NOU 2025: 2

Samfunnsvern og omsorg

Neste kapittel

Forrige kapittel

Del 5
Utvalgets vurderinger og anbefalinger

24 Sentrale dilemmaer og utfordringer

24.1 Innledning

Utvalgets vurderinger og anbefalinger om tiltak er basert på den informasjonen som er presentert i de foregående delene av utredningen, på utvalgsmedlemmenes kunnskap og erfaring, og på utvalgets etiske refleksjoner. Utvalgets konkrete vurderinger er nærmere presentert i kapittel 25–31 nedenfor.

Utvalgets mandat aktualiserer en rekke grunnleggende dilemmaer og utfordringer som gjennomgående har preget utvalgets diskusjoner. I dette kapittelet presenteres noen av dilemmaene og utfordringene som særlig har vært relevante. Det finnes ikke nødvendigvis et «riktig» svar på de spørsmålene som reises her – svaret vil ofte bero på en avveining mellom ulike hensyn. Andre kan vurdere dilemmaene annerledes enn det utvalget har gjort.

24.2 Det grunnleggende dilemmaet: Individvern versus samfunnsvern

Staten har ansvar for å ivareta den enkeltes individuelle frihet, både frihet fra urettmessige inngrep fra det offentlige (rettssikkerhet), og vern mot handlinger fra andre mennesker (samfunnsvern). Disse aspektene er omtalt i kapittel 5.

Hvordan disse oppgavene skal vektes mot hverandre, er et grunnleggende dilemma.

24.3 Uklare ansvarsforhold

Noen innsatte har omfattende psykiske utfordringer, stor funksjonssvikt og forstyrrende atferd, ofte med aggresjon som resultat. Det er ikke alltid enighet om hvordan disse menneskene skal ivaretas, og det er eksempler på alvorlige menneskerettighetsbrudd fordi det syns å være uklarheter ved ansvaret og forutsetningene for god omsorg.

Kan man innenfor dagens institusjoner, regelverk og finansieringsordninger gjøre ansvaret for ivaretakelse av disse innsatte tydeligere? Manglende eller feil omsorg resulterer i dårlig oppfølging av en del innsatte, og menneskerettighetsbrudd overfor enkelte.
Hvis ikke ansvaret kan gjøres tydeligere, hvilke andre forutsetninger må endres for å oppnå gode intervensjoner?

24.4 Avveining mellom sikkerhet og rehabilitering i straffegjennomføring

Kriminalomsorgen har to sentrale oppgaver – å gjennomføre varetekt og idømt straff på en sikkerhetsmessig forsvarlig måte, og å sikre innsattes frihet, rettigheter og rehabilitering så langt det er mulig innenfor straffegjennomføringens rammer. Disse to oppgavene kan være motstridende.

Hvordan bør behovet for sikkerhet versus målet om innsattes rehabilitering avveies? Dette spørsmålet oppstår særlig i tilknytning til forvaring, der endring og reduksjon av gjentagelsesfare er avgjørende for om domfelte skal løslates.

24.5 Ulike regelverk om behov for samfunnsvern

Særreaksjonene er ikke straff, men begrunnet i behov for samfunnsvern ut over det som ivaretas gjennom behandling og omsorg på sivilrettslig grunnlag. De fleste av de domfelte til en særreaksjon har behov for behandling eller omsorg, men domstolene legger til grunn at det som ytes på sivilrettslig grunnlag ikke vil være tilstrekkelig til å verne samfunnet.

Hvordan bør det behovet for samfunnsvern som straffeloven reflekterer avveies mot det samfunnsvernet som er forankret blant annet i helselovgivningen?

24.6 Holdninger i samfunnet til muligheten for voldshandlinger

En forventning om helt å unngå voldshandlinger, ville medføre svært mange restriksjoner for svært mange mennesker, og brudd på menneskerettighetene.

En person som tidligere har begått en voldshandling, vil statistisk sett ha en høyere sannsynlighet for å begå en ny voldshandling, enn en person uten en historikk med vold. I en vurdering av risikoen for fremtidig vold, helt eller delvis basert på historiske variabler, vil en person med voldshistorikk dermed alltid vurderes å representere en høyere risiko enn personer uten en slik historikk. Det finnes ingen metode som kan fastslå hvilke handlinger en person faktisk vil begå i fremtiden. Personer som tidligere har begått vold, vil ikke nødvendigvis gjøre det igjen, og personer som ikke tidligere har begått vold, vil kunne gjøre det i fremtiden.

Hvor mye frihet for den enkelte er vi beredt å ofre for å beskytte samfunnet mot voldshandlinger som noen kan komme til å begå i fremtiden?

24.7 Vern av individets selvbestemmelse versus samfunnets behov for risikohåndtering og kostnadskontroll

Voldshandlinger medfører utgifter blant annet til politi, domstoler, kriminalomsorg, spesialisthelsetjenesten, kommunal omsorg, trygdeytelser og helsehjelp for gjerningsperson, fornærmede og pårørende. I tillegg påføres mange mennesker, og særlig fornærmede, belastninger i form av utmattelse, fysiske skader og redusert trygghet. Totalt sett påfører voldshandlinger samfunnet omfattende kostnader og belastninger.

Hvordan avveie den enkeltes rett til selvbestemmelse i eget liv mot samfunnets behov for risikohåndtering og kostnadskontroll?

24.8 Forebygging versus strafferettslig kontroll i et samfunnsøkonomisk perspektiv

Voldshandlinger bør forebygges, og forebyggingen bør så langt som mulig skje utenfor strafferetten. Forebygging medfører kostnader for samfunnet og er vanskelig å måle effekten av. Men svikter forebyggingen, oppstår det også betydelige omkostninger, både til å ivareta den enkelte, og til å reparere den skaden som andre påføres. Det kan være ulike offentlige instanser som belastes ved henholdsvis forebygging og reparasjon. Fellesskapets midler bør brukes kostnadseffektivt, uavhengig av hvilke instanser pengene bevilges til.

Hvordan kan man synliggjøre kostnadene ved voldshandlinger, og veie dem opp mot kostnadene ved forebygging og rehabilitering? Hvordan kan man vurdere hva som er de samfunnsøkonomisk beste løsningene?

24.9 Mulighetene til begrensninger av individets selvbestemmelse på sivilrettslig grunnlag

Myndige personer med en alvorlig psykisk lidelse eller psykisk utviklingshemming har rett til å ta valg i egne liv, men de har ikke nødvendigvis ansvar for konsekvensene av sine handlinger. Innenfor de rammene som menneskerettighetene setter, kan den enkeltes selvbestemmelse begrenses gjennom lov eller samtykke.

I hvilken grad bør personer med alvorlig psykisk lidelse eller psykisk utviklingshemming som står i fare for å begå voldshandlinger kunne underlegges flere begrensninger enn i dag, og derved miste noe av sin selvbestemmelse? Hvordan kan dette i tilfelle lovreguleres?

24.10 Kostnadseffektive prosesser versus individets rettssikkerhet

God saksbehandling, vedtak, klageadgang, domstolsprøving og anke er viktige elementer i rettsikkerheten for den enkelte forvaringsdømte. Samtidig er slike prosesser tid- og kostnadskrevende.

Kan slike prosesser gjøres raskere og mer kostnadseffektive uten å gå (for mye) på bekostning av kvaliteten på avgjørelsene og rettssikkerheten for den enkelte?

24.11 Spesialiserte og differensierte tiltak versus lokale tilbud

Geografisk avstand og lange reiser kan være belastende, og nærhet til hjemstedet kan ha stor betydning både for å kunne opprettholde kontakt med pårørende og for muligheten til rehabilitering og tilbakeføring til lokalsamfunnet. Samtidig er det behov for spesialisering av tjenester og tilpasninger til den enkeltes behov.

Noen steder kan det kan være utfordrende å etablere spesialiserte og differensierte tiltak i kriminalomsorgen og helsetjenestene. Dermed må nærhetsprinsippet vike. Hvordan kan man kompensere for dette?

24.12 Dilemmaet med et mangelfullt kunnskapsgrunnlag

Det er liten kunnskap om i hvilken grad særreaksjonene og forvaring faktisk verner samfunnet ut over den tiden domfelte er frihetsberøvet, og om hvilke faktorer som er av særlig betydning for den videre utviklingen. Det er heller ikke mye nasjonal systematisert kunnskap om hvorledes de strafferettslige reaksjonene faktisk gjennomføres, og virkningen av ulike tiltak. Gjennomføringen preges av hvilke ressurser som står til disposisjon, og (forhåpentligvis) en overordnet humanistisk tenkning om respekt for alle mennesker, uansett situasjon.

Hva skal danne grunnlag for juridiske, organisatoriske og klinisk-faglige endringer i strukturene rundt de strafferettslige reaksjonene når det i liten grad finnes systematisert nasjonal kunnskap om menneskene i reaksjonene og effekten av ulike tiltak de utsettes for? Hva skal vurderinger av behov for endringer forankres i? Både endringer og det å fastholde status quo, krever begrunnelser.

24.13 Utfordringen med en snever kostnadsramme

Utvalgets mandat er å foreslå endringer, der minst ett forslag skal være innenfor tilnærmet den samme kostnadsrammen som i dag. Utvalget kan også foreslå endringer som vil kreve mer ressurser.

Av alle de faktorene som utvalgets arbeid omfatter, står mellommenneskelige relasjoner – og holdninger innenfor disse – sentralt. Utvalget ser samhandling mellom sårbare individer og kvalifiserte omsorgspersoner som det essensielle for rehabilitering og forebygging av nye voldshandlinger. Samtidig forstår utvalget at tilgangen til kvalifisert arbeidskraft kan bli en utfordring i fremtidens arbeidsmarked. Utvalgets forslag til endringer må være kostnadseffektive, men likevel ikke gå på bekostning av en rimelig kvalitet i tjenestene. Menneskerettighetene setter en minimumsstandard, men ambisjonene bør være høyere.

Er det mulig å organisere fagfeltene innenfor dagens kostnadsramme uten at mulighetene for gode relasjoner og gode holdninger mellom ansatte og domfelte blir skadelidende, med mer uro, aggresjon, uhelse og fremtidige menneskerettighetsbrudd som resultat?

24.14 Utfordringen med rekruttering

Som i dag, vil det også fremover være vanskelig å få rekruttert personell med riktig kompetanse til helsetjenestene, kommunene og i kriminalomsorgen. Kvalifisert personale vil være en mangelvare.

Hvordan rekruttere og beholde en kvalifisert og motivert arbeidsstyrke dersom det ikke stilles flere ressurser til disposisjon?

24.15 Merknader om utvalgets arbeidsprosess og konsekvensene av denne for utvalgets vurderinger og anbefalinger

Et flertall i utvalget, utvalgsmedlemmene Bostad, Gröning, Hamsund, Holst, Johansen, Rosenqvist, Sandal, Sigurjónsdóttir, Toft og Viste mener at de vurderingene og forslagene som presenteres i utredningens del 5, til dels er mangelfullt utredet og diskutert. Arbeidsprosessen i utvalget ble ikke lagt til rette for systematiske og grundige utredninger og drøftelser av de temaene som mandatet etterspør. Utvalgsmedlemmene har også i sluttfasen fått utilstrekkelig tid til grundig å diskutere og formulere utvalgets anbefalinger og konsekvensen av disse.

Grunnleggende dilemmaer har ikke fått tilstrekkelig oppmerksomhet og sentrale sider ved mandatet har ikke blitt tilstrekkelig behandlet. Det gjelder særlig avveiningen mellom den enkeltes frihet og statens plikt til å beskytte innbyggerne. Spørsmål om sivilrettslige alternativer til de foreliggende strafferettslige særreaksjonene har heller ikke blitt grundig utredet. I tillegg er utredningen og evalueringen av forvaring mangelfull.

Disse utvalgsmedlemmene vil likevel fremheve at utredningen fremmer gode synspunkter og anbefalinger som de støtter, og bemerker at sekretariatet har bistått utvalget godt gjennom hele prosessen. Utredningen fremmer gode forslag om ansvarsstrukturer, ressurser og institusjonell kapasitet og ikke minst tiltak for helsehjelp og omsorg. Disse anbefalingene vil, etter disse utvalgsmedlemmenes synspunkt, både bedre situasjonen for de gruppene mandatet omfatter, og bedre legge til rette for kriminalitetsforebyggende tiltak i samfunnet. Disse utvalgsmedlemmene håper derfor at utredningen, til tross av nevnte svakheter, kan danne grunnlag for videre gode høringssvar, diskusjoner og oppfølging.

Et mindretall i utvalget, utvalgsleder Frøstrup og utvalgsmedlemmene Borge, Gudbjørgsrud, Henriksen og Wilhelmsen konstaterer at et svært omfattende mandat, og et stort utvalg som representerer mange ulike interesser, har gjort arbeidsprosessen krevende. Vurderingene og anbefalingene står seg likevel godt, selv om flere av dem vil kreve ytterligere utredninger.

25 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om ivaretakelse av helsen til innsatte i fengsel

25.1 Innledning

Opphold i fengsel er en samfunnsmessig villet konsekvens av straffbare handlinger, og innebærer frihetsberøvelse. I tilfeller hvor den innsatte har hatt dårlige livsbetingelser utenfor fengsel, kan innsettelse i fengsel redde livet eller gi bedre helse. For mange vil imidlertid et fengselsopphold være en helsemessig påkjenning.

De som kommer inn i fengsel kan ofte være preget av rusbruk eller andre helsemessige utfordringer. Med større forekomst av mennesker som søker hjelp for psykiske lidelser i samfunnet generelt, vil det samme gjelde for de som settes i fengsel. Andre får sin psykiske lidelse forringet mens de er i fengsel. Innsatte skal ha tilgang til samme helsetjenester som befolkningen for øvrig.

Utvalget har vurdert situasjonen for innsatte i fengsel med vekt på innsatte med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming, jf. utvalgets mandatforståelse i kapittel 3. Etter utvalgets vurdering er situasjonen for noen av disse innsatte uakseptabel. Utvalget har også vurdert at grunnene til at noen innsatte ikke ivaretas godt nok er sammensatte, og handler særlig om ulike typer systemutfordringer, herunder ressurser i fengsler og psykisk helsevern, regelverk og samhandlingsstrukturer.

Som et overordnet spørsmål har utvalget også vurdert hvem som bør ta ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Som redegjort for i punkt 12.4, drives norske fengsler etter importmodellen. Importmodellen har den fordelen at den skal sikre at innsatte skal få det samme kvalitative tilbudet til for eksempel helsetjenester som andre innbyggere. Importmodellen innebærer imidlertid også at ingen etat alene har totalansvaret for ivaretakelsen at innsattes helse. Ut fra denne situasjonsforståelsen har utvalget anbefalt en rekke mulige tiltak for å bedre situasjonen for de innsatte. I det følgende vil disse vurderingene utdypes og anbefalingene presenteres.

25.2 Situasjonen for enkelte innsatte med psykiske lidelser er uakseptabel

De rapportene som foreligger fra Sivilombudet og andre som har undersøkt forholdene i fengslene, gir til dels et ganske dystert bilde av hvordan innsatte med store psykiske utfordringer ivaretas. Selv om utvalget er enig i at disse utfordringene er store, finner utvalget likevel grunn til å understreke at det er mye positivt ved norsk kriminalomsorg. Noe av det mest slående i arbeidet på dette området er at ansatte i kontakt med innsatte – både kriminalomsorgens personell og ansatte i de samarbeidende etatene – er kompetente, synes å ha stor respekt og forståelse for de innsatte og deres situasjon, og har et genuint ønske om å hjelpe. Det er også innsatte som kan oppleve tiden i fengsel som konstruktiv for sin egen utvikling, og som kanskje har benyttet tiden for eksempel til å ta fagbrev eller annen utdanning.

Når det gjelder de utfordringene som likevel finnes, så danner menneskerettighetene og de internasjonale standardene for opphold i fengsel etter utvalgets synspunkt en minimumsgrense som må oppfylles. Det overordnede – og for så vidt åpenbare – svaret på spørsmålet om hvordan innsattes helse bør ivaretas, er å oppfylle disse reglene og anbefalingene.

Etter utvalgets mening strekker utfordringene med de innsattes situasjon seg lenger enn til det som formelt kan knyttes til menneskerettslige forpliktelser. Etter utvalgets oppfatning er den sentrale utfordringen i praksis å sikre at det tas et helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Dette forutsetter i sin tur at det er klarlagt hvordan denne gruppen innsatte i ulike tilfeller skal ivaretas, av hvem og innenfor hvilke rammer.

25.3 Utfordringer med isolasjon og utelukkelse

Ut fra Sivilombudets besøksrapporter, andre rapporter, rettsavgjørelser mv. synes det klart at det er utfordringer med å oppfylle de kravene og rettighetene som regelverket oppstiller for ivaretakelsen av innsatte i fengsel.1 Det foreligger statistikk som belyser enkelte forhold, for eksempel hvor mange innsatte som har tilgang til mindre enn to timer meningsfylt kontakt hver dag. Utover det som går frem av foreliggende dokumentasjon har ikke utvalget et klart bilde av hvor stort «gap» det er mellom dagens forhold for innsatte, og de kravene og rettighetene som kan utledes av regelverket.

Etter utvalgets mening peker utfordringer med isolasjon og utelukkelse fra felleskap seg særlig ut, jf. punkt 13.3.4. Innsatte i fengsel kan være avskåret fra kontakt med andre av flere ulike grunner. Alle fengsler skal ha en alminnelig dagsplan som angir når samvær mellom innsatte kan finne sted. Hvor mye samvær med andre dagsplanen gir, kan variere mye fra fengsel til fengsel. I tillegg til begrensninger i samvær med andre som følger av hvert fengsels dagsplan, kan innsatte utelukkes fra fellesskap med andre for eksempel ved akutt bemanningsmangel, ved hendelser i fengselet som krever oppfølging og på grunn av individuelle forhold ved innsatte selv. Dette kan for eksempel typisk være den ved utagering og fremsettelse av trusler.

Kriminalomsorgsdirektoratet har over år arbeidet målrettet med å redusere utelukkelse, men etter utvalgets vurdering går ikke utviklingen raskt nok i riktig retning. Dette synes å ha sammenheng med særlig de økonomiske og ressursmessige rammene for kriminalomsorgens arbeid, se nedenfor i punkt 25.6.

Etter utvalgets vurdering er det nødvendig å komme langt nærmere realisering av et mål om at alle innsatte i fengsel skal ha tilgang til minst åtte timer utenfor cellen hver dag.

25.4 Ivaretakelse av innsatte med alvorlige psykiske lidelser

25.4.1 Utgangspunkt

Alvorlige psykiske lidelser kan spenne over et bredt spekter av symptomer og tilstander. At en person har en alvorlig psykisk lidelse, avklarer ikke i seg selv hva personen trenger eller hvor vedkommende bør være. Noen med alvorlige psykiske lidelser trenger døgnbehandling i psykisk helsevern, mens andre vil kunne ivaretas i fengsel, forutsatt at fengslene har tilstrekkelig bemanning og riktig kompetanse.

Etter utvalgets oppfatning er det et viktig premiss at fengselspopulasjonen ser ut til å ha endret seg over senere år, slik at det nå dreier seg om en totalt sett «tyngre» gruppe enn før. I samfunnet rapporterer flere om vold og trusler nå enn i forrige tiår.2 I tillegg har den opplevde forekomsten av psykiske lidelser økt, både i samfunnet generelt og blant innsatte i fengsel. Kombinert med at kortere straffer nå i stor grad gjennomføres utenfor fengsel, betyr dette at de som skal ivaretas i fengsel, totalt sett er en mer krevende gruppe enn før. I tillegg er det gjennomført reformer i helsetjenestene av betydning for hvordan også innsatte ivaretas. Spesialisthelsetjenesten er rendyrket ved at flere av de oppgavene og funksjonene som spesialisthelsetjenesten tidligere ivaretok, er overført til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.3 Antallet døgnplasser i det psykiske helsevernet er betydelig redusert de siste årtiene. I dag er det vesentlig mangel på intermediære og langtidsdøgnplasser, og det er mangel på plasser i sikkerhetspsykiatrien. Dette har ført til at flere pasienter kun får kortvarige innleggelser i akuttpsykiatrien og færre pasienter enn tidligere får utredning og behandling av lengre varighet. Dette gjelder også innsatte i fengsel som har behov for innleggelser i psykisk helsevern. Disse endringene har dermed endret premissene for helsetjenestenes oppfølging av innsatte med behov for helsetjenester, og antakelig bidratt til at kriminalomsorgen oftere enn før må håndtere innsatte med alvorlige psykiske lidelser.

I noen tilfeller kan situasjonen være at en domfelt får sin psykiske helse forverret av å være i fengsel, men ikke finnes å oppfylle kravene for overføring til psykisk helsevern, og heller ikke er i en situasjon hvor det anses for å være sikkerhetsmessig forsvarlig å innvilge straffavbrudd. En slik situasjon reiser vanskelige samfunnsmessige dilemmaer. Den domfelte bør kunne slippe å forbli i et helseskadelig fengselsopphold. «Hvor vondt» personen kan ha det før det ikke lenger er rettslig og etisk forsvarlig å beholde vedkommende i fengsel, er det ikke så enkelt å definere. Det absolutte forbudet mot tortur, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff danner en minimumsgrense for hvilke livsbetingelser den enkelte kan gis, jf. ovenfor i punkt 5.4.3. Det savnes imidlertid en konkretisering av «hvor dårlig» et menneske kan ha det i fengsel uten at forholdene kommer i strid med menneskerettslige forpliktelser. Er det fare for overtredelse av menneskerettighetene, kan det bli nødvendig å vurdere straffavbrudd der regelverket åpner for det. Situasjonen må avveies mot behovet for samfunnsvern. For forvaringsdømte er samfunnsvernet tillagt avgjørende vekt, idet disse etter regelverket ikke kan innvilges straffavbrudd. For denne gruppen må det derfor finnes løsninger innenfor fengselet, sykehus eller andre aktuelle tiltak.

Dette er problemstillinger som hittil ikke har fått tilstrekkelig oppmerksomhet.

Innsatte som oppfyller kriteriene for innleggelse i psykisk helsevern, kan være aktuelle for innleggelse over kortere eller lengre tid. Andre kan være i målgruppen for poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten, i praksis ved DPS og/eller polikliniske psykiatriske tjenester som gis inne i fengsel (fengselspsykiatrisk poliklinikk). For atter andre kan situasjonen være at det ikke finnes kostnadseffektive gode behandlingstiltak, slik bildet kan være når den innsattes behov først og fremst gjelder å få god omsorg. Da vil vedkommende ikke bli prioritert for hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Alle innsatte vil kunne ha kontakt med de kommunale tjenestene i fengselet, men også disse har begrenset kapasitet, spesielt når det gjelder omsorg.

