5 Hjemmel til å kreve godkjenning for å ivareta personellressurser og forsvarlighet i offentlig tilbud

5.1 Innledning

Departementet foreslår hjemler i spesialisthelsetjenesteloven § 4-1 andre ledd og i ny helse- og omsorgstjenestelov § 12-7 første ledd for å kunne stille krav om godkjenning av etablering eller utvidelser av private virksomheter i helse- og omsorgstjenesten for å sikre nødvendige helsepersonellressurser for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester.

Hjemlene skal være en sikkerhetsventil for det tilfellet at mangelen på det aktuelle helsepersonellet blir så alvorlig at det foreligger en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud til befolkningen.

5.2 Gjeldende rett

Det er i dag ikke hjemmel til å kreve godkjenning av virksomheter med formål å sikre nødvendige helsepersonellressurser for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester.

Se omtale av gjeldende rett i kapittel 3.

5.3 Departementets høringsforslag

I høringsnotatet foreslo departementet et nytt andre ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 4-1 som ville gi departementet hjemmel til å stille krav om godkjenning av etablering eller utvidelser av virksomheter i spesialisthelsetjenesten for å sikre helsepersonellressurser som er nødvendige for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslo en tilsvarende hjemmel i ny helse- og omsorgstjenestelov § 12-7 første ledd bokstav c for virksomheter og tjenesteytere som tilbyr eller yter helse- og omsorgstjenester som omfattes av loven, med presisering i loven § 1-2 av at bestemmelsen også skulle gjelde private tjenesteytere uten avtale med kommunen. Lovforslagene skulle derfor hjemle godkjenningsordninger for tilbud i regi av helseforetak, kommuner, private med avtale med det offentlige og helprivate tilbydere.

Hjemlene var ment som en sikkerhetsventil for det tilfellet at mangelen på det aktuelle helsepersonellet blir så alvorlig at det foreligger en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud, og at krav om godkjenning derfor ville være egnet, nødvendig og forholdsmessig.

5.4 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstansene, bestående i all hovedsak av aktører i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, er positive til forslaget. Blant de som støtter forslaget er Helsedirektoratet, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, Pasient- og brukerombudet, de regionale helseforetakene, Haukeland universitetssjukehus, kommunene Heim, Frøya og Ørland, Norske Kvinners Sanitetsforening, Norsk Revmatikerforbund, LO, Fagforbundet, Spekter og Stiftelsen Diakonissehuset Lovisenberg.

Flere av høringsinstansene begrunner sitt syn med den økende konkurransen om helsepersonellressurser og behovet for å ha hjemmel til å sikre det offentliges evne til å ha beredskap for hele befolkningen og tilby pasienter forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet uttaler:

Helsedirektoratet deler vurderingen om at hensyn til beredskap kan tilsi at det må treffes tiltak for å kunne opprettholde tilbudet av helse- og omsorgstjenester i en ellers normal situasjon for samfunnet i tilfeller hvor fullmaktene etter beredskapsloven ikke utløses. Vi støtter videre at det er behov for en klar hjemmel i § 4-1 dersom forskriftshjemmelen også skal omfatte krav om godkjenning for å beskytte helsepersonellressurser når forutsetningen for at hjemmelen skal kunne anvendes er at mangelen på det aktuelle helsepersonellet er så alvorlig at det er en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud.

Helse Nord RHF og Haukeland universitetssjukehus viser til at personellmangel allerede i dag er en utfordring for sykehusene. Helse Nord RHF uttaler:

Nord-Norge opplever allerede betydelig mangel på helsepersonell. Det bør derfor være mulig begrense etablering av nye private tilbud i perioder eller geografiske områder hvor det offentlige står i fare for å miste kritisk nøkkelpersonell.

Haukeland universitetssjukehus uttaler:

Vi erfarer at personellmangel allereie er ei utfordring i sjukehuset, både innan dei breie fagområda som indremedisin og kirurgi, og innan dei meir spesialiserte fagområda. Vi ser særleg trenden for fag som lett kan drivast som lønsame verksemder utanfor det offentlege systemet, som allmennlegetenester og fleire typar spesialisthelsetenester, som dermatologi, kardiologi, ortopedi, plastikkirurgi, gynekologi, fertilitetsbehandling, oftalmologi, klinisk psykologi mv. samt røntgen- og laboratorietenester. Det kan vere særleg utfordrande å behalde og rekruttere spesialistar til tunge vaktfunksjonar i sjukehuset, som til dømes spesialistar i gastrokirurgi og fødselshjelp. Ei kartlegging frå 2024 i våre klinikkar bekreftar desse trendane. Her kom det også fram at det er særskilt utfordrande å rekruttere overlegar på fagområdet gynekologisk kreft ved Kvinneklinikken, noko som har vært mykje omtalt i media det siste året.

Pasient- og brukerombudet peker på behovet for statlig styring for å sikre et forsvarlig tilbud i den offentlige helse-og omsorgstjenesten:

Det er helt sentralt for Pasient- og brukerombudet at en godkjenningsordning er til det beste for pasienter og brukere. Vi jobber for at den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal gi forsvarlige tjenester, men erfarer i våre saker at enkelte pasienter ikke får de tjenestene de har krav på grunnet mangel på helsepersonell. Dersom opprettelse av private aktører medfører at den offentlige helse- og omsorgstjenesten ikke kan gi pasienter og brukere forsvarlige tjenester, er det nødvendig med statlig styring for å unngå en slik utvikling.

Noen høringsinstanser understreker videre at en godkjenningsordning også vil bidra til å sikre likeverdig tilgang til helsetjenester for befolkningen. Pasient- og brukerombudet uttaler:

Alle pasienter, uavhengig av bosted eller økonomisk situasjon, skal ha likeverdig tilgang til nødvendige helse- og omsorgstjenester, og den offentlige helsetjenesten skal sikre dette. Den offentlige helse- og omsorgstjenesten er derfor en forutsetning for å unngå økt ulikhet i helse- og omsorgstjenesten og i tilgangen til tjenester. Kommersielle aktører vil gjerne etablere seg i områder hvor det er et marked og etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester. Eksempelvis der helseforetak har lange ventelister over lengre perioder, kan kommersielle aktører ønske å etablere et tilbud innen dette fagfeltet. Samtidig som helseforetaket trenger fagfolkene for å kunne redusere ventetidene.

Derfor vil, slik ombudet ser det, en godkjenningsordning kunne bidra til at pasienter i større grad får likeverdig tilgang til nødvendige helsetjenester.

Slik vi forstår forslaget om godkjenningsordningen vil man også kunne ta regionale og lokale vurderinger. Dersom en privat kommersiell aktør ønsker å tilby helse- og omsorgstjenester i områder med stor mangel på helsepersonell, vil en godkjenningsordning kunne forhindre en slik etablering, og dermed bidra til å sikre personell for å kunne gi nødvendige offentlige helse- og omsorgstjenester.

Flere av høringsinstansene som støtter forslaget om en lovhjemmel, peker på at godkjenningsordning kun er ett av flere virkemidler for å beholde og rekruttere kvalifisert personell i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Helse Vest RHF uttaler:

Medarbeidarane er vår viktigaste ressurs for å kunne tilby befolkninga helse- og omsorgstenester av god kvalitet. For å behalde og rekruttere tilstrekkeleg kvalifisert personell i desse tenestene, må vi sørge for at medarbeidarane har gode arbeidsvilkår, meiningsfulle oppgåver og utviklingsmoglegheiter. Samstundes kan vi trenge å ta i bruk fleire virkemidlar. Ei godkjenningsordning for private verksemder som vil tilby helse- og omsorgstenester meiner vi kan vere eitt av fleire verkemidlar når mangel på personell er alvorleg og nærliggjande.

Enkelte, blant annet Arbeidsgiverorganisasjonen Spekter og Fagforbundet, understreker at hjemmelen må forstås som en sikkerhetsventil. Arbeidsgiverorganisasjonen Spekter uttaler:

NOU 2023: 4 (Helsepersonellkommisjonen) pekte på rekrutteringsutfordringer i helse- og omsorgstjenesten. Kommisjonen mente blant annet at det er en økende utfordring at helsepersonell velger å bli ansatt og jobbe hos ulike private aktører/leverandører. Dette rapporteres det også om fra Spekters medlemmer. Spekter støtter derfor departementets forslag om å ramme inn muligheten for nyetableringer av private tilbud, som ett mulig tiltak for å beholde personell i den offentlige helse- og omsorgstjenesten og for å sikre at tjenestene som ytes oppfyller sørge for-ansvaret.

I Spekters høringssvar til NOU 2023: 4 påpekte vi at det er viktig at private aktører anerkjennes som et bidrag for å styrke helse- og omsorgstjenestene som helhet, slik at man samlet sett kan få utnyttet helsepersonellressursene bedre. Departementets forslag må derfor, etter Spekters mening, forstås som en «sikkerhetsventil» i tilfelle det vil bli kritisk mangel på helsepersonell i det offentlige tilbudet, på en slik måte at det utfordrer sørge for-ansvaret.

Landsorganisasjonen i Norge (LO) mener at hjemmelen for å kunne kreve godkjenning bør omfatte flere hensyn enn sikring av helsepersonellressurser i offentlige tilbud:

LO er enig i at bestemmelsen bør utvides til også å omfatte hensynet til «å sikre helsepersonellressurser som er nødvendige for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester». Videre er vi enige i at tilsvarende bestemmelse inntas i helse- og omsorgstjenesteloven. Vi mener imidlertid at ordlyden i bestemmelsen ikke bør utelukke at også andre hensyn kan tillegges vekt.

Vi minner om at frem til lovendringen i 2019 var det også adgang til å legge vekt på «samfunnsmessige eller faglige hensyn» og det var i forarbeidene lagt til grunn at «samfunnsmessige eller faglige hensyn» omfattet adgang til å legge vekt på samlet kapasitet og geografisk fordeling av helsetjenester og helsepersonell. Etter LOs syn bør «samfunnsmessige hensyn» tas inn i ordlyden igjen. Det vil gjøre hjemmelen mer fleksibel og dermed redusere potensialet for rettstvister knyttet til om loven har hjemmel for å innføre en godkjenningsordning.

Representanter for private aktører, flere profesjonsforeninger og enkelte kommuner er negative til forslaget. Blant de som ikke støtter forslaget er kommunene Nordre Follo og Trondheim kommune, Legeforeningen, Norges Optikerforbund, Norsk Kiropraktorforening, Bedriftshelsetjenestens Bransjeforening, NHO, NHO Geneo, Virke Ideell og frivillighet, Aleris, Dr. Dropin, Ibsensykehusene AS, Medi3 og Privathospitalet Fana Medisinske Senter.

Flere av høringsinstansene som ikke støtter forslaget, uttaler at det er ikke er konkurransen fra private aktører som er årsaken til helsepersonellmangelen i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Det vises til at andre virkemidler derfor vil være mer effektive med hensyn til å beholde eller rekruttere helsepersonell i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. NHO Geneo uttaler i den forbindelse:

En mer bærekraftig tilnærming til utfordringen at helsepersonell forlater sektoren, må adressere de grunnleggende årsaker som arbeidsvilkår og tilrettelegging for fleksibilitet, fremfor å innføre restriktive tiltak som svekker sektoren i helhet. Et yrkesforbud styrker hverken rekruttering eller retensjon av helsepersonell i sektoren.

[…]

Ifølge Helsepersonellkommisjonen forlater 20 % av sykepleierne yrket innen ti år etter eksaminasjon, på grunn av lav lønn, høy arbeidsbelastning og manglende fleksibilitet. Det finnes ingen tydelig dokumentasjon på helsepersonellflukt fra offentlig til privat sektor. Norges største private helseaktør sysselsetter under 1 % av norske leger og under 0,5 % av sykepleierne, og andelen helsepersonell som jobber i privat sektor har vært stabilt de siste ti årene. Forbedrede arbeidsvilkår og økt produktivitet i det offentlige vil derfor være en mer effektiv løsning enn å begrense private aktører.

