3 Andre undersøkelsesordninger og tilsynsmyndigheter

3.1 Undersøkelsesordninger

3.1.1 Innledning

I utarbeidelsen av lovforslaget har departementet særlig sett hen til reguleringen og organiseringen av andre undersøkelsesordninger og kommisjoner med lignende eller tilstøtende tematikk. Nedenfor gis en kort omtale av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten og Statens kommisjon for partnerdrap. Den svenske ordningen for «utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall» omtales også. Ved utarbeidelsen av lovforslaget er det også sett hen til erfaringer fra midlertidige lover om informasjonstilgang mv., blant annet lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m for Barnevoldsutvalget og lov 12. april 2024 nr. 16 om informasjonstilgang m.m for utvalget som skal granske utenlandsadopsjoner til Norge.

3.1.2 Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Ukom er regulert i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

Ukom utreder hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger. Funnene skal bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser. Ukom er et forvaltningsorgan administrativt underlagt Helse- og omsorgsdepartementet, men utfører sine oppgaver uavhengig og selvstendig. Ukom kan ikke instrueres i faglige spørsmål.

Ukom skal ikke ta stilling til sivilrettslig ansvar eller strafferettslig skyld, og har heller ikke myndighet til å gi pålegg eller ilegge reaksjoner eller sanksjoner overfor virksomheter eller personell i helse- og omsorgstjenesten. Enhver har plikt til å forklare seg for undersøkelseskommisjonen om opplysninger som kan være av betydning for undersøkelsen, uten hensyn til taushetsplikten. De som utfører tjeneste eller arbeid for undersøkelseskommisjonen, er pålagt en streng taushetsplikt om det de får kjennskap til under utførelsen av sitt arbeid.

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har plikt til å varsle Ukom og Helsetilsynet om alvorlige hendelser. I tillegg er pasienter, brukere og pårørende gitt en rett til å varsle om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Kommisjonen avgjør selv om undersøkelse skal iverksettes, tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres. Når undersøkelseskommisjonen har undersøkt en alvorlig hendelse skal kommisjonen utarbeide en rapport. Rapporten skal inneholde en redegjørelse for hendelsesforløpet i saken og en vurdering av årsaksforholdene. Rapporten skal også inneholde kommisjonens ev. tilrådinger om tiltak for å forebygge liknende hendelser i fremtiden.

3.1.3 Partnerdrapskommisjonen

Regjeringen har opprettet en fast og faglig uavhengig kommisjon for partnerdrap. For partnerdrapskommisjonen er det valgt en organisasjonsmodell som innebærer et eget sekretariat ved Sivilrettsforvaltningen (SRF) med et mindre antall fast ansatte med særskilt kompetanse i undersøkelsesmetodikk. Videre vil leder av kommisjonen og kommisjonsmedlemmer inngå vervavtaler med SRF.

Justis- og beredskapsdepartementet fremmet 22. november 2024 Prop. 30 L (2024–2025) Lov om Statens kommisjon for partnerdrap, jf. Innst. 142 L (2024–2025). Loven trådte i kraft 1. april 2025. Formålet med loven å bidra til økt fenomenkunnskap om partnerdrap og partnervold i offentlig virksomhet og til å identifisere forbedringspunkter i forebyggingen av partnerdrap og partnervold gjennom undersøkelser av offentlige instansers arbeid i saker forut for partnerdrap og partnervold med dødsfølge. Loven gir blant annet regler om kommisjonens organisering, oppgaver og innhenting av opplysninger. Det fremgår av loven at kommisjonen i utførelsen av sine oppgaver skal være uavhengig, og at den ikke kan instrueres i faglige spørsmål. Kommisjonen skal ikke ta stilling til sivilrettslig ansvar eller strafferettslig skyld.

Hvilke saker kommisjonen kan undersøke er uttømmende regulert i loven. Kommisjonen skal også kunne undersøke saker fra før lovens ikrafttredelse. For å sikre at kommisjonen gjøres kjent med aktuelle saker, pålegges politiet en plikt til å varsle om saker som omfattes av kommisjonens mandat å undersøke. Varslingsplikten inntrer i det straffesaken er endelig avgjort, og politiet pålegges en plikt til å låne ut straffesakens dokumenter til kommisjonen, med nærmere angitte unntak.