Bortsett fra i tilfeller hvor den innsatte etter alminnelige kriterier bør legges inn i psykisk helsevern, må fengslene kunne ivareta innsatte med alvorlige psykiske lidelser. Dette forutsetter imidlertid at forholdene i fengselet tilrettelegges på en måte som ivaretar de særskilte behovene disse innsatte har. Utvalget understreker at for tilfeller hvor de alminnelige kriteriene tilsier innleggelse i en døgninstitusjon i psykisk helsevern, må dette gjelde også for innsatte. Det er den enkeltes situasjon som må være avgjørende. Innsatte i fengsel har tak over hodet, men helsehjelp skal ikke være vanskeligere tilgjengelig for innsatte enn for andre.

Uavhengig av diagnoser og hva som eventuelt er et riktig behandlingsnivå i helsetjenestene, er det innsatte med så store utfordringer med sosial atferd og allmenn fungering at de ikke kan ivaretas av de ansatte innenfor en normal fengselshverdag med de ressursene som i dag er stilt til rådighet. Samtidig vil denne gruppen innsatte i mange tilfeller ha dårlige livsbetingelser også utenfor fengsel. Denne gruppen lider, og medfører også en vanskelig arbeidssituasjon for ansatte.

Utvalget understreker at helsehjelp og innleggelse i det psykisk helsevern skal være like tilgjengelig for innsatte som for andre deler av befolkningen.

25.4.2 Innleggelse av innsatte i psykisk helsevern

Dersom de ansvarlige enten ved den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller ved DPS mener at den innsatte har behov for innleggelse i døgnavdeling i psykisk helsevern, vil de sende en søknad med helseopplysninger til en aktuell avdeling. For innsatte i fengsel kan i tillegg også fengselsleder begjære innsatte innlagt, og påtalemyndigheten kan begjære varetektsinnsatte innlagt.4 Når fengselsleder begjærer innleggelse, vil denne få partsrettigheter i saken, og derved rett til informasjon som er nødvendig for å kunne ivareta personen, i motsetning til om det kun er helsetjenesten som har tatt initiativ.

Slike innleggelser vil som regel dreie seg om innsatte som har en alvorlig sinnslidelse som ikke er godt behandlet og velregulert.

Utvalget understreker at det ikke nødvendigvis er samsvar mellom rett til innleggelse i psykisk helsevern, og hva som er urimelige soningsforhold for den innsatte. At en innsatt etter alminnelige kriterier ikke blir funnet å skulle innlegges, betyr ikke nødvendigvis at forholdene i fengselet er akseptable. I tilfeller hvor kriminalomsorgen mener at forholdene tilsier innleggelse, mens spesialisthelsetjenesten mener at det ikke er grunnlag for dette, kan således «begge ha rett», i den forstand at den innsatte ikke har tilfredsstillende forhold i fengselet, men heller ikke er i målgruppen for innleggelse i psykisk helsevern.

Sett fra psykisk helseverns side, vil et institusjonsopphold først være adekvat dersom det har et behandlingsformål. Dersom behandlingsmulighetene derimot er marginale eller fraværende, vil en innsatt som er alvorlig psykisk syk kunne falle utenfor målgruppen. Den innsatte blir da værende i kriminalomsorgen og må ivaretas der, uten at kriminalomsorgen opplever at man har tilfredsstillende fysiske rammer og den nødvendige kompetansen og bemanningen på plass. For kriminalomsorgen vil dette oppleves som uholdbart.

I andre tilfeller legges den innsatte inn til tvungent psykisk helsevern eller tvungen observasjon, men ofte bare kortvarig, til det foreligger en viss stabilisering av helsetilstanden. Tilbake i fengselet må den innsatte, i mangel på andre muligheter, kanskje plasseres i enerom og utelukkes fra fellesskapet, med risiko for forverring i tilstanden og behov for en ny begjæring om innleggelse i psykisk helsevern. På denne måten blir noen innsatte «kasteballer» mellom fengselet og akuttpsykiatriske avdelinger. Slike situasjoner kan være svært utfordrende for alle involverte, og de kan lett gi grobunn for et inntrykk av at den andre parten forsøker å skyve «problemet» bort fra seg. For den innsatte kan situasjonen være uakseptabel og helseskadelig, og utgjøre en krenkelse av menneskerettighetene.

Spesialisthelsetjenesten skal vurdere behovet for helsetjenester på grunnlag av prioriteringsregelverket. Rett til helsehjelp i psykisk helsevern vurderes av spesialist i psykologi eller psykiatri i henhold til kriterier fastsatt der. Regelverket vektlegger blant annet kost-/nyttevurderinger og individuelle forhold. Så langt det vurderes som helsefaglig forsvarlig, tilbys spesialisthelsetjenester for innsatte poliklinisk i fengselet eller ved fremstilling. Enkelte innsatte legges inn til døgnopphold for kortere eller lengre tid, eventuelt i form av tvangsinnleggelse etter psykisk helsevernloven.

Helsetjenestenes oppgave er å gi forsvarlig helsehjelp. Hvor grensen går for hva som er forsvarlig, beror på en helsefaglig vurdering. Statsforvalterne er klageinstans for spørsmål om det er gitt forsvarlig helsehjelp. Den omfattende reduksjonen av døgnplasser i psykisk helsevern som har funnet sted, har bidratt til å gjøre det vanskelig å sikre forsvarlig helsehjelp til alle de som trenger innleggelse i døgninstitusjon.

Utvalget har vurdert om det vil være riktig å gi innsatte i fengsel en særskilt rett til innleggelse i psykisk helsevern når de oppfyller vilkårene etter helselovgivningen. Argumentet for en slik særskilt rett ville særlig være at innsatte i fengsel ufrivillig er i statens varetekt. Da har staten også et særskilt ansvar for oppfølgingen av dem, herunder ved helsetjenester. Det er også en viktig realitet i dette, ved at innsatte har begrensede muligheter til å søke hjelp og støtte fra familie, venner eller bekjente. Utvalget har likevel kommet til at en slik særlig rett ikke vil være den beste løsningen.5 Begrunnelsen for dette er at det totalt sett neppe vil tjene noen om innsatte fikk et eget «spor» inn til døgnbehandling i psykisk helsevern. Normalitetsprinsippet tilsier at innsatte så langt mulig skal likestilles med den øvrige befolkningen. Utvalget vil imidlertid presisere at fengslene må få rammer som setter dem i stand til å ivareta alle innsatte, herunder psykisk syke innsatte som utagerer, på en tilfredsstillende måte.

Utvalget har erfart at det er hendelser hvor innsatte som muligens oppfyller kriteriene for tvangsinnleggelse i psykisk helsevern, ikke får nødvending oppfølging da de ikke prioriteres fordi det ikke er «kostnadseffektivt» å behandle dem i spesialisthelsetjenesten, eller det ikke finnes effektive behandlingsmetoder for den aktuelle lidelsen.

Ikke alle personer med alvorlige psykiske lidelser følges opp av psykisk helsevern etter at tilstanden er stabilisert. Noen pasienter utskrives til behandling hos fastlegen med ytterligere omsorg i hjemkommunen, inntil det igjen kan bli behov for psykisk helsevern på et senere tidspunkt. Slik kan situasjonene også være for innsatte som da skal få oppfølging ved helsetjenesten i fengselet, gjerne med veiledning fra fengselspsykiatriske polikliniske tjenester. Dette har utvalget omtalt nærmere i kapittel 28 om særreaksjonene.

Opplevd mangel på forsvarlig helsehjelp kan påklages til statsforvalteren. Utvalget har registrert at det er få klager til statsforvalterne fra alvorlig sinnslidende pasienter om at de ikke har mottatt nødvendig helsehjelp. Det er mange pasienter som innlegges for psykoselidelser for en kort periode, blir utskrevet etter få dager, men snart blir dårlige igjen og må innlegges på nytt («svingdørspasienter»). Det er behov for en faglig debatt om hvor den nedre terskelen ligger for hva som er forsvarlig helsehjelp til pasienter med psykosesykdommer og utagerende atferd.

Utvalget erfarer at ikke alle innsatte med alvorlig psykisk lidelse i fengsler får tilstrekkelig psykisk helsehjelp til at soningen kan gjennomføres på en akseptabel måte.

Kriminalomsorgen må sørge for at det er rutiner for å sende bekymringsmelding til stedlig helsetjeneste og eventuelt statsforvalteren i de sakene hvor kriminalomsorgen mener at innsatte ikke får forsvarlig helsehjelp.

Utvalget mener at det er behov for å øke antall døgnplasser i psykisk helsevern, herunder intermediære plasser og langtidsplasser, samt rehabiliteringsplasser og overgangsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien, se kapittel 28 og 29.
Utvalget anbefaler at fengselsleder benytter seg av muligheten til å stå som innleggelsesbegjærer ved henvisning til innleggelse etter psykisk helsevernloven kapittel 3.
Utvalget anbefaler at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder skal få adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt i tilfeller hvor den innsatte selv ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter.
Utvalget anbefaler at kriminalomsorgen i noe større grad tar initiativ til å vurdere soningsdyktighet og straffavbrudd for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og psykisk utviklingshemmede når domfeltes helsetilstand tilsier det.

25.4.3 Ivaretakelse av innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke legges inn i psykisk helsevern

De alvorlige psykisk syke innsatte som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, kan få poliklinisk oppfølging ved DPS.

Lokale DPS har varierende kompetanse og kapasitet når det gjelder fengselspsykiatrisk arbeid. De siste åtte årene har det vært utviklet kurs i fengselspsykiatri ved SIFER,6 noe som har vært positivt for fagmiljøene. SIFER tilbyr et ettårig kursprogram i fengselspsykiatri for behandlere i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet som er en del av de stedlige tjenestene i fengslene. Det er anerkjent at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet i fengsler bør inneha en slik faglig spisskompetanse.

SIFER har nasjonalt fagnettverk for psykisk helsevern i fengsel. Nettverket har også årlige samlinger med fokus på fagutvikling og samarbeid. Mellom møtene er det etablert veiledning mellom de ulike poliklinikker i nettverket som har meldt behov, samt en kontinuerlig mulighet for å diskutere problemstillinger og søke råd fra kollegaer. I helseregionene Midt og Nord er det etablert regionale fagnettverk for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet i fengsel. Helse Sør-Øst er i ferd med å etablere et slikt regionalt fagnettverk. Utvalget mener at dette arbeidet må videreføres. Det viktigste er imidlertid hvordan kriminalomsorgen kan sikre at oppholdet i fengsel ikke blir mer belastende enn nødvendig, men heller legger grunnlag for rehabilitering.

Alvorlige psykiske lidelser kan i mange tilfeller være vanskelig forenlig med deltakelse i det alminnelige fengselsfellesskapet. Dermed kan slike lidelser gi en særskilt risiko for at den innsatte blir utelukket. Enkelte innsatte med alvorlige psykiske lidelser og innsatte med psykisk utviklingshemming som blir utelukket, vil etter hvert kunne fungere svært dårlig. Det er disse innsatte som fremstår med et uakseptabelt høyt lidelsestrykk, som blir svært urolige, selvskadende eller suicidale.

Utvalget mener at psykisk uhelse til en viss grad kan forebygges ved at kriminalomsorgen har tilstrekkelig ansatte som jobber direkte med de innsatte i avdeling og i arbeidsdrift, en form for grunnbemanning som kan arbeide miljøterapeutisk med innsatte som sliter psykisk.

Kriminalomsorgen har gode erfaringer med såkalte aktiviseringsteam og ressursteam. Slike team, som i noen tilfeller består utelukkende av ansatte i kriminalomsorgen, i andre tilfeller av ansatte fra både kriminalomsorgen og helsetjenesten, er etter utvalgets vurdering et godt verktøy for å sikre akseptable forhold for innsatte med psykiske lidelser. Forutsetningen må imidlertid være at slike team kommer i tillegg til en akseptabel grunnbemanning i fengselet. Dette er ikke alltid tilfelle i dag.

Utvalget understreker at den beste måten å ivareta innsatte på, herunder innsatte med psykiske lidelser, er å ha tilstrekkelig antall ansatte som kan sikre at innsatte får tilgang til fellesskap med andre, aktiviteter og oppfølging av ansatte. Noen innsatte har atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer som tilsier en dårlig daglig fungering. Selv med en øket grunnbemanning vil det kunne være vanskelig å gi alle god miljøbehandling og gode rehabiliteringsmuligheter.

Grunnbemanningen skal sørge for stabilitet og gode utviklingsmuligheter generelt i fengselsavdelingene, mens aktiviseringsteam og ressursteam kan komme som krisetiltak der hvor man ikke har klart å forebygge behovet for utelukkelse eller annen negativ utvikling.

Det er iverksatt en del særskilte tiltak for å redusere forekomsten av utelukkelse i fengsel. Ett av dem er at det er etablert en nasjonal forsterket fellesskapsavdeling (NFFA) ved Ila fengsel og forvaringsanstalt. Avdelingen har seks plasser for mannlige innsatte. Bemanningen består dels av personell fra kriminalomsorgen og dels av helsepersonell fra psykisk helsevern, og er finansiert over Helse- og omsorgsdepartementets og Justis- og beredskapsdepartementets budsjetter. Organisatorisk er avdelingen en del av fengselet, og den er ikke et sykehus. NFFA har innsatte som har vært utelukket fra fritidsfellesskapet over lengre tid på grunn av utagering eller annen atferd som ikke er forenlig med å være i det alminnelige fengselsfellesskapet, og hvor det ikke kan utelukkes en alvorlig psykisk lidelse. Tiltaket er innrettet for at slike innsatte kan ha meningsfylt samvær og aktiviteter innenfor rammene av denne avdelingen. I tillegg til et tilrettelagt fellesskap, kartlegges de innsatte i NFFA for å avklare om det er behov for overføring til en annen omsorgssituasjon, eller hva som skal til for at den enkelte kan overføres til en ordinær fellesskapsavdeling.

Utvalget er ikke kjent med hvor mange innsatte det er på nasjonalt nivå som kan oppfylle kriteriene for innsettelse i NFFA, men det antas at behovet er større enn det som er dekket med dagens tiltak ved Ila fengsel og forvaringsanstalt. Utvalget er kjent med at det planlegges å etablere en NFFA for kvinner i Skien fengsel.

Dagens NFFA ved Ila fengsel og forvaringsanstalt ble etablert for bare få år siden, og er således fortsatt i støpeskjeen. Det er enkelt uavklarte sider ved virksomheten. Blant annet er det uklarheter knyttet til helsepersonellets funksjon i avdelingen, og spørsmål om de innsatte er pasienter i helselovgivningens forstand. Forutsatt at det arbeides systematisk med å avklare de spørsmålene som reiser seg, synes NFFA likevel å være et hensiktsmessig tiltak for å ivareta en tallmessig liten gruppe innsatte med psykiske lidelser og store atferdsutfordringer. Utvalget er således også positiv til å etablere lignende avdelinger andre steder enn ved Ila fengsel og forvaringsanstalt. Utviklingen må nødvendigvis baseres på dagens og fremtidens behov, men utvalget ser ikke bort fra at det kan bli hensiktsmessig å ha en forsterket fellesskapsavdeling i alle kriminalomsorgens regioner. Slike avdelinger har stort behov for terapeutisk kompetanse som supplement til ansatte med fengselsfaglig kompetanse.

I tillegg til de som kan være kandidater til NFFA, finnes det noen innsatte med en alvorlig psykisk lidelse som ikke utagerer, men som på grunn av kognitiv svikt, selvisolering eller annet likevel står i fare for å bli isolert. Også for denne gruppen kan det være behov for en særskilt ivaretakelse for å bedre situasjonen. Kriminalomsorgen og helsetjenestene må ha kompetanse og kapasitet til å differensiere mellom innsatte, slik at også disse innsatte fanges opp og kan få sine grunnleggende behov dekket. Mye av dette behovet kan gjelde å få tilstrekkelig kontakt med ansatte som kan gi trygghet. Også for disse innsatte er det nødvending med en styrket grunnbemanning og velfungerende kontaktbetjentordninger.

Mennesker med alvorlige, kroniske lidelser og lavt funksjonsnivå som er vurdert ferdigbehandlet og har behov for omsorg, henvises til videre oppfølging i kommunene. For innsatte må den kommunale helse- og omsorgstjenesten og kriminalomsorgen samarbeide om å dekke behovet. Utvalget vil her bemerke at det kommunale helsetilbudet, spesielt sykepleiere som arbeider i fengsel, gjør en svært viktig jobb overfor disse innsatte.

Endelig nevnes at det også ellers kan utvikles alternative rammer for fengselsoppholdet innenfor kriminalomsorgens anstalter, med bedre forhold for innsatte med særskilte behov. Fordi innsatte har ulike behov, må kriminalomsorgen totalt sett ha fleksibilitet og kunne tilpasse forholdene til den enkelte. Utvalget har spesielt diskutert behovet for å etablere flere avdelinger tilpasset ungdom mellom 18 og 24 år, i tillegg til de avdelingene for barn som allerede eksisterer. Overgangen fra et tverrfaglig soningsmiljø fokusert på barnas behov for rehabilitering, til et fengsel for voksne, kan være dramatisk. Videre bør det vurderes å etablere åpne fengsler med tilstrekkelig bemanning til å kunne gi kognitivt marginalt fungerende innsatte mer omsorg og målrettete aktiviteter enn det som er mulig i fengsler med høyt sikkerhetsnivå. Det bør dessuten vurderes å etablere egne enheter for innsatte med lange fengselsdommer og forvaringsdømte hvor det av sikkerhetsmessige grunner ikke vurderes å være mulig med overføring til lavere sikkerhetsnivå etter en vanlig progresjon. Slike enheter eller avdelinger kan tilpasses disse gruppenes forutsetninger i større grad enn hva eksisterende avdelinger og enheter kan.

Utvalget nevner disse behovene her, men har ikke hatt mulighet til å utrede dette nærmere. Utvalget vil påpeke at dersom man velger å utvikle flere spesialiserte soningsmuligheter, vil dette kunne medføre en sentralisering slik at innsattes mulighet for kontakt med sine pårørende svekkes. Men det må da legges vekt på hva som er viktigst for den enkelte og vurderes på hvilken måte eventuelle brudd på nærhetsprinsippet kan kompenseres.

Utvalget anbefaler at psykisk helsevern fortsetter å utvikle fengselspsykiatrisk kompetanse for poliklinisk oppfølging av innsatte uten behov for eller rett på innleggelse.
Utvalget mener at det viktigste for innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, er at grunnbemanningen i fengslene økes, slik at det blir mulig med målrettede miljøterapeutiske tiltak. Slike tiltak kan bidra til å forebygge utelukkelse og at det utvikler seg negative atferdsspiraler samtidig med at psykiske lidelser forverres.
Utvalget ser at etablering av ressursteam eller aktivitetsteam kan være en god løsning for å ha mulighet til å sette inn en ekstra innsats der hvor den alminnelige bemanningen og de alminnelige tilbudene ikke er tilstrekkelig til å ivareta innsatte.
Utvalget er positiv til de erfaringene som hittil er gjort ved å etablere NFFA ved Ila fengsel for menn og som er planlagt ved Telemark fengsel, avdeling Skien, for kvinner, og antar at det er behov for flere slike enheter uten at det kan si hvor stort behovet er. Behovet bør utredes nærmere.

25.5 Kontakt med pårørende

Muligheten for å kunne opprettholde kontakt med pårørende kan ha stor betydning for den innsattes psykiske helse. Pårørende vil i mange tilfeller være en viktig støtte, og kan også bidra til å opprettholde den innsattes identitet som noe annet enn innsatt.

Når innsatte har psykiske lidelser eller utviklingshemming, vil situasjonen ofte være ekstra vanskelig både for den innsatte og dennes pårørende. Kontakten med pårørende vil for noen innsatte kunne forebygge ensomhet og frustrasjon, og forhindre situasjoner som kan føre til utelukkelse og bruk av tvangsmidler. Kontakten vil også kunne bidra til å minske de negative konsekvensene for innsatte som er isolert.

Innsatte har i dag svært begrensede kontaktmuligheter med pårørende, jf. punkt 13.3.3. Innsatte kan normalt motta ett besøk av én times varighet per uke, mens noen fengsler tillater noe lengre besøk. Videre kan innsatte i fengsel med høyt sikkerhetsnivå som hovedregel ringe pårørende inntil 30 minutter per uke, og de kan ha noe kontakt gjennom videosamtaler.

Utvalget mener familiekontakt kan være et viktig bidrag for den innsattes psykiske helse, og vil fremheve betydningen av å legge til rette for at innsatte skal kunne opprettholde kontakt med pårørende under straffegjennomføringen.

Utvalgt mener kontakt mellom innsatte og pårørende kan være viktig for å forebygge psykisk uhelse og isolasjon hos innsatte. Det bør legges bedre til rette for kontakt mellom innsatte og pårørende, blant annet gjennom økte og mer fleksible kontaktmuligheter, deriblant digitale løsninger.

25.6 Rammene i kriminalomsorgen

25.6.1 Utgangspunkt

Personell og fengselsbygg er de vesentligste innsatsfaktorene for å drive fengsler i samsvar med dagens krav. Menneskelig kontakt og fellesskap er essensielt for å opprettholde en god psykisk helse og forebygge uhelse. Bemanningen i fengsler er derfor avgjørende for hvordan helsen til de innsatte ivaretas.

Tilgangen på personell er avhengig av budsjetter, og av at det er mulig å rekruttere mange nok med den faglige kompetansen som kriminalomsorgen trenger. Regelverket setter standarder. Rammene for kriminalomsorgens arbeid utdypes i det følgende.

25.6.2 Bemanning og budsjettrammer

Utvalget har merket seg at det i mange sammenhenger pekes på at kriminalomsorgen over tid har fått strammere budsjetter, og at etaten preges av underbemanning og problemer med å få rekruttert kvalifisert personell. I Kriminalomsorgens årsrapport for 2023 opplyser etaten selv at den har hatt en krevende økonomisk situasjon etter flere år med budsjettkutt og de to siste årene med ekstraordinær prisvekst som påvirker sentrale innsatsfaktorer.7

Flere faktorer understøtter opplevelsen av at kriminalomsorgens økonomiske rammer over tid er blitt strammere. Justert for generell prisstigning, har det vært en negativ realvekst i kriminalomsorgens driftsbudsjetter i flere år etter 2017. I tillegg har prisstigningen de siste årene vært særlig høy på varer som er sentrale innsatsfaktorer for kriminalomsorgen, slik som energi og mat.

