4 Om undersøkelsesordningen

4.1 Behovet for en undersøkelsesordning

Omfanget av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn gir grunn til bekymring. Utfordringsbildet må møtes med virksomme tiltak. Statlige myndigheter har et ansvar for å iverksette tiltak som kan bidra til å forebygge og forhindre at barn utsettes for vold og overgrep og i verste fall blir drept. En undersøkelsesordning for å granske offentlige virksomheters arbeid i saker der barn er utsatt for alvorlig handlinger, er et viktig verktøy for å identifisere årsaker til systemsvikt. Undersøkelsene kan bidra til læring i tjenestene og til å forebygge at nye overgrep skjer.

Tilsynsmyndighetene sørger for gjennomgang av hendelser innenfor et bestemt fagområde eller innenfor en bestemt sektor, og ser i mindre grad på samhandling og samarbeid mellom tjenester og sektorer. I alvorlige saker vil ofte flere instanser ha vært inne i saken, for eksempel barnevern, barnehage, skole, familievern, helse- og omsorgstjenester, sosiale tjenester i Nav, politi og tjenester for nyankomne flyktninger og innvandrere. Manglende informasjonsdeling og svikt i samarbeidet og samordningen mellom tjenester er en sentral og gjennomgående utfordring i voldssakene som fører til at barn ikke får den hjelpen de har behov for. Dagens systemer for tilsyn er ikke innrettet for å fange opp kompleksiteten og det tversektorielle preget som ofte kjennetegner slike saker.

Flere offentlige utredninger og rapporter avdekket svakheter ved gjeldende tilsynsordninger når det gjelder å vurdere det helhetlige tilbudet til barn som har behov for bistand fra flere tjenester, jf. blant annet NOU 2023: 24 Med barnet hele vegen – Barnevernsinstitusjoner som har barnas tillit, NOU 2023: 7 Trygg barndom, sikker fremtid – Gjennomgang av rettsikkerheten for barn og foreldre i barnevernet, NOU 2017: 12 Svikt og svik – Gjennomgang av saker hvor barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt og rapporten Tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet – en sammenstilling og analyse av tilsynserfaringer og tilsynsfunn i 2022 og 2023 (Helsetilsynet, Rapport 4/2024). Det pekes blant annet på at tilsynet statsforvalteren fører er for sektorisert, og ikke i tilstrekkelig grad vurderer forsvarligheten i barnets helhetlige tilbud. Samhandling mellom tjenestene er i liten grad gjenstand for tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølging i dag. Videre pekes det på at tilsynsmyndighetene innenfor en sektor kontrollerer at kravene i lovgivningen overholdes. Politiets etterforskning er i stor grad avgrenset til å avklare om et straffbart forhold finner eller har funnet sted, og i tilfelle hvor, når og hvem som er ansvarlig, og ikke bakenforliggende faktorer som kan ha medvirket til hendelsesforløpet. Verken statsforvalteren eller Helsetilsynet har myndighet eller i oppgave å føre tilsyn med politiets arbeid i voldssakene.

Det har vært et vedvarende utfordringsbilde over tid som viser at etablerte tilsynsordninger i dagens system ikke er tilstrekkelig innrettet mot å avdekke svikt i samarbeidet og samordningen mellom tjenester eller sørge for læring og forbedring på tvers av tjenester og sektorer.

Det er iverksatt noen tiltak for å møte utfordringene om manglende samarbeid mellom ulike tjenester og manglende tverrsektorielt tilsyn. For å styrke oppfølgingen av utsatte barn og unge og deres familier er det gjort endringer i 14 velferdstjenestelover som forplikter de ulike tjenestene til å samarbeide med andre deler av tjenesteapparatet, dersom det er nødvendig for å gi brukeren et helhetlig og samordnet tilbud, jf. Prop. 100 L (2020–2021) Endringer i velferdstjenestelovgivningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator) og Innst. 581 L (2020–2021). Endringene trådte i kraft 1. august 2022. Statsforvalteren har hjemmel til å føre tilsyn med samarbeidsbestemmelsene, noe som kan bidra til at statsforvalterne utvikler mer tverrsektorielle tilsyn. Lovendringene blir evaluert av NTNU Samfunnsforskning slik at en får kunnskap om effekten av endringene. I Delrapport 2 fra evaluering av endringer i velferdstjenestelovene, Lovendringer møter kommunal hverdag (NTNU Samfunnsforskning 2025) konkluderes det overordnet med at det er vanskelig å se at det så langt har skjedd vesentlige endringer i kjølvannet av lovendringene. Ledere i utførende tjenester opplyser at det er gjennomført en del tiltak for å styrke samarbeid og samordning mellom tjenestene. Det de fleste ansatte og ledere peker på som hindring for samordning og samarbeid, er ressursutfordringer. Familiene forteller at de ikke opplever endringer i tjenesteapparatet etter de nye lovendringene.