Det følger av loven at «enhver» vil kunne utlevere opplysninger til kommisjonen uten hinder av taushetsplikt. Opplysninger som noen har fått tilgang til i forbindelse med oppdrag som forsvarer i straffesak, kan likevel ikke utleveres med mindre den som har krav på hemmelighold, samtykker. Kommisjonen skal ved iverksettelse av undersøkelser underrette aktuelle offentlige og private instanser, gjerningspersonen og nærmeste pårørende til den avdøde. Også andre som kan tenkes å opplyse saken kan underrettes. I underretningen kan det anmodes om utlevering av opplysninger. Opplysninger kommisjonen mottar skal ikke kunne brukes som bevis i en senere straffesak eller sivil sak.

3.1.4 Erfaringer fra Sverige

Sverige har en egen undersøkelsesordning som er lagt til Socialstyrelsen. Ordningen er regulert i Lag (2007:606) om utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall og av Förordningen (2007:748) om utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall.

Socialstyrelsen skal undersøke tilfeller der barn er blitt drept eller utsatt for grov vold. Formålet med utredningene er å identifisere svikt når det gjelder samfunnets evne til å beskytte barn og voksne mot vold og overgrep fra nærstående eller tidligere nærstående personer. Utredningen skal gi regjeringen grunnlag for beslutninger om tiltak. Målet er å forebygge at barn tar skade eller at voksne utsettes for vold eller overgrep av nærstående eller tidligere nærstående.

Socialstyrelsens undersøkelser blir utført etter at de har mottatt melding fra påtalemyndigheten eller politiet. Påtalemyndigheten og politiet har plikt til å varsle Socialstyrelsen om tilfeller som dekkes av loven. Plikten inntrer når det foreligger rettskraftig dom i de saker det tas ut tiltale i, og når politi eller påtalemyndighet henlegger en forundersøkelse, f.eks. på grunn av at den mistenkte har dødd eller ikke kan straffes. Social-styrelsen kan ikke starte en undersøkelse med mindre slik melding er mottatt. I 2012 ble ordningen utvidet til å inkludere voksne som utsettes for dødelig vold av nærstående. Ordningen fikk etter hvert kritikk for å være for begrenset i sitt handlingsrom, samt for å ha svake analyser, hvilket førte til at loven ble revidert i 2019. Som følge av lovendringen ble ordningen utvidet fra 1. januar 2019, og den omfatter nå i tillegg saker om forsøk og forberedelse til drap eller vold (Regeringskanseliet, 2018).

Når det gjelder barn, skal en utredning gjennomføres når et lovbrudd har blitt begått mot barn og det finnes grunn til å tro barnet har hatt behov for beskyttelse når:

• Barnet har dødd på grunn av lovbruddet.

• Barnet har vært utsatt for alvorlig mishandling eller svært alvorlig mishandling av en nærstående eller tidligere nærstående person.

• Lovbruddet utgjør forsøk, forberedelse eller sammensvergelse om mord eller drap eller forsøk eller forberedelse til barnedrap.

• Lovbruddet utgjør forsøk, forberedelse eller sammensvergelse om alvorlig mishandling eller svært alvorlig mishandling, og er begått av en nærstående eller tidligere nærstående person.

For at Socialstyrelsen skal gjennomføre en utredning må barnet ha hatt behov for beskyttelse, jf. Prop. 2006/07: 108 Utredningar avseende barn som har avlidit i anledning av brott m.m. s. 61. I utredningen innhentes journaler, beslutninger og annen dokumentasjon fra ulike aktører som er relevante for utredningen. Dette kan handle om dokumenter fra helse- og sosialtjenestene, politiet eller skolen. Hendelsesforløpet klarlegges, med fokus på den utsattes og gjerningspersonens kontakt med myndighetene. Flere offentlige tjenesteinstanser har opplysningsplikt til Socialstyrelsen. Saken analyseres av en gruppe som kan bestå av både interne eksperter fra Socialstyrelsen og eksterne eksperter fra andre myndigheter.

Det fremgår av loven at statlige forvaltningsmyndigheter som gjennomfører tilsyn med virksomheter som berøres av utredningen eller der deres ansvarsområde berøres av en utredning, etter begjæring fra utredningsmyndigheten skal bistå utredningsmyndigheten gjennom å stille eksperter til disposisjon. Det fremgår også at Statlige forvaltningsmyndigheter, med unntak av Riksdagens ombudsmann, Riksrevisjonen eller Justitiekanslern, bør gjennomføre tilsyn eller internt tilsyn av virksomheter som berøres av en utredning etter denne loven.