Som en konsekvens av budsjettmessige forhold, dekkes fravær i kriminalomsorgen ofte ikke opp. I likhet med blant annet større krav til dokumentasjon, går også dette utover den tiden ansatte kan være sammen med innsatte. Rambøll har i sin kartlegging av arbeidssituasjonen for ansatte i kriminalomsorgen, pekt på underbemanning og mangel på ressurser som den viktigste faktoren for opplevelsen av et belastende arbeidsmiljø.8 Forholdene fører blant annet til stort arbeidspress, redusert trygghetsfølelse og liten kapasitet hos ansatte og ledere til å følge opp alvorlige hendelser. Ansatte som i utgangspunktet har ressurser og motivasjon til å bidra positivt til kontakt og samhandling med innsatte, får i mange tilfeller ikke tid til dette, og kan føle seg maktesløse.

Utvalget påpeker at fengsler må holde stillinger i arbeidsdriften vakante når det skal spares penger. Naturlig nok må sikkerheten prioriteres, men aktivitetstilbud for innsatte er sentralt i rehabilitering og trivsel i fengsel.

I lys av det som er påpekt, har utvalget vurdert om det bør innføres et bemanningskrav for kriminalomsorgen, for å sikre en viss minimumsbemanning i alle avdelinger. Et slikt krav kunne bidra til å synliggjøre at dagens situasjon er vanskelig. På den annen side er det fare for at et slikt krav i realiteten blir en ekstra binding og belastning for kriminalomsorgen, og potensielt kan det bidra til en mindre effektiv ressursallokering.

Det som trengs, synes å være en generell styrking av kriminalomsorgen i form av økte budsjetter, som gjenspeiler den utviklingen som har funnet sted med tanke på de innsatte som gruppe, og større krav etter menneskerettighetene. Sammen med en større frihet for kriminalomsorgen til selv å allokere ressursene, er det først og fremst budsjettøkning som kan bidra til at kriminalomsorgen fremover vil kunne ivareta sitt samfunnsoppdrag på en akseptabel måte.

De ressursene som stilles til disposisjon for å gjennomføre fengselsstraff og varetekt, må nødvendigvis stå i forhold til det regelverket krever for å ivareta de innsatte.

Utvalget vil bemerke at det over tid er iverksatt flere tiltak rettet mot grupper av innsatte for å løse særskilte utfordringer. Blant annet er det lagt vekt på egne ungdomsenheter for innsatte under 18 år, og på å redusere forekomsten av isolasjon blant innsatte. Slike tiltak krever i mange tilfeller en høyere bemanningstetthet enn gjennomsnittet. Tiltakene har dermed bidratt til å trekke ressurser ut av det som totalt har vært til fordeling, og til en relativt lavere tildeling til den øvrige fengselsdriften.

Utvalget støtter de særskilte tiltakene som er etablert, men påpeker også at grunnbemanningen i fengslene – det vil si den minimumsbemanningen enhver fengselsavdeling må ha for å opprettholde en forsvarlig drift med et rehabiliterende innhold – synes å være på bristepunktet. Dersom man skal etablere andre spesialiserte enheter i kriminalomsorgen, må dette finansieres særskilt. For stort fokus på spesialisering, på bekostning av generelle tilbud, kan gi en uheldig utvikling hvor stadig flere av de innsatte kommer i kategorien av innsatte som har særskilte behov.

Bemanningen i fengsler med høyt sikkerhetsnivå bør styrkes slik at alle innsatte kan få tilfredsstillende menneskelig kontakt, aktivitet på dagtid og individuell oppfølging.
Utvalget mener at uten reelle budsjettøkninger for finansiering av bemanning på grunnplanet, spesielt i høysikkerhetsfengsler, vil man på ny måtte se at det blir begått menneskerettighetsbrudd.

25.6.3 Forvaltning av ressurser

Utvalget stiller spørsmål ved om dagens forvaltning av ressursene i kriminalomsorgen er optimal. Særlig bør det spørres om Kriminalomsorgsdirektoratet har tilstrekkelig handlefrihet med hensyn til organiseringen av etaten, innretningen av fengselskapasiteten og vurdering av sikkerhetsnivå for den enkelte domfelte, til å sikre en faglig god, hensiktsmessig og effektiv bruk av ressursene.

Erfaringsmessig er det ofte et stort politisk engasjement rundt spørsmål om lokalisering av fengselsbygg. Politiske organer er berettiget til å styre i slike spørsmål, men det kan ikke utelukkes at de konklusjonene som trekkes medfører at virksomheten blir mer kostbar enn om kriminalomsorgen hadde større frihet i en del administrative forhold. Kriminalomsorgen må naturligvis effektivisere sin virksomhet på linje med andre offentlige etater. Dette betinger imidlertid at kriminalomsorgen har den handlefriheten som er nødvendig for å realisere effektiviseringsgevinster. Allerede etter de tre første årene med ABE-reform gjennomført som «ostehøvelkutt», ble det vurdert at kriminalomsorgen hadde tatt ut den effektiviseringsgevinsten det var mulig å ta ut ved den enkelt fengselsenhet, og at ytterligere effektiviseringspotensial da først og fremst lå i å kunne gjennomføre større strukturelle endringer. I motsatt fall ble det vurdert å være en fare for at pålegg om innsparinger ville gå ut over tjenestetilbudet og sikkerheten. Utvalget mener at kriminalomsorgen bør ha langt større frihet enn i dag til å opprette og legge ned avdelinger og fengsler etter behov.

Utvalget ser også at mange fengsler har arkitektoniske løsninger som gjør det vanskelig med mye aktivitet i fellesområder. Hvis dagens struktur med mange fengsler og til dels uhensiktsmessige fengselsbygg skal ligge fast, vil en intern omorganisering og effektivisering ikke være nok til å oppnå en akseptabel ressurssituasjon i kriminalomsorgen. Utvalget understreker at det ikke har hatt tilstrekkelig tid, kapasitet eller informasjon til å foreta en inngående analyse av kriminalomsorgens ressurssituasjon. Utvalget antar likevel at det vil være behov både for å styrke kriminalomsorgens budsjett, og for å gi kriminalomsorgen større handlefrihet.

Som et særskilt poeng nevner utvalget at effektivisering i dagens samfunn reiser spørsmål om det foreligger uutnyttede muligheter for digitalisering. Denne siden ved kriminalomsorgens virksomhet virker svakt utviklet. Samtidig understreker utvalget at bruk av digitale verktøy ikke må redusere den menneskelige kontakten mellom ansatte og innsatte. Den menneskelige kontakten er en uerstattelig faktor i rehabiliteringen, og for den dynamiske sikkerheten i fengslene.

Utvalget antar at det kan oppnås bedre utnyttelse av kriminalomsorgens ressurser dersom Kriminalomsorgsdirektoratet får større handlefrihet med hensyn til organisering av etaten.

25.6.4 Kompetanse og rekruttering til oppgaver i kriminalomsorgen

Psykiske lidelser blant innsatte utfordrer kompetansen til de innsatte med hensyn til hvordan innsatte bør håndteres. Dagens grunnutdanning for fengselsbetjenter omfatter hovedområder som risiko og sikkerhet, straffegjennomføringsinnhold og tilbakeføring, og profesjonsforståelse, rett og etikk. Temaet «innsatte og domfelte med psykiske lidelser» er tilgjengelig ved videreutdanning. Det er likevel ikke obligatoriske elementer i utdanningen som sikrer at alle fengselsbetjenter får tilstrekkelig kunnskap for å ivareta innsatte med omfattende psykiske lidelser. Ansatte i kriminalomsorgen ber om veiledning fra helsetjenestene, men også disse er presset på ressurser. Utvalget ser at det er behov for å styrke kompetansen for de ansatte i kriminalomsorgen innen psykisk helsevern.

Dagens grunnutdanning for fengselsbetjenter er en 2-årig høyskoleutdanning under Kriminalomsorgens høgskole og utdanningssenter (KRUS). Med de utfordringene med vold og psykiske lidelser som de innsatte som gruppe i dag representerer, er utvalget i tvil om denne grunnutdanningen er tilstrekkelig og godt nok tilpasset den arbeidssituasjonen som fengselsbetjentene har. Til sammenligning nevnes at politiutdanningen i Norge er en 3-årig bachelorutdanning ved Politihøgskolen, med det første og siste året på skole, og året imellom i praktisk arbeid i politiet.

Overgang til en 3-årig bachelorutdanning ville gitt rom for å styrke fengselsbetjentenes kompetanse innen helse. Videre kan en slik endring bidra til å gjøre utdanningen mer attraktiv. Utvalget er kjent med at det foregår en prosess i kriminalomsorgen rundt dette.

Foruten opplevelsen av stramme budsjetter, preges ressurssituasjonen i kriminalomsorgen av at det er vanskelig å rekruttere personell. Utfordringen gjelder både personell med fengselsfaglig grunnutdanning og andre kategorier ansatte, slik som IT-medarbeidere, jurister og enkelte ledere, og dessuten kvalifisert personale til arbeidsdriften i fengslene. Lønnsnivået i kriminalomsorgen er antakelig av stor betydning på dette området.

Mye tyder på at problemene med å rekruttere fengselsbetjenter vil vedvare. For tiden er antallet fengselsbetjenter som slutter i jobben, høyere en antallet nyansettelser. På grunn av høy gjennomsnittsalder og særaldersgrense for pensjonsalder må det dessuten forventes en betydelig avgang blant fengselsbetjenter fremover. Dette gir behov for å utdanne flere fengselsbetjenter.9 Samtidig var antallet uteksaminerte fengselsbetjenter lavt en periode på grunn av en omlegging av studieforløpet ved KRUS.10 I tillegg spiller det også inn på muligheten for å rekruttere og beholde personell at det er fysisk og psykisk krevende å arbeide med innsatte som utagerer og utøver vold.11 Alle ansatte har krav på et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, og utfordringer ved dette kan naturlig nok svekke rekrutteringen.

Mange av stillingene i fengslene krever fengselsfaglig bakgrunn. Dermed påvirker utfordringene med å rekruttere faglærte fengselsbetjenter den daglige driften av fengslene. Faglært, fast ansatt personell er viktig for kontinuitet i arbeidet med de innsatte, som i sin tur er viktig for hvordan oppholdet i fengselet forløper, og hvilken progresjon den enkelte oppnår. Fordelene ved å ha en god dekning av faglært, fast ansatt personell i arbeid med de innsatte, er store.

Det er vel kjent at også helsetjenestene har utfordringer med å rekruttere faglærte ansatte, og at også de ansatte i helsetjenestene opplever at det er knapphet på tid og ressurser i tjenesteutøvelsen. Denne ressursknappheten vil sannsynligvis vedvare og forsterkes.12 Dette understreker og forsterker behovet for å styrke den helsemessige kompetansen til ansatte i kriminalomsorgen, og rekrutteringen til etaten.

Utvalget mener at kriminalomsorgens ansatte bør få en større kjennskap til, og forståelse av ulike psykiske lidelser.
Utvalget mener det vil styrke kvaliteten i rehabiliteringsarbeidet dersom det i innsattes boavdelinger også jobber ansatte med annen fagkompetanse enn fengselsfaglig utdanning.

25.6.5 Aspekter ved regelverket

Frihetsstraff er ett av de mest inngripende tiltakene som kan gjennomføres i et land som Norge, og de menneskerettslige kravene som i dag oppstilles, treffer derfor kriminalomsorgen med stor kraft. Blant annet stilles det nå større krav til individuelle vurderinger ved gjennomføringen av sikkerhetstiltak enn det som er praktisert tidligere.13 Foruten å oppfylle selve de menneskerettslige kravene, må kriminalomsorgen dessuten kunne dokumentere at kravene oppfylles. Det er helt på sin plass at avgjørelser om forhold av vesentlig betydning for innsatte må nedfelles skriftlig og begrunnes, samt gis klageadgang på – transparens rundt behandlingen av de innsatte er viktig for rettssikkerheten. Både utviklingen av rettighetene, og større krav til dokumentasjon for oppfyllelse av rettighetene, bidrar imidlertid også til at fengselsdriften er en mer krevende oppgave nå enn før. I dag kritiseres kriminalomsorgen fra mange hold, og det avsies dommer som konstaterer brudd på menneskerettighetene.

En del av utfordringen med å beskrive omfanget av manglende oppfyllelse av rettigheter i norske fengsler, er at straffegjennomføringsloven – som ett av de mest sentrale elementene i den rettslige reguleringen om opphold i fengsel – ikke fullt ut gjenspeiler de kravene som følger av Grunnloven eller konvensjoner som etter menneskerettsloven §§ 2 og 3 er norsk rett. I noen tilfeller kan det dessuten være usikkert hvilke krav som mer presist ligger i Grunnloven og disse konvensjonene.14 Det kan bli lettere å oppnå samsvar mellom regelverket og den praktiske virkeligheten dersom det norske regelverket revideres slik at det formidler de minimumskravene som ligger i Grunnloven og konvensjoner etter menneskerettsloven § 2. Blant det som bør gjøres klarere, er hvor mye en innsatt kan være innelåst på cellen, og hvilken oppfølging en innsatt som ikke deltar i fellesskap med andre innsatte, minimum skal ha. Utvalget er kjent med at det er et pågående arbeid i Kriminalomsorgsdirektoratet på dette området.

Domfelte har plikt til å delta i aktiviteter, men fengslene har ikke alltid passende aktiviteter å tilby. Både meningsfylte aktiviteter i seg selv, og det samværet med andre som felles aktiviteter kan gi, er viktige for den mentale helsen. Etter utvalgets vurdering bør det vurderes om regelverket også bør statuere en juridisk rett for innsatte til aktiviteter.

At innsattes helse og velferd ikke alltid ivaretas godt nok, er negativt både for de innsatte selv og deres pårørende, for miljøet i fengselet, og for arbeidsforholdene for de ansatte der. I den grad det går utover rehabiliteringen, kan det også bidra til at den innsatte lettere sklir ut i ny kriminalitet etter løslatelse. Slik sett angår dette hele samfunnet.

Med virkning fra 1. januar 2025 gjelder det nye regler om tilsynsråd for kriminalomsorgen.15 Reglene innebærer at det etableres et landsomfattende tilsyn med en fast ledelse oppnevnt av Kongen i statsråd, og minst ett medlem fra hvert fylke. I tillegg etableres det et sekretariat for tilsynsrådet. Utvalget forventer at berørte departementer og Stortinget vil følge opp de manglene som det nye tilsynsrådet måtte påpeke.

Utvalget mener at regelverket om straffegjennomføring og opphold i fengsel bør revideres, slik at det gir uttrykk for de minimumskrav som ligger i Grunnloven og forpliktende konvensjoner.
Utvalget mener at minstekravene ikke må oppfattes som den generelle normen, men som minimumsstandarden kriminalomsorgen ikke kan gå under.

25.6.6 Utfordringer ved dagens fengselsbygg

På 1800-tallet skulle fengsel innebære at den domfelte var for seg selv, med rom for ettertanke. Senere, og særlig fra 1970-tallet, har idealet vært en human strafferettspleie og rehabilitering i straffegjennomføringen. Dette idealet har stått sentralt blant annet i utdanningen av fengselsbetjenter.

Det brukes imidlertid fortsatt fengselsbygg med små muligheter for fellesskap og aktiviteter. Mangel på fellesskapsarealer medfører at innsatte noen steder er innelåst på cellen mer enn det som ellers ville vært nødvendig. Videre er det et betydelig vedlikeholdsbehov knyttet til bygningsmassen. Både av økonomiske grunner, og fordi slikt arbeid kan utfordre sikkerheten for innsatte og ansatte, er det krevende å gjennomføre vedlikehold og oppgradering. Noen av byggene er dessuten vernet, slik at det av den grunn er vanskelig å gjøre endringer. De fysiske forholdene i fengslene er i seg selv av helsemessig betydning for innsatte og ansatte.16 Selv om det er utfordringer med en del uhensiktsmessige bygg, er det også gode fysiske forhold for virksomheten mange steder.

Fengslenes utforming og tilstand har betydning også for helsetjenestene, særlig for den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten. Noen steder opplever den lokalitetene som utilfredsstillende, og vanskelig forenlig med å yte tjenester på en forsvarlig måte. Dette kan gjelde for eksempel at lokalene er for små, eller at de av andre grunner ikke er egnet for å gjennomføre samtaler eller behandling i.

Utvalget mener at når det gjelder etablering av nye fengselsbygg eller rehabilitering av gamle, må det fokuseres på gode arkitektoniske løsninger som gir mulighet for fellesaktiviteter. Byggene bør også planlegges slik at det er lett for det sivile samfunnet, helsetjenester, skole, frivillige organisasjoner og pårørende å samhandle med fengselet og de innsatte.

25.7 Utfordringer i samhandling mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene

25.7.1 Importmodellen og avklaring av ansvar for omsorgsoppgaver

25.7.1.1 Importmodellen

Importmodellen innebærer at innsatte mottar ulike offentlige tjenester fra de samme tjenesteleverandørene som andre deler av befolkningen. For å realisere dette skal innsattes behov ivaretas i samarbeid mellom kriminalomsorgen og andre offentlige etater, herunder helsetjenestene. I dette samarbeidet er etatene likestilt, i den forstand at ingen av dem kan gi instrukser for tjenesteytelsen fra de øvrige. Dermed er det heller ingen av etatene som sitter med totalansvaret for den enkelte innsattes situasjon.

Importmodellen legger grunnlaget for at innsatte kan få likeverdige offentlige tjenester, og sørger for at det også er andre yrkesgrupper enn kriminalomsorgens ansatte som er i kontakt med innsatte og som ser hvordan de har det i fengselet. Utvalget ser ikke at det foreligger noe nærliggende alternativ til importmodellen. Importmodellen forutsetter imidlertid både at det er klarhet om ansvarsområdet for hver av de etatene som skal bidra til tjenesteleveransen, og godt samarbeid mellom etatene.

25.7.1.2 Primærhelsetjenesten og omsorgstjenester

Ved innsettelse i fengsel gjennomfører den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten en innkomstsamtale med den innsatte. Som i helsetjenesten for øvrig, står denne tjenesten for en stor del av helsehjelpen, også ved symptomer på psykiske lidelser. Innsatte kan bestille time hos fengselslegen som for domfelte innsatte vil være hos den kommunale helse- og omsorgstjenesten i fengselet. Også varetektsinnsatte vil kunne få helsehjelp fra fengselslegen, men de kan også følges opp i fengsel av egen lege. Ved behov kan den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten. DPS har stedlig tjeneste i noen av de største fengslene.

For både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er det regulert i lovgivningen hvilke oppgaver de har, og det står klart i loven at kommunene har ansvar for helse- og omsorgstjenester til innsatte.17 Særlig fordi den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke er til stede i fengslene gjennom hele døgnet, oppstår det i praksis likevel situasjoner hvor kriminalomsorgens ansatte opplever at de må utføre omsorgsoppgaver for innsatte. For eksempel kan dette gjelde hjelp til innsatte med å dusje eller andre tilsvarende omsorgsoppgaver når disse ikke klarer å gjøre det selv.

Spørsmålet om hvilken etat som bør ha ansvar for ulike omsorgsoppgaver overfor innsatte har ikke et opplagt svar, og kan tenkes besvart på forskjellige måter. Omsorgsoppgaver må ofte utføres der mottakeren av tjenesten bor, som for innsattes vedkommende er i fengselet. Videre kan slike oppgaver måtte utføres flere ganger i løpet av et døgn, også om natten. Kriminalomsorgen er til stede i fengselet gjennom hele døgnet. Rent praktisk er det dermed kriminalomsorgen som «er nærmest», samtidig som kriminalomsorgens ansatte ikke har helsefaglig kompetanse eller skal utføre helsetjenester.

Det er streng adgangskontroll i fengsler med høyt sikkerhetsnivå. I praksis kan dette kanskje bidra til at helsetjenesten blir både mer ressurskrevende og mindre pålitelig enn om den skulle utføres av kriminalomsorgens personell.

Selv om det som nevnt finnes argumenter som kan tale for det, anbefaler ikke utvalget å endre prinsippet om at ansvaret for omsorgstjenester hører under den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For å kunne ivareta innsatte med døgnkontinuerlige behov, anbefaler utvalget at den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte større fengsler utvides til å være operativ store deler av døgnet, og at innsatte med omfattende behov for omsorgstjenester flyttes dit. Både ressurshensyn og hensynet til kvalitativt gode tjenester tilsier dette. I noen tilfeller vil dette kunne gå på bekostning av nærhetsprinsippet.

Noen innsatte kan ha psykisk utviklingshemming som ikke er utredet. Det er i tilfelle en særdeles uheldig situasjon, siden de da har en varig tilstand, og det ikke er kartlagt hva de trenger. I andre tilfeller er det kjent at den innsatte fungerer marginalt kognitivt, men det kan være vanskelig for fengselet å forstå den innsattes behov. Fengslene er koblet opp mot både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Utvalget har merket seg at det synes å være lite samarbeid med habiliteringstjenesten for voksne, som kan gi behandling og omsorg for innsatte med psykisk utviklingshemming og autisme, selv om habiliteringstjenesten for voksne ofte er organisert sammen med psykisk helsevern i helseforetakene. Dette er en uheldig situasjon som helseforetakene og kommunale tjenester bør ta ansvar for å bedre.

Både for en god ressursforvaltning, og for å oppnå kvalitativt gode tjenester, mener utvalget at innsatte med behov for omfattende omsorgstjenester fortrinnsvis bør settes inn i fengsler hvor de kommunale helse- og omsorgstjenestene er til stede mye av tiden, og dessuten har relevant og tilstrekkelig faglig kompetanse.

Utvalget mener at habiliteringstjenestens kontakt med fengslene bør styrkes, for å avdekke og følge opp innsatte med psykisk utviklingshemming eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
Utvalget anbefaler at den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte fengsler utvides til å være operativ store deler av døgnet, og at omsorgskrevende innsatte kan plasseres der.

25.7.2 Behov for faste strukturer for samarbeid mellom etatene

Klarhet om de formelle ansvarsforholdene er ikke tilstrekkelig for å sikre de innsatte den helsehjelp som importmodellen forutsetter. Et helhetlig ansvar for de innsattes helsehjelp krever også et godt samarbeid og god samhandling mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene. Utvalget har inntrykk av at samarbeidet mange steder fungerer godt, med gode relasjoner mellom personer som samarbeider om ivaretakelsen av innsatte. Et profesjonelt samarbeid må ha solide, permanente strukturerer, og kan ikke være avhengig av personlige relasjoner.

Både kriminalomsorgen og helsetjenestene opplever ressursknapphet, og har mange begrensninger for hvordan tjenesten kan utøves. Et godt samarbeid krever at etatene har en viss innsikt i, og forståelse for, hvilke begrensninger de andre samarbeidspartnerne må forholde seg til. I motsatt fall risikerer man at det bygges på urealistiske forutsetninger og forventninger. Dette kan være særlig viktig for arbeid med innsatte med psykiske lidelser, siden både sykdomsbildet og hvilke tiltak som er aktuelle, da ofte vil være mer komplekst enn ved somatiske helseutfordringer.