Enkelte av høringsinstansene som ikke støtter forslaget, peker på behovet for å gjøre helseutdanningene mer attraktive for de unge. Aleris uttaler:

Ifølge Regjeringens egen perspektivmelding, vi det være behov for over 180.000 flere ansatte i helse- og omsorgssektoren fram mot 2060. For å kunne møte dette behovet bør vi heller diskutere hvordan vi kan gjøre helseutdanningene attraktive for de unge – og ikke minst hvordan vi kan sikre at helsepersonell blir i yrket. Tvang gjør det ikke mer attraktivt. Leger og sykepleiere er som folk flest. De vil bestemme selv hvor de skal jobbe, og mest sannsynlig vil de også variere mellom ulike arbeidsgivere gjennom karrieren – slik alle vi andre har muligheten til. Det er med andre ord en egenverdi å ha både offentlige og private arbeidsgivere også i helsetjenesten. Læringsverdien og kompetanseoverføringen kan dessuten være stor når man får mulighet til å jobbe flere steder og på ulike måter. Heller enn å begrense mulighetene til å jobbe der helsepersonell selv ønsker, må vi jobbe for å legge til rette for flere muligheter til å utøve helseyrkene.

Virke Ideell og frivillighet peker på flere tiltak for å frigjøre helsepersonellressurser:

Virke mener det er berettiget bekymring for manglende bibeholdelse av kompetanse og rekruttering til tjenestene, slik både sykehusutvalget og helsepersonellkommisjonen berørte i sine utredninger. Virke mener likevel det er viktigere å gjøre endringer i oppgavedeling og ta i bruk mer teknologi for å frigjøre mer personellressurser, fremfor å etablere hindringer. Virke viser til sitt høringssvar til helsepersonell-kommisjonen hvor vi blant annet peker på det faktum at etterspørselen etter helsetjenester vil fortsette å øke i årene som kommer og at endringer i oppgavedeling er viktigere enn innførsel av en godkjenningsprosedyre for etablering av ny virksomhet.

Et annet eksempel er det rapporterte høye sykefraværet i helse- og sosialtjenestene som er rapportert i siste kvartal 2024. De underliggende årsaker til høyt fravær må søkes løst med aktive virkemidler slik at flere kommer tilbake i jobb raskere. Virke mener disse kan utgjøre en betydelig reserve i personellgruppene og dermed være en del av løsningen.

Virke mener det i dag er flere flaskehalser som bør fjernes for å styrke rekrutteringen til sykehusene. F.eks. er kapasitetsmangelen i LIS 1 stillinger urovekkende. Det er grunn til å mene at kø og ventetid blant leger under utdanning gjør at man mister sårbar kompetanse unødig til andre aktører enn sykehusene og primærhelsetjenesten. Virke mener forslaget om godkjenningsordning ikke reflekterer primærutfordringene i arbeidet med å finne bærekraftige løsninger på utfordringene i tjenesten.

Medi3 AS reiser videre spørsmål om hvilken effekt reguleringstiltaket vil ha:

Det hevdes også at reguleringstiltaket vil ha størst effekt på desentraliserte tilbud, under den forutsetning at det er utenfor de største byene at rekrutteringsutfordringene for det offentlige helsevesenet blir størst.

Det er riktig at det er en utfordring at helsepersonell trekkes til større byer, gjerne basert der de større utdanningsinstitusjonene hører til. Men en slik regulering vil gi mindre muligheter for regionene å tiltrekke seg arbeidskraft, og faktisk favorisere miljøene i de større byene. Premisset for forslaget er da at en kan regulere helsearbeidere og leger til å arbeide i det lokale helseforetaket, men i realiteten finnes andre karrieremuligheter for mange. Enten ved at en tar en annen jobb i det private, omskolerer seg – eller flytter til en større by.

Flere valgmuligheter for karriere og typer arbeid, vil styrke distriktene.

Flere høringsinstanser, blant annet Legeforeningen, IbsenSykehusene, NHO, NHO Geneo, Bedriftshelsetjenestens Bransjeforening, peker på at lovforslaget griper inn helsepersonellets frihet til å velge til å velge arbeidsgiver og arbeidssted og blant annet kan påvirke motivasjonen og føre til bytte av yrke. Nordre Follo kommune mener det er betenkelig å overstyre arbeidsmarkedet ved å innføre godkjenningsordninger.

Enkelte peker på at innføring av godkjenningsordninger vil kunne medføre uforholdsmessige økonomiske og administrative byrder. Legeforeningen uttaler:

Innføring av godkjenningsordninger vil medføre at det bygges opp byråkrati for å håndtere godkjenningsordningene, både saksbehandling ifm innvilgelse av godkjenning og tilbakekall samt løpende kontroll. Legeforeningen mener at dette er lite hensiktsmessig bruk av ressurser gitt de usikre og potensielt negative konsekvensene for helsepersonell og helsetjenesten. Vi mener at midlene heller bør brukes i den offentlige helsetjenesten.

NHO, NHO Geneo og Dr.Dropin mener at godkjenningsordninger som reduserer omfanget av private tilbud kan svekke helseberedskapen:

En robust samfunnsberedskap krever mer enn bare helsepersonell – det avhenger også av fysisk kapasitet som lokaler og medisinsk utstyr, tilstrekkelig kapasitet innen laboratorietjenester og radiologi, effektive arbeidsprosesser og godt koordinerte systemer. Erfaringene fra koronapandemien viser at private tilbydere var avgjørende for å opprettholde kapasitet og fleksibilitet. For at private aktører skal kunne bistå ved fremtidige kriser, må de sikres forutsigbare rammebetingelser som muliggjør bærekraftig drift i normaltid. Å innføre en godkjenningsordning som reduserer omfanget av privat tilbud innen helse- og omsorgssektoren vil resultere i svekket helseberedskap.

Det er flere av høringsinstansene som peker på vilkårene som stilles i EØS-retten og reiser spørsmål om en godkjenningsordning vil oppfylle disse kravene. Uttalelsene om mangelfull utredning som gjengitt i punkt 4.4 om høringsinstansenes syn på behovet for godkjenning av hensyn til å ivareta tjenestetilbudets kvalitet mv. gjelder også forslaget i dette kapittelet. Legeforeningen uttaler:

Det er mange grunner til rekrutteringsproblemer til den offentlige helsetjenesten, noe som også påpekes i høringsnotatet, og det vil derfor være svært krevende å påvise at etablering av det helprivate tilbudet er årsaken til rekrutteringsutfordringer i det offentlige. Allerede her kan det være tvilsomt om en godkjenningsordning som skissert vil oppfylle egnethetskravet. Mange leger forlater det offentlige på grunn av utilfredsstillende arbeidsforhold, inkludert høyt arbeidspress, begrensede utviklingsmuligheter og manglende autonomi. I tillegg øker befolkningens evne og vilje til enten selv eller gjennom forsikringsordninger å betale for raskere behandling i det private, noe som også er en driver i utviklingen.

[…]

Høringsnotatet redegjør for utviklingen i allmennlegetjenesten og viser til at det de siste årene har blitt gjennomført tiltak for å snu utviklingen, og at den siste evalueringsrapporten viser bedring langs flere akser. Selv om det fremdeles er rekrutteringsutfordringer i fastlegeordningen, viser den positive tendensen at det har skjedd noe bedring og det er nærliggende å slutte at bedre rammebetingelser er en medvirkende årsak. Disse tiltakene er et godt eksempel på at tiltak for å rekruttere og beholde personell har effekt på rekruttering og stabilitet. Den ønskede effekten (beholde personell i det offentlig) kan mao oppnås med andre tiltak enn begrensninger på hvor leger kan jobbe, og derfor vil det kunne være krevende å konkludere med at kravet til nødvendighet er oppfylt.

NHO uttaler:

Det synes klart at forslaget vil kunne redusere det private tilbudet, og i ytterste konsekvens at det på sikt kan bortfalle, i alle fall i enkelte områder av landet. Å redusere private aktørers tilstedeværelse er neppe et legitimt hensyn etter EØS-retten dersom det åpner opp for lite konsekvens i praktiseringen. Uklarheter omkring det egentlige dominerende hensynet bak forslaget opp mot potensielt bare gunstige sidevirkninger for staten ved ordningen gjør at forslaget, i tillegg til manglende vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene for private aktører, fremstår uklart og potensielt i strid med EØS-avtalen.

For å rettferdiggjøre en godkjenningsordning, må ordningen i tillegg oppfylle kravene som følger av proporsjonalitetsprinsippet; tiltaket må være egnet, nødvendig og forholdsmessig i snever forstand. NHO vil i denne sammenheng begrense seg til å påpeke at dersom beskyttelsesnivået er bedre kontroll, og ikke å begrense omfanget av private aktører, synes et tiltak som faktisk reduserer det private tilbudet eller medfører at det helt kan falle bort, å gå lengre enn nødvendig. Det vises i denne sammenheng til andre og mindre inngripende tiltak som f.eks. økt tilsyn, kvalitetskrav og bedre arbeidsvilkår, som ikke synes å være utredet godt nok. Når det gjelder tiltakets egnethet, vil NHO understreke at en godkjenningsordning ikke har som konsekvens eller er en garanti for at ressursene vil gå over til det offentlige. Situasjonen kan også bli at ressursene går et annet sted.

Vi ber derfor departementet om å gjennomføre en grundig vurdering av EØS-rettens krav og sikre at forslaget er i samsvar med disse før et slikt forslag eventuelt legges frem for Stortinget.

Virke Ideell og frivillighet mener at en eventuell godkjenningsordning må ivareta ideelle virksomheter:

Historisk sett har private ideelle vært tidlig ute med å identifisere mangler og udekkede behov av helse- og omsorgstjenester. Det er ikke tilstrekkelig sannsynliggjort om denne rollen med å fylle tomrommene i eksisterende tilbud, blir mulig å utøve med innføring av en ny godkjenningsordning. Det ligger viktige beredskapshensyn i rollen som mange private ideelle aktører utfører i dag for noen av de svakeste gruppene av brukere. Dette engasjementet skjer uten at de må søke godkjenning fra offentlige myndigheter. Det offentlige virkemiddelapparatet er allerede stort både finansielt og instrumentelt og beslaglegger mye arbeidstid fra private ideelle. Omfattende og kompliserte søknadsordninger gir private tilbydere merarbeid og utgifter som de må ta av egenkapitalen for å kvalifisere seg til å utrette sosiale hjelpeformål.

Stiftelsen Diakonissehuset Lovisenberg mener at lovforslaget i sin ordlyd bør avgrense mot godkjenning av kommuner, helseforetak og private virksomheter som har avtale med det offentlige, og viser til at dette synes å være i tråd med departementets egne vurderinger av det reelle behovet:

Ettersom det klart fremgår at det ikke vil være behov for å kreve slik godkjenning av kommuner, helseforetak eller private som har avtaler med det offentlige, bør lovhjemmelen avgrenses mot slike virksomheter. Når det ikke ligger inne i forslaget nå, skapes en betydelig usikkerhet både rettslig og faktisk.

5.5 Departementets vurderinger og forslag

5.5.1 Behovet for å sikre tilstrekkelig personell i den offentlige helse- og omsorgstjenesten

5.5.1.1 Personellbehov i dag og i framtiden

Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 peker på tre store utfordringer for den offentlige helse- og omsorgstjenesten i overskuelig framtid som utfordrer kvalitet, pasientsikkerhet og bærekraft;

• for dårlig sammenheng mellom tjenestene,

• tilgangen til helse- og omsorgstjenester er ikke likeverdig fordelt og

• mangel på personell.

