikke tilsynsmyndighetene, som har ansvar for å vurdere behovet for helsehjelp, og å gi tilpasset hjelp, eventuelt henvise videre. Kommunene skal ha gode rutiner for krisehåndtering og være rigget for å håndtere alvorlige hendelser. Ved kriser er det anbefalt at kommunene har en proaktiv tilnærming til psykososial oppfølging av berørte. Det innebærer at kommunene aktivt bør henvende seg til de berørte i en tidlig fase.

Ved tilsynssaker med næringsdrivende fastleger oppleves rollen til kommunen som uklar, og ofte er ikke kommunen orientert og involvert, noe også pasient- og brukerombudet erfarer. Pasient- og brukerombudet påpeker også at når det oppstår problemer ved et fastlegekontor der legen er selvstendig næringsdrivende med kommunal avtale, oppstår det stadig usikkerhet i kommunen om hvilken myndighet man har overfor det enkelte legekontor og den enkelte legen. Det kan derfor ta uforholdsmessig lang tid å få løst problemet, noe som går ut over pasientens mulighet til å få forsvarlig helsehjelp. Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag i fastlegeforskrift som tar opp disse utfordringene, se kapittel 3.1.3.

8.6.2 Gode data og kvalitetssikrede verktøy

Å måle kvalitet er komplekst og vanskelig. Mange forhold påvirker kvalitet, blant annet: kapasitet, kompetanse, ledelse, arbeidsmiljø, kultur, kontinuitet, styring og kommunal prioritering, organisering, planlegging og forventinger fra pasienter, brukere og pårørende. Den enkeltes individuelle oppfatning er sentral for opplevelsen av kvaliteten på tjenesten. Oppfatningen av hva som er god kvalitet og hva som er viktig, vil avhenge av hvem som blir spurt. Standardiserte eller generaliserbare mål for kvalitet er ikke fullt ut dekkende.

Et godt og kvalitetssikret datagrunnlag er en forutsetning for å utvikle kvalitetsindikatorer som grunnlag for ledelse etter kvalitetsmål og for forskning. Videre er det behov for metoder for datafangst og tilgjengeliggjøring av data. Se kapittel 5 for omtale av utfordringsbildet og tiltak på digitaliseringsfeltet.

Det kan være utfordrende for den enkelte kommune å få oversikt over data og kvalitetssikrede verktøy som kan brukes til å utføre sørge for-ansvaret, og ta kunnskapsbaserte strategiske valg for utviklingen av allmennlegetjeneste i kommunen, og for å jobbe systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Tilgang på data fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten har vært etterspurt lenge. Data fra allmennlegetjenesten har vært en hovedprioritet i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) siden etableringen i 2018. Det er fortsatt behov for ytterligere data om tjenesten.

Et viktig tiltak på statlig nivå er å bistå kommunene med data, verktøy og metodikk som til sammen gjør kommunene i stand til å jobbe systematisk og godt med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Et godt datagrunnlag

Det finnes flere ulike kilder til data om tjenester og aktivitet i kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) er sentralt. Formålet med registeret er å gi grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester. FLO, som er et system som Helfo bruker for å administrere fastlegeordningen, er en annen viktig datakilde om fastlegeordningen. FLO gir blant annet statistikk om fastleger, fastlegekontorer, fastlegeavtaler og innbyggere i fastlegeordningen. Helfo og Helsedirektoratet har utviklet et dashbord som presenterer de viktigste dataene fra FLO. Legemiddelregisteret (LMR) samler informasjon om hvilke legemidler som har blitt utlevert fra apotek. Legemiddelregisteret er datakilden til flere av de nasjonale kvalitetsindikatorene på allmennlegefeltet. Statistisk sentralbyrå (SSB) presenterer KOSTRA-tall (kommune-stat-rapportering) som inneholder data om ulike deler av kommunehelsetjenesten. Informasjon om legevakt har lenge vært mangelfull, men SSB presenterte i november 2024 en rapport om samlede utgifter til legevakt i 2023.8 Andre relevante datakilder er Helsepersonellregisteret (HPR), felles Kontakt- og reservasjonsregister for stat og kommune og IPLOS-registeret (inneholder informasjon om personer som har søkt om eller mottatt helse- og omsorgstjenester fra sin kommune i perioden 2007–2017).

Det samles også inn data i forbindelse med utarbeidelse av rapporter og kunnskapsproduksjon i regi av ulike aktører, for eksempel har Oslo Economics i samarbeid med Universitetet i Oslo levert evalueringsrapporter om arbeidet med å styrke allmennlegetjenesten.