Behovet for innsikt i hverandres forutsetninger og begrensninger gjør seg gjeldende ikke minst i arbeidet med de innsatte med aller størst omsorgsbehov. For kriminalomsorgen kan det synes åpenbart at innsatte med tegn på alvorlige psykiske lidelser og livstruende utagering bør ivaretas i en døgninstitusjon i psykisk helsevern. I en del tilfeller tar da også kriminalomsorgen initiativ til innleggelse i psykisk helsevern ved begjæring om innleggelse etter psykisk helsevernloven. Spørsmålet om innleggelse vurderes og avgjøres imidlertid av spesialisthelsetjenesten, som ut fra regelverket for sin sektor kan komme til at innleggelse ikke er riktig tiltak i det aktuelle tilfellet.

Det er også uheldig om kriminalomsorgen og helsetjenestene skulle skylde på hverandre for årsaken til at det er psykisk syke i fengslene; helsetjenestene ved å peke på at innsatte ikke får nok kontakt med andre mennesker, med forverring av psykiske lidelser som konsekvens, og kriminalomsorgen ved å vise til at innsatte må utelukkes på grunn av utagerende atferd fordi de ikke får forsvarlig helsehjelp. Utfordringene med psykisk syke i fengslene kan hverken forklares eller løses med henvisning til bare én av etatene, men må løses i et noe bedre strukturert samarbeid.

Utvalget er kjent med at det er inngått treparts samarbeidsavtaler mellom de fleste av landets fengsler, den lokale kommunale helse- og omsorgstjenesten og ansvarlig helseforetak for spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling,18 og støtter dette. Nettverket for de ansatte som jobber nærmest de innsatte må være innrettet for å kunne diskutere både generelle problemstillinger og situasjonen for enkeltpersoner. For etatssamarbeidet kan det være nærliggende at kriminalomsorgen – som i praksis blir sittende med «problemet» når samhandlingen om innsatte ikke fungerer godt – får et særskilt ansvar for å initiere og lede samarbeidet, supplert med plikt for de øvrige tjenestene til å delta aktivt.

Hensikten med økt samarbeid på de ulike nivåene vil blant annet være å møte systemutfordringer med systemtilpasninger og engasjement på de respektive styringsnivåene, og ta initiativ til tverrfaglige prosesser som kan kompensere for de barrierene som blant annet er pekt på i rapport fra Helsedirektoratet fra 2019.19 Det vil si prosesser som kan bidra til å overvinne institusjonelle, organisatoriske og kulturelle barrierer.

Utvalget mener at det kan være hensiktsmessig med faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå. Behovet omfatter også departementene og direktoratene, herunder samarbeid om regelverk som omfatter begge sektorene.

25.7.3 Taushetsplikt

Det er påpekt i flere utredninger at det råder stor usikkerhet, ikke minst i helsetjenestene, om hvordan reglene om opplysningsplikt, taushetsplikt og opplysningsrett skal praktiseres.20 Samtidig er brudd på reglene belagt med straffansvar.21 Usikkerhet om innholdet i reglene og potensialet for straffansvar kan bidra til «forsiktighet» og misforståelser, med den konsekvensen at tjenestene ikke utnytter det rommet for informasjonsdeling som rettsreglene gir, på bekostning av mulighetene for å se ulike sider ved den innsatte i sammenheng.

Utvalget har drøftet regelverket om taushetsplikt for helsetjenestene og kriminalomsorgen, men foreslår ikke lovendringer.

Det beste utgangspunktet for et nært samarbeid mellom helsetjenestene og kriminalomsorgen vil gjerne være at den innsatte samtykker til at etatene kan dele taushetsbelagt informasjon. Særlig den kommunale helse- og omsorgstjenesten oppfordres til å informere og motivere innsatte til å samtykke til utlevering av helseopplysninger til fengslet, spesielt dersom man ser at informasjon på kriminalomsorgens hånd vil bidra til å gjøre fengselsoppholdet bedre for den innsatte. Dette kan gjelde for alle typer helseutfordringer, men spesielt dersom den innsatte har vært til behandling i det psykiske helsevern eller har andre utfordringer som krever særskilt tilrettelegging. Ved tidligere behandling i psykisk helsevern, kan det være helt sentralt at kriminalomsorgen får opplysninger, slik at den kan få relevant informasjon blant annet om hva spesialisthelsetjenesten ser som nødvendig fremtidig oppfølging.

Etter forvaltningsloven har kriminalomsorgen adgang til å dele informasjon med helsetjenesten om forhold av betydning for at kriminalomsorgen kan utføre sine oppgaver med ivaretakelse og rehabilitering best mulig. Det kan være viktig for spesialisthelsetjenestens diagnostikk å få kjennskap til hvorledes pasienten fungerer i fengselet ut over det helseopplysningene ved innleggelse gir. Utvalget finner det hensiktsmessig at når kriminalomsorgen sender bekymringsmeldinger til helsevesenet, så bør kriminalomsorgen dele alle de fengselsopplysningene om den innsatte som er relevante for god helsehjelp og rehabilitering.

Utvalget anbefaler at når en innsatt har vært innlagt i psykisk helsevern i kortere eller lengre tid, skal psykisk helsevern på eget initiativ ta kontakt med fengselet for å planlegge utskriving og diskutere pasientens behov. Dette kan være avgjørende for hvordan den innsatte tas imot igjen i fengsel, og dermed for det videre oppholdet i fengsel. Dette er obligatorisk dersom fengselsleder er innleggelsesbegjærer.
Utvalget vil understreke betydningen av å identifisere innsatte med behov for helsehjelp som ikke selv har forutsetninger til å forstå eller gi uttrykk for disse behovene. I noen tilfeller kan det her være behov for at helsevesenet vurderer den innsattes samtykkekompetanse.
Utvalget mener at det hos både kriminalomsorgen og helsetjenestene er behov for økt kunnskap om reglene om taushetsplikt, herunder om mulighetsrommet for informasjonsutveksling.

25.8 Bruk av digitale verktøy for kontakt med helsetjenestene

Innsatte i fengsel har svært begrenset tilgang til internett og dermed begrenset tilgang til HelseNorge og andre offentlige nettbaserte tjenester. Dette gjør at de ikke får tilgang til for eksempel innkallinger og timeavtaler som fremgår der. Innsatte må derfor, som andre pasienter som ikke er i stand til å håndtere digitale verktøy, inntil videre kontakte helsetjenesten analogt. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten bør besvares til henvisende allmennlege og formidles til kriminalomsorgen som da blir ansvarlig for fremstillinger. Dersom kriminalomsorgen ikke klarer å prioritere slike fremstillinger, bør fengselet, ikke den innsatte, eventuelt måtte betale gebyret for ikke å ha møtt til den oppsatte timen.

Utvalget presiserer at kriminalomsorgen og helsetjenestene må samarbeide for å finne løsninger som sikrer at innsatte får dekket sine helsebehov, på tross av innsattes manglende tilgang til nettbaserte tjenester.

25.9 Barn i fengsel

Barn kan ikke ivareta sine interesser i samme grad som voksne. De har derfor krav på et særskilt vern. Når barn unntaksvis må i fengsel, må forholdene i fengselet tilpasses barnets behov. De må skjermes fra voksne innsatte, få god informasjon og veiledning, og det må etableres en kontaktperson som koordinerer det som gjelder barnet. I tillegg skal det etableres et tverrfaglig team som følger barnets situasjon, og sørger for at forholdene tilrettelegges i samsvar med barnets behov.

Utvalgets inntrykk er organiseringen med tverretatlige team og at innsatsen ved ungdomsenhetene fungerer godt. Arbeidet med barnet igangsettes raskt etter innsettelse, men avbrytes i noen tilfeller etter kort tid fordi barnet løslates. Selv om løslatelse i seg selv er positivt, kan en rask løslatelse avbryte en innsats som kunne gitt gode resultater for barnets liv også etter fengselsoppholdet. For øvrig synes den største utfordringen å være overgangen til et ordinært fengsel for de som fyller 18 år. Det er en viss erfaring for at barn som har fått god oppfølgning i en ungdomsenhet raskt får en negativ utvikling etter overgangen.

Fengselsoppholdet skal tilrettelegges særskilt også når barn blir innsatt i et ordinært fengsel. I praksis vil de likevel ikke få den samme tette oppfølgningen der som i en ungdomsenhet, og det vil være en viss fare for negativ innflytelse fra voksne innsatte. Utvalget understreker behovet for å utvikle kapasiteten i ungdomsenhetene i samsvar med en realistisk prognose. Utvalget understreker likevel at slike tiltak ikke må bidra til at barn settes i fengsel annet enn i særlige unntakstilfeller.

25.10 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om ivaretakelse av helsen til innsatte

Etter utvalgets mening strekker utfordringene med de innsattes situasjon seg lenger enn til det som formelt kan knyttes til menneskerettslige forpliktelser. Etter utvalgets oppfatning er den sentrale utfordringen i praksis å sikre at det tas et helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Dette forutsetter i sin tur at det er klarlagt hvordan denne gruppen innsatte i ulike tilfeller skal ivaretas, av hvem og innenfor hvilke rammer.
Etter utvalgets vurdering er det nødvendig å komme langt nærmere realisering av et mål om at alle innsatte i fengsel skal ha tilgang til minst åtte timer utenfor cellen hver dag.
Utvalget understreker at helsehjelp og innleggelse i psykisk helsevern skal være like tilgjengelig for innsatte som for andre deler av befolkningen.
Utvalget mener at det er behov for å øke antall døgnplasser i psykisk helsevern, herunder intermediære plasser og langtidsplasser, samt rehabiliteringsplasser og overgangsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien.
Utvalget anbefaler at fengselsleder benytter seg av muligheten til å stå som innleggelsesbegjærer ved henvisning til innleggelse etter psykisk helsevernloven kapittel 3.
Utvalget anbefaler at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder får adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt i tilfeller hvor den innsatte selv ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter.
Utvalget anbefaler at kriminalomsorgen i noe større grad tar initiativ til å vurdere soningsdyktighet og straffavbrudd for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og psykisk utviklingshemmede når domfeltes helsetilstand tilsier det.
Utvalget understreker at den beste måten å ivareta innsatte på, herunder innsatte med psykiske lidelser, er å ha tilstrekkelig antall ansatte som kan sikre at innsatte får tilgang til fellesskap med andre, aktiviteter og oppfølging av ansatte. Noen innsatte har atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer som tilsier en dårlig daglig fungering. Selv med en øket grunnbemanning vil det kunne være vanskelig å gi alle god miljøbehandling og gode rehabiliteringsmuligheter.
Utvalget anbefaler at psykisk helsevern fortsetter å utvikle fengselspsykiatrisk kompetanse for poliklinisk oppfølging av innsatte uten behov eller rett på innleggelse.
Utvalget mener at det viktigste for innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, er at grunnbemanningen i fengslene økes, slik at det blir mulig med målrettede miljøterapeutiske tiltak. Slike tiltak kan bidra til å forebygge utelukkelse, og at det utvikler seg negative atferdsspiraler samtidig med at psykiske lidelser forverres.
Utvalget ser at etablering av ressursteam eller aktivitetsteam kan være en god løsning for å ha mulighet til å sette inn en ekstra innsats der hvor den alminnelige bemanningen og de alminnelige tilbudene ikke er tilstrekkelig til å ivareta innsatte.
Utvalget er positiv til de erfaringene som hittil er gjort ved å etablere NFFA ved Ila fengsel, og som er planlagt ved Telemark fengsel, avdeling Skien, for kvinner, og antar at det er behov for flere slike enheter uten at det kan si hvor stort behovet er. Behovet bør utredes nærmere.
Utvalgt mener kontakt mellom innsatte og pårørende kan være viktig for å forebygge psykisk uhelse og isolasjon hos innsatte. Det bør legges bedre til rette for kontakt mellom innsatte og pårørende blant annet gjennom økte og mer fleksible kontaktmuligheter, deriblant digitale løsninger.
Bemanningen i fengsler med høyt sikkerhetsnivå bør styrkes slik at alle innsatte kan få tilfredsstillende menneskelig kontakt, aktivitet på dagtid og individuell oppfølging.
Utvalget mener at uten reelle budsjettøkninger for finansiering av bemanning på grunnplanet, spesielt i høysikkerhetsfengsler, vil man på ny måtte se at det blir begått menneskerettighetsbrudd.
Utvalget antar at det kan oppnås bedre utnyttelse av kriminalomsorgens ressurser dersom Kriminalomsorgsdirektoratet får større handlefrihet med hensyn til organisering av etaten.
Utvalget mener at kriminalomsorgens ansatte bør få en større kjennskap til, og forståelse av ulike psykiske lidelser og somatiske helsebehov.
Utvalget mener det vil styrke kvaliteten i rehabiliteringsarbeidet dersom det i innsattes boavdelinger også jobber ansatte med annen fagkompetanse enn fengselsfaglig utdanning.
Utvalget mener at regelverket om straffegjennomføring og opphold i fengsel bør revideres, slik at det gir uttrykk for de minimumskravene som ligger i Grunnloven og forpliktende konvensjoner.
Utvalget mener at minstekravene ikke må oppfattes som den generelle normen, men som minimumsstandarden kriminalomsorgen ikke kan gå under.
Utvalget mener at når det gjelder etablering av nye fengselsbygg eller rehabilitering av gamle, må det fokuseres på gode arkitektoniske løsninger som gir mulighet for fellesaktiviteter. Byggene bør også planlegges slik at det er lett for det sivile samfunnet, helsetjenester, skole, frivillige organisasjoner og pårørende å samhandle med fengselet og de innsatte.
Utvalget mener at habiliteringstjenestens kontakt med fengslene bør styrkes, for å avdekke og følge opp innsatte med psykisk utviklingshemming eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
Utvalget anbefaler at den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte fengsler utvides til å være operativ store deler av døgnet, og at omsorgskrevende innsatte kan plasseres der.
Utvalget mener at det kan være hensiktsmessig med faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå. Behovet omfatter også departementene og direktoratene, herunder samarbeid om regelverk som omfatter begge sektorene.
Utvalget anbefaler at når en innsatt har vært innlagt i psykisk helsevern i kortere eller lengre tid, skal psykisk helsevern på eget initiativ ta kontakt med fengselet for å planlegge utskriving og diskutere pasientens behov. Dette kan være avgjørende for hvordan den innsatte tas imot igjen i fengsel, og dermed for det videre oppholdet i fengsel. Dette er obligatorisk dersom fengselsleder er innleggelsesbegjærer.
Utvalget vil understreke betydningen av å identifisere innsatte med behov for helsehjelp som ikke selv har forutsetninger til å forstå eller gi uttrykk for disse behovene. I noen tilfeller kan det her være behov for at helsevesenet vurderer den innsattes samtykkekompetanse.
Utvalget mener at det hos både kriminalomsorgen og helsetjenestene er behov for økt kunnskap om reglene om taushetsplikt, herunder om mulighetsrommet for informasjonsutveksling.
Utvalget presiserer at kriminalomsorgen og helsetjenestene må samarbeide for å finne løsninger som sikrer at innsatte får dekket sine helsebehov, på tross av innsattes manglende tilgang til nettbaserte tjenester.

26 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om ivaretakelse av helsen til innsatte i fengsel

26.1 Innledning

26.2 Situasjonen for enkelte innsatte med psykiske lidelser er uakseptabel

Etter utvalgets mening strekker utfordringene med de innsattes situasjon seg lenger enn til det som formelt kan knyttes til menneskerettslige forpliktelser. Etter utvalgets oppfatning er den sentrale utfordringen i praksis å sikre at det tas et helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Dette forutsetter i sin tur at det er klarlagt hvordan denne gruppen innsatte i ulike tilfeller skal ivaretas, av hvem og innenfor hvilke rammer.

26.3 Utfordringer med isolasjon og utelukkelse

Ut fra Sivilombudets besøksrapporter, andre rapporter, rettsavgjørelser mv. synes det klart at det er utfordringer med å oppfylle de kravene og rettighetene som regelverket oppstiller for ivaretakelsen av innsatte i fengsel.22 Det foreligger statistikk som belyser enkelte forhold, for eksempel hvor mange innsatte som har tilgang til mindre enn to timer meningsfylt kontakt hver dag. Utover det som går frem av foreliggende dokumentasjon har ikke utvalget et klart bilde av hvor stort «gap» det er mellom dagens forhold for innsatte, og de kravene og rettighetene som kan utledes av regelverket.

Etter utvalgets vurdering er det nødvendig å komme langt nærmere realisering av et mål om at alle innsatte i fengsel skal ha tilgang til minst åtte timer utenfor cellen hver dag.

26.4 Ivaretakelse av innsatte med alvorlige psykiske lidelser

26.4.1 Utgangspunkt

Etter utvalgets oppfatning er det et viktig premiss at fengselspopulasjonen ser ut til å ha endret seg over senere år, slik at det nå dreier seg om en totalt sett «tyngre» gruppe enn før. I samfunnet rapporterer flere om vold og trusler nå enn i forrige tiår.23 I tillegg har den opplevde forekomsten av psykiske lidelser økt, både i samfunnet generelt og blant innsatte i fengsel. Kombinert med at kortere straffer nå i stor grad gjennomføres utenfor fengsel, betyr dette at de som skal ivaretas i fengsel, totalt sett er en mer krevende gruppe enn før. I tillegg er det gjennomført reformer i helsetjenestene av betydning for hvordan også innsatte ivaretas. Spesialisthelsetjenesten er rendyrket ved at flere av de oppgavene og funksjonene som spesialisthelsetjenesten tidligere ivaretok, er overført til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.24 Antallet døgnplasser i det psykiske helsevernet er betydelig redusert de siste årtiene. I dag er det vesentlig mangel på intermediære og langtidsdøgnplasser, og det er mangel på plasser i sikkerhetspsykiatrien. Dette har ført til at flere pasienter kun får kortvarige innleggelser i akuttpsykiatrien og færre pasienter enn tidligere får utredning og behandling av lengre varighet. Dette gjelder også innsatte i fengsel som har behov for innleggelser i psykisk helsevern. Disse endringene har dermed endret premissene for helsetjenestenes oppfølging av innsatte med behov for helsetjenester, og antakelig bidratt til at kriminalomsorgen oftere enn før må håndtere innsatte med alvorlige psykiske lidelser.

Dette er problemstillinger som hittil ikke har fått tilstrekkelig oppmerksomhet.

Utvalget understreker at helsehjelp og innleggelse i det psykisk helsevern skal være like tilgjengelig for innsatte som for andre deler av befolkningen.

26.4.2 Innleggelse av innsatte i psykisk helsevern

Dersom de ansvarlige enten ved den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller ved DPS mener at den innsatte har behov for innleggelse i døgnavdeling i psykisk helsevern, vil de sende en søknad med helseopplysninger til en aktuell avdeling. For innsatte i fengsel kan i tillegg også fengselsleder begjære innsatte innlagt, og påtalemyndigheten kan begjære varetektsinnsatte innlagt.25 Når fengselsleder begjærer innleggelse, vil denne få partsrettigheter i saken, og derved rett til informasjon som er nødvendig for å kunne ivareta personen, i motsetning til om det kun er helsetjenesten som har tatt initiativ.

Slike innleggelser vil som regel dreie seg om innsatte som har en alvorlig sinnslidelse som ikke er godt behandlet og velregulert.

Utvalget har vurdert om det vil være riktig å gi innsatte i fengsel en særskilt rett til innleggelse i psykisk helsevern når de oppfyller vilkårene etter helselovgivningen. Argumentet for en slik særskilt rett ville særlig være at innsatte i fengsel ufrivillig er i statens varetekt. Da har staten også et særskilt ansvar for oppfølgingen av dem, herunder ved helsetjenester. Det er også en viktig realitet i dette, ved at innsatte har begrensede muligheter til å søke hjelp og støtte fra familie, venner eller bekjente. Utvalget har likevel kommet til at en slik særlig rett ikke vil være den beste løsningen.26 Begrunnelsen for dette er at det totalt sett neppe vil tjene noen om innsatte fikk et eget «spor» inn til døgnbehandling i psykisk helsevern. Normalitetsprinsippet tilsier at innsatte så langt mulig skal likestilles med den øvrige befolkningen. Utvalget vil imidlertid presisere at fengslene må få rammer som setter dem i stand til å ivareta alle innsatte, herunder psykisk syke innsatte som utagerer, på en tilfredsstillende måte.

Utvalget erfarer at ikke alle innsatte med alvorlig psykisk lidelse i fengsler får tilstrekkelig psykisk helsehjelp til at soningen kan gjennomføres på en akseptabel måte.

Utvalget mener at det er behov for å øke antall døgnplasser i psykisk helsevern, herunder intermediære plasser og langtidsplasser, samt rehabiliteringsplasser og overgangsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien, se kapittel 28 og 29.
Utvalget anbefaler at fengselsleder benytter seg av muligheten til å stå som innleggelsesbegjærer ved henvisning til innleggelse etter psykisk helsevernloven kapittel 3.
Utvalget anbefaler at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder skal få adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt i tilfeller hvor den innsatte selv ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter.
Utvalget anbefaler at kriminalomsorgen i noe større grad tar initiativ til å vurdere soningsdyktighet og straffavbrudd for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og psykisk utviklingshemmede når domfeltes helsetilstand tilsier det.

26.4.3 Ivaretakelse av innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke legges inn i psykisk helsevern

De alvorlige psykisk syke innsatte som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, kan få poliklinisk oppfølging ved DPS.

Lokale DPS har varierende kompetanse og kapasitet når det gjelder fengselspsykiatrisk arbeid. De siste åtte årene har det vært utviklet kurs i fengselspsykiatri ved SIFER,27 noe som har vært positivt for fagmiljøene. SIFER tilbyr et ettårig kursprogram i fengselspsykiatri for behandlere i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet som er en del av de stedlige tjenestene i fengslene. Det er anerkjent at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet i fengsler bør inneha en slik faglig spisskompetanse.

Utvalget understreker at den beste måten å ivareta innsatte på, herunder innsatte med psykiske lidelser, er å ha tilstrekkelig antall ansatte som kan sikre at innsatte får tilgang til fellesskap med andre, aktiviteter og oppfølging av ansatte. Noen innsatte har atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer som tilsier en dårlig daglig fungering. Selv med en øket grunnbemanning vil det kunne være vanskelig å gi alle god miljøbehandling og gode rehabiliteringsmuligheter.