Flere kommuner og sykehus opplever allerede i dag til dels store utfordringer med å rekruttere og beholde personell og kompetanse. Også allmennlegetjenesten har over tid hatt utfordringer med svikt i rekruttering og stabilitet. Dette er en internasjonal trend. Utfordringene er størst i distriktene, men er også gjeldende i byer og er en realitet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, inkludert allmennlegetjenesten, og i spesialisthelsetjenesten.

Bærekraftutfordringene knyttet til den demografiske utviklingen, redusert økonomisk handlingsrom, knapphet på arbeidskraft og endringer i bosettingsmønster som utfordrer mulighetene til å gi et geografisk likeverdig tilbud, blir vektlagt både i NOU 2023: 9 Generalistkommunesystemet – Likt ansvar – ulike forutsetninger og Meld. St. 31 (2023–2024) Perspektivmeldingen 2024.

Helsepersonellkommisjonen viser til at det allerede er til dels betydelige rekrutteringsutfordringer i helse- og omsorgstjenestene. Det er særlig utfordringer knyttet til rekruttering av sykepleiere, særlig i kommunene og til sengeposter i sykehusene, enkelte spesialsykepleiere i sykehus, fastleger og enkelte legespesialiteter, særlig psykiatere, og enkelte andre yrkesgrupper, som bioingeniører. Rekrutteringsutfordringene har økt for flere personellgrupper i senere år.

Ifølge NAVs bedriftsundersøkelse for 2024 sysselsetter helse- og sosialtjenestene om lag 1 av 5 i Norge og er den næringen som rapporterer om størst mangel på arbeidskraft. Mangelen på arbeidskraft i denne næringen er estimert til 13 800 personer. Det er 800 færre enn i 2023, men likevel på et høyt nivå historisk sett. Av enkeltyrker er det særlig stor mangel på sykepleiere (3 750), helsefagarbeidere (3 100), andre helseyrker (1 950) og legespesialister (1 150) i helse- og omsorgstjenesten som helhet. Framskrivninger viser at mangelen trolig vil øke. SSB har framskrevet ubalansen mellom tilbud og etterspørsel etter 14 ulike helsepersonellgrupper. Også i framtiden vil det trolig være sykepleiere som det er størst mangel på, men det vil også kunne oppstå betydelig mangel på en rekke andre helsepersonellgrupper, særlig når man tar hensyn til gruppenes omfang.

Helsepersonellkommisjonen viser til at rundt 20 prosent av sykepleiere har sluttet i helse- og omsorgstjenestene (inkludert private helse- og omsorgstjenester) ti år etter uteksaminering. Mange av disse har gått ut av arbeidslivet. Blant de som fortsatt er yrkesaktive jobber nesten 90 prosent i helse- og omsorgstjenestene ti år etter uteksaminering. Omfanget av sykepleiere som går over til jobber i andre deler av arbeidslivet er ikke veldig høyt, og i mange tilfeller jobber disse på områder der kompetansen deres kommer til nytte, for eksempel i universitets- og høyskolesektoren. For de aller fleste gruppene med helsefaglig utdanning, jobber mer enn 80 prosent av de sysselsatte i helse- og omsorgstjenestene.

Tall fra SSBs nasjonalregnskapstall (Helseregnskapet) viser at andelen privatfinansierte helseutgifter har ligget stabilt i årene mellom 2016 og 2022, med en svakt fallende trend fra 14,6 prosent i 2016 til 14,3 prosent i 2022. Det er altså et relativt beskjedent omfang av helprivate helse- og omsorgstjeneste i dag.

Helsepersonell sysselsatt i privat sektor

Helse Vest (2024) har i rapporten «Utvikling helsepersonell i ulike tjenester» vist utviklingen i sysselsatt helsepersonell i henholdsvis offentlig eller ideell sektor og privat sektor på nasjonalt nivå fra 2016 til 2023. Kategoriseringen er basert på hovedarbeidsforhold, slik at oversikten ikke gir et fullstendig bilde av personell i privat sektor, men den kan gi et inntrykk av utviklingen. Oversikten viser at veksten i privat sektor har vært særlig stor for spesialister i psykiatri, psykologer og vernepleiere. 2022 og 2023 skiller seg ut med tydeligere vekst i privat sektor også for andre grupper. Den relative veksten har disse årene vært større i privat enn offentlig sektor for flere yrkesgrupper, som leger uten fullført spesialitet, jordmødre og sykepleiere.

Alle virksomheter som yter helsehjelp utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten, har plikt til å betale inn tilskudd til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og å registrere opplysninger om virksomheten, inkludert helsepersonellnummer og stillingsprosenten til det enkelte helsepersonell som er ansatt i virksomheten. Ifølge tall fra NPE har antall årsverk i privatfinansierte virksomheter økt årlig siden rapporteringsplikten ble innført i 2009. I 2023 var 980 sykepleieårsverk ansatt i privatfinansiert helsetjeneste.

Helsedirektoratet viser i sin årlige rapportering til departementet på Kompetanseløft 2025 at 11,4 prosent av arbeidstakerne i kommunale helse- og omsorgstjenester eller sykehustjenester er ansatt i privateide virksomheter. Dette er en økning på 0,3 prosentpoeng fra 2022. Den samme rapporten angir at 25 prosent av de som forlater en jobb i offentlig helse- og omsorgssektor går til privat eller annen offentlig sektor enn helse- og omsorgssektoren. Blant de mobile arbeidstakerne i hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenester gikk 15 prosent til privat sektor i 2021, ifølge Helsedirektoratet. Dette er litt flere enn i de andre helse- og omsorgstjenestene, sykehusene inkludert, som ligger på om lag 12 prosent.

Innleie og vikarbruk i helse- og omsorgstjenestene

På oppdrag fra Helsedirektoratet har Fafo undersøkt vikarbruk i sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester. I 2021 utgjorde kostnader til vikarbruk ifølge Fafo-rapport 2023:17 om lag 12 prosent av totale lønnskostnader i kommunene. Når kostnader til ekstrahjelp og overtidslønn inkluderes, utgjør det over 20 prosent av lønnskostnadene. Rapporten viser at per fjerde kvartal 2021 hadde 3050 lønnstakere i helsefaglige yrker et hovedarbeidsforhold i et vikarbyrå. Omfanget er dermed begrenset, men undersøkelsen viser at de som leies ut vanligvis har lang yrkeserfaring.

Tall fra Helsedirektoratet om innleie av leger fra bemanningsbyråer viser at to av tre kommuner har benyttet vikarbyrå siste tre årene og tre av fem i 2022. Halvparten av kommunene har økt slik innleie de siste tre årene. Sentrale kommuner har ikke behov for bemanningsbyrå for å dekke ubesatte fastlegeavtaler, mens 60-70 prosent av kommuner med lavere sentralitetsgrad hadde det.

I spesialisthelsetjenesten er omfanget av innleie relativ begrenset samlet sett, men det varierer både geografisk og mellom ulike fag- og spesialitetsområder. I en tidligere rapport fra Fafo ble helseforetakenes utgifter til innleie sammenstilt som andel av summen av utgifter til innleie og lønnskostnader innen somatikk per 2021. På regionalt nivå varierte andelen fra under én prosent i Helse Midt-Norge til fem prosent i Helse Nord. Helse Nord har en særlig krevende bemanningssituasjon med mange små og sårbare fagmiljøer. I Helse Sør-Øst synes det nå å være særlig behov for innleie av psykiatere, men også psykologspesialister og enkelte andre grupper. I Helse Vest benyttes i hovedsak innleide spesialsykepleiere, jordmødre og radiologer. Helse Midt-Norge har generelt hatt relativ lav bruk av innleie, men har behov for noe innleie av enkelte legespesialiteter og enkelte sykepleiergrupper. Det er i senere år stilt styringskrav overfor regionale helseforetak om å foreta kritisk gjennomgang av behov for innleie og redusere dette. Krav ble formidlet senest gjennom foretaksmøte i juni i 2024, hvor det er formidlet målsetting om at det skal skje en vesentlig reduksjon innen to år. Alle fire helseregioner jobber med tiltak som kan bidra til dette, og det har skjedd en nedgang i innleie de senere årene, særlig i Helse Nord og Helse Sør-Øst.

Personellbehov i spesialisthelsetjenesten

Selv om SSBs Helsemod-framskrivinger viser at mye av den økte etterspørselen etter helsepersonell trolig vil finne sted i de kommunale omsorgstjenestene, er det forventet en betydelig økt etterspørsel etter personell også i spesialisthelsetjenesten. I SSBs referansealternativ øker etterspørselen med drøyt 40 000 årsverk i spesialisthelsetjenesten fra 2019 til 2040. Også de regionale helseforetakenes framskrivninger med Nasjonal bemanningsmodell viser økt behov for helsepersonell framover, med mindre tiltak får kraftfull effekt.

Turnover i spesialisthelsetjenesten

Helsepersonellkommisjonen pekte på at turnover er en utfordring på enkelte områder i spesialisthelsetjenesten. Turnoverandelen varierer mellom helseregion og helseforetak. Utfordringen er størst i Helse Nord RHF, som selv påpeker at de må regne med betydelig «lekkasje» av helsepersonell, særlig grunnet flytting. Samtidig er ikke den generelle turnoverandelen veldig høy, heller ikke i Helse Nord (5,6 prosent i 2021). Turnoverandelen varierer også mellom yrkesgrupper, og psykologer og leger i spesialisering har høyere turnover enn andre grupper.

En kartlegging fra Helse Vest RHF i 2022 viser hvor helsepersonell i regionen som slutter, fortsetter karrieren. Kartleggingen viser at de aller fleste som forlater en jobb i et av helseforetakene i Helse Vest, fortsetter i en annen helserelatert jobb. Flest gikk til kommunale helse- og omsorgstjenester, men en stor andel fortsatte også i spesialisthelsetjenesten. 15 prosent av medarbeiderne som sluttet, gikk til kommersiell sektor og 9 prosent gikk til ideell sektor. Kommersiell sektor omfatter også kommersielle aktører med avtale med de offentlige helse- og omsorgstjenestene. Tallene er små, gjelder én helseregion og er fra 2022, slik at de må tolkes med forsiktighet.

Personellbehov i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Andelen kommuner som rapporterer om rekrutteringsutfordringer er økende ifølge Kommunesektorens arbeidsgivermonitor, 2012–2023. Ifølge framskrivninger fra SSB vil etterspørselen etter helsepersonell særlig øke innen de kommunale omsorgstjenestene, og det er dermed trolig at mangelen på helsepersonell vil være størst i kommunene. Demografien og sentraliseringstrendene tilsier at det kan bli særlig vanskelig å rekruttere nok helsepersonell i mindre sentrale strøk, men i absolutte tall kan det likevel forventes at mye av mangelen vil finne sted i mer sentrale strøk. Helsepersonellkommisjonen (NOU 2023: 4) peker i sin utredning på at selv om rekrutteringsutfordringene er større i mindre sentrale strøk, opplever også tjenestene i mer sentrale strøk utfordringer. Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9) viser at mange kommuner allerede i dag har problemer med å tilby tjenester innbyggerne har krav på.

Av KS Arbeidsgivermonitor for 2023 framgår det at kommunene opplever det som ganske eller meget utfordrende å rekruttere yrkesgrupper som sykepleiere (92 prosent), leger (82 prosent), vernepleiere (80 prosent), psykologer (63 prosent), og helsefagarbeidere (56 prosent). Dette er en økende utfordring sammenlignet med funn i Arbeidsgivermonitoren i 2021, spesielt for helsefagarbeidere. Tendensen er den samme på tvers av landsdeler og gjelder for både mer og mindre folkerike kommuner.