Kvalitetssikrede verktøy

For å gi kommunene verktøy til å jobbe systematisk med kvalitetsforbedring er Helsedirektoratet gitt i oppdrag å utvikle et dashbord og metodikk for kommunenes arbeid med kvalitet i tjenestene og for at innbyggerne skal kunne følge med på kvaliteten i tjenestene. Tjenester til eldre skal prioriteres. Dashbordet skal også være en nyttig kilde til informasjon om kvalitet i tjenestene for innbyggerne. Oppdraget og systematikken skal inkludere hvordan oppfølging av kvalitet og pasientsikkerhet forankres og prioriteres i kommunenes øverste ledelse. Dashbordet bør inneholde indikatorer for brukeropplevd kvalitet. Det er blant annet relevant å presentere resultater fra undersøkelsen PaRIS (Patient-Reported Indicator Surveys) og brukererfaringsundersøkelsen med fastleger, se kapittel 2.5. Dashbordet utvikles i tråd med tilgjengeliggjøring av data og utvikling av nye kvalitetsindikatorer.

Helsedirektoratet skal koordinere styrkingen av statsforvalternes veiledningsoppdrag som en del av tilsynssatsningen, i samarbeid med Helsetilsynet. Dette vil bidra til bedre kapasitet til å bistå kommuner som har størst behov for veiledning og oppfølging, basert på kunnskap om lokale forhold og risiko for svikt i tjenestene rettet mot eldre. Styrkingen skal også bidra til en mer enhetlig praksis og tolkning av lov og regelverk i statsforvalterembetene. Målet er at tiltaket vil bidra til bedre helse- og omsorgstjenester, inkludert allmennlegetjenester til befolkningen.

Helsedirektoratet utarbeidet i 2016 en veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som beskriver hvordan tjenesten kan forstå og etterleve forskriftens krav. Dagens veileder revideres nå slik at den i større grad blir tilpasset kommunal helse- og omsorgstjeneste generelt og særskilt allmennlegetjenesten. Veilederen vil blant annet tydeliggjøre kommunens ansvar for allmennlegetjenesten, allmennlegers virksomhetsansvar og hvordan fastleger og andre allmennleger kan jobbe systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet.

Helfo tilbyr flere digitale verktøy for helsepersonell. Tjenesteportalen for helseaktører er for eksempel en sikker nettportal hvor flere tjenester fra Helsedirektoratet og Helfo er tilgjengelig for helseaktører.

Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer er statistikk som bidrar til å belyse kvaliteten i tjenesten. Helsedirektoratet publiserer åtte kvalitetsindikatorer for allmennlegetjenesten og ti kvalitetsindikatorer for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, hvorav fem omhandler legevakt. For den øvrige kommunale helse og omsorgstjenesten er det publisert 17 kvalitetsindikatorer, hvorav tre omhandler legetjenester i sykehjem. Dette er relativt få sammenliknet med spesialisthelsetjenesten der det finnes om lag 160 kvalitetsindikatorer. Det er viktig at det er tilstrekkelige indikatorer for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Samtidig er det viktigste at de indikatorene som finnes er relevante og benyttes i forbedringsarbeid. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utrede hvilke data som bør innhentes fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene, for å kunne utvikle et sett kvalitetsindikatorer som kan bidra til at både stat og kommune får bedre kunnskap om kvaliteten i tjenestene, særlig til eldre.

Innbygger-, pasient-, bruker- og pårørendeundersøkelser

Pasient-, bruker- og pårørendeundersøkelser gir viktig informasjon til tjenesteyter og myndigheter både om kvaliteten på tjenesten som ytes og hvordan den oppleves. Helsedirektoratet har utarbeidet en tiårsplan for systematisk gjennomføring av pasient-, bruker- og pårørendeundersøkelser. I tiårsplanen inngår blant annet brukererfaringsundersøkelse med legevakt. Undersøkelsen vil gi viktig informasjon om hvordan tilbudet oppleves på ulike legevakter og vil være grunnlag for systematisk arbeid med kvalitet i legevakt.

Den OECD-ledete undersøkelsen «PatientReported Indicator Surveys» (PaRIS) har gitt verdifull informasjon om allmennlegetjenesten i Norge, sammenliknet med andre OECD-land, se boks 8.16. For å følge med på utviklingen i allmennlegetjenesten i Norge vil regjeringen legge til rette for at Norge deltar i andre runde med datainnsamling i PaRIS.