Utvalget anbefaler at psykisk helsevern fortsetter å utvikle fengselspsykiatrisk kompetanse for poliklinisk oppfølging av innsatte uten behov for eller rett på innleggelse.
Utvalget mener at det viktigste for innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, er at grunnbemanningen i fengslene økes, slik at det blir mulig med målrettede miljøterapeutiske tiltak. Slike tiltak kan bidra til å forebygge utelukkelse og at det utvikler seg negative atferdsspiraler samtidig med at psykiske lidelser forverres.
Utvalget ser at etablering av ressursteam eller aktivitetsteam kan være en god løsning for å ha mulighet til å sette inn en ekstra innsats der hvor den alminnelige bemanningen og de alminnelige tilbudene ikke er tilstrekkelig til å ivareta innsatte.
Utvalget er positiv til de erfaringene som hittil er gjort ved å etablere NFFA ved Ila fengsel for menn og som er planlagt ved Telemark fengsel, avdeling Skien, for kvinner, og antar at det er behov for flere slike enheter uten at det kan si hvor stort behovet er. Behovet bør utredes nærmere.

26.5 Kontakt med pårørende

Utvalgt mener kontakt mellom innsatte og pårørende kan være viktig for å forebygge psykisk uhelse og isolasjon hos innsatte. Det bør legges bedre til rette for kontakt mellom innsatte og pårørende, blant annet gjennom økte og mer fleksible kontaktmuligheter, deriblant digitale løsninger.

26.6 Rammene i kriminalomsorgen

26.6.1 Utgangspunkt

26.6.2 Bemanning og budsjettrammer

Som en konsekvens av budsjettmessige forhold, dekkes fravær i kriminalomsorgen ofte ikke opp. I likhet med blant annet større krav til dokumentasjon, går også dette utover den tiden ansatte kan være sammen med innsatte. Rambøll har i sin kartlegging av arbeidssituasjonen for ansatte i kriminalomsorgen, pekt på underbemanning og mangel på ressurser som den viktigste faktoren for opplevelsen av et belastende arbeidsmiljø.29 Forholdene fører blant annet til stort arbeidspress, redusert trygghetsfølelse og liten kapasitet hos ansatte og ledere til å følge opp alvorlige hendelser. Ansatte som i utgangspunktet har ressurser og motivasjon til å bidra positivt til kontakt og samhandling med innsatte, får i mange tilfeller ikke tid til dette, og kan føle seg maktesløse.

De ressursene som stilles til disposisjon for å gjennomføre fengselsstraff og varetekt, må nødvendigvis stå i forhold til det regelverket krever for å ivareta de innsatte.

Bemanningen i fengsler med høyt sikkerhetsnivå bør styrkes slik at alle innsatte kan få tilfredsstillende menneskelig kontakt, aktivitet på dagtid og individuell oppfølging.
Utvalget mener at uten reelle budsjettøkninger for finansiering av bemanning på grunnplanet, spesielt i høysikkerhetsfengsler, vil man på ny måtte se at det blir begått menneskerettighetsbrudd.

26.6.3 Forvaltning av ressurser

Utvalget antar at det kan oppnås bedre utnyttelse av kriminalomsorgens ressurser dersom Kriminalomsorgsdirektoratet får større handlefrihet med hensyn til organisering av etaten.

26.6.4 Kompetanse og rekruttering til oppgaver i kriminalomsorgen

Mye tyder på at problemene med å rekruttere fengselsbetjenter vil vedvare. For tiden er antallet fengselsbetjenter som slutter i jobben, høyere en antallet nyansettelser. På grunn av høy gjennomsnittsalder og særaldersgrense for pensjonsalder må det dessuten forventes en betydelig avgang blant fengselsbetjenter fremover. Dette gir behov for å utdanne flere fengselsbetjenter.30 Samtidig var antallet uteksaminerte fengselsbetjenter lavt en periode på grunn av en omlegging av studieforløpet ved KRUS.31 I tillegg spiller det også inn på muligheten for å rekruttere og beholde personell at det er fysisk og psykisk krevende å arbeide med innsatte som utagerer og utøver vold.32 Alle ansatte har krav på et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, og utfordringer ved dette kan naturlig nok svekke rekrutteringen.

Det er vel kjent at også helsetjenestene har utfordringer med å rekruttere faglærte ansatte, og at også de ansatte i helsetjenestene opplever at det er knapphet på tid og ressurser i tjenesteutøvelsen. Denne ressursknappheten vil sannsynligvis vedvare og forsterkes.33 Dette understreker og forsterker behovet for å styrke den helsemessige kompetansen til ansatte i kriminalomsorgen, og rekrutteringen til etaten.

Utvalget mener at kriminalomsorgens ansatte bør få en større kjennskap til, og forståelse av ulike psykiske lidelser.
Utvalget mener det vil styrke kvaliteten i rehabiliteringsarbeidet dersom det i innsattes boavdelinger også jobber ansatte med annen fagkompetanse enn fengselsfaglig utdanning.

26.6.5 Aspekter ved regelverket

Frihetsstraff er ett av de mest inngripende tiltakene som kan gjennomføres i et land som Norge, og de menneskerettslige kravene som i dag oppstilles, treffer derfor kriminalomsorgen med stor kraft. Blant annet stilles det nå større krav til individuelle vurderinger ved gjennomføringen av sikkerhetstiltak enn det som er praktisert tidligere.34 Foruten å oppfylle selve de menneskerettslige kravene, må kriminalomsorgen dessuten kunne dokumentere at kravene oppfylles. Det er helt på sin plass at avgjørelser om forhold av vesentlig betydning for innsatte må nedfelles skriftlig og begrunnes, samt gis klageadgang på – transparens rundt behandlingen av de innsatte er viktig for rettssikkerheten. Både utviklingen av rettighetene, og større krav til dokumentasjon for oppfyllelse av rettighetene, bidrar imidlertid også til at fengselsdriften er en mer krevende oppgave nå enn før. I dag kritiseres kriminalomsorgen fra mange hold, og det avsies dommer som konstaterer brudd på menneskerettighetene.

En del av utfordringen med å beskrive omfanget av manglende oppfyllelse av rettigheter i norske fengsler, er at straffegjennomføringsloven – som ett av de mest sentrale elementene i den rettslige reguleringen om opphold i fengsel – ikke fullt ut gjenspeiler de kravene som følger av Grunnloven eller konvensjoner som etter menneskerettsloven §§ 2 og 3 er norsk rett. I noen tilfeller kan det dessuten være usikkert hvilke krav som mer presist ligger i Grunnloven og disse konvensjonene.35 Det kan bli lettere å oppnå samsvar mellom regelverket og den praktiske virkeligheten dersom det norske regelverket revideres slik at det formidler de minimumskravene som ligger i Grunnloven og konvensjoner etter menneskerettsloven § 2. Blant det som bør gjøres klarere, er hvor mye en innsatt kan være innelåst på cellen, og hvilken oppfølging en innsatt som ikke deltar i fellesskap med andre innsatte, minimum skal ha. Utvalget er kjent med at det er et pågående arbeid i Kriminalomsorgsdirektoratet på dette området.

Med virkning fra 1. januar 2025 gjelder det nye regler om tilsynsråd for kriminalomsorgen.36 Reglene innebærer at det etableres et landsomfattende tilsyn med en fast ledelse oppnevnt av Kongen i statsråd, og minst ett medlem fra hvert fylke. I tillegg etableres det et sekretariat for tilsynsrådet. Utvalget forventer at berørte departementer og Stortinget vil følge opp de manglene som det nye tilsynsrådet måtte påpeke.

Utvalget mener at regelverket om straffegjennomføring og opphold i fengsel bør revideres, slik at det gir uttrykk for de minimumskrav som ligger i Grunnloven og forpliktende konvensjoner.
Utvalget mener at minstekravene ikke må oppfattes som den generelle normen, men som minimumsstandarden kriminalomsorgen ikke kan gå under.

26.6.6 Utfordringer ved dagens fengselsbygg

Det brukes imidlertid fortsatt fengselsbygg med små muligheter for fellesskap og aktiviteter. Mangel på fellesskapsarealer medfører at innsatte noen steder er innelåst på cellen mer enn det som ellers ville vært nødvendig. Videre er det et betydelig vedlikeholdsbehov knyttet til bygningsmassen. Både av økonomiske grunner, og fordi slikt arbeid kan utfordre sikkerheten for innsatte og ansatte, er det krevende å gjennomføre vedlikehold og oppgradering. Noen av byggene er dessuten vernet, slik at det av den grunn er vanskelig å gjøre endringer. De fysiske forholdene i fengslene er i seg selv av helsemessig betydning for innsatte og ansatte.37 Selv om det er utfordringer med en del uhensiktsmessige bygg, er det også gode fysiske forhold for virksomheten mange steder.

Utvalget mener at når det gjelder etablering av nye fengselsbygg eller rehabilitering av gamle, må det fokuseres på gode arkitektoniske løsninger som gir mulighet for fellesaktiviteter. Byggene bør også planlegges slik at det er lett for det sivile samfunnet, helsetjenester, skole, frivillige organisasjoner og pårørende å samhandle med fengselet og de innsatte.

26.7 Utfordringer i samhandling mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene

26.7.1 Importmodellen og avklaring av ansvar for omsorgsoppgaver

26.7.1.1 Importmodellen

26.7.1.2 Primærhelsetjenesten og omsorgstjenester

For både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er det regulert i lovgivningen hvilke oppgaver de har, og det står klart i loven at kommunene har ansvar for helse- og omsorgstjenester til innsatte.38 Særlig fordi den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke er til stede i fengslene gjennom hele døgnet, oppstår det i praksis likevel situasjoner hvor kriminalomsorgens ansatte opplever at de må utføre omsorgsoppgaver for innsatte. For eksempel kan dette gjelde hjelp til innsatte med å dusje eller andre tilsvarende omsorgsoppgaver når disse ikke klarer å gjøre det selv.

Utvalget mener at habiliteringstjenestens kontakt med fengslene bør styrkes, for å avdekke og følge opp innsatte med psykisk utviklingshemming eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
Utvalget anbefaler at den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte fengsler utvides til å være operativ store deler av døgnet, og at omsorgskrevende innsatte kan plasseres der.

26.7.2 Behov for faste strukturer for samarbeid mellom etatene

Utvalget er kjent med at det er inngått treparts samarbeidsavtaler mellom de fleste av landets fengsler, den lokale kommunale helse- og omsorgstjenesten og ansvarlig helseforetak for spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling,39 og støtter dette. Nettverket for de ansatte som jobber nærmest de innsatte må være innrettet for å kunne diskutere både generelle problemstillinger og situasjonen for enkeltpersoner. For etatssamarbeidet kan det være nærliggende at kriminalomsorgen – som i praksis blir sittende med «problemet» når samhandlingen om innsatte ikke fungerer godt – får et særskilt ansvar for å initiere og lede samarbeidet, supplert med plikt for de øvrige tjenestene til å delta aktivt.

Hensikten med økt samarbeid på de ulike nivåene vil blant annet være å møte systemutfordringer med systemtilpasninger og engasjement på de respektive styringsnivåene, og ta initiativ til tverrfaglige prosesser som kan kompensere for de barrierene som blant annet er pekt på i rapport fra Helsedirektoratet fra 2019.40 Det vil si prosesser som kan bidra til å overvinne institusjonelle, organisatoriske og kulturelle barrierer.

Utvalget mener at det kan være hensiktsmessig med faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå. Behovet omfatter også departementene og direktoratene, herunder samarbeid om regelverk som omfatter begge sektorene.

26.7.3 Taushetsplikt

Det er påpekt i flere utredninger at det råder stor usikkerhet, ikke minst i helsetjenestene, om hvordan reglene om opplysningsplikt, taushetsplikt og opplysningsrett skal praktiseres.41 Samtidig er brudd på reglene belagt med straffansvar.42 Usikkerhet om innholdet i reglene og potensialet for straffansvar kan bidra til «forsiktighet» og misforståelser, med den konsekvensen at tjenestene ikke utnytter det rommet for informasjonsdeling som rettsreglene gir, på bekostning av mulighetene for å se ulike sider ved den innsatte i sammenheng.

Utvalget har drøftet regelverket om taushetsplikt for helsetjenestene og kriminalomsorgen, men foreslår ikke lovendringer.

Utvalget anbefaler at når en innsatt har vært innlagt i psykisk helsevern i kortere eller lengre tid, skal psykisk helsevern på eget initiativ ta kontakt med fengselet for å planlegge utskriving og diskutere pasientens behov. Dette kan være avgjørende for hvordan den innsatte tas imot igjen i fengsel, og dermed for det videre oppholdet i fengsel. Dette er obligatorisk dersom fengselsleder er innleggelsesbegjærer.
Utvalget vil understreke betydningen av å identifisere innsatte med behov for helsehjelp som ikke selv har forutsetninger til å forstå eller gi uttrykk for disse behovene. I noen tilfeller kan det her være behov for at helsevesenet vurderer den innsattes samtykkekompetanse.
Utvalget mener at det hos både kriminalomsorgen og helsetjenestene er behov for økt kunnskap om reglene om taushetsplikt, herunder om mulighetsrommet for informasjonsutveksling.

26.8 Bruk av digitale verktøy for kontakt med helsetjenestene

Utvalget presiserer at kriminalomsorgen og helsetjenestene må samarbeide for å finne løsninger som sikrer at innsatte får dekket sine helsebehov, på tross av innsattes manglende tilgang til nettbaserte tjenester.

26.9 Barn i fengsel

26.10 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om ivaretakelse av helsen til innsatte

Etter utvalgets mening strekker utfordringene med de innsattes situasjon seg lenger enn til det som formelt kan knyttes til menneskerettslige forpliktelser. Etter utvalgets oppfatning er den sentrale utfordringen i praksis å sikre at det tas et helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Dette forutsetter i sin tur at det er klarlagt hvordan denne gruppen innsatte i ulike tilfeller skal ivaretas, av hvem og innenfor hvilke rammer.
Etter utvalgets vurdering er det nødvendig å komme langt nærmere realisering av et mål om at alle innsatte i fengsel skal ha tilgang til minst åtte timer utenfor cellen hver dag.
Utvalget understreker at helsehjelp og innleggelse i psykisk helsevern skal være like tilgjengelig for innsatte som for andre deler av befolkningen.
Utvalget mener at det er behov for å øke antall døgnplasser i psykisk helsevern, herunder intermediære plasser og langtidsplasser, samt rehabiliteringsplasser og overgangsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien.
Utvalget anbefaler at fengselsleder benytter seg av muligheten til å stå som innleggelsesbegjærer ved henvisning til innleggelse etter psykisk helsevernloven kapittel 3.
Utvalget anbefaler at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder får adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt i tilfeller hvor den innsatte selv ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter.
Utvalget anbefaler at kriminalomsorgen i noe større grad tar initiativ til å vurdere soningsdyktighet og straffavbrudd for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og psykisk utviklingshemmede når domfeltes helsetilstand tilsier det.
Utvalget understreker at den beste måten å ivareta innsatte på, herunder innsatte med psykiske lidelser, er å ha tilstrekkelig antall ansatte som kan sikre at innsatte får tilgang til fellesskap med andre, aktiviteter og oppfølging av ansatte. Noen innsatte har atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer som tilsier en dårlig daglig fungering. Selv med en øket grunnbemanning vil det kunne være vanskelig å gi alle god miljøbehandling og gode rehabiliteringsmuligheter.
Utvalget anbefaler at psykisk helsevern fortsetter å utvikle fengselspsykiatrisk kompetanse for poliklinisk oppfølging av innsatte uten behov eller rett på innleggelse.
Utvalget mener at det viktigste for innsatte med alvorlige psykiske lidelser som ikke har rett til innleggelse i psykisk helsevern, er at grunnbemanningen i fengslene økes, slik at det blir mulig med målrettede miljøterapeutiske tiltak. Slike tiltak kan bidra til å forebygge utelukkelse, og at det utvikler seg negative atferdsspiraler samtidig med at psykiske lidelser forverres.
Utvalget ser at etablering av ressursteam eller aktivitetsteam kan være en god løsning for å ha mulighet til å sette inn en ekstra innsats der hvor den alminnelige bemanningen og de alminnelige tilbudene ikke er tilstrekkelig til å ivareta innsatte.
Utvalget er positiv til de erfaringene som hittil er gjort ved å etablere NFFA ved Ila fengsel, og som er planlagt ved Telemark fengsel, avdeling Skien, for kvinner, og antar at det er behov for flere slike enheter uten at det kan si hvor stort behovet er. Behovet bør utredes nærmere.
Utvalgt mener kontakt mellom innsatte og pårørende kan være viktig for å forebygge psykisk uhelse og isolasjon hos innsatte. Det bør legges bedre til rette for kontakt mellom innsatte og pårørende blant annet gjennom økte og mer fleksible kontaktmuligheter, deriblant digitale løsninger.
Bemanningen i fengsler med høyt sikkerhetsnivå bør styrkes slik at alle innsatte kan få tilfredsstillende menneskelig kontakt, aktivitet på dagtid og individuell oppfølging.
Utvalget mener at uten reelle budsjettøkninger for finansiering av bemanning på grunnplanet, spesielt i høysikkerhetsfengsler, vil man på ny måtte se at det blir begått menneskerettighetsbrudd.
Utvalget antar at det kan oppnås bedre utnyttelse av kriminalomsorgens ressurser dersom Kriminalomsorgsdirektoratet får større handlefrihet med hensyn til organisering av etaten.
Utvalget mener at kriminalomsorgens ansatte bør få en større kjennskap til, og forståelse av ulike psykiske lidelser og somatiske helsebehov.
Utvalget mener det vil styrke kvaliteten i rehabiliteringsarbeidet dersom det i innsattes boavdelinger også jobber ansatte med annen fagkompetanse enn fengselsfaglig utdanning.
Utvalget mener at regelverket om straffegjennomføring og opphold i fengsel bør revideres, slik at det gir uttrykk for de minimumskravene som ligger i Grunnloven og forpliktende konvensjoner.
Utvalget mener at minstekravene ikke må oppfattes som den generelle normen, men som minimumsstandarden kriminalomsorgen ikke kan gå under.
Utvalget mener at når det gjelder etablering av nye fengselsbygg eller rehabilitering av gamle, må det fokuseres på gode arkitektoniske løsninger som gir mulighet for fellesaktiviteter. Byggene bør også planlegges slik at det er lett for det sivile samfunnet, helsetjenester, skole, frivillige organisasjoner og pårørende å samhandle med fengselet og de innsatte.
Utvalget mener at habiliteringstjenestens kontakt med fengslene bør styrkes, for å avdekke og følge opp innsatte med psykisk utviklingshemming eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
Utvalget anbefaler at den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte fengsler utvides til å være operativ store deler av døgnet, og at omsorgskrevende innsatte kan plasseres der.
Utvalget mener at det kan være hensiktsmessig med faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå. Behovet omfatter også departementene og direktoratene, herunder samarbeid om regelverk som omfatter begge sektorene.
Utvalget anbefaler at når en innsatt har vært innlagt i psykisk helsevern i kortere eller lengre tid, skal psykisk helsevern på eget initiativ ta kontakt med fengselet for å planlegge utskriving og diskutere pasientens behov. Dette kan være avgjørende for hvordan den innsatte tas imot igjen i fengsel, og dermed for det videre oppholdet i fengsel. Dette er obligatorisk dersom fengselsleder er innleggelsesbegjærer.
Utvalget vil understreke betydningen av å identifisere innsatte med behov for helsehjelp som ikke selv har forutsetninger til å forstå eller gi uttrykk for disse behovene. I noen tilfeller kan det her være behov for at helsevesenet vurderer den innsattes samtykkekompetanse.
Utvalget mener at det hos både kriminalomsorgen og helsetjenestene er behov for økt kunnskap om reglene om taushetsplikt, herunder om mulighetsrommet for informasjonsutveksling.
Utvalget presiserer at kriminalomsorgen og helsetjenestene må samarbeide for å finne løsninger som sikrer at innsatte får dekket sine helsebehov, på tross av innsattes manglende tilgang til nettbaserte tjenester.

27 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om forvaring

27.1 En subsidiær reaksjonsform eller lovens strengeste straff?

Forvaringsstraffen er uttrykk for en vurdering av at det i noen tilfeller kan være behov for et mer omfattende vern mot ny, alvorlig kriminalitet enn det som ligger i en tidsbegrenset fengselsstraff. Dagens forvaring bygger i stor grad på forslag fra Særreaksjonsutvalget.43 Etter Særreaksjonsutvalgets vurdering skulle forvaring først og fremst være aktuelt i tilfeller som kvalifiserer til en kort eller middels lang fengselsstraff, det vil si straffer fra noen måneder til opp mot seks til åtte år. Samtidig utelukket ikke utvalget at det i praksis kunne være behov for forvaring også i tilfeller hvor alternativet vil vær en lang fengselsstraff. Departementet delte «i det vesentlige» utvalgets syn på anvendelsesområdet for forvaring.44

Siden innføringen i 2002 synes det å ha vært en utvikling i retning av at det idømmes lengre forvaringsdommer enn før. Seksuallovbrudd er en av de sentrale lovbruddskategoriene for forvaring, og forhøyelsen av straffenivået for denne kategorien lovbrudd fra 2010 har bidratt til lengre forvaringsdommer. I perioden 2020–2022 ble tidsrammen for forvaringen satt til 8 år eller mer for 63 prosent av de forvaringsdømte for seksuallovbrudd, mens samme størrelse for perioden 2005–2007 var 19 prosent. Videre nevnes at det i perioden 2012–2019 var i gjennomsnitt 3 forlengelser av forvaringsdommer hvert år, mens det i perioden 2020–2023 var i gjennomsnitt 15 forlengelser hvert år. I dag er det praksis for idømmelse av forvaring blant annet for grove terrorhandlinger, som har en strafferamme på fengsel i 30 år. Totalt sett bidrar dette til at de som gjennomfører forvaring, sitter lenge i fengsel, se punkt 15.2 og 15.4 for nærmere omtale.

Idømmelse av forvaring skal bygge på en vurdering av behovet for frihetsberøvelse etter gjennomføring av en eventuell tidsbegrenset fengselsstraff, og reaksjonen skal bare idømmes dersom en slik fengselsstraff ikke anses tilstrekkelig. Idømmelse av forvaring i de aller alvorligste sakene medfører at perioden mellom pådømmelse av saken og utløpet av en eventuell alminnelig fengselsstraff, vil være svært lang.

Utvalget vil bemerke at det vil alltid være usikkerhet knyttet til vurderingen av gjentakelsesfaren for ny alvorlig kriminalitet, jf. straffeloven § 40. Generelt vil denne usikkerheten være større jo lengre frem i tid vurderingen er ment å gjelde for. I saker hvor det står mellom forvaring og en lang fengselsstraff, vil den vurderingen av risiko frem i tid som må ligge til grunn for valget av reaksjonsform være kvalitativt svakere enn om valget sto mellom forvaring og en kortere fengselsstraff. Etter utvalgets vurdering utgjør dette en betenkelighet ved å idømme forvaring i saker hvor alternativet er en lang fengselsstraff. Man må også ha for øye at opprettholdelse av forvaring etter fullført minstetid kun kan forsvares med at gjentakelsesfaren for ny alvorlig kriminalitet fortsatt er til stede, ikke med at domfelte «fortjener en lang straff».