Helsepersonellkommisjonen peker også på at turnover er en betydelig utfordring i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det samme gjør Helsedirektoratet i sin Årsrapport for Kompetanseløft 2025 – Utviklingstrekk og status for 2023. KS sin arbeidsgivermonitor viser at turnoverandelen i helse- og omsorg er den høyeste i kommunal sektor med 16 prosent. Turnover er definert som andel ansatte per 1. desember et år som ikke er ansatt noe sted i kommunal sektor per 1. desember påfølgende år.

Helprivate helse- og omsorgstjenester på kommunalt nivå har ikke hatt rapporteringsplikt til KPR og derfor foreligger det ikke registerdata som kan belyse bruk eller hvilke tjenester som tilbys.

Andre relevante register har heller ikke informasjon som kan identifisere omfanget av helprivate tjenester utover det som er nevnt innledningsvis over.

Særlig om allmennlegetjenesten

Det er i dag stor konkurranse om arbeidskraft. Ifølge Helsedirektoratets årsrapport til Handlingsplan for allmennlegetjenesten for 2023, er 70 prosent av rapporterte legeårsverk tilknyttet spesialisthelsetjenesten, når man ser på spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester samlet. Dette har vært ganske stabilt de siste sju årene. Siden 2015 har det vært en vekst på om lag 22 prosent både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Av en anslått vekst på 4563 legeårsverk kom 3367 i spesialisthelsetjenesten og 1196 i kommunenes helse- og omsorgstjeneste.

Flere undersøkelser har over tid rapportert at fastleger opplever en mer krevende arbeidshverdag og at arbeidsbelastningen har økt betraktelig over tid. Evalueringen av fastlegeordningen fra 2019 gjennomført av EY og Vista analyse på vegne av Helsedirektoratet, pekte på arbeidsbelastningen for fastlegene, at for få LIS1-leger og medisinstudenter ville bli fastlege og problemene kommunene har med å rekruttere og beholde fastleger. Det har de siste årene blitt gjennomført tiltak for å snu denne utviklingen, og i den siste evalueringsrapporten fra Oslo Economics (mai 2024) beskrives en bedring langs flere akser: Andelen fastleger som er fornøyd med egen arbeidsbelastning har steget fra 20 prosent i 2022 til 39 prosent i 2024. Andelen fastleger som beskriver det som litt eller svært sannsynlig at de er fastlege og fem år har samtidig steget fra 50 til 70 prosent.

I 2023 var det 6909 avtalte legeårsverk i kommunene. Dette er 372 flere enn året før og utgjør en økning på 5,7 prosent. Både for kommunalt ansatte leger, næringsdrivende fastleger og LIS1-leger har det vært en økning i årsverk. Det har over tid vært økende rekrutteringsutfordringer til fastlegeordningen, med en topp i august 2023, da 228 000 listeinnbyggere sto uten fast lege. Etter dette har situasjonen vært i bedring, og i oktober 2024 har tallet sunket til 174 000. Antall lister uten fastlege har i samme periode sunket fra 346 til 270. Andelen innbyggere på lister uten fast lege er langt høyere i mange distriktskommuner enn i byene.

Selv om flere fastleger er tilfredse med arbeidsbelastningen, er det fortsatt mange som ønsker å gjøre tiltak for å redusere belastningen. Når fastlegene opplever at hverdagen blir for krevende, tiden ikke strekker til og de ikke har kapasitet til å levere den kvaliteten de ønsker og selv er bekvemme med til sine pasienter, medfører det at flere slutter i yrket.

Det er med bakgrunn i mangel på data vanskelig å vurdere hva slags betydning status og utviklingen i den helprivate allmennlegetjenesten har for det offentlige tilbudet og for befolkningens bruk av allmennlegetjenester. Helprivate allmennleger har ikke hatt rapporteringsplikt til KPR og derfor foreligger det ikke registerdata som kan belyse bruk eller hvilke tjenester som tilbys. Andre relevante register har heller ikke informasjon som kan identifisere helprivate allmennleger. Med bakgrunn i blant annet data fra NPE, anslår imidlertid Helsedirektoratet at antall helprivate allmennlegeårsverk utgjorde under 200 årsverk i 2022. Når det gjelder den geografiske utbredelsen av helprivate allmennlegeklinikker, viser Helsedirektoratet til at søk på de største tilbydernes nettsider viser at de er etablert i Oslo og på østlandsområdet, samt i de største byene i resten av landet. Alle de store aktørene tilbyr i tillegg til fysiske konsultasjoner også digitale konsultasjoner via video og telefon. Det finnes også aktører som kun tilbyr digitale konsultasjoner. Digitale konsultasjoner gjør helprivate allmennlegetjenester tilgjengelig uavhengig av pasientens bosted.

Særlig om omsorgstjenesten

Tall fra Opptrappingsplan for heltid og god bemanning i omsorgstjenesten viser at omsorgstjenesten alene står for om lag 87 pst. av årsverkene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Omfanget av årsverk har økt fra om lag 130 000 årsverk i 2015 til om lag 157 000 årsverk i 2023. Veksten har vært størst blant personell med høyere utdanning, særlig blant sykepleiere og vernepleiere. Selv om det fortsatt har vært en økning av helsefagarbeidere, er veksten mindre enn utdanningsgruppens størrelse skulle tilsi, noe som har bidratt til at andelen personell med videregående opplæring er blitt redusert. Helsefagarbeidere og sykepleiere utgjør de to største utdanningsgruppene i omsorgstjenesten, mens om lag 25 pst. av årsverkene består av pleieassistenter uten helse- og sosialfaglig utdanning.

Det foreligger flere undersøkelser som tyder på betydelig personellmangel i den kommunale omsorgstjenesten. KS’ arbeidsgivermonitor for 2023 viser, som nevnt over at nesten alle kommuner har utfordringer med å rekruttere sykepleiere, og at de fleste også har utfordringer med å rekruttere leger, psykologer, vernepleiere og helsefagarbeidere. Monitoren viser også at over halvparten av landets kommuner i noen grad har utfordringer med å rekruttere fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og barne- og ungdomsarbeidere.

Utfordringene treffer ikke alle deler av tjenesten likt, og ulike tjenesteområder har ulike forutsetninger for å kunne møte økning i behov med andre løsninger enn bemanningsvekst. For tjenester der tilstrekkelig menneskelig nærhet og omsorg er den viktigste innsatsfaktoren, er det i liten grad mulig å dekke behovsveksten på annen måte enn gjennom bemanning. Framskrivningen av behov for personell tilsier derfor at den relative veksten vil måtte være størst i de kommunale omsorgstjenestene.

5.5.1.2 Hva består problemet i?

Nasjonal helse- og samhandlingsplan (Meld. St. 9 (2023–2024)) slår fast at mangel på personell er den største utfordringen helse- og omsorgstjenesten står overfor. For mange kommuner og sykehus er denne utfordringen allerede en realitet. Utfordringene med mangel på personell er størst i den kommunale omsorgstjenesten og i distriktene, men er også gjeldende i mer sentrale strøk.

Helsedirektoratets årsrapport for Kompetanseløft 2025 for 2022 viser at helse- og omsorgstjenesten sysselsetter litt over 15 prosent av arbeidstakere i Norge og er den næringen som rapporterer om størst mangel på arbeidskraft i NAVs årlige bedriftsundersøkelse. I tillegg er turnover og frafall en utfordring i deler av helse- og omsorgstjenestene.

I takt med økende rekrutteringsutfordringer, vil også konkurransen om arbeidskraft mellom spesialisthelsetjenesten, de kommunale helse- og omsorgstjenestene og privatfinansierte leverandører av helse- og omsorgstjenester øke. Helsepersonellkommisjonen mente at det private helsemarkedet utgjør en utfordring for den offentlige helse- og omsorgstjenesten med hensyn til konkurranse og tilgang på arbeidskraft, og mente at det er tiltakende utfordringer med at personell velger å jobbe hos ulike private aktører. Som vi kommer tilbake til i punkt 5.5.6, vil en eventuell påvist sammenheng mellom etablering av et helprivat tilbud og konkrete utfordringer for det offentlige tilbudet, ha betydning for vurderingen av om det å kunne nekte godkjenning vil være et egnet virkemiddel.

Hensynet til beredskap kan tilsi at det må treffes tiltak for å kunne opprettholde tilbudet av helse- og omsorgstjenester i en ellers normal situasjon for samfunnet. Dette vil typisk være for å hindre eller redusere skadevirkningene av ulykker, alvorlige helsetilstander eller andre begrensede krisesituasjoner som ikke er av en slik karakter at det utløser fullmaktene etter helseberedskapsloven.

Både kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten samarbeider med private aktører om levering av helse- og omsorgstjenester. Dette skjer hovedsakelig enten gjennom avtaler om å levere tjenester på det offentliges vegne eller gjennom at aktiviteten hos den private aktøren finansieres gjennom takster hjemlet i folketrygden (blant annet fastleger og avtalespesialister).

Tall fra SSBs nasjonalregnskapstall (Helseregnskapet) viser et relativt beskjedent omfang av helprivate helse- og omsorgstjenester i dag. Det er likevel grunn til å tro at flere pasienter og brukere vil søke til private helse- og omsorgstjenester dersom man opplever en økende avstand mellom det som tilbys fra det offentlige og de forventningene befolkningen har til å få dekket sine behov. Dette understrekes også av Helsepersonellkommisjonen, som peker på at en slik utvikling kan medføre at de som har råd til det, selv vil ønske å betale for disse tjenestene dersom de ikke dekkes av det offentlige. Forventningsgapet kan skyldes faktiske eller opplevde forskjeller i kvalitet, servicenivå eller ventetider. Kommisjonen peker også på at en faglig forsvarlig prioriteringspraksis i den offentlige helse- og omsorgstjenesten kan føre til at etterspørselen etter privatfinansierte helse- og omsorgstjenester vil øke. På sikt kan dette utfordre det offentlige systemet, og den kollektive viljen til å betale for det.

En ukontrollert framvekst av privatfinansierte helse- og omsorgstilbud uten avtale med det offentlige kan føre til stor og uheldig konkurranse og utfordre tilgangen til gode tjenester for alle. Slik framvekst kan også bidra til å trekke knappe personellressurser til helsetjenester som ikke nødvendigvis er faglig prioritert, men som det er stor betalingsvilje for. Kantars helsepolitiske barometer for 2024 viser at 56 prosent av de spurte tviler på at det offentlige helsevesenet vil være i stand til å dekke samfunnets framtidige behov for helse- og omsorgstjenester uten hjelp fra private helseaktører. 73 prosent gir uttrykk for at de som bruker private helsetjenester avlaster de offentlige tjenestene og bidrar til å redusere helsekøene. 67 prosent er villige til å betale for å være sikret lettere og raskere tilgang til nødvendig helsetjeneste.

En eventuell samtidighet i økt kjøpekraft og knapphet på personell vil kunne skape et forventningsgap mellom medisinske muligheter, pasientenes forventninger til offentlige helse- og omsorgstjenester, og hva som faktisk kan ytes av tjenester og hvor raskt tjenestene kan leveres. Et slikt forventningsgap vil gi krevende prioriteringsutfordringer. Det må derfor tenkes nytt om hvordan den offentlige helse- og omsorgstjenesten samlet skal innrettes og organiseres framover for å unngå mer todeling.

Fagfolk må oppleve arbeidet som meningsfullt, ha et godt arbeidsmiljø, en balansert arbeidsbelastning og karriereveier gjennom hele yrkeslivet slik at den offentlige helse- og omsorgstjenesten er en attraktiv arbeidsplass. På samme måte må pasientene og brukerne oppleve at tilbudet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten er av god kvalitet og ikke er dårligere enn hos private kommersielle aktører. Samlet handler det om tilliten til den offentlige helse- og omsorgstjenesten slik at fagfolk velger å bli der og befolkningen ikke ser seg nødt til å betale for helse- og omsorgstjenestene selv. For å snu trenden med økende ventetider i sykehusene og få ned ventetidene, har regjeringen lansert Ventetidsløftet, som er et forpliktende samarbeid med arbeidstakerorganisasjoner, arbeidsgiverorganisasjoner og de regionale helseforetakene.