Barne- og familiedepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har i tildelingsbrev for 2025 gitt Helsetilsynet i oppdrag å jobbe for samordnet og tverrsektorielt tilsyn med lovpålagte oppgaver rettet mot barn som er mottaker av tjenester fra barnevernet og har eller har hatt behov for tjenester fra andre sektorer. Helsetilsynet skal videre utvikle metodikk for samordnet og tverrsektorielt tilsyn for bedre å belyse barns helhetlige behov og samlede tjenestetilbud når det er grunn til å tro at det har vært hjelpebehov fra flere sektorer. Helsetilsynet bes som en del av oppdraget om å vurdere om det oppstår andre hindringer i saker der barn oppholder seg i barnevernsinstitusjon enn for barn som mottar tjenester fra barnevernet for øvrig.

I tillegg til å arbeide for et mer tverrsektorielt tilsyn mener departementet at det er behov for en ordning for å undersøke alvorlige saker der barn blir drept eller utsettes for alvorlig vold, overgrep og omsorgssvikt, og som også kan undersøke flere sektorer enn Helsetilsynet kan i dag. En slik ordning bør ha et særlig fokus på å avklare om det foreligger svikt eller andre kritikkverdige forhold på systemnivå og i samhandlingen mellom offentlige virksomheter. Det er videre viktig at analyse og funn fra undersøkelsene bidrar til læring og forbedring på systemnivå som kan sette statlige og kommunale aktører bedre i stand til å bruke riktige virkemidler for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige situasjoner der barn er utsatt.

En undersøkelsesordning kan se etter forklaringer og årsakssammenhenger som kan ligge såpass langt fra tjenestenes oppgaver i forbindelse med den alvorlige hendelsen, at forholdet ikke ville vært aktuelt å se på i en tilsynssak. Ved å se saker i sammenheng på tvers av tjenesteområder og tilsynsområder, kan en undersøkelsesordning bidra til å utvikle nye perspektiv og analyser for å forebygge systemsvikt. En fast undersøkelsesordning er etter departementets vurdering derfor nødvendig.

4.2 Plassering og organisering

Barne- og familiedepartementet har opprettet en undersøkelsesordning i Helsetilsynet fra 1.1.2025. Inntil ny lov er vedtatt, arbeider Helsetilsynet med en midlertidig ordning innenfor gjeldende juridiske rammer. Helsetilsynet kan ikke undersøke alle offentlige virksomheter og vil ikke ha full tilgang til all relevant informasjon i en sak før ny lov trer i kraft.

Helsetilsynet har, som overordet tilsynsmyndighet på en rekke områder, god kompetanse om og kjennskap til tjenestetilbudet i kommunene, statlige tjenester og tilsyn, herunder statsforvalternes arbeid. Helsetilsynet har også erfaring med bred gjennomgang av alvorlige saker. Departementet viser blant annet til rapporten Det å reise vasker øynene (Helsetilsynet 2019) og rapporten Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet (Helsetilsynet, Rapport 3/2023).

Undersøkelsesordningen er en ny oppgave for Helsetilsynet, med eget formål og rammer som lovreguleres. Plasseringen innebærer en utvidelse av Helsetilsynets oppgaver, metoder og virkeområde. Departementets lovforslag legger ikke opp til at undersøkelsesordningen skal være et eget rettssubjekt. Arbeidet med undersøkelse av saker etter denne loven innebærer ikke ordinært tilsynsarbeid eller å utøve lovlighetskontroll. Formålet med undersøkelsene er å avdekke årsaksfaktorer, bakenforliggende forhold og hendelsesforløp av betydning for offentlige virksomheters arbeid for å forebygge drap, vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn.

Undersøkelsene skal særlig avklare om det foreligger svikt og andre kritikkverdige forhold på systemnivå i en eller flere offentlige virksomheter og i samhandlingen mellom offentlige virksomheter. Dette skal bidra til lærings- og forbedringspunkter for å forebygge drap, vold, overgrep og omsorgssvikt.

For at Helsetilsynet skal kunne undersøke flere virksomheters arbeid på tvers av sektorer, vil det være behov for et bredere rettslig rammeverk enn det Helsetilsynet i dag har. Departementets lovforslag regulerer blant annet hvilke saker som kan undersøkes, hvilke virksomheter skal melde om saker og Helsetilsynets tilgang til taushetsbelagte opplysninger.