At forvaring kan forlenges, innebærer en særskilt uforutsigbarhet for den domfelte. Med forvaringsordningen kan den domfelte i prinsippet ikke vite sikkert om han eller hun noen gang vil anses som «rehabilitert nok» til å komme ut av fengsel. Med innføringen av forvaring har lovgiver akseptert ulempene for den domfelte, til fordel for hensynet til samfunnsvern.45

Norsk strafferett er tuftet på at straffedommer normalt skal være tidsbestemte. Utvalget registrerer at forvaring i den offentlige debatt noen ganger omtales som «lovens strengeste straff». En slik karakteristikk kan gi inntrykk av at forvaring er straff for den mest alvorlige kriminaliteten. Intensjonen bak reaksjonen er imidlertid en annen – nemlig at forvaring skal være en subsidiær reaksjon, og primært et alternativ til mellomlange straffer.

Ved at forvaringsdømte i fengsel har mulighet til å påvirke sin situasjon gjennom å begjære prøveløslatelse, er det vanlig å anta at ordningen med forvaring som sådan ikke er uforenlig med menneskerettighetene.

27.2 Styrke samarbeidet med pårørende

Forvaringsstraffen skal ha et innhold som er særskilt tilpasset den domfeltes forutsetninger og behov, og straffegjennomføringen skal innledes med en kartlegging. Pårørende kjenner ofte den innsatte godt og kan bidra med verdifull informasjon, men det er i dag ikke noen systematisk involvering av pårørende når innsatte soner en forvaringsdom, se også punkt 15.9 og kapittel 31 om pårørende. Utvalget mener pårørende kan være en positiv ressurs for den forvaringsdømte og kriminalomsorgen når det er ønskelig med kontakt mellom den innsatte og pårørende, og når den innsatte ønsker at pårørende involveres ved å oppheve taushetsplikten til ansatte i kriminalomsorgen. Involvering av pårørende kan være særlig verdifullt i kartleggingsfasen, men også i løpet av soningstiden blant annet gjennom deltakelse i ansvarsgruppemøter. Dialog med pårørende kan gjennomføres digitalt dersom det er ønskelig, for eksempel når den innsatte soner langt fra hjemstedet.

Utvalget mener helsetjenestene og kriminalomsorgen må styrke muligheten for involvering av pårørende til innsatte som gjennomfører en forvaringsdom. Involveringen bør styrkes både i kartleggingsfasen og gjennom soningstiden.

27.3 Forvaringsstraffen skal ha et særskilt innhold

Som beskrevet i punkt 15.6, er det utfordringer med forvaringskapasiteten. Blant annet Sivilombudet har påpekt at en del forvaringsdømte gjennomfører straff i en ordinær fengselsplass, og der ikke får det særskilte innholdet i straffegjennomføringen som er forutsatt.46 Grunnen til dette er at det er flere forvaringsdømte i fengsel enn det er særskilt tilpassede forvaringsplasser. Ut fra det utvalget erfarer, har noen forvaringsdømte måttet vente flere år på plass i en forvaringsavdeling.

Utvalget mener det er uakseptabelt at flere forvaringsdømte gjennomfører forvaringsstraff i avdelinger som ikke er tilrettelagt for det, uten at dette er en del av en planlagt progresjon for den enkelte. Utvalgets vurdering på dette området er knyttet til to hovedpunkter. For det første vurderer utvalget det som uakseptabelt at disse dømte ikke får det særskilte innholdet og tilpasningen som regelverket forutsetter. Dette kan medføre at den forvaringsdømte ikke får anledning til å jobbe med sine risikofaktorer og dermed ikke anledning til å redusere den gjentakelsesfaren som domstolen har konstatert. Dette kan igjen medføre at den forvaringsdømte må sone lenger enn hva vedkommende ville ha gjort dersom endringsarbeidet hadde kommet i gang på et tidligere tidspunkt. Etter utvalgets vurdering utgjør dette en rettssikkerhetsrisiko for den enkelte domfelte, og kan i tillegg i enkeltsaker utgjøre brudd på grunnleggende menneskerettigheter. I Sivilombudets uttalelse i rapporten Soningstilbudet til forvaringsdømte som venter i kø for plass på forvaringsavdeling fra 2024 uttaler ombudet at de påpekte svakhetene ved dagens ordning for forvaringsdømte som venter på plass i forvaringsavdeling i sum medfører en klar risiko for at det i enkeltsaker kan forekomme krenkelse av EMK artikkel 5 nr. 1 a. Ombudet mener dette er alvorlig.

For det andre kan mangelen på forvaringsplasser medføre at innbyggerne i samfunnet ikke får den beskyttelsen forvaringsstraffen er ment å ivareta. Dersom vedvarende voldsproblematikk ikke fanges opp, kan dette medføre at domfelte blir løslatt selv om gjentakelsesfaren for alvorlige straffbare handlinger fortsatt er til stede. Etter utvalgets vurdering utgjør situasjonen derfor også en fare for nye alvorlige straffbare handlinger, utover det som samfunnet må akseptere.

Etter utvalgets vurdering er dagen praksis uakseptabel. Når det er gitt regler om dom til forvaring, må staten også sørge for at det er mulig å gjennomføre idømt forvaring i samsvar med forutsetningene for reaksjonen. Problemet med for få forvaringsplasser har vært kjent lenge, og det arbeides med å etablere flere plasser, men utviklingen går åpenbart for sent, og det er behov for umiddelbare tiltak.

Utvalget finner det uakseptabelt at noen domfelte til forvaring i dag må vente lenge på å få en særskilt tilrettelagt forvaringsplass.

Problemet med for få forvaringsplasser kan løses ved at høysikkerhetsplasser omgjøres til forvaringsplasser. De forvaringsdømte som i dag venter på plass i forvaringsavdeling, er allerede i fengsel med høyt sikkerhetsnivå. En omgjøring av plasser vil derfor ikke påvirke kapasiteten på høyt sikkerhetsnivå. Etter utvalgets vurdering må en slik omgjøring av plasser skje i eksisterende forvaringsanstalter. Disse anstaltene har ordinære høysikkerhetsplasser som kan omgjøres til forvaringsplasser, og de har et eksisterende fag- og kompetansemiljø som muliggjør relativ rask omgjøring av plasser.

Siden forslaget over bygger på eksisterende fag- og kompetansemiljø og kun innebærer en omgjøring av plasser, vil forslaget etter utvalgets vurdering gi en snarlig og kvalitativt god løsning, samtidig som merkostnadene er begrensede. Kostnaden ved en omgjøring av plasser er differansen i kostnaden mellom en høysikkerhetsplass og en forvaringsplass. Kostnaden for en plass i fengsel med høyt sikkerhetsnivå var i 2023 i gjennomsnitt om lag 1,25 millioner kroner, jf. omtale i punkt 12.2. Så vidt utvalget er orientert, var gjennomsnittskostnaden per forvaringsplass omtrent det dobbelte, hvilket gir en differanse i kostnaden mellom en ordinær plass i høysikkerhetsfengsel og en forvaringsplass på om lag 1,25 millioner kroner. Etter hva utvalget erfarer er det i dag i underkant av 20 forvaringsinnsatte som venter på plass i forvaringsavdeling.

Utvalget har vurdert andre løsninger, men vurderer at disse ikke er egnet til å gi de forvaringsinnsatte den særskilte oppfølgingen forvaringsstraffen forutsetter. Etter utvalgets vurdering vil de alternative løsningene heller ikke være kostnadseffektive.

De alternative løsningene utvalget har vurdert, er blant annet å tilføre de fengslene som i dag har disse forvaringsinnsatte økt bemanning og kompetanse for å sikre at de domfelte får individuell oppfølging og tilrettelegging, samt sikre at fengslene har ressurser og kompetanse til å observere, vurdere og dokumentere eventuell utvikling og endring hos den domfelte. Sett hen til at de forvaringsinnsatte som venter på plass er plassert i flere fengsler rundt omkring i landet, kan ikke utvalget se at det vil være mulig å tilføre alle disse fengslene nødvendig kompetanse, ei heller at dette vil være kostnadseffektivt.

Utvalget har også vurdert om det kan opprettes et ambulant team som kan bistå de fengslene som har forvaringsinnsatte som venter på plass i en forvaringsavdeling. Dette vil kunne bidra til at forvaringsdømte kommer litt i gang med prosessen mens de venter på en forvaringsplass. Svakheten ved denne løsningen er særlig at ambulante team vil være nettopp ambulante, og derfor ikke vil kunne sørge for helheten i innholdet for de forvaringsdømte. Slik utvalget vurderer det vil en slik løsning ikke sikre at de forvaringsdømte får den oppfølgingen og tilretteleggingen regelverket forutsetter. Et slikt ambulerende team må videre finansieres, og etter utvalgets vurdering vil et slikt team måtte bestå av flere personer, herunder faggrupper. Utvalget er ikke kjent med at de eksisterende forvaringsanstaltene har verken ressurser eller kapasitet til å være ansvarlig for et slikt ambulant team.

Problemet med for få forvaringsplasser bør løses ved at ordinære høysikkerhetsplasser i eksisterende forvaringsanstalter omgjøres til forvaringsplasser. Dette krever særskilt finansiering slik at omgjøringen ikke går på bekostning av tilbudet til øvrige innsatte.

For øvrig understreker utvalget at behovet for forvaringsplasser har nær sammenheng med hvilken progresjon som oppnås for de forvaringsdømte. Ved utprøving av forvaringsdømte i fengsel med lavere sikkerhetsnivå, frigis det forvaringsplasser på høyt sikkerhetsnivå. Sett i sammenheng kan kapasiteten ses som et slags «økosystem», hvor endring eller «opphopning» ett eller flere steder i kjeden får betydning for både gjennomstrømningen og kapasitetsbehovet.

27.4 Progresjonsmulighetene for forvaringsdømte bør styrkes

Ideelt sett skal forvaringsdømte (og domfelte til lengre fengselsstraffer) oppnå progresjon gjennom utdanning eller arbeidserfaring, fremstillinger, permisjoner, overføring til lavere sikkerhetsnivå og prøveløslatelse. Progresjon bidrar til en gradvis overgang mellom fengsel og et liv i frihet, som igjen kan redusere faren for ny kriminalitet etter løslatelse. For forvaringsdømte vil progresjonstiltak i form av permisjoner og overføring til lavere sikkerhetsnivå dessuten gi den domfelte en arena for å vise en positiv atferdsendring.

Alle progresjonstiltak vil innebære en viss risiko for at den domfelte tar feil valg – sånn må det være for at den domfelte skal kunne vise at han eller hun nå tar valg som ikke innebærer vold eller andre handlinger som utfordrer det generelle samfunnsvernet. Det er et stort pluss for rehabiliteringen av domfelte dersom det er en viss forståelse for dette generelt i samfunnet.

Utvalgets inntrykk er at de alle fleste forvaringsdømte er i organisert aktivitet på dagtid. Muligheten for fremstillinger vil avhenge av bemanningssituasjonen, som kan være vanskelig, jf. kapittel 12. Det kan ta lang tid å få svar på permisjonssøknader, og muligheten for overføring til lavere sikkerhetsnivå er begrenset fordi det mangler plasser der for forvaringsdømte.

Forvaring idømmes i tilfeller hvor det vurderes at den domfelte er tilbøyelig til å begå nye alvorlige straffbare handlinger, jf. vilkårene i strl. § 40. Utvalget ser at spørsmål om permisjon for en forvaringsdømt krever grundige overveielser. Samtidig er det et særskilt formål at forvaringsdømte skal utvikle seg, og behov for verktøy som kan stimulere og bidra til dette. Permisjoner kan være et slikt verktøy. Dagens system innebærer at permisjonssøknader må avgjøres på regionalt nivå, som innebærer betydelig saksbehandlingstid. Dette ville vært enklere hvis fengselet kunne avgjøre spørsmål om permisjon. Etter utvalgets vurdering bør det vurderes om ikke fengselet bør kunne få myndighet til å innvilge permisjon for forvaringsdømte, særlig i tilfeller hvor den domfelte har hatt permisjon tidligere uten vilkårsbrudd. En slik endring vil også kunne styrke fengselets muligheter for å sørge for at domfelte får god informasjon om hva om skal til for å oppnå permisjon.

Utvalget mener at det bør vurderes om regionalt nivå kan delegere myndighet til å innvilge permisjoner for forvaringsdømte til lokalt nivå.

Videre har utvalget vurdert om det bør åpnes for flere utganger fra fengsel ved bruk av fotlenke for forvaringsdømte. I prinsippet kan fotlenke være aktuelt både for permisjoner og for prøveløslatelse. Generelt er utvalget positiv både til å styrke progresjonsmuligheten for domfelte, og til å utnytte de mulighetene som ligger i å bruke digitale verktøy i den forbindelse. Samtidig har teknologien begrensninger som særlig kan ha betydning vis a vis forvaringsdømte. Fotlenke er et godt verktøy for å kontrollere at en person oppholder seg på steder hvor vedkommende er forpliktet til å være, og kan også brukes til å varsle dersom en person oppsøker et sted han eller hun ikke skal være. Men det digitale verktøyet gir ikke noen fysisk barriere mot nye alvorlige straffbare handlinger.

Overføring fra fengsel med høyt sikkerhetsnivå til fengsel med lavere sikkerhetsnivå innebærer at sikkerhetstiltakene rundt den domfelte reduseres betydelig. Spørsmål om slik overføring er således en viktig avgjørelse, og kan være beheftet med en viss tvil. En slik tvil bør det da også være rom for, for at muligheten skal kunne brukes optimalt (og ikke bare «overforsiktig»). Overføring kan skje mellom fengsler, men det er ikke tvil om at overgangen i praksis blir enklere – både å få i stand og eventuelt å reversere – dersom ett og samme fengsel har forvaringsplasser både på høyt sikkerhetsnivå og på lavere sikkerhetsnivå. For å legge til rette for en god progresjon bør fengselskapasiteten derfor innrettes på denne måten. Det største mangelen i så måte er at Ila fengsel og forvaringsanstalt ikke selv disponerer plasser med lavere sikkerhetsnivå.

For å legge til rette for progresjon, bør fengselskapasiteten innrettes slik at fengsler med høyt sikkerhetsnivå med forvaringsplasser også har plasser med lavere sikkerhetsnivå.

Utvalget understreker sammenhengen mellom forvaringskapasitet og progresjon. Særlig progresjon i form av overføring til lavere sikkerhetsnivå vil redusere behovet for forvaringsplasser på høyt sikkerhetsnivå. Utvalget vil i denne sammenhengen fremheve at forvaringsplasser på lavere sikkerhetsnivå er billigere å finansiere enn forvaringsplasser på høyt sikkerhetsnivå.

I tillegg til at forvaringsanstalter bør ha forvaringsplasser på lavere sikkerhetsnivå, mener utvalget at det bør utredes om det bør etableres ytterligere forvaringsplasser på lavere sikkerhetsnivå andre steder i landet. Dette er viktig for å sikre progresjonsmuligheter for forvaringsdømte, men også for at det skal være mulig for forvaringsdømte å sluses ut flere steder i landet.

27.5 Forvaring overfor barn – en stor byrde på usikkert grunnlag

Det gjelder særlig strenge regler for bruk av forvaring ovenfor barn, jf. punkt 15.3. Straffeloven slår fast at det bare kan idømmes forvaring for handlinger begått av noen under 18 år dersom det foreligger helt ekstraordinære omstendigheter. Selv om lovens terskel er høy, er det avsagt flere dommer om forvaring for straffbare handlinger begått av barn.47

Som beskrevet i kapittel 10, vil det alltid være stor usikkerhet knyttet til hvorvidt en person i fremtiden vil komme å begå alvorlige straffbare handlinger. Denne usikkerheten gjør seg i enda større grad gjeldende hos barn. De er stadig i utvikling, og trenger utviklingsstøtte. Med en kort forhistorie vil det typisk også være færre og mer usikre «frempek» mot fremtidige alvorlige straffbare handlinger, selv om det også finnes tilfeller der det er stor grunn til bekymring.

Ved vurdering av tilstanden for en som er siktet for en straffbar handling, kan det være av betydning hvordan den siktede selv uttrykker seg. Generelt vil det kunne være vanskeligere for barn enn for voksne å forklare seg og gi uttrykk for sine subjektive opplevelser. Utfordringene kan være særlig store for barn med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Dette kan være av betydning både for vurderingen av et spørsmål om strafferettslig tilregnelighet, og for vurderingen av gjentakelsesfare og behov for særreaksjoner eller forvaring. På denne bakgrunnen kan også risikoen for å dømme «feil» være større i saker om lovbrudd begått av barn enn i andre saker. Utvalget bemerker her at en av de saker der et barn ble idømt forvaring nå er blitt gjenåpnet48 og prøvd på nytt, med utfallet at gjerningspersonen ble funnet utilregnelig og forvaringsdommen ble opphevet.

I ulike sammenhenger er det foreslått at forvaring ikke skal kunne idømmes for handlinger begått av noen under 18 år. Dette ble foreslått av Straffelovkommisjonen i NOU 2002: 449, og senere det utvalget som fremla NOU 2008: 15. Bruk av forvaring ovenfor barn har også blitt formål for mye kritikk.50 Et sentralt bakteppe for denne kritikken er barns særlige rettigheter etter Grunnloven og barnekonvensjonen, jf. punkt 5.5.

Utvalget vil bemerke at utviklingen internasjonalt også synes å trekke i retning av hevet terskel for bruk av tidsubestemt frihetsberøvelse av barn,51 se nærmere i punkt 15.3.

Etter utvalgets vurdering er den tidsmessige usikkerheten som ligger innbakt i forvaringsstraffen spesielt belastende for barn og ungdom, som har et helt voksenliv foran seg som skal planlegges. Denne særlige belasting gjelder i stor grad muligheten å ivareta barn under gjennomføring av forvaring fordi den vil kunne innvirke negativt på barns muligheter til rehabilitering og reintegrering i samfunnet. Etter utvalgets oppfattelse er barn med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser særlig sårbare i denne sammenhengen. Samtidig har flere av de barn som så langt er blitt idømt forvaring hatt slike alvorlige psykiske utfordringer.52

Utvalget ser at det behovet for tiltak for å forebygge alvorlige voldshandlinger som generelt begrunner forvaringsstraffen, i enkelte tilfeller kan gjøre seg gjeldende også ved handlinger begått av barn. Barn og svært unge kan noen ganger være like tilbøyelige til å begå alvorlige voldshandlinger som andre aldersgrupper. Etter utvalgets vurdering taler likevel de grunner som har blitt fremhevet ovenfor – om den særlige usikkerheten og belastningen som en forvaringsstraff innebærer for barn og barns rettigheter i denne sammenhengen – for at det ikke bør kunne idømmes forvaring for handlinger begått av personer under 18 år. Utvalget vil også peke på vekten av forebygging på sivilrettslig grunnlag når det gjelder barn med alvorlige psykiske lidelser eller funksjonsnedsettelser og voldsproblematikk. Barn med slik problematikk bør fanges opp i hjelpeapparatet og få den hjelp og oppfølgning de trenger før en alvorlig straffbar handling skjer. Noen av disse barna kan også ha behov for særlige sikkerhetspsykiatriske tilbud, jf. punkt 28.6 om utviklingen av slike tilbud.

Utvalget er delt i synet på hvilke konsekvenser de påpekte forholdene bør ha.

Utvalgets flertall mener at barn ikke bør kunne idømmes forvaring. Bruk av forvaring ovenfor barn reiser særlige betenkeligheter som også angår barns grunnleggende rettigheter etter Grunnloven og barnekonvensjonen. Disse omfatter usikkerhet ved både tilregnelighetsvurdering og vurderinger av gjentakelsesfare, og den særlige belastingen som en forvaringsstraff innebærer for barn. Forebyggende hjelpetiltak er særlige viktige når det gjelder barn.

Et mindretall i utvalget, utvalgsleder Frøstrup og utvalgsmedlemmene Borge og Gudbjørgsrud er enig i begrunnelsen og beskrivelsen knyttet til de problematiske sidene ved å idømme forvaringsstraff for barn. Samtidig mener mindretallet at den muligheten som finnes innenfor dagens lovverk, der det i helt særskilte tilfeller åpnes for en slik mulighet, bør videreføres.

27.6 Prøveløslatelse fra forvaring på vilkår om at den prøveløslatte skal ha opphold i institusjon eller kommunal boenhet (refusjonsordningen)

27.6.1 Innledning

Fengsel, og særlig fengsel med høyt sikkerhetsnivå, vil for mange være et krevende miljø. Refusjonsordningen åpner for at forvaringsdømte med lettere psykisk utviklingshemming og andre med tilsvarende funksjonsnivå som ikke kan se frem til en snarlig ordinær prøveløslatelse, kan overføres til et mer oversiktlig og tilpasset miljø. I tillegg medfører ordningen at fengslene avlastes fra å gjennomføre straffen for de aktuelle personene.

Systematisk er refusjonsordningen en form for prøveløslatelse. Vanligvis betyr «prøveløslatelse» at en domfelt slippes ut fra fengsel før en fengselsstraff er ferdig sonet, under forutsetning av at vedkommende ikke begår en ny straffbar handling i prøvetiden, og eventuelt enkelte andre vilkår, for eksempel møteplikt overfor kriminalomsorgen.53 Under refusjonsordningen kommer den domfelte riktignok ut fra fengsel, men bare over i et annet regime med flere begrensninger enn det som vil være tilfelle ved en ordinær prøveløslatelse. Derfor er betegnelsen prøveløslatelse ikke alltid treffende. Betegnelsen «refusjonsordningen» er ikke misvisende, men gir heller ikke særlig informasjon, idet den bare gjenspeiler en administrativ side ved ordningen som er felles for alle deler av kriminalomsorgens virksomhet (at staten betaler).

I lovforarbeider er refusjonsordningen uttalt å skulle gjelde for tilfeller der det er utsikter til en endelig løslatelse. Samtidig vil utvalget påpeke at målgruppen for denne ordningen er forvaringsdømte med psykisk utviklingshemming og andre som på grunn av psykiske lidelser har tilsvarende funksjonsnivå. Det ligger derfor i sakens natur at flere vil kunne trenge oppfølging i lang tid fremover.