Personellet er helse- og omsorgstjenestens viktigste ressurs og er avgjørende for de offentliges evne til å sikre befolkningen tilgjengelige og forsvarlige tjenester.

Mangel på kvalifisert personell vil være alvorlig for alle deler av den offentlige helse- og omsorgstjenesten. En slik mangel vil utfordre spesialisthelsetjenestens og kommunenes evne til å sikre befolkningen tilgang til de tjenestene de har krav på og muligheten for å levere sitt lovpålagte tjenestetilbud på en forsvarlig måte. Mangel på kvalifisert personell vil raskt få konsekvenser i de delene av tjenestene hvor behovet for hjelp er akutt og må dekkes umiddelbart for å unngå død eller alvorlig skade. Dette kan for eksempel være tjenester til hjemmeboende personer som trenger hjelp til å administrere livsnødvendige legemidler eller utrykning til skadede personer ved ulykker. Samtidig vil mangel på kvalifisert personell også være alvorlig for de deler av tjenestene som sikrer pasienters og brukers grunnleggende behov. Innenfor disse områdene av helse- og omsorgstjenesten vil man antagelig kunne drive tjenestene på forsvarlig nivå i en viss periode, men på et gitt tidspunkt vil likevel mangelen på personell også her kunne føre til akutte og livstruende situasjoner eller gi fare for alvorlig skade.

5.5.1.3 Hvilke tiltak gjennomføres nå for å ivareta behovet for personell i offentlige tilbud?

Indirekte er alle innsatser for å opprettholde en faglig sterk, robust, attraktiv og god offentlig helsetjeneste både et overordnet mål og viktig virkemiddel for å beholde personell. Her er innsatser og tiltak som settes inn både fra helsemyndigheter og arbeidsgivere i helse- og omsorgstjenesten betydningsfulle.

Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027 beskriver hvordan regjeringen vil bidra til å rekruttere og beholde fagfolk med riktig kompetanse i vår felles helse- og omsorgstjeneste. Dette arbeidet vil gjøres gjennom tre innsatsområder:

• understøtte arbeidet med å fremme godt arbeidsmiljø og gode arbeidsvilkår,

• hensiktsmessig oppgavedeling og kompetanseutvikling for å fremme en effektiv organisering av arbeidsprosesser

• understøtte arbeidet med å sikre tilgang til riktig kompetanse gjennom rekruttering, kvalifisering og kompetanseheving.

Nasjonal helse- og samhandlingsplan legger opp til et fagarbeiderløft og en styrking av generalistkompetansen i helse- og omsorgstjenestene. Kombinerte stillinger kan være et virkemiddel for å motvirke konkurranse om arbeidskraft mellom kommuner og helseforetak. Departementet har derfor bedt de regionale helseforetakene om å kartlegge mulighetene for kombinerte stillinger, særlig innen svangerskap-, føde- og barselomsorgen og psykisk helse. Videre skal Kompetanseløft 2025 sikre rekruttering, kompetanse og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Planen skal bidra til en tilstrekkelig og kompetent bemanning i tjenestene. Kompetanseløft 2025 følger også opp en egen opptrappingsplan for heltid og god bemanning i omsorgstjenesten.

Helsepersonellet kan i utgangspunktet benytte fritid etter eget ønske, også til å ta bierverv i helprivate tilbud, likevel slik at det ikke skal gå ut over integritet, habilitet og uavhengighet i arbeidet for det offentlige. Arbeidsgiver kan også kreve at den totale arbeidsbelastningen ikke går ut over hovedstillingen.

I senere år har utdanningskapasiteten for flere helsefaglige utdanninger økt. Også antall stillinger for leger i spesialisering del 1 (LIS1) har økt, og regjeringen har fra 1. januar 2025 åpnet for at tjenestene kan opprette egne stillinger i tillegg til de som er nasjonalt fastsatt. De regionale helseforetakene har fått i oppdrag å utarbeide en nasjonal oversikt over behov for legespesialister, ABIOK-sykepleiere og jordmødre i spesialisthelsetjenesten.

I tillegg til tilstrekkelig utdanningskapasitet, kan desentrale studier og muligheten for deltidsstudier ha betydning for det offentliges evne til å rekruttere kvalifisert personell. NOU 2020: 15 om konsekvenser av demografiutfordringer i distriktene peker på at nærhet til en utdanningsinstitusjon øker rekrutteringen til utdanningen, og det fører til at flere i en region kan ta utdanning. Etter studier tar mange arbeid i regionen hvor de studerte, og det bidrar til at privat og offentlig sektor i regionen får tilgang til kompetanse. Tilgang til praksisplasser er også av betydning for kapasiteten, spesielt innen helse- og sosialfaglige utdanninger.

Undersøkelser fra både Sverige og Norge viser at tjenester som har høy risiko for frafall, eller som ønsker å få sykepleiere tilbake i pasientnært arbeid, kan snu utviklingen ved å sørge for en rimeligere arbeidsbelastning med hensyn til arbeidstid. Tiltak som understøtter utvikling av gode arbeidstidsordninger og nye måter å jobbe på, arbeid med heltidskultur, og tilbud om kompetanseutvikling og satsing på utvikling av sterke fagmiljø vil bidra til å styrke de offentlige tjenestene som attraktive arbeidsplasser.

Det samme vil tilstrekkelig veiledning av studenter og ansatte i tjenestene og samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner og helse- og omsorgstjenesten. Etablering av mentorordninger kan være et tiltak for å lette overgangen mellom studier og arbeidsliv.

Digitale løsninger og digital infrastruktur er også faktorer som kan bidra til en mer bærekraftig og målrettet bruk av personell helse- og omsorgstjenestene. Nye løsninger kan blant annet frigi tid og arbeidskraft. Det er behov for både tydeligere prioriteringer og produktivitetsfremmende tiltak for å videreføre et bærekraftig offentlig tjenestetilbud, som investeringer i bygg, medisinsk-teknisk utstyr og digitale løsninger. For å lykkes kreves det fortsatt omstilling til nye måter å yte tjenester på og investering i bygg og teknologi som understøtter bedre personellbruk. Dette gjelder både i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Ny teknologi må kunne innføres raskere og på en mer koordinert måte. Arbeidet med innføring av digitale samhandlingsløsninger skal understøtte at helsepersonell får tilgang til relevant informasjon og bidra til å frigjøre tid som personell i dag bruker på å innhente informasjon.

5.5.2 Behovet for regulering – kan krav om godkjenning av virksomheter bidra til å sikre personell i offentlige tilbud av helse- og omsorgstjenester?

Tilgang til fagfolk i vår felles helsetjeneste er, og vil fortsette å være, en utfordring. Vi står overfor en utvikling hvor etterspørselen etter helsepersonell er og vil bli større enn tilbudet, og vi vil mangle helsepersonell. Dette er blant annet beskrevet av Helsepersonellkommisjonen. Årsakene til mangelen er mange, både på etterspørselssiden og tilbudssiden. Når det oppstår mangel på helsepersonell, er det avgjørende for å ivareta befolkningens helse at vi kan opprettholde et tilbud av forsvarlige offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester i alle deler av landet.

Det er behov for å kunne ta i bruk mange virkemidler for å beholde og rekruttere nødvendig kompetanse i både den offentlige spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Den viktigste innsatsen for å rekruttere og beholde tilstrekkelig helsepersonell i offentlige tilbud må arbeidsgiverne selv stå for. Helseforetakene, kommunene og deres private leverandører må gjennom god ledelse og tilrettelegging av arbeidsvilkår gjøre arbeidsplassene attraktive. De må utdanne personell og arbeide på nye og mer effektive måter. Regjeringen ønsker at vår felles helsetjeneste skal være førstevalget for fagfolk. Det vil regjeringen bidra til ved blant annet flere heltidsstillinger, gode arbeidsmiljø og muligheter for faglig utvikling gjennom hele yrkeskarrieren, slik at fagfolk får brukt kompetansen og tiden sin godt.

Så kan det vise seg at det offentliges egen innsats ikke alltid vil være tilstrekkelig. Når det er slik mangel på arbeidskraft og riktig kompetanse at det ikke bare midlertidig er udekkede stillinger innenfor enkelte spesialiteter, profesjoner eller geografiske deler av landet, kan mangelen også lettere gjøre seg gjeldende for attraktive arbeidsplasser. Arbeidsgivere i helsetjenesten må jobbe systematisk med å både beholde og utvikle sitt eksisterende personell.

Regjeringen er bekymret for at en eventuell eskalering i framveksten av særlig helprivate tilbud kan føre til en sterk og uheldig konkurranse om fagfolk som kan gå ut over evnen til å sikre hele befolkningen nødvendige helse- og omsorgstjenester. Regjeringen vil forhindre at privatfinansierte tilbydere uten avtale med det offentlige (helprivate tilbud) vokser på bekostning av det offentliges mulighet til å tilby grunnleggende helse- og omsorgstjenester, og på den måten utfordrer prinsippet om likeverdig tilgang til gode tjenester for alle. I den grad vi får en omfattende utvikling av forsikringsbaserte tilbud hvor man baserer seg på norske helse- og omsorgstjenesteleverandører, kan konsekvensene bli at fagfolk det er knapphet på trekkes bort fra det offentlige tilbudet. Dette kan igjen svekke befolkningens tilgang til de helse- og omsorgstjenester som omfattes av det offentlige tilbudet.

Samarbeidet med private må skje på fellesskapets premisser, slik at de regionale helseforetakene og kommunene kan ivareta sitt sørge-for-ansvar. En utvikling som fører til større sosial ulikhet i helse er ikke i tråd med denne regjeringens politikk. Det er derfor nødvendig å vurdere om nasjonal kontroll med etablering av helprivate tilbud kan sørge for at de offentlige tjenestene sikres tilgang på tilstrekkelig og kompetent personell.

Det er forventet at tilbudet av privatfinansierte helse- og omsorgstjenester vil øke i de neste årene, idet befolkningens evne og vilje til selv eller gjennom forsikring å betale for dette øker. Det kan derfor også være behov for å kunne begrense etableringen eller utvidelsen av privatfinansiert virksomhet som benytter helsepersonell det er særlig mangel på og i et omfang som truer et nødvendig og forsvarlig offentlig tilbud.

Utgangspunktet er et regulert samarbeid mellom offentlige og private virksomheter, og at dette kan fungere bra. Det kan imidlertid også oppstå situasjoner der mangelen på helsepersonell i det offentlige tilbudet blir kritisk for å ivareta sørge-for-ansvaret, for eksempel i 24/7 akuttberedskap, alvorlig syke osv., som fellesskapet har ansvaret for. Derfor er det viktig med en sikkerhetsventil, i form av hjemmel til å forskriftsfeste krav om godkjenning.

En godkjenningsordning som gjør det mulig å nekte etablering eller utvidelse av private virksomheter i bestemte geografiske områder eller med et bestemt tjenestetilbud, kan bidra til nasjonal styring av personellressursene og gjennom det sikre nødvendig geografisk fordeling, tilgjengelige tjenester i hele landet og rettferdig fordeling. Det kan for eksempel oppstå grunnlag for å vurdere godkjenningsordninger for helprivate tilbud av allmennlegetjenester eller klinikker som krever spesialister som det er mangel på. Tiltaket vil trolig kunne ha størst positiv effekt for desentraliserte tilbud, ettersom det er der personellmangelen forventes å være mest framtredende.

En godkjenningsordning vil ikke alene kunne løse utfordringene, men vil kunne virke sammen med andre virkemidler. Krav om offentlig godkjenning for å opprette eller utvide virksomhet kan derfor være egnet for å bidra til målet om en sterk felles helse- og omsorgstjeneste, og det bør være et tilgjengelig virkemiddel når behovet oppstår.