Folkehelseinstituttet har gjennomført flere brukererfaringsundersøkelser blant fastlegers pasienter. Målet var å etablere en forskningsbasert baselinemåling for å følge utviklingen i pasienterfaringer på kommunalt, fylkeskommunalt og nasjonalt nivå. De seks nøkkelindikatorene, som er satt sammen av grupper av spørsmål, måler pasientenes erfaringer med fastlegen, organisering og øvrige ansatte, koordinering og samhandling, mestring, tilgjengelighet og kontinuitet. Undersøkelsene gir viktig informasjon om hvordan tjenesten oppleves for pasientene. Den siste undersøkelsen viser at tilgjengelighet er den indikatoren som har størst forbedringspotensial sett fra pasientenes perspektiv. Det er stor variasjon i pasienterfaringer mellom kommunene, og de største variasjonene gjelder indikatorene for kontinuitet og tilgjengelighet. Dette betyr at pasientenes erfaringer varierer avhengig av hvor i landet de bor, spesielt for disse indikatorene. Regjeringen vil gjennomføre nye brukererfaringsundersøkelser med fastleger.

Kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og hvilke positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Folkehelseinstituttets årlige folkehelseprofiler er viktig som kunnskapsstøtte. De gir lokale myndigheter enkel oversikt over hvordan befolkningen skårer på helse, levekår og livskvalitet. Profilene kompletteres av Folkehelseinstituttets fylkeshelseundersøkelser og andre befolkningsundersøkelser som Ungdata, Hunt (Helseundersøkelsen i Trøndelag), Tromsøundersøkelsen og SAMINOR. Folkehelseinstituttet og Oslo kommune har nylig gjennomført Folkehelseundersøkelsen i Oslo (boks 8.14).

8.7 En kunnskapsbasert tjeneste

Kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og utvikling av den kommunale helse- og omsorgstjenesten forutsetter tilgang til fagressurser, deltakelse i forskning og fagutvikling og ikke minst implementering av forskningsbasert kunnskap. Deltakelse i kunnskapsutvikling kan dessuten bidra til bedre rekruttering og til å bygge opp gode fagmiljøer.

8.7.1 Et tjenestenært kunnskapsstøttesystem

I nært samarbeid med KS utvikler Folkehelseinstituttet et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette kunnskapsstøttesystemet samarbeider med andre samfunnssektorer rundt kunnskapsoppsummeringer og metodevurderinger, med særlig vekt på mini-metodevurderinger og andre verktøy. Hensikten er å generere kunnskap fra kommunale helse- og omsorgstjenester om effekt av tiltak og ulike intervensjoner og betydning for ressursbruk. Målet er å gi kommunene et bedre grunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Kunnskapsstøttesystemet skal bidra til framskrivninger og analyser som understøtter nasjonale, regionale og kommunale beslutninger om innføring eller avvikling av tiltak, og gi kommunene et bedre grunnlag for å fatte beslutninger i tråd med den kommende Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester. Kunnskapsstøttesystemet skal legge grunnlaget for et forsterket samarbeid med andre samfunnssektorer rundt kunnskapsoppsummeringer og metodevurderinger. Arbeidet vil særlig legge vekt på utvikling og bruk av mini-metodevurderinger og andre verktøy for å utvikle kunnskap om effekt av tiltak og betydning for ressursbruk.

Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF) er et kunnskapssystem for de kommunale helse- og omsorgstjenestene i kommunene, som er under oppbygging og ledes av KS. Formålet med KSF er å styrke rammebetingelsene for forskning, innovasjon og kunnskapsutvikling i kommunene med utgangspunkt i deres behov. KSF bygger samarbeid mellom små og store kommuner, forskningsmiljøer og andre aktører som understøtter kunnskapsutvikling og spredning av kunnskap i kommunene. KSF skal styrke grunnlaget for kunnskapsbaserte beslutninger og tjenesteutvikling i kommunene, bidra til å samordne kommunenes kunnskapsbehov, prioritere kommunerelevant forskning og bidra til spredning og bruk av kunnskap, innovasjons- og forskningsresultater.