Funnene fra undersøkelsene blir utgitt i egne rapporter annet hvert år. I tråd med lovens formål skal ikke Socialstyrelsen tillegge skyld eller ansvar i utredningen. Det skal heller ikke være mulig å identifisere personer som omtales i utredningsmaterialet. Den siste rapporten ble publisert i januar 2024.

I rapporten vises det til noen utfordringer med den svenske ordningen. Blant annet så er det en vedvarende utfordring at påtalemyndigheten og politiet ikke følger godt nok opp varslingsplikten de har. Det vises også til at over halvparten av de innkomne varslene ikke oppfyller kriteriene i loven for at en utredning skal kunne gjennomføres. Disse sakene har ofte handlet om yngre barn som har hatt alvorlige skader, men hvor det ikke har vært mulig å fastslå hvordan skadene har oppstått eller hvem som har forårsaket dem. I andre tilfeller har det handlet om ulykkestilfeller, selvmord eller sykdom eller så har gjerningspersonen blitt dømt for lovbrudd som ikke omfattes av lovgivningen. Socialstyrelsen snakker per i dag ikke med de berørte selv, i sakene som utredes.

Socialstyrelsen ser mer fordeler enn ulemper ved at det må foreligge rettskraftig dom før en undersøkelse kan starte. De viser til at det er lettere å få tilgang på opplysninger og dokumenter, undersøkelsene forstyrrer ikke etterforskningen og det er klarlagt hvem som har begått lovbruddet slik at man slipper å innhente informasjon om personer som kun er mistenkt for et lovbrudd. Socialstyrelsen erkjenner at det er en fordel at det ikke går for lang tid før en undersøkelse igangsettes med hensyn til sakens aktualitet. De viser imidlertid til at det i Sverige ofte er raske rettsprosesser i saker som omhandler alvorlig vold mot barn. Socialstyrelsen har hittil i stor grad basert sine analyser på skriftlige dokumenter.

3.2 Relevante tilsynsmyndigheter

3.2.1 Innledning

Tilsynsmyndighetene har også en sentral rolle når det gjelder å undersøke alvorlige saker eller handlinger mot barn hvor offentlige tjenester kan ha sviktet for å dra lærdom av feil. Nedenfor omtales derfor kort relevante tilsynsmyndigheter når det gjelder vold og overgrep mot barn.

Statlig tilsyn er å føre kontroll med tjenestenes oppfyllelse av plikter som er pålagt i lov eller i medhold av lov. Formålet med statlig tilsyn er noe ulikt definert i de ulike særlovene, men kort oppsummert er formålet å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i tjenestene, ivareta befolkningens rettssikkerhet og befolkningens tillit til tjenestene og personell.

3.2.2 Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) er faglig uavhengig og har det overordnede tilsynsansvaret med sosiale tjenester i Nav, barnevern, helse- og omsorgstjenester, folkehelsearbeid og for omsorgen med enslige mindreårige som bor i asylmottak. Helsetilsynet er overordnet myndighet både for tilsyn og for klager som gjelder manglende oppfyllelse av rettigheter, og utøver myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.

Statsforvalteren utfører hovedtyngden av tilsyn på Helsetilsynets ansvarsområder, men Helsetilsynet utfører noe tilsynsaktivitet selv. Alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten skal varsles til Helsetilsynet, jf. helsetilsynsloven § 6. Helsetilsynet kartlegger hendelsen det varsles om for å identifisere tegn på svikt eller mistanke om uforsvarlige forhold. I noen av sakene foretar Helsetilsynet stedlige tilsyn hos virksomheten. Formålet med varselordningen er å identifisere uforsvarlige forhold raskere, slik at forholdene rettes opp og at ordningen dermed bidrar til økt pasientsikkerhet.

Helsetilsynet behandler også tilsynssaker mot helsepersonell, og kan ilegge helsepersonell administrative reaksjoner etter helsepersonelloven kapittel 11. Videre kan Helsetilsynet gi pålegg om retting eller stenging av virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, jf. helsetilsynsloven § 8. Helsetilsynet er også klageinstans over pålegg som statsforvalter gir etter barnevernsloven § 17-5 og til sosiale tjenester i Nav etter kommuneloven § 30-4.