Forslaget omfatter ikke hjemmel for godkjenning av virksomheter som yter tannhelsetjenester. Behovet for tiltak på dette området vil vurderes i oppfølgingen av Tannhelseutvalgets utredning (NOU 2024: 18), levert 26. september 2024.

5.5.3 Forslag til endring av spesialisthelsetjenesteloven § 4-1

Den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten sikrer likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester og er derfor en forutsetning for å unngå økende ulikheten i helse og i tilgangen til helsetilbud. Som beskrevet over, vil de økende utfordringene med å rekruttere helsepersonell kunne utfordre den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener derfor det er behov for å iverksette ulike tiltak for å sikre tilstrekkelige helsepersonellressurser i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. En ytterligere sikkerhetsventil vil være en lovhjemmel til å etablere en godkjenningsordning som kan bidra til å sikre helsepersonellressurser som er nødvendige for å opprettholde et forsvarlig offentlig tjenestetilbud.

I dag stilles det, med unntak som omtalt i punkt 3, ikke krav om at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal godkjennes. Som et utgangspunkt vil dermed alle som overholder de generelle kravene til næringsvirksomhet og kravet til forsvarlig virksomhet etter helselovgivningen fritt kunne tilby helse- og omsorgstjenester.

Etter lovendringen som trådte i kraft 1. januar 2019 er det adgang til å etablere godkjenningsordning for virksomheter og tjenester i spesialisthelsetjenesten for å ivareta hensyn til tjenestetilbudets kvalitet, pasientsikkerhet, samfunnssikkerhet eller beredskap. Disse hensynene åpner etter departementets vurdering ikke for å kunne etablere godkjenningsordning som har til formål å sikre helsepersonellressurser som er nødvendige for å sikre et forsvarlig tilbud i den offentlige spesialisthelsetjenesten eller den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I forarbeidene til den nye bestemmelsen foreligger det heller ikke uttalelser som tilsier at bestemmelsen gir hjemmel til å etablere godkjenningsordning med dette formålet. Det vises til omtalen under gjeldende rett i punkt 3.1.

Gjeldende lovbestemmelser gir dermed ikke lenger en klar hjemmel til å kreve godkjenning for å sikre nødvendige helsepersonellressurser i det offentlige tilbudet.

Departementet mener at det er behov for en klar hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-1 til kunne forskriftsfeste krav om godkjenning av etablering eller utvidelser av virksomheter i spesialisthelsetjenesten når det er egnet, nødvendig og forholdsmessig for å sikre nødvendige helsepersonellressurser for å sikre et forsvarlig offentlig tjenestetilbud.

Et krav om godkjenning vil kunne for eksempel begrense nyetablering eller utvidelser av private virksomheter som krever bruk av særskilt helsepersonellkompetanse som det foreligger mangel av. Det kan også være behov for å begrense etablering eller utvidelse av virksomheter som krever mye helsepersonell som det er mangel av i det offentlige tjenestetilbudet.

I høringen er de fleste høringsinstansene positive til forslaget om ny lovhjemmel. Mange høringsinstanser, blant annet Helsedirektoratet, Helse Vest RHF, Haukeland Universitetssjukehus og Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet peker på konkurransen om helsepersonellressurser og behovet for å ha hjemmel til å sikre det offentliges evne til å tilby pasienter forsvarlige helse- og omsorgstjenester, og å ha beredskap for hele befolkningen.

Flere av høringsinstansene som ikke støtter forslaget, blant annet NHO Geneo, uttaler at det ikke er konkurransen fra private aktører som er årsaken til helsepersonellmangelen i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Det vises til at andre virkemidler derfor vil være mer effektive med hensyn til å beholde eller rekruttere helsepersonell i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Departementet er enig i at det er flere årsaker til helsepersonellmangelen i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Konkurranse fra private aktører kan likevel oppleves som reell også i dag. Arbeidsgiverorganisasjonen Spekter viser blant annet i høringen til at deres medlemmer rapporterer om en økende utfordring med at helsepersonell velger å bli ansatt og jobbe hos private aktører.

Som nærmere beskrevet over under punkt 5.5.1 er det et relativt beskjedent omfang av private helse- og omsorgstjenester i dag, men det er likevel grunn til å tro at flere pasienter og brukere vil søke til private helse- og omsorgstjenester dersom man opplever en økende avstand mellom det som tilbys fra det offentlige og de forventningene befolkningen har til å få dekket sine behov. Dette understrekes også av Helsepersonellkommisjonen, som peker på at en slik utvikling kan medføre at de som har råd til det, selv vil ønske å betale for disse tjenestene dersom de ikke dekkes av det offentlige. En ukontrollert framvekst av privatfinansierte helse- og omsorgstilbud uten avtale med det offentlige kan føre til stor og uheldig konkurranse og utfordre tilgangen til gode tjenester for alle. Slik framvekst kan også bidra til å trekke knappe personellressurser til helsetjenester som ikke nødvendigvis er faglig prioritert, men som det er stor betalingsvilje for. Departementet ser derfor behov for en lovhjemmel som kan vurderes benyttet dersom konkurranse fra private aktører i framtiden viser seg å være årsak til personellmangel i den offentlige helse- og omsorgstjenesten som går ut over forsvarligheten.

Som påpekt av enkelte høringsinstanser under høringen, blant annet NHO Geneo, er det også andre virkemidler for å beholde og rekruttere nødvendig kompetanse i både den offentlige spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Arbeidet med dette er nærmere omtalt over under punkt 5.5.1.3. Helse Vest RHF peker også på dette i sin høringsuttalelse, men understreker at det samtidig er behov for å ta i bruk flere virkemidler og at en godkjenningsordning for private virksomheter kan være ett av flere virkemidler. Departementet viser til at det kun vil være aktuelt å bruke den foreslåtte hjemmelen til å nekte godkjenning av virksomheter dersom det viser seg nødvendig for å ivareta behovet for personell i kommuner, helseforetak og private som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med dem. Disse virksomhetenes egen innsats for å beholde og rekruttere personell må da tas i betraktning.

Flere av de høringsinstansene som ikke støtter forslaget, peker på at krav til godkjenning av private aktører kan svekke mangfoldet av tilbud og valgfrihet for pasienter og pårørende. NHO Geneo uttaler at en reduksjon av private aktører også kan føre til dårligere tilgang til tjenester i disktriktene, og viser til at private aktører i mange tilfeller har bidratt til å fylle hull der offentlige tjenester ikke strekker til. Videre peker enkelte høringsinstanser på at begrensninger i det private tilbudet vil kunne hemme innovasjon og svekke helseberedskapen. Noen høringsinstanser uttaler at forslaget kan gripe inn helsepersonellets frihet til å velge arbeidsgiver og arbeidssted og at slike begrensninger på lang sikt kan ha negative konsekvenser for rekrutteringen. Departementet er enig i at alle disse forholdene er relevante og må tas i betraktning i forbindelse med utredning av en forskriftsfestet ordning. Se også omtale av de momentene som inngår i den konkrete vurderingen av om godkjenningskrav vil være egnet, nødvendig og forholdsmessig i punkt 5.5.6.

Som enkelte høringsinstanser understreker, vil lovhjemmelen være en sikkerhetsventil som kun kan benyttes i de tilfellene mangelen på det aktuelle helsepersonellet er så alvorlig at det foreligger en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud. I en slik situasjon mener departementet at det vil være riktig å sikre tilstrekkelige helsepersonellressurser i den offentlige helsetjenesten. I den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal alle pasienter, uavhengig av økonomisk situasjon, ha likeverdig tilgang til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det offentlige er videre pålagt å prioritere tiltak som gir mest nytte i forhold til ressursene og alvorligheten av pasientens tilstand. Som pasient- og brukerombudet understreker i sin uttalelse, er den offentlige helse- og omsorgstjenesten derfor en forutsetning for å unngå økt ulikhet i helse- og omsorgstjenesten og i tilgangen til tjenester.

Etter LOs syn bør hjemmelen for å kreve godkjenning etter ordlyden også kunne benyttes til å ivareta «samfunnsmessige hensyn», hvor det kan legges vekt på samlet kapasitet og geografisk fordeling av helsetjenester og helsepersonell. Departementet mener at en generell henvisning i lovteksten til «samfunnsmessige hensyn» ikke vil oppfylle behovet for klar hjemmel og angivelse av formålet med forskriftsfestede godkjenningsordninger. Forslaget om at en godkjenningsordning kan innføres for å sikre helsepersonellressurser som er nødvendige for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester, gir en vesentlig klarere kobling til ivaretakelse av hensynet til befolkningens liv og helse. Ved den konkrete vurderingen av behovet for forskrifter, vil det også knyttet til dette hensynet være relevant å se hen til både samlet kapasitet og geografisk fordeling av helsetjenester og helsepersonell. Det er imidlertid vanskelig å se for seg at avslag på godkjennning vil være forholdsmessig i tilfeller der det offentlige tilbudet ikke påvirkes negativt av etablering. Departementet ser derfor ikke at en utvidelse som inkluderer «samfunnsmessige hensyn» vil gjøre hjemmelen mer fleksibel eller redusere potensialet for rettstvister.

Departementet foreslår på denne bakgrunn et nytt annet ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 4-1 som gir departementet hjemmel til forskriftsfeste krav til godkjenning av virksomheter og helsetjenester som omfattes av loven for å sikre nødvendige helsepersonellressurser for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester.

5.5.4 Forslag til endring av helse- og omsorgstjenesteloven

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten er i kontinuerlig utvikling. Kommunene har over tid fått nye oppgaver, samtidig som de har hatt en tilvekst av nye brukergrupper med behov for både fysisk, psykisk og sosial omsorg, støtte og bistand. Det ytes stadig mer kompleks medisinsk behandling i de kommunale tjenestene.

Kommunene har i dag utfordringer med rekruttering av personell til sin helse- og omsorgstjeneste slik gjennomgangen i punkt 5.5.1 viser. Høringsinstansenes uttalelser knyttet til forslaget om hjemmel til å kreve godkjenning for å ivareta personell og forsvarlighet i offentlige tilbud, er i all hovedsak generelle og gjelder derfor hjemlene i både i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Innspillene og departementets merknader til disse framgår derfor i all hovedsak under punkt 5.5.3 over.

Kommunene Heim, Ørland og Frøya peker på at det i dag er vanskelig å rekruttere helsepersonell til distriktene. Av hensyn til fellesskapet og for å kunne ivareta et godt offentlig helsevesen i årene framover, mener derfor disse kommunene at det er nødvendig og fornuftig å innføre hjemmel for å forskriftsfeste krav om godkjenning av virksomheter.

Pasient- og brukerombudet mener en godkjenningsordning vil kunne forhindre private kommersielle aktører å etablere seg i områder med stor mangel på helsepersonell og dermed bidra til å sikre personell for å kunne gi nødvendige offentlige helse- og omsorgstjenester.

Legeforeningen mener at en godkjenningsordning ikke adresserer hovedårsaken til personellmangel og det avgjørende er hvordan man skal sikre at virksomhetene i den offentlige helsetjenesten er attraktive og konkurransedyktige arbeidsgivere. Legeforeningen peker også på at helsepersonell ikke nødvendigvis vil gå tilbake til det offentlig dersom en privat virksomhet ikke blir godkjent eller godkjenningen trekkes tilbake. NHO peker på antall årsverk i helprivat allmennlegetjeneste og at det ikke er gitt at den samlede behandlingskapasiteten ville økt dersom disse hadde gått over til det offentlige. NHO mener derfor en godkjenningsordning er et lite egnet virkemiddel.

Konkurranse om personell mellom de offentlige tjenestene og helprivat virksomhet vil framover kunne påvirke kommunenes mulighet til å tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester til sine innbyggere.