Statistikken viser at det er en viss gjennomstrømning i refusjonsordningen, i den forstand at domfelte under refusjonsordningen løslates. Imidlertid blir noen av de domfelte i ordningen lenge, og forvaringen forlenges, kanskje flere ganger, mens den domfelte er der og er underlagt omfattende restriksjoner. Sett hen til målgruppen for refusjonsordningen, trenger det ikke isolert sett å være kritikkverdig at noen forblir lenge i ordningen. Men utvalget mener at det må reises spørsmål ved om det er etisk riktig at noen domfelte, herunder domfelte med psykisk utviklingshemming, skal forbli under straffegjennomføring i svært mange år. Alternativet til langvarig straffegjennomføring vil være at disse personene følges opp på sivilrettslig grunnlag. Selve ordningen har positive sider ved seg, men det er som nevnt ikke i alle tilfeller dekkende å betegne den som en form for prøveløslatelse.

Av større reell betydning enn et lite treffende navn, er at det er en del uklarheter ved ordningen. Videre kan det være usikkert om den godt nok bygger grunnlag for endelig løslatelse, og også ellers innebærer en effektiv bruk av ressursene.

27.6.2 Behov for større klarhet om rammene for kontrolltiltak og tvang

Ved etablering av en prøveløslatelse under refusjonsordningen kan retten bestemme at den domfelte skal kunne holdes tilbake i institusjonen eller boenheten mot sin vilje, og hentes tilbake ved unnvikelse, om nødvendig med tvang og med bistand fra offentlig myndighet. Et slikt vilkår skal fremgå av avtalen mellom kriminalomsorgen og kommunen og/eller den aktøren som eier botiltaket. I praksis vil det være de som jobber ved den aktuelle institusjonen eller boenheten som utøver den tvangen som eventuelt blir nødvendig. Rammene for denne tvangsutøvelsen er imidlertid ikke utførlig regulert.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har regler om tvangstiltak overfor personer med psykisk utviklingshemming. Det er kommunen som har ansvaret for tiltak etter disse reglene. Forholdet mellom helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og det som er fastsatt i tilknytning til etableringen av et botiltak under refusjonsordningen, virker uklart. Dette kan skape usikkerhet om myndighets- og ansvarsforhold for de ulike tjenestene som har oppgaver i tilknytning til botiltaket og den domfelte. I praksis oppleves det også å være uklarheter om ansvarsforhold med hensyn til å følge opp og føre tilsyn med at de ansatte har den nødvendige kompetansen, at de har levert politiattest, har fått medisinopplæring, har kompetanse innen ruskontroll mv.

Vanligvis er det friomsorgen som fastsetter innholdet i oppfølgingen og iverksetter tiltak som anses nødvendige for en hensiktsmessig og sikkerhetsmessig forsvarlig gjennomføring av en prøveløslatelse.54 Siden prøveløslatte under refusjonsordningen allerede er underlagt et sikkerhetsregime gjennom de vilkårene som retten har satt, kan det være uklart i hvilken grad kriminalomsorgen på eget initiativ kan iverksette ytterligere kontrolltiltak. Spørsmålet kan for eksempel komme opp der den prøveløslatte er dømt for seksuallovbrudd og ønsker tilgang til internett, og retten ikke har fastsatt noen vilkår for prøveløslatelsen som er til hinder for dette, men kriminalomsorgen mener at en slik begrensning er nødvendig av sikkerhetsmessige grunner.

I tillegg til den avtalen som inngås mellom regionalt nivå i kriminalomsorgen og vedkommende kommune, og som blant annet inneholder bestemmelser om sikkerhetstiltak, skal friomsorgen og kommunen og/eller institusjonen i samarbeid utarbeide en sikkerhetsinstruks. Denne instruksen kan ikke gå ut over de rammene som retten har fastsatt. I noen tilfeller ligger det i rettens beslutning at den domfelte skal overholde bestemmelser som fastsettes av kriminalomsorgen. Dette forstås gjerne slik at kriminalomsorgen kan regulere domfeltes adgang til besøk, internettbruk, kontrollere post og så videre. Det kan imidlertid spørres hvor langt en slik generell formulering fra retten rekker som grunnlag for en inngående kontroll. Etter hvert har det blitt vanligere at kriminalomsorgen foreslår spesifikke vilkår for prøveløslatelsen overfor retten, om for eksempel besøk og bruk av elektronisk utstyr.

Kriminalomsorgen må sikre at opplegget for en prøveløslatelse under refusjonsordningen er i samsvar med de rammene som retten har satt. Dette gjelder også spørsmål om de kontrolltiltakene og den tvangen som utøves overfor den domfelte i institusjonen eller boenheten er i samsvar med den fullmakten som domstolen har gitt, og uavhengig av om det er personell i kommunen eller hos en privat aktør som har den direkte kontakten med den domfelte. Ordningen forutsetter at kriminalomsorgen ved friomsorgen har tilfredsstillende interne rutiner for å kontrollere bruken av makt og tvang fra de som er rundt den prøveløslatte. Friomsorgskontorene har vanligvis tett kontakt både med den domfelte og tiltaket. Det gjennomføres jevnlige samtaler med domfelte, og det kan gjennomføres både anmeldte og uanmeldte besøk i boligen.

Generelt er det påpekt svakheter i systemet for eksternt tilsyn med kriminalomsorgens virksomhet. Det er vedtatt nye regler om tilsynsråd for kriminalomsorgen som trådte i kraft 1. januar 2025. De nye reglene omfatter blant annet tilsyn med refusjonsordningen.

Utvalget mener at det er behov for en tydeligere og mer utførlig regulering av myndighets- og ansvarsforholdene knyttet til domfelte i refusjonsordningen.

27.6.3 Prøveløslatelser under refusjonsordningen kan bli svært langvarige, og bygger kanskje ikke grunnlaget for endelig løslatelse

Prøveløslatelse under refusjonsordningen er ment å gjelde tilfeller hvor det er en reell mulighet for at den forvaringsdømte etter hvert vil kunne mestre et liv i frihet i løpet av prøvetiden (om enn først etter flere prøveløslatelsesperioder, og kanskje med annen oppfølging fra det offentlige).55 Samtidig er målgruppen for ordningen i utgangspunktet først og fremst domfelte med psykisk utviklingshemming.56For denne gruppen kan det være vanskelig å endre seg. Resultatet kan være at noen domfelte i refusjonsordningen lever i et strengt sikkerhetsregime med liten progresjon i årevis. Det kan spørres om de domfelte reelt sett er i en ramme som understøtter at forvaringen skal kunne opphøre, eller om ordningen for noen først og fremst fungerer som «oppbevaring» i tilfeller hvor det ikke foreligger et bedre alternativ.

I mange tilfeller ivaretas den prøveløslatte av en privat aktør fordi domfeltes hjemkommune ikke har samtykket, eller ikke selv kan tilby en institusjonsplass eller bolig. Når kommunen ikke samtykker, er den heller ikke avtalepart. I om lag to tredeler av de aktive sakene ivaretas den prøveløslatte av en privat aktør.

Endelig løslatelse vil i mange tilfeller kreve betydelige tjenester fra bostedskommunen, for eksempel til bolig. Når tiltaket kjøpes fra en privat aktør, er det heller ikke gitt at ordningen bidrar til å forberede kommunen på løslatelsen. Totalt sett kan det spørres om intensjonen om at den domfelte etter hvert skal kunne løslates helt, oppfylles effektivt nok. Samtidig viser tallene at det jevnlig er bevegelse inn og ut av ordningen.

Utvalget mener at kommunene bør være avtalepart i saker etter refusjonsordningen for å sikre en best mulig forberedelse til løslatelse.

27.6.4 Prøveløslatelser under refusjonsordningen medfører betydelige kostnader

I 2023 ble det refundert om lag 107 millioner kroner gjennom ordningen. Det er stor variasjon i hva det enkelte tiltaket koster, fra om lag 4,5 millioner kroner for det rimeligste tiltaket, til om lag 16 millioner kroner for det mest kostbare. Gjennomsnittskostnaden per beboer ved utgangen av 2024 var i underkant av 8 millioner kroner. Til sammenligning nevnes at kostnaden ved å ha domfelte til tvungen omsorg plassert i kommunen, var i gjennomsnitt om lag 10,5 millioner kroner i 2023, men med betydelig variasjon mellom tiltakene.

Om lag halvparten av de 18 tiltakene i refusjonsordningen som var pågående per desember 2024 var enetiltak, og drøyt halvparten hadde en bemanning på 2:1, ett hadde en bemanning på 3:1, og resten av botiltakene hadde en bemanning på 1:1.

Kostnadene for det enkelte tiltaket kan avhenge av type plassering, enetiltak eller egen boenhet i bofellesskap, men kanskje vel så mye av hvilke utfordringer som er knyttet til den aktuelle domfelte. I de anbudskonkurransene som ble utlyst i perioden fra 2019 til november 2024 om levering av omsorgstjenester og bolig med heldøgns bemanning til personer under refusjonsordningen, ble det i fem av åtte utlysninger stilt krav om enetiltak, mens det i de øvrige tre var spurt etter egen boenhet med mulighet for fellesskap med andre beboere. I seks av utlysningene var bemanningsnormen 2:1 hele døgnet. Konkurransegrunnlagene viser at kravene til leverandørene også for øvrig i stor grad tilpasses den enkelte domfelte.

Utvalget presiserer at mange domfelte i denne gruppen vil trenge kostnadskrevende tiltak og oppfølging selv om de ikke skulle vært under refusjonsordningen.

27.6.5 Alternativer til refusjonsordningen

Utvalget har drøftet ulike alternativer til refusjonsordningen. Utgangspunktet for drøftelsen er at det finnes forvaringsdømte med psykisk utviklingshemming eller en annen kognitiv svikt som ikke klarer seg så godt i fengsel, men som på grunn av voldsrisiko ikke ligger an til en snarlig ordinær prøveløslatelse. For slike tilfeller bør det fortsatt finnes et alternativ.

Utvalget er opptatt av at denne gruppen domfelte må få tilbud som er tilpasset deres forutsetninger og behov, og som er egnet til å muliggjøre en fremtidig løslatelse. Etter utvalgets vurdering er det behov for en kombinasjon av løsninger for å sikre dette. Utvalget mener at forslagene nedenfor i sum vil være kostnadsbesparende.

Kriminalomsorgen bør rustes til å ivareta noen domfelte i denne gruppen i særskilt tilpassede avdelinger. Disse avdelingene må ha tilstrekkelig bemanning med ulik fagkompetanse fleksibilitet slik at de domfelte kan prøves ut under kontrollerte forhold. Slike avdelinger bør etableres i tilknytning til forvaringsanstaltene. Med en slik løsning vil ivaretakelsen av de aktuelle domfelte bli en mer integrert del av kriminalomsorgens virksomhet, og gjenstand for tilsyn og kontroll på linje med andre deler av virksomheten. Videre vil det kunne etableres flere domfelte i samme avdeling, med de muligheter for en effektiv drift som ligger i dette. Slike avdelinger vil kunne være gode arenaer for å prøve de domfelte ut, og dermed få et bedre grunnlag for å vurdere fremtidige muligheter for løslatelse.

I kapittel 29 peker utvalget på at det kan være behov for en mer helhetlig tilnærming til spørsmålet om hvordan personer med psykisk utviklingshemming eller en lignende tilstand som det knytter seg en særskilt sikkerhetsrisiko til, bør ivaretas. Behovet kan gjelde både domfelte til forvaring eller en særreaksjon, og personer som ikke er domfelte. Utvalget peker på muligheten for overgangsboliger for habilitering av domfelte i denne gruppen. Avhengig av innretningen for slike overgangsboliger, vil noen av de domfelte som i dag er kandidater for refusjonsordningen kunne overføres til disse.

For noen domfelte vil refusjonsordningen fremdeles være den eneste løsningen for å sikre tilbakeføring til samfunnet.

Utvalget anbefaler at det i tilknytning til forvaringsanstaltene opprettes særskilt tilpassede avdelinger for innsatte som vurderes å være aktuelle for refusjonsordningen. Slike avdelinger må være bedre tilpasset denne gruppen innsattes forutsetninger og behov, og må muliggjøre utprøving på en annen måte enn de ordinære forvaringsavdelingene kan. Den nærmere utformingen av slike avdelinger må utredes ytterligere.
Utvalget anbefaler at det opprettes overgangsboliger i habiliteringstjenesten, jf. kapittel 29. Også forvaringsdømte som i dag vurderes å være kandidater for refusjonsordningen vil kunne overføres til slike boliger.
Utvalget anbefaler at refusjonsordningen og de nye tiltakene som her er anbefalt, evalueres når man har gjort seg erfaringer med dem.

27.6.6 Mindretallsmerknad om statlig finansiert prøveløslatelse

Et mindretall i utvalget, utvalgsleder Frøstrup og utvalgsmedlemmene Borge, Gudbjørgsrud og Henriksen, mener prinsipielt at ordningen bør avvikles, og at det allerede nå bør utvikles en mer kostnadseffektiv ordning i form av sikkerhetsboliger under kriminalomsorgen som erstatter dagens refusjonsordning. Kriminalomsorgen har etter mindretallets oppfatning gode forutsetninger for å håndtere ordningen som en integrert del av virksomheten, og det kan gjøres på en mer effektiv måte enn spesielt dagens private enetiltak legger til rette for.

Dette mindretallet viser til de momentene som kommer frem i kapittel 16 og punkt 27.6.2–27.6.4. Det er pekt på at det er uklare rammer for kontroll og tvang, at oppholdet kan bli langvarig, slik at den ikke bygger godt nok grunnlaget for endelig løslatelse, og at den er kostnadskrevende. Det er også pekt på andre ulemper med ordningen.

Dette mindretallet mener videre at det er uheldig å ha et system som noen ganger fungerer bra, andre ganger ikke. Det vises til de forhold som er påpekt av utvalget. Her stikkordsmessig gjentatt:

Betegnelsen «prøveløslatelse» er lite treffende for refusjonsordningen, siden domfelte i ordningen har mange restriksjoner
Det tar lang tid å etablere et botiltak innenfor ordningen
Ordningen gjennomføres dels av private, og det kan være uklarheter ved koordineringen med det kommunale tjenestetilbudet
Det kan være uklarheter med hensyn til hvilke restriksjoner kriminalomsorgen kan fastsette
Det enkelte boligtiltak er i stor grad enetiltak. Det er uklart hvordan man sikrer en god utvikling i det faglige arbeidet med domfelte under refusjonsordningen
Ordningen er kostbar. Samtidig må det tas i betraktning at det å ivareta denne gruppe mennesker vil være ressurskrevende uansett løsning
Systemet bryter med det økonomiske ansvarsprinsippet

En løsning innen kriminalomsorgens rammer tilsier at kriminalomsorgen må overføres ressurser for å ivareta denne oppgaven. Det antas likevel å bli langt mer kostnadseffektivt enn dagens ordning. Det må også utredes nærmere de rettssikkerhetsmessige sider og andre sider av en slik overføring. Dette mindretallet ser at det kan være ulemper knyttet til endringen, men mener dette oppveies av fordelene. Det pekes særskilt på at kriminalomsorgen i utgangspunktet har god kompetanse, at det bør kunne gi plass raskere, bidra til bedre kostnadskontroll, mer transparens og gjøre det enklere å rekruttere kvalifisert personell.

27.7 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om forvaring

Utvalget mener helsetjenestene og kriminalomsorgen må styrke muligheten for involvering av pårørende til innsatte som gjennomfører en forvaringsdom. Involveringen bør styrkes både i kartleggingsfasen og gjennom soningstiden.
Utvalget finner det uakseptabelt at noen domfelte til forvaring i dag må vente lenge på å få en særskilt tilrettelagt forvaringsplass.
Problemet med for få forvaringsplasser bør løses ved at ordinære høysikkerhetsplasser i eksisterende forvaringsanstalter omgjøres til forvaringsplasser. Dette krever særskilt finansiering slik at omgjøringen ikke går på bekostning av tilbudet til øvrige innsatte.
Utvalget mener at det bør vurderes om regionalt nivå kan delegere myndighet til å innvilge permisjoner for forvaringsdømte til lokalt nivå.
For å legge til rette for progresjon, bør fengselskapasiteten innrettes slik at fengsler med høyt sikkerhetsnivå med forvaringsplasser også har plasser med lavere sikkerhetsnivå.
I tillegg til at forvaringsanstalter bør ha forvaringsplasser på lavere sikkerhetsnivå, mener utvalget at det bør utredes om det bør etableres ytterligere forvaringsplasser på lavere sikkerhetsnivå andre steder i landet. Dette er viktig for å sikre progresjonsmuligheter for forvaringsdømte, men også for at det skal være mulig for forvaringsdømte å sluses ut flere steder i landet.
Etter utvalgets vurdering bør ikke barn kunne idømmes forvaring. Bruk av forvaring ovenfor barn reiser særlige betenkeligheter som også angår barns grunnleggende rettigheter etter Grunnloven og barnekonvensjonen. Disse omfatter usikkerhet ved både tilregnelighetsvurdering og vurderinger av gjentakelsesfare, og den særlige belastingen som en forvaringsstraff innebærer for barn. Forebyggende hjelpetiltak er særlige viktige når det gjelder barn.
Utvalget mener at det er behov for en tydeligere og mer utførlig regulering av myndighets- og ansvarsforholdene knyttet til domfelte i refusjonsordningen.
Utvalget mener at kommunene bør være avtalepart i saker etter refusjonsordningen for å sikre en best mulig forberedelse til løslatelse.
Utvalget anbefaler at det i tilknytning til forvaringsanstaltene opprettes særskilt tilpassede avdelinger for innsatte som vurderes å være aktuelle for refusjonsordningen. Slike avdelinger må være bedre tilpasset denne gruppen innsattes forutsetninger og behov, og må muliggjøre utprøving på en annen måte enn de ordinære forvaringsavdelingene kan. Den nærmere utformingen av slike avdelinger må utredes ytterligere.
Utvalget anbefaler at det opprettes overgangsboliger i habiliteringstjenesten. jf. kapittel 29. Også forvaringsdømte som i dag vurderes å være kandidater for refusjonsordningen vil kunne overføres til slike boliger.
Utvalget anbefaler at refusjonsordningen og de nye tiltakene som her er anbefalt, evalueres når man har gjort seg erfaringer med dem.

28 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om særreaksjonene

28.1 Innledning

I befolkningen er det noen som har alvorlige psykiske lidelser. Det er ingen nær sammenheng mellom psykiske lidelser og kriminalitet; de aller fleste med alvorlige psykiske lidelser utgjør ikke noen særskilt fare for andre, og mange av de som begår alvorlig kriminalitet har ikke noen alvorlig psykisk lidelse. Men psykiske lidelser kan være en risikofaktor for vold eller andre alvorlige overgrep, i utredningen her ofte omtalt som voldsrisiko. Tilgang til god helsehjelp kan forhindre at en person utvikler voldsproblematikk.57

Vold og overgrep medfører belastninger og lidelse hos dem som blir rammet, og påfører belastninger også for den som begår handlingene. I tillegg kan slike handlinger bidra til en generell utrygghetsfølelse i samfunnet, og medfører utgifter til etterforskning og rettergang. Av hensyn både til samfunnet og til den enkelte som trenger hjelp med sin voldsproblematikk for ikke å begå straffbare handlinger, er det aller viktigste at man lykkes med å forebygge straffbare handlinger.

Personer som var utilregnelige på tidspunktet for en straffbar handling, kan ikke straffes. Personer med alvorlige psykiske lidelser skal få oppfølgning i helsetjenestene på sivilrettslig grunnlag, om nødvendig under tvangshjemlene i psykisk helsevernloven. Det kan reises spørsmål ved om mennesker med alvorlige psykiske lidelser som ikke kan holdes strafferettslig ansvarlig, skal kunne idømmes en strafferettslig særreaksjon. Særreaksjonene er primært et resultat av erfaringer for at det psykiske helsevernet ikke oppnår å forebygge voldsutøvelse fra personer med alvorlige psykiske lidelser så godt som samfunnet forventer. Av betydning for økt bruk av særreaksjonene, har også vært stadig mer restriktive hjemler for bruk av tvang i lovgivningen om psykisk helsevern, herunder uklarheter i bruken av farevilkåret. Tvungent psykisk helsevern krever hjemmel i lovverket. Det kan innebære at det er vanskelig å opprettholde kontinuerlig behandling av for eksempel en person med psykotiske episoder som ledsages av rus- og voldsproblematikk. Situasjonen kan i mange tilfeller bli at vedkommende skrives ut så snart den akutte forverringen av psykosen er behandlet, til tross for at personen mest sannsynlig fort vil ruse seg på nytt og bli sykere igjen.

Det er en kjent problemstilling i psykisk helsevern at det må gjøres krevende prioriteringer mellom kapasitet i døgnenhetene og prioritering av de mest syke. Med en særreaksjon er dette annerledes, fordi den domfelte til en slik reaksjon vil være under behandling og kontroll så lenge vedkommende anses tilbøyelig til å begå nye straffbare handlinger. Særreaksjonene kan likevel bare bidra til å forebygge nye, skadelige handlinger etter at det først er begått (eller forsøkt å begå) en alvorlig handling. Derfor kan de aldri bli et komplett verktøy for å forebygge straffbare handlinger. Det viktigste for å forebygge straffbare handlinger fra personer med alvorlige psykiske lidelser, er tilgang til helse- og omsorgstjenester, om nødvendig ved tvang. Lykkes man godt med å yte gode helse- og omsorgstjenester på sivilrettslig grunnlag, vil det bidra til å redusere behovet for strafferettslige reaksjoner.

For pasienter som er innlagt på sivilrettslig grunnlag, er det et sentralt rettssikkerhetsaspekt at den faglig ansvarlige fatter vedtak som gjennomgås av kontrollkommisjonen, som også behandler klager. Kontrollkommisjonens vedtak kan påklages til domstolene.

For personer med dom på overføring til en særreaksjon, gjelder at også saker om opprettholdelse eller opphør vil bli behandlet av uavhengige sakkyndige, påtalemyndigheten og domstol. Det kan således argumenteres for at det er grundigere rettssikkerhet knyttet til de strafferettslige særreaksjonene. Samtidig er prosessen raskere ved gjennomføring av tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag.

Det er en felles interesse for alle parter å unngå at det utøves handlinger som rammer noens liv, helse eller frihet, gjennom intervensjon før slike handlinger begås. På samme måte som at de som var utilregnelige på handlingstidspunktet ikke skal holdes strafferettslig ansvarlige, bør forebyggingen av slike handlinger primært håndteres utenfor det strafferettslige sporet. De strafferettslige særreaksjonene verken kan eller bør være mer enn et supplement til helsetjenesten på sivilrettslig grunnlag.

Utvalget understreker at det aller viktigste er at man lykkes med å forebygge straffbare handlinger. Det viktigste for å forebygge straffbare handlinger fra personer med alvorlige psykiske lidelser, er tilgang på gode og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I noen tilfeller kan dette innebære behov for tvungen psykisk helsehjelp.