Det er etablert ulike kunnskaps-, forsknings- og fagmiljøer som skal bidra til en faglig sterk og trygg allmennlegetjeneste. Det finnes 26 kunnskaps- og kompetansesentre for helse-, omsorgs- og velferdstjenesten, som er organisert utenfor spesialisthelsetjenesten. Disse er fordelt på områdene kommunale helse- og omsorgstjenester, psykisk helse, rus og vold, og tannhelsetjenester. Sentrene skal være ressurser både for tjenestene og den forebyggende virksomheten i kommunene, spesialisthelsetjenesten og det statlige barnevernet. Som del av prosjektet Gjennomføring av endringer i organisering, roller og ansvar i den sentrale helseforvaltningen ble det besluttet å utrede en mer samlet organisering av forsknings- og kompetansesentrene utenfor spesialisthelsetjenesten. Formålet er å etablere et mer helhetlig system for bedre og mer koordinert støtte til kommunesektoren. Utredningen legger vekt på vurderinger og anbefalinger i KS-rapporten Kommunenes og fylkeskommunenes behov for kompetansesentre innenfor tannhelse, helse og velferdsfeltet (høsten 2023). Kommunene etterspør støtte til kompetansebygging og formidling, rådgivning og veiledning, og oppgaver knyttet til formidling av forskningsbasert kunnskap. Departementet utreder hvordan dette best kan ivaretas.

8.7.2 Forskning og implementering

Regjeringen prioriterer forskning i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjennom en satsing i Norges forskningsråd på forskning i, om og med kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, Kommunenes samarbeidsarena for kommunale helse- og omsorgstjenester (KSF) og gjennom flere forsknings- og kompetansemiljøer. Bedre muligheter for å delta i forskning virker motiverende for helsepersonellet og bidrar til forsvarlig og god medisinsk behandling og oppfølging.

En rekke forsknings- og kompetansemiljøer forsker på problemstillinger som er relevante for allmennlegetjenesten. Et eksempel er de fire allmennmedisinske forskningsenhetene (AFE), lagt til de fire universitetene med medisinutdanning. Sentrene har som formål å styrke kunnskapsgrunnlaget i allmennmedisin og derved kvaliteten på allmennlegetjenestene. Enhetene skal drive formidlingsaktivitet i tillegg til forskning.

Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021–2025 skal videreutvikles i 2025. Visjonen om at klinisk forskning skal være en integrert del av all pasientbehandling og klinisk praksis, videreføres. Flere studier i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er et innsatsområde i gjeldende handlingsplan. Departementet har mottatt innspill om at kliniske studier i disse delene av tjenesten bør gis mer oppmerksomhet i videreutviklingen av handlingsplanen, for eksempel gjennom egne mål for aktiviteten. Dette vil bli vurdert i det videre arbeidet med planen. Videre er det aktuelt å se nærmere på hvordan det kan legges til rette for økt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten om kliniske studier, for eksempel gjennom etablerte infrastrukturer for kliniske studier, som PraksisNett, NorCrin, NorTrials og NorPedMed, se boks 8.18.

Som en viktig del av forskningsvirksomheten bidrar helsetjenesteforskning til utvikling av kunnskap om effektive måter å organisere, lede, finansiere og levere helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet. Helsetjenesteforskning finansieres nasjonalt gjennom Norges forskningsråd og de regionale helseforetakene og i EU gjennom for eksempel partnerskapet European Partnership on Transforming Health and Care Systems (THCS) i Horisont Europa, der norske miljøer deltar aktivt. I kombinasjon med stort datatilfang fra nasjonale registre, medisinske kvalitetsregistre og elektroniske pasientjournaler gir dette et godt grunnlag for helsetjenesteforskningen i Norge. Det er behov for å fremme bruk av resultater fra helsetjenesteforskningen i tjenestene og som grunnlag for beslutningstaking og politikkutforming.

En kunnskapsbasert tjeneste tar kunnskapen i bruk. Evnen til å ta i bruk resultater fra forskning i allmennlegenes praksis avhenger av en rekke forhold. Helsepersonellet må blant annet ha tilgang til nyttige fagressurser, som tidsskrifter, medisinske oppslagsverk og databaser. Tilbudet gjennom Helsebiblioteket er blitt betydelig redusert over flere år av ulike årsaker. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Folkehelseinstituttet i 2025 utrede hvilken rolle Helsebiblioteket kan ha i framtiden for å møte framtidige behov som ikke ivaretas av andre aktører, og utrede hvilke tiltak som kan være aktuelle for å sikre best mulig ressursbruk og økt samordning nasjonalt.

For å møte utfordringen med avstand mellom forskning og praksis rettes økt oppmerksomhet mot implementeringsforskning både nasjonalt, i EU og internasjonalt. Regjeringen har fra 2024 lagt til rette for implementeringsforskning gjennom øremerkede midler gjennom Norges forskningsråd, jf. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027.