Det er vanskelig å forutsi hvor stort omfanget av etterspørsel etter tjenester som den enkelte betaler selv vil bli. Samtidig sier flertallet av de spurte i Kantars helsepolitiske barometer for 2024 at de tviler på at det offentlige helsevesenet vil være i stand til å dekke samfunnets framtidige behov for helse- og omsorgstjenester uten hjelp fra private helseaktører. De er også villige til å betale for å forsøke å oppnå en lettere og raskere tilgang til nødvendig helsetjeneste. Det er grunn til å anta at befolkningens vilje til å betale for helprivate tjenester er størst i de situasjoner hvor den enkelte har en opplevelse av at de offentlige helse- og omsorgstjenestene ikke er tilgjengelige, for eksempel dersom det oppleves å ta for lang tid å få time hos fastlegen. Det kan også være at det tar tid å få tildelt sykehjemsplass, selv om den enkelte opplever at det er vanskelig å bo hjemme eller at omfanget av helsetjenester i hjemmet ikke dekker behovet. Det kan også være at den enkelte etterspør noe annet enn det det offentlige tilbyr, for eksempel i form av praktisk og personlig bistand til daglige gjøremål slik som transport til aktiviteter eller innkjøp.

En stadig større andel av beboere med langtidsplass har et omfattende bistandsbehov samtidig som botiden i sykehjem går ned. Det kan tyde på at terskelen for å få langtidsplass i sykehjem har blitt høyere. Ifølge Opptrappingsplan for heltid og god bemanning i omsorgstjenesten har de kommunale helse- og omsorgstjenestene over tid endret karakter ved at det blir lagt stadig større vekt på tilbud om helsetjenester framfor sosiale forhold og praktisk bistand i hverdagen. Tall fra KPR viser at antall mottakere av praktisk bistand over 67 år har falt fra nær 100 000 personer i 2009 til 79 000 personer i 2021. En slik utvikling i det offentlige tjenestetilbudet kan tyde på at faglig forsvarlig og riktig prioritering i de offentlige tjenestene kan føre til økt etterspørsel etter helprivate tjenester slik Helsepersonellkommisjonen peker på.

Helprivate tjenester vil til en viss grad kunne fungere greit ved siden av de offentlige helse- og omsorgstjenestene. Helprivate allmennleger kan for eksempel gjennomføre konsultasjoner som ender med å skrive ut sykemeldinger og resepter og apotekene kan sette vaksiner som pasientene ville ha hatt krav på å få av det offentlige. Tilbydere av omsorgstjenester og praktisk bistand kan dekke behov for tjenester som ellers ville ha krevd kapasitet i det offentlige og som brukeren ville kunne ha hatt krav på.

Det er imidlertid behov for å sikre at utviklingen i omfang av helprivate helse- og omsorgstjenester ikke går på bekostning av kommunenes mulighet for å sikre tilstrekkelig og kompetent bemanning i egne tjenester. Det er en forutsetning for å sikre lik tilgang til tjenester for alle og unngå sosiale forskjeller på bakgrunn av betalingsevne. Dersom den helprivate virksomheten som etableres ikke baserer seg på rekruttering av personell som er bosatt i den angjeldende kommune eller i arbeidsmarkedsregionen, vil en godkjenningsordning trolig ha begrenset betydning for den enkelte kommunes mulighet for å rekruttere kvalifisert personell. Samtidig vil en nasjonal godkjenningsordning gi mulighet for vurdering av de samlede virkningene av etableringen i en region.

Det er derfor etter departementets vurdering behov for en hjemmel til å kunne forskriftsfeste krav om godkjenning av etablering eller utvidelser av virksomheter når dette er nødvendig. Hjemmelen skal sikre grunnlag for å beskytte tilgangen til helsepersonellressurser som er nødvendige for å sikre et forsvarlig offentlig helse- og omsorgstjenestetilbud. Det er ikke hjemmel til å stille krav om slike godkjenningsordninger i dag.

Formålet med hjemmelen er å kunne opprettholde et forsvarlig offentlig tilbud av helse- og omsorgstjenester som er tilgjengelig for alle. Forutsetningen for at hjemmelen kan anvendes må være at mangelen på det aktuelle helsepersonellet er så alvorlig at det foreligger en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud.

Kommunenes oppgaver innenfor helse- og omsorgstjenesten er stadig mer komplekse og omfatter derfor mange ulike yrkesgrupper og ulike typer kompetanse. Som vist over i punkt 5.5.1 opplever kommunene særlig utfordringer knyttet til å rekruttere yrkesgrupper som sykepleiere, leger, vernepleiere, psykologer og helsefagarbeidere. Ifølge Helsedirektoratet ble imidlertid i overkant 20 prosent av årsverkene i helse- og omsorgstjenesten i 2020 utført av personell uten formell helse- og sosialfaglig utdanning. Det er store forskjeller mellom de ulike deltjenestene med hensyn til antall og andel sysselsatte uten helse- og sosialfaglig utdanning. I omsorgstjenestene er andelen 31,2 prosent, mens i kommunehelsetjenesten er den 15,4 prosent. Departementet understreker at personellgruppen uten helse- og sosialfaglig utdanning er sentrale for kommunenes evne til å levere tilstrekkelige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Personell uten helse- og sosialfaglig utdanning vil, dersom de yter helsehjelp, utføre sine oppgaver i form av å være medhjelper til autorisert helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 5. Utviklingen i oppgaveomfang og -kompleksitet i tjenestene tilsier likevel at behovet for beskyttelse av personellressurser er knyttet til helsepersonell med autorisasjon.

Departementet mener at det er behov for en hjemmel til å kunne forskriftsfeste krav om godkjenning for etablering og utvidelse av virksomheter som skal yte helse- og omsorgstjenester når det er egnet og nødvendig for å beskytte helsepersonellressurser som er nødvendige for å sikre et forsvarlig offentlig tjenestetilbud.

Behovet for tiltak for virksomheter som tilbyr tannhelsetjenester vil vurderes i oppfølgingen av Tannhelseutvalgets utredning NOU 2024: 18, levert 26. september 2024.

Departementet foreslår derfor ny § 12-7 i helse- og omsorgstjenesteloven som vil gi hjemmel til å kreve godkjenning av virksomheter og tjenester som omfattes av loven for å sikre nødvendige helsepersonellressurser for et forsvarlig offentlig tilbud av spesialisthelsetjenester eller kommunale helse- og omsorgstjenester.

Det foreslås videre en utvidelse av virkeområdet i helse- og omsorgstjenesteloven slik at en forskrift som regulerer krav om godkjenning kan rette seg mot private virksomheter som yter eller tilbyr helse- og omsorgstjenester.

Se nærmere vurdering av behovet for å kreve godkjenning av henholdsvis helseforetak, kommuner og private virksomheter nedenfor i punkt 5.5.5.

En forutsetning for at hjemmelen kan anvendes vil være at mangelen på det aktuelle helsepersonellet er så alvorlig at det foreligger en nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud.

Det må videre vurderes konkret om etablering av en godkjenningsordning er egnet, nødvendig og forholdsmessig. Se nærmere omtale av de momentene som inngår i den konkrete vurderingen av om godkjenningskrav vil være egnet, nødvendig og forholdsmessig i punkt 5.5.6.

Etableringen av en godkjenningsordning vil kunne være en restriksjon på EØS-avtalens etableringsrett. Se omtalen i punkt 3.7 og 5.5.8.

5.5.5 Behovet for å kreve godkjenning av helseforetak, kommuner og private virksomheter

5.5.5.1 Innledning

Departementet foreslo i høringen at hjemmelen til å kreve godkjenning for å ivareta behovet for helsepersonell i offentlige tilbud skulle gjelde for alle som tilbyr tjenester omfattet av spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, inkludert helseforetak, kommuner, private med avtale med det offentlige og helprivate tilbydere.

5.5.5.2 Behovet for godkjenning av virksomhet som tilbyr helse- og omsorgstjenester mot privat betaling

På generelt grunnlag, vil etablering eller utvidelse av virksomhet hvor helsepersonell yter helsehjelp til privatbetalende kunder enten redusere det totale antall årsverk som er tilgjengelig for arbeid i offentlige tilbud, eller tappe offentlige tilbud for helsepersonell. En godkjenningsordning hjemlet i lov vil kunne redusere og kontrollere omfanget av slike etableringer eller utvidelser av eksisterende virksomhet, ved at godkjenning nektes når det påvises en tilstrekkelig årsakssammenheng mellom etablering og en tilstrekkelig eller nærliggende risiko for at det offentlige ikke vil kunne opprettholde et forsvarlig tjenestetilbud.

Ett konkret eksempel på en situasjon hvor det kan oppstå behov for offentlig kontroll med privatbetalende tilbud, er etablering av et privat sykehus eller spesialistklinikk i nærheten av et offentlig sykehus som i praksis forutsetter overgang av personell med kompetanse som det der er mangel på. En lignende situasjon kan oppstå dersom privat virksomhet får et omfang som gir mangel på personell i kommunal helse- og omsorgstjeneste som gjør det vanskelig for kommuner å ivareta sitt ansvar. En slik situasjon vil kunne oppstå ved etablering private allmennlegetjenester eller private sykehjem.

5.5.5.3 Behovet for godkjenning som virkemiddel for å fordele personell mellom helseforetak, kommuner og private som leverer etter avtale med disse

I høringen vurderte departementet at en nasjonal og statlig styrt godkjenningsordning vil være et mindre hensiktsmessig virkemiddel for å sikre en forsvarlig fordeling av helsepersonell mellom kommunene, helseforetakene og de regionale helseforetakene. Departementet foreslo likevel at det skulle være hjemmel i lov til å kreve godkjenning også av slike virksomheter hvis behovet skulle oppstå.

Stiftelsen Diakonissehuset Lovisenberg mener at lovforslaget bør avgrense mot godkjenning av kommuner, helseforetak og private virksomheter som har avtaler med det offentlige, ettersom det ikke er identifisert et behov for å regulere disse.

Departementet har vurdert hjemmelsspørsmålet på nytt i lys av høringen, og foreslår at hjemmelen for å kreve godkjenning for å sikre nødvendig helsepersonell i offentlige tilbud skal kun gjelde private virksomheter og helse- og omsorgstjenester. Helseforetak og kommunal virksomhet omfattes dermed ikke. Departementet legger avgjørende vekt på at regionale helseforetak og kommunene ved lov er pålagt å sørge for henholdsvis nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen i regionen og nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. Sentralt i ansvaret er planlegging av et samlet tjenestetilbud, basert på vurderinger av hvilke tjenester som skal prioriteres, bemanningsbehov og i hvilken grad det er behov for å samarbeide med andre offentlige virksomheter eller private leverandører. Departementet vektlegger også hensynet til det kommunale selvstyret og kommunenes frihet til i størst mulig grad å kunne velge hvordan de vil organisere sin virksomhet. Kommunenes egen vurdering av personellbehovet er sentralt for å løse denne oppgaven. Det er grunn til å vise tilbakeholdenhet med å innføre ordninger som forutsetter statlig overprøving av dette.

Eventuelle endringer i omfanget og fordelingen av personellintensiv aktivitet kan tas opp innenfor rammen av samarbeid mellom nivåene. I planleggingen av tilbud både til enkelte pasienter og befolkningen i stort skal det også tas hensyn til behovet for å samarbeide med andre tjenesteytere, så som andre helseforetak, kommuner og private som leverer tjenester etter avtale, slik at de kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e og kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 3-4. Staten vil kunne påvirke slike beslutninger gjennom endringer i finansieringsordninger, styring av de regionale helseforetakene, strategiske prioriteringer og helsepolitiske budskap.

Befolkningens tilgang til tjenestene uavhengig av inntekt eller bosted, avhenger av den samlede kapasiteten innenfor det offentlig finansierte og organiserte tilbudet av helse- og omsorgstjenester. Dette inkluderer blant annet flere store ideelle sykehus som er en integrert del av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at det i utgangspunktet heller ikke er hensiktsmessig å kreve godkjenning av etablering eller utvidelse av private leverandører i den grad de leverer tjenester til befolkningen etter avtale med kommuner eller regionale helseforetak. Også disse tilbudene bygger på det offentliges vurdering av behov, og for pasienten skal det ikke ha betydning om virksomheten er offentlig eller privat eid så lenge tilbudet er finansiert av det offentlige.

Selv om andre virkemidler enn en godkjenningsordning normalt er mer nærliggende for å sikre nødvendig personell, kan ikke departementet utelukke at krav om godkjenning også kan være hensiktsmessig for deler av den virksomheten som drives av private virksomheter som har avtale med det offentlige. Hjemmelen vil uansett gjelde private virksomheter som har avtale med det offentlige, i den grad de yter tjenester til privatbetalende pasienter. Det er derfor ikke hensiktsmessig å innføre et skille mellom ulike private virksomheter basert på en konkret vurdering av deres aktivitet.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at lovhjemmelen til å kreve godkjenning av hensyn til å sikre nødvendig helsepersonell i offentlige tilbud skal gjelde private virksomheter og helse- og omsorgstjenester, men ikke helseforetak eller kommunal virksomhet.

5.5.5.4 Godkjenning av ideell og frivillig virksomhet

Virke Ideell og frivillighet mener at departementet ikke i tilstrekkelig grad hadde sannsynliggjort at de ideelles rolle med å fylle tomrommene i eksisterende tilbud for noen av de svakeste gruppene av brukere, blir mulig å utøve med innføring av en eventuell ny godkjenningsordning.

Departementet legger til grunn at det også under en godkjenningsordning skal være mulig å videreføre tilbud i regi av frivillighet og ideelle virksomheter rettet mot svake grupper, uavhengig av om det offentlige betaler for dette eller om ideelle og frivillige dekker det av egne midler. Ved utforming av en eventuell forskriftsfestet godkjenningsordning, må det derfor også tas i betraktning om og hvordan tilbud til særlig sårbare deler av befolkningen påvirkes.

5.5.5.5 Godkjenning av privat virksomhet som både leverer tjenester etter avtale med det offentlige og til privatbetalende

Det er i dag flere eksempler på private virksomheter som både leverer tjenester til befolkningen etter avtale med det offentlige og leverer tjenester til pasienter som enten betaler selv eller får dekning fra privat forsikring. I praksis vil det trolig være flytende overganger mellom de ulike delene av virksomheten, hvor samme lokaler og personell benyttes til forsikringskunder, privatbetalende og eventuelt etter avtale med kommuner og regionale helseforetak.

Departementet legger til grunn at det vil kunne oppstå behov for å innrette en eventuell godkjenningsordning slik at den kan gjelde kun den privatfinansierte delen av virksomheten.

5.5.6 Vurdering av om godkjenningskrav er egnet, nødvendig og forholdsmessig

Noen høringsinstanser reiser spørsmålet om en godkjenningsordning er egnet for å ivareta formålet med tiltaket. Det vises til at andre tiltak er mer egnet og at rekrutteringsutfordringene i den offentlige helse- og omsorgstjenesten skyldes andre forhold enn lekkasje til private helseaktører.

Hvorvidt krav om godkjenning og muligheten til å nekte etablering vil være et egnet og nødvendig virkemiddel for å beskytte helsepersonellressurser i offentlige tilbud, må vurderes konkret ved utredning av forskriftsfestede bestemmelser. Det kan også være behov for en konkret vurdering av om avslag på søknad om godkjenning fra en bestemt virksomhet med hjemmel i en slik forskrift vil være egnet og nødvendig, i den grad forskriftens vilkår for å fatte enkeltvedtak om avslag forutsetter et slikt skjønn.

I en forskrift må omfanget av ordningen avgrenses, i tråd med vurderingene av hva som er egnet og nødvendig for å oppfylle formålet. Vilkår for å gi eller nekte godkjenning må også presiseres. Dette krever en konkret vurdering av kapasitetsbehov og kapasitetsmangel i det aktuelle offentlige tjenestetilbudet, koblet med vurdering av hvilke etableringer eller utvidelser som vil føre til at problemet oppstår eller forverres. Departementet må konkretisere slike vurderinger når det blir aktuelt å foreslå forskrifter med hjemmel i bestemmelsen og utrede forholdene i henhold til føringene i utredningsinstruksen. Høringsinstansene vil få anledning til å uttale seg om vurderingene.

Nedenfor skisseres en del av de forholdene som vil være relevante å hensynta ved utformingen av forskrifter.

I vurderingen av om det å kunne nekte godkjenning av nærmere bestemte virksomheter på nærmere bestemte vilkår vil være et egnet virkemiddel for å sikre opprettholdelse av forsvarlige offentlige tjenestetilbud, vil blant annet følgende momenter ha betydning:

• I hvilken grad det kan påvises årsakssammenheng mellom etablering av det helprivate tilbudet og konkrete utfordringer for det offentlige tilbudet.

• De potensielle konsekvensene for forsvarlighet i berørte offentlige tilbud, inkludert:

  • hvorvidt, hvor raskt og med hvilken stabilitet det offentlige tilbudet kan gjenopprettes, for eksempel muligheten for å erstatte personellet ved innleie, omplasseringer, avtale med private eller andre tiltak i tide til å kunne opprettholde et forsvarlig tilbud

  • om det gjelder øyeblikkelig hjelp, påvirker ventetider for planlagt behandling av ulik hastegrad eller medfører fare for at grunnleggende behov ikke blir dekket

  • beredskap for å hindre eller redusere skadevirkningene av ulykker, alvorlige helsetilstander eller andre begrensede krisesituasjoner som ikke er av en slik karakter at det utløser fullmaktene etter helseberedskapsloven.

  • i hvilken grad etablering vil avlaste offentlige tilbud, dekke et udekket tilbud i et område eller går ut på å tilby uprioriterte tjenester.

• Helsepersonells mobilitet og muligheten til å rekruttere fra andre steder enn sårbare offentlige tilbud, for eksempel andre helprivate tilbud i Norge eller andre land.

• Langsiktige konsekvenser for bemanning til tjenesten og rekruttering til helsefag.

• Hvor effektivt avslag på godkjenning forventes å beskytte det offentlige tilbudet, inkludert om det vil etableres tilbud i utlandet for å betjene norske pasienter eller om det må forventes økt etterspørsel etter offentlige tilbud.

I vurderingen av om innføring av godkjenningsordning og senere vedtak om å nekte godkjenning er et nødvendig tiltak for å nå målet om å beholde personell i den offentlige tjenesten, må det tas stilling til om man kan oppnå det samme med alternative og mindre inngripende tiltak.

Helseforetakene, kommunene og deres private leverandører må gjennom god ledelse og tilrettelegging av arbeidsvilkår gjøre arbeidsplassene attraktive. Det er likevel slik at også attraktive arbeidsplasser vil kunne oppleve utfordringer med å rekruttere og beholde personell. Hensynet til effektiv ressursbruk og en bærekraftig finansiering av den offentlige helse- og omsorgstjenesten vil også påvirke offentlige arbeidsgiveres rom for å bruke økonomiske virkemidler. I motsetning til privatfinansierte tjenestetilbud, vil det offentlige for eksempel ikke kunne kompensere økte kostnader ved tilsvarende å øke pasientenes egenbetaling.

Innleie av personell vil isolert sett kunne bidra til å opprettholde forsvarlig bemanning, men det er ikke en bærekraftig eller langsiktig løsning. Helseforetakene er pålagt å begrense innleie ved lov og styringskrav fra departementet. Flere helseforetak opplever også at det vanskeligere å rekruttere gjennom bemanningsbyråer.

Det er formidlet styringskrav overfor regionale helseforetak, innført meldeplikt overfor arbeidsgiver, utarbeidet retningslinjer og kontrolltiltak for å bidra til at bierverv ikke kommer i konflikt offentlige tilbud. Arbeidsgiver har likevel i begrenset grad anledning til å påvirke arbeidstakeres valg av arbeidssted og bruk av egen fritid.

Beordring av helsepersonell til viktige offentlige tjenestetilbud er et svært inngripende tiltak, og er kun aktuelt ved krig og ved kriser og katastrofer i fredstid, jf. helseberedskapsloven § 4-1.

I vurderingen av om krav til godkjenning av virksomheter er et tiltak som står i rimelig forhold til det som oppnås, vil det ha betydning hvor inngripende tiltaket er for de berørte virksomhetene og helsepersonellet selv. En hjemmel for å nekte godkjenning griper inn i friheten til å drive næringsvirksomhet uhindret av offentlige inngrep (næringsfrihet). Jo flere virksomheter som omfattes av en godkjenningsordning, jo større er inngrepet og behovet for forventede positive konsekvenser som kan oppveie dette. Eventuelle konkurransemessige konsekvenser er også relevant.

I den grad virksomheter nektes godkjenning, vil også helsepersonells valg mellom ulike arbeidsgivere og oppdragsgivere begrenses. Dette må også hensyntas i vurderingen av forholdsmessighet.

Forskriftsfestede godkjenningsordninger må bygge på objektive og ikke-diskriminerende kriterier som er kjent for søkeren på forhånd, som avgrenser myndighetenes skjønnsutøvelse og motvirker vilkårlige avgjørelser. Dette må sikres i det konkrete forskriftsarbeidet.

5.5.7 Godkjenning må gjelde både nye etableringer og utvidelse av virksomhet

Departementet mener at det ikke vil være grunnlag for kun å innføre krav til godkjenning for ny etablering av virksomhet. Konsekvensene for det offentliges tilgang til helsepersonell vil være de samme ved etablering av ny virksomhet og ved utvidelse av eksisterende virksomhet. Kravet til likebehandling og konsistent regulering for å oppfylle formålet, tilsier derfor at en forskriftsfestet godkjenningsordning for et nærmere bestemt tjenestetilbud må gjelde både ny etablering og utvidelse av eksisterende virksomhet.

Departementet legger til grunn at krav om godkjenning kan stilles til eksisterende virksomhet uten hinder av Grunnlovens forbud mot å gi plikter tilbakevirkende kraft. Et krav om godkjenning vil gjelde for eventuelle framtidige utvidelser av etablert virksomhet og etablering av ny virksomhet. Omfanget av virksomheten som allerede er etablert på det tidspunktet kravet om godkjenning settes i kraft, må legges til grunn for godkjenningen. Ved forskriftsfesting av krav om godkjenning vil det også være aktuelt å vurdere behovet for eventuelle overgangsordninger.

5.5.8 Forholdet til EØS-retten

Krav om godkjenning for å etablere eller utvide virksomhet som tilbyr helse- og omsorgstjenester vil kunne regnes som en restriksjon på EØS-avtalens bestemmelser om etableringsrett eller fri bevegelse av kapital.

For at en restriksjon skal kunne rettferdiggjøres, må restriksjonen være begrunnet i legitime formål som anerkjennes i EØS-retten. Hensynet til folkehelsen nevnes uttrykkelig i EØS-avtalen artikkel 33.

Etableringskontroll som har til formål å sikre at virksomhetene har tilstrekkelig personell til å yte forsvarlige helsetjenester vil kunne anses begrunnet i hensynet til folkehelsen. Videre må restriksjonen være egnet og nødvendig for å oppnå det legitime formålet (forholdsmessighet). I dette ligger en forutsetning om at formålet ikke kan ivaretas ved hjelp av mindre inngripende virkemidler.

De EØS-rettslige kravene til at en godkjenningsordning må være egnet og nødvendig for å opprettholde et forsvarlig tilbud, må vurderes konkret i forbindelse med utredning av eventuelle forskrifter. De forholdene som departementet omtaler i punkt 5.5.6 ovenfor vil være relevante i den konkrete vurderingen.