Tvangstiltak som innebærer frihetsberøvelse er et stort inngrep i den enkeltes grunnleggende rettigheter, jf. kapittel 5. Av hensyn både til samfunnsvernet og til den enkelte som trenger hjelp og behandling, må det i noen situasjoner kunne benyttes tvang. Lovgivningen må ha adekvate hjemler for dette, og helsepersonell må ta ansvar for å utøve tvang ikke bare av hensyn til pasienten, men også av hensyn til å verne innbyggerne fra alvorlige voldshandlinger og overgrep (samfunnsvernet).

Utvalget vil bemerke at all bruk av tvangshjemler på grunn av farekriteriet eller risiko for voldshandlinger må ha basis i en oppdatert vurdering av hvilken risiko den som utsettes for tvangen, representerer. En «statisk» risikovurdering med for stor vekt på hendelser langt tilbake i tid er til skade for den enkelte, og kan også gi grunnlag for feil ressursbruk.

Utvalget støtter Samtykkekompetanseutvalgets anbefalinger om at psykisk helsevern bør styrke kvaliteten på vurderingene av voldsrisiko, blant annet ved å innhente informasjon fra pårørende, kommunen eller andre komparenter og eventuelt politiet. Det understrekes at voldrisikovurderinger alltid må sees i sammenheng med det miljøet pasienten er i eller skal skrives ut til, og at slike vurderinger jevnlig må revurderes.
Utvalget påpeker at bruk av voldsrisikovurderinger og deres konsekvenser i psykisk helsevern og rettssystemet bør gjennomgås med sikte på videreutvikling og forbedring av disse vurderingene i begge sektorer.
Utvalget støtter også denne vurderingen fra Samtykkekompetanseutvalget:58

Utvalgets vurdering av resultatene fra de sparsomme undersøkelsene som er gjort, er likevel at de indikerer at tvang i noen tilfeller kan legge til rette for at personer med alvorlig psykisk lidelse får nødvendig behandling, som igjen kan bidra til å redusere et eventuelt voldspotensial.

Det fremgår av mandatet at utvalgets evaluering skal omfatte om reaksjonene fungerer etter sitt formål. Dette har ikke utvalget hatt anledning til å gjennomføre, jf. også punkt 3.2. Utvalget anbefaler derfor at en kartlegging av pasientforløpet for særreaksjonsdømte følges opp videre. Et slikt arbeid kunne understøttes for eksempel gjennom utvikling av bedre løsninger for digitalisert forløpsinformasjon. Det ville også være mulig å få et kvalitativt kunnskapsgrunnlag fra faglig ansvarlige for særreaksjonsdømte.

Mange domfelte følges godt opp innenfor dagens særreaksjonssystem. Men det er åpenbart også noen betydelige svakheter ved systemet som krever oppmerksomhet. De mest markerte er at:

Psykisk helsevern er svekket gjennom reduksjon av antall døgnplasser. Dette kan bidra til at flere dømmes til en særreaksjon.
Overgangen mellom dagens døgnplasser i spesialisthelsetjenesten og botiltak i kommunen er for stor. Det er et «gap» i tiltakskjeden som medfører dels at domfelte til tvungent psykisk helsevern blir værende lenger enn nødvendig i døgninstitusjon i psykisk helsevern, og dels at kommunene må bosette domfelte som de opplever ikke å ha kompetanse, ressurser eller et relevant lovverk for å håndtere.
Særreaksjonen dom til tvungent psykisk helsevern ser i praksis ut til å bygge på en presumsjon om at domfeltes voldsproblematikk kan behandles, og at reaksjonen etter hvert dermed kan opphøre. Dagens system og institusjoner favner ikke godt nok at noen domfelte likevel kan ha et varig behov for sterke begrensninger og tilpassede rammer.
I det følgende går utvalget nærmere inn på disse utfordringene, og peker på tiltak som etter utvalgets vurderinger er sentrale for å løse dem.

28.2 Behov for å styrke psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag

Det ligger i psykisk helsevernloven § 3-3 at psykisk helsevern har en oppgave med å ivareta samfunnsvernet knyttet til personer med alvorlig sinnslidelse og voldspotensiale. Det kan være behov for både døgnopphold, langvarig miljøbehandling og begrensninger i muligheten til å benytte rusmidler for å ivareta pasienten og mer generelt forebygge voldshandlinger.

Forutsetningene i psykisk helsevern for å forebygge alvorlig voldsutøvelse fra personer med psykisk lidelse, har endret seg over tid. Ett av utviklingstrekkene de senere årene er at pasientens selvbestemmelse er tillagt større vekt, med blant annet den konsekvensen at vilkårene for å beslutte tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3 ble strammet inn ved lovendring i 2017.59 Utvalget påpeker at dersom pasienten oppfyller farekriteriet i psykisk helsevernloven, vil samtykke for oppfølging i psykisk helsevern ikke være nødvendig. Det har vært sentralt for utvalget at oppfølging av pasienter med alvorlig psykisk lidelse i en del tilfeller har vært mangelfull. Antallet døgnplasser innen det psykiske helsevernet er vesentlig redusert de siste cirka 20 år, til fordel for en styrking av det polikliniske behandlingstilbudet. I perioden 2002 til 2023 er antallet døgnplasser redusert fra om lag 1,5 plasser til om lag 0,75 plasser per 1 000 innbyggere (antallet døgnplasser i de sikkerhetspsykiatriske avdelingene har vært relativt stabilt). Utviklingen med totalt sett færre døgnplasser har svekket det psykiske helsevernets forutsetninger for å gi pasienter nødvendig døgnbehandling over tid, og dermed også svekket muligheten for god oppfølgning av pasienter med kroniske psykotiske lidelser.

Ressursene i spesialisthelsetjenesten disponeres i utgangspunktet på grunnlag av prioriteringsregelverket og helsefaglige vurderinger av hva som kan oppnås gjennom behandling. Ved dom til en særreaksjon er dette annerledes, ved at spesialisthelsetjenesten må ta imot den domfelte og gjennomføre reaksjonen, i første omgang med opphold i en døgninstitusjon, uavhengig av ressurssituasjonen og om den domfelte antas å kunne ha nytte av spesialisthelsetjenester. Vilkårene for dom til en særreaksjon er med andre ord ikke knyttet opp mot helsefaglige vurderinger av om det foreligger et behandlingspotensiale.

Som beskrevet i del 4, har antallet dommer til en særreaksjon økt betydelig de siste årene. Forklaringene på dette er sammensatte. Til tross for en del innsikt i hva som har medvirket til veksten i antall dommer til særreaksjoner, er det usikkert hvordan antallet dommer til en særreaksjon vil utvikle seg fremover. Det er imidlertid vanskelig å få øye på forhold som tilsier at det årlige antallet idømte særreaksjoner fremover vil reduseres. Når det er flere nye dommer hvert år enn antall dommer som opphører, medfører det dessuten (naturlig nok) at det stadig blir flere som til enhver tid gjennomfører dom til en særreaksjon.

Sivilrettslige helsetjenester bør bygges ut slik at flere kan få langvarig behandling og omsorg, også for å forebygge voldshandlinger. Psykisk helsevern må disponere et tilstrekkelig antall døgnplasser for å kunne ivareta sine oppgaver etter psykisk helsevernloven. Etter utvalgets vurdering er det behov for flere døgnplasser enn det er i dag.

Spørsmål om opprettholdelse av en tidsubestemt særreaksjon skal overprøves av domstolene minst hvert tredje år etter siste rettslige prøving. Særreaksjon kan bare etableres og opprettholdes når sivilrettslige tiltak ikke er tilstrekkelige for å verne samfunnet. I den forbindelse bør det alltid vurderes om de behovene som knytter seg til den domfelte fremover, vil kunne ivaretas på sivilrettslig grunnlag. Faglig ansvarlige bør derfor være oppmerksomme på at det er anledning til å overføre en domfelt som gjennomfører en særreaksjon direkte til vern under psykisk helsevernloven kapittel 3, ved opphør av særreaksjonen. Konsekvensene av en slik overføring vil være at det er helseforetakets ansvarlige som må vurdere videreføring og opphør av det tvungne vernet administrativt i samsvar med psykisk helsevernloven §§ 3-7 mv., det vil si uten involvering av påtalemyndighet og domstoler.

Faglig ansvarlige i psykisk helsevern bør være oppmerksomme på at det er anledning til å overføre en domfelt som gjennomfører en særreaksjon direkte til vern under psykisk helsevernloven kapittel 3, ved opphør av særreaksjonen.

28.3 Behov for en bedre overgang mellom døgnopphold i psykisk helsevern og bosetting i en kommune for domfelte til tvungent psykisk helsevern

28.3.1 Utfordringer i overgangen mellom døgnopphold i psykisk helsevern og bosetting i en kommune

Gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern starter med døgnopphold i psykisk helsevern. Der vil pasienten få den helsefaglige behandlingen og oppfølgningen som den faglig ansvarlige i institusjonen foreskriver. Når døgnbehandling er fullført, vil overføring av pasienten til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold med bosetting i en kommune bli aktuelt dersom vedkommende kan ivaretas innenfor trygge rammer, gitt den voldsrisikoen som anses å foreligge. Spørsmål om overføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene kommer antakelig raskere på dagsorden nå enn før, fordi det nå er større knapphet på døgnplasser i psykisk helsevern.

I praksis er det mange problemer knyttet til overgangen mellom døgnopphold i psykisk helsevern og bosetting i en kommune.60 Problemene gjør seg gjeldende for domfelte til tvungent psykisk helsevern, men også for pasienter under tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag. Utvalget vil særlig peke på følgende:

I noen tilfeller vurderes pasienten å utgjøre en fare for andres liv og helse, slik at vedkommende fortsatt må være i en døgninstitusjon selv om videre behandling i døgninstitusjon ikke er nødvendig av helsemessige grunner. Risikoen for voldshandlinger kan være stabilt høy, eller mer situasjonsavhengig. For eksempel kan bildet være at pasienten har en psykoselidelse som behandles slik at pasienten blir symptomfri og velfungerende, men ved utskriving fra sykehus ruser pasienten seg og blir psykotisk, og igjen kan utgjøre en fare for andre. I praksis kan fortsatt opphold i en døgninstitusjon da være den eneste måten å redusere faren for nye, alvorlige handlinger. I dagens system finnes det i slike situasjoner ikke andre alternativer enn å beholde den domfelte i døgnplass i psykisk helsevern. Situasjonen kan medføre at pasienter må oppholde seg unødig lenge på for høyt behandlingsnivå. Dette er problematisk både for pasienten, andre ventende pasienter og institusjonen.

Dersom pasienten vurderes å kunne overføres til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, gir den faglig ansvarlige i spesialisthelsetjenesten føringer for hvilke rammer som skal gjelde for pasienten. Det blir da en oppgave for den domfeltes hjemkommune å stille til disposisjon en bolig og helse- og omsorgstjenester som oppfyller disse forutsetningene. Når de forutsetningene som spesialisthelsetjenesten setter for rammene juridisk sett ligger innenfor det som kommunen kan oppfylle, vil den tiden som går fra vedtaket om overføring til botiltaket er etablert, regnes som «overliggerdøgn». Kommunene betaler en særskilt sats for overliggerdøgn.

Helsedirektoratet har gitt vesentlige avklaringer for spørsmål som oppstår i forbindelse med overføring til tvang uten døgnopphold, blant annet at det ikke skal regnes som overliggerdøgn dersom spesialisthelsetjenesten stiller krav om tvangstiltak overfor pasienten som ligger utenfor de hjemler som kommunene har til å utøve tvang.61

Blant det som kan være usikkert, er hvilket ansvar kommunen har for sikkerheten rundt den domfelte. Rent faktisk har det også vært usikkerhet knyttet til mulighetene for å gjennomføre ruskontroll.62 I flere sammenhenger er det pekt på at avstanden mellom døgnbehandling i sykehus og livet som bosatt i en kommune er for stor. I et systemperspektiv kan dette etter utvalgets mening betegnes som «et gap i tiltakskjeden».

Utvalget er kjent med Helsedirektoratets lovfortolkning om samtykke til restriktive tiltak i bolig.63 Utvalget anbefaler at det utredes videre om domfelte og andre med vedtak om tvungent psykisk helsevern bør få anledning til å samtykke til kontrolltiltak i bolig.

Overgangen ut fra et kanskje langvarig døgnopphold i spesialisthelsetjenesten til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold stiller krav til god planlegging, samhandling og oppfølging på tvers av tjenestenivåer og tjenesteområder. Kommunene opplever i noen grad at spesialisthelsetjenesten ikke involverer dem i prosessen med å forberede overføringen på en tilfredsstillende måte, og oppstiller urealistiske forutsetninger om innretningen av bolig og tjenester for den domfelte. Kommunene opplever også at det skal svært mye til for at en domfelt uten døgnopphold overføres tilbake til døgninstitusjon selv om det skulle vise seg at pasienten er til stor belastning for sine omgivelser på grunn av voldelig eller utagerende atferd.

Spesialisthelsetjenesten har det rettslige ansvaret for gjennomføringen av en særreaksjon også etter overføring til tvang uten døgnopphold. Det kan likevel være usikkerhet om ulike sider ved gjennomføringen, juridisk eller faktisk. I rapporten I grenseland. Samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i et kommunalt perspektiv beskrives situasjonen blant annet slik:64

… [K]ommunene gir tjenester til en sammensatt gruppe brukere med alvorlig psykisk lidelser, ofte samtidige rusproblemer, og hvor det er en vurdert forhøyet volds- eller sikkerhetsrisiko. Ulike tjenesteområder i kommunen er involvert i oppfølging av målgruppa, og personene det er snakk om befinner seg ofte i et grenseland mellom kommunens tjenesteansvar og spesialisthelsetjenesten. Lov om psykisk helsevern gir spesialisthelsetjenesten ansvar for utredning og behandling av personer med alvorlig psykisk lidelse, og forvalter tvangshjemler på området. Kommunen har ansvar for bo- og tjenestetilbud forankret i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, men kommunale tjenester er basert på at innbyggerne frivillige ønsker å motta dem. Rapporten viser at kommuner og spesialisthelsetjenesten ofte kan ha ulike forståelser og vurderinger av pasienters behov, og begrenset kjennskap til hverandres kontekst og rammer. Det kan være krevende å agere i dette grenselandet, hvor det kan være uenighet både om pasientens situasjon og behov, hva som er et egnet og godt tilbud, og hvem som har ansvar for å gi nødvendige tjenester, behandling og oppfølging. Begrenset døgnkapasitet i psykisk helsevern skaper press på utskrivning av pasienter og høyere terskel for innleggelse.

For kommunene innebærer det en stor økonomisk belastning å etablere et botilbud med de kommunale tjenestene som en domfelt og andre pasienter under tvungent psykisk helsevern kan ha behov for. Generelt er det vanskelig for kommunene å rekruttere og beholde ulike typer fagkompetanse, ikke minst innen helse- og omsorgstjenester. Videre kan det i noen grad være en oppfatning i kommunene om at gjennomføring av en strafferettslig reaksjon er et statlig, og ikke et kommunalt, ansvar. Kommunenes utfordringer med å bosette personer under tvungent psykisk helsevern er hyppig omtalt i media, og særlig små kommuner kan oppleve den økonomiske belastningen som uhåndterlig. For gjennomføring av tvungen omsorg er bildet annerledes, siden kommunene får dekket sine utgifter til dette fra staten. Kommunene får dekket av staten noen av sine utgifter til særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester, ikke særskilt avgrenset til særreaksjonsdømte.

Kommunene løser i noen grad oppgaven med å etablere og drifte bolig for domfelte til tvungent psykisk helsevern ved å kjøpe tjenesten fra en privat leverandør. Tilsvarende er domfelte til tvungen omsorg i omlag halvpartene av tilfellene bosatt i regi av en privat leverandør, enten etter oppdrag fra kommunen, eller på grunnlag av avtale direkte mellom Fagenheten for tvungen omsorg og leverandøren. Ved kjøp av tjenesten fra private er den domfelte i noen tilfeller bosatt utenfor hjemkommunen.

28.3.2 Mulige løsninger – større oppgaver og ansvar til kommunene?

Utfordringene med overgangen mellom døgnopphold i psykisk helsevern og bosetting i kommunen er veldokumentert. Etter utvalgets vurdering er det åpenbart nødvendig med tiltak som kan avhjelpe situasjonen. Behovet gjelder både å sikre at døgnplasser i psykisk helsevern kan benyttes til behandling, og at den enkelte pasient ivaretas i rammer som er tilpasset den enkeltes situasjon.

Ett av de spørsmålene som reiser seg, er om kommunene bør få en større oppgave med å ivareta personer under tvungent psykisk helsevern som ikke trenger behandling i døgninstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Hvis kommunene fikk nye hjemler for bruk av tvang og et tydelig definert ansvar, er det i prinsippet mulig å tenke seg at kommunene vil kunne ta et større ansvar enn i dag for personer under tvungent psykisk helsevern. Gevinsten ved dette kunne være at døgnplassene i psykisk helsevern i (enda) større grad kunne forbeholdes for pasienter som trenger behandling, og at oppgave- og ansvarsfordelingen for personer i tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kunne bli klarere, og på den måten enklere for kommunene.

Utvalgets utgangspunkt er at ansvars- og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene bør bero på en vurdering av hva som reelt sett kan gi den beste løsningen. Domfelte til en særreaksjon gjennomfører ikke straff, og det kan argumenteres for at det ikke er noen prinsipiell grunn til at kommunene ikke skal ha ansvar for ivaretakelse av domfelte til en særreaksjon. Ved HVPU-reformen ble det bestemt at kommunene skulle ha ansvar for all omsorg for mennesker med psykisk utviklingshemming. Samtidig ble det under Stortingets behandling av regelverket om tvungen omsorg uttalt at domfelte til tvungen omsorg faller utenfor kommunenes ansvarsområde.65

Det er uansett lett å se reelle begrensninger i kommunenes potensiale på dette området. Problemstillingen føyer seg inn i den pågående debatten om hvilke tjenester og oppgaver kommunene er i stand til å levere for ulike grupper blant sine innbyggere i fremtiden.66 Det å ivareta og utøve tvang overfor enkeltmennesker i en sårbar situasjon, er en meget krevende oppgave. Kommunene varierer betydelig i størrelse, og vil ha svært ulike forutsetninger for et større ansvar på dette området. Med en aktuell og forventet knapphet på fagpersonell blant annet i helse- og omsorgssektoren, ville dette være utfordrende for mange kommuner. Selv om antallet domfelte til en særreaksjon har økt, vil oppgaven omfatte et forholdsvis lite antall personer. Dette betyr at kommunene ikke vil oppnå noen betydelig «mengde-erfaring» eller stordriftsfordeler i det å ivareta personer under tvungent psykisk helsevern. På grunnlag blant annet av innspill fra KS, er utvalgets inntrykk at kommunene selv ikke ønsker nye hjemler for å utøve tvang fordi de ikke anser seg egnet til å utøve så inngripende tvang som det i noen tilfeller er behov for overfor domfelte til en særreaksjon. Alle forhold tatt i betraktning, ser ikke utvalget kommunene som den sentrale nøkkelen til forbedringer på dette området.

28.3.3 Mulige løsninger – tiltak i spesialisthelsetjenesten for en bedre overgang mellom døgnopphold og bolig i en kommune

I Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, og øvrige tiltak for personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, som ble godkjent av alle de fire regionale helseforetakene i 2023, pekes det på redusert kapasitet i døgnavdelinger og utfordringer med å overføre domfelte internt i spesialisthelsetjenesten og til kommunale botilbud. I planen tas det til orde for å etablere nye tjenestetilbud innenfor sikkerhetspsykiatrien. Planen peker på flere sentrale tiltak som rehabiliteringstilbud, overgangsboliger, ambulante sikkerhetsteam, i tillegg til tett samarbeid med kommunene før og etter utskriving av pasientene. I tillegg beskrives mulighet for etablering av sikkerhetsbolig for noen ganske få pasienter som forventes å ikke kunne ivaretas utenfor spesialisthelsetjenesten, som per i dag har hatt mangeårige opphold i sikkerhetsavdeling. I den overordnede planen legges det til grunn at en del av pasientgruppen vil kunne dra nytte av opphold i mindre, bemannede døgnenheter for rehabilitering knyttet til sikkerhetsavdelingene. I tillegg anbefales overgangsboliger som en mer gradvis overgang fra sikkerhetsavdelingene til kommunale botiltak, med tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. De regionale helseforetakene har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å følge opp planen; vurdere hvordan utviklingen innen tjenesteområdet best kan følges opp i egen region, og iverksette nødvendige tiltak.

Helseforetakene har begynt arbeidet med å følge opp planen, men det er regionale forskjeller i hvilke tiltak som prioriteres først. Flere helseforetak har allerede planer for etablering av overgangsboliger, rehabiliteringsenheter, ambulante team og helhetlige pasientforløp. I Helse Midt-Norge har man ved St. Olavs Hospital besluttet å etablere en pilot for sikkerhetsbolig i regi av Regional sikkerhetsavdeling. Tiltaket gjelder etablering av såkalte sikkerhetsboliger for 1–2 pasienter som det har vist seg vanskelig å bosette utenfor døgninstitusjon. I Helse Sør-Øst-Norge arbeides det tilsvarende med en pilot for etablering av sikkerhetsbolig for en pasient. Utviklingsarbeidet er i noen grad finansiert.67

For flere pasienter, både sivilt innlagte og særreaksjonsdømte, vil utprøving i overgangsbolig i spesialisthelsetjenesten være en nødvendig del av forløpet. Blant annet for å kartlegge hvordan pasienten fungerer i hverdagen under større frihet enn det som er mulig i en sengepost. I tillegg kan kommunene da bli kjent med pasienten som en forberedelse før utskriving, og også bli kjent med ansatte i ambulante team som skal bistå kommunalt ansatte etter utskrivingen.

Utvalget støtter tiltakene og utviklingsretningen som er beskrevet i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, med utvikling av mer differensierte former for døgnopphold og botrening i spesialisthelsetjenesten, og ulike former for samarbeid mellom kommunene og sikkerhetspsykiatrien.

I kapittel 29 beskriver utvalget sitt forslag til nye institusjonelle rammer.

28.4 De tidsbestemte særreaksjonene

De tidsbestemte særreaksjonene, som ble innført i 2017, skal redusere forekomsten av omfattende og plagsomme lovbrudd utøvd av mennesker som ikke fanges opp av det sivilrettslige lovverket. Reaksjonene er til dels paradoksale ved at de har en bestemt tidsramme (maksimalt tre år) og opphører etter bestemt tid, uavhengig av det er noe som tilsier at den uønskede atferden da har avtatt. Samtidig kan en slik reaksjon idømmes flere ganger. Videre kan reaksjonen også idømmes for andre typer handlinger enn de som knytter seg til vernet av individers frihet, liv og helse, og som det derfor ikke er det