Tilsynsaktiviteter skal settes inn der sannsynligheten for svikt er stor og hvor svikten kan gi alvorlige konsekvenser for pasienter, barn og brukere. En viktig del av samfunnsoppdraget er å bidra til læring og forbedring. Helsetilsynet skal bidra til kvalitet og sikkerhet i tjenestene gjennom god overordnet faglig styring av statsforvalterens tilsyn og behandling av rettighetsklager. Virksomhetsansvaret står sentralt i flere av tilsynsmyndighetens aktiviteter. Det er virksomhetens ansvar å rette opp forholdene når tilsynet avdekker lovbrudd. Tilsynsmyndigheten følger opp virksomheten til dette arbeidet er sluttført. Tilsynserfaringer er viktige i lærings- og forbedringsøyemed og disse blir spredt til aktuelle fagmiljø, brukerorganisasjoner, utdannings- og forskningsmiljø, departement, direktorat mv. Formidling av tilsynserfaringer er en måte å redusere risiko for at alvorlige hendelser skal skje igjen.

Helse- og omsorgsdepartementet er oppdragsdepartementet for Helsetilsynet, og koordinerer arbeidet med tildelingsbrev og instruks. Arbeids- og inkluderingsdepartementet, Barne- og familiedepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet gir oppdragene sine gjennom Helse- og omsorgsdepartementet for tilsyn innen sosiale tjenester, barnevern og enslige mindreårige i asylmottak.

Helsetilsynet har blant annet som fast oppgave gjennom tildelingsbrevet å sørge for jevnlig eller årlig analyse av tilsynserfaringer og alvorlige tilsynsfunn og sammenfatte disse i en systematisk oversikt over funn fra gjennomførte tilsynsaktiviteter i barnevernet. Helsetilsynet skal særlig gjennomgå de alvorligste hendelsene med en tverrfaglig tilnærming, og gi anbefalinger som kan bidra til forbedring og kvalitetsutvikling i barnevernet.

3.2.3 Statsforvalteren

Statsforvalteren fører tilsyn på sentrale velferdsområder både på kommunalt og statlig nivå. Dette omfatter:

• statlig og kommunalt barnevern

• familieverntjenesten

• kommunenes krisesentertilbud

• kommunen som barnehagemyndighet og i særlige tilfeller enkeltbarnehager

• offentlige grunnskoler, videregående opplæring og voksenopplæringstilbud

• kommunale helse- og omsorgstjenester

• spesialisthelsetjenesten, inkludert somatiske tjenester og psykisk helsevern

• kommunale sosiale tjenester i Nav

• omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak

Hvert år gjennomfører statsforvalteren landsomfattende tilsyn på utvalgte områder hvor Helsetilsynet er overordnet tilsynsmyndighet. I tillegg initierer og gjennomfører statsforvalteren egne forebyggende planlagte tilsyn med tema og innretning de selv har valgt. Statsforvalteren behandler også tilsynssaker på helse-, barnevern- og sosialtjenesteområdet. Statsforvalteren gjennomfører også felles nasjonalt tilsyn med offentlige skoler sammen med Utdanningsdirektoratet. Videre er statsforvalteren klageinstans på enkeltvedtak etter blant annet pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, barnevernsloven §§ 12-9 og 10-14, sosialtjenesteloven § 47 og opplæringsloven § 29-1. Samlet gir dette statsforvalterne god oversikt over tilstanden i tjenestene.

3.2.4 Tilsynsansvar på barnehage- og opplæringsfeltet

Utdanningsdirektoratet (Udir) forvalter opplæringsloven, privatskoleloven og barnehageloven med forskrifter. Udir har ansvar for at det blir ført tilsyn med landets offentlige og private skoler. Tilsynet med offentlige og private skoler retter seg mot skoleeier. For offentlige skoler er dette kommunen og fylkeskommunen.

I praksis er det direktoratet som fører tilsyn med de private skolene, mens det er statsforvalteren som fører tilsyn med de offentlige skolene.

Kommunen fører tilsyn med at barnehager, både private og kommunale, drives i samsvar med barnehageloven med forskrifter, med unntak av bestemmelsene i kapittel V med forskrifter, jf. barnehageloven § 53. Udir fører tilsyn med at private barnehager drives i samsvar med bestemmelsene i kapittel V med forskrifter og § 9 om internkontroll for å sikre at kravene i kapittel V med forskrifter følges, jf. barnehageloven § 56. Statsforvalteren fører tilsyn med lovligheten av kommunens og fylkeskommunens oppfyllelse av plikter, jf. barnehageloven § 54, og kan i særlige tilfeller føre tilsyn med barnehager, jf. barnehageloven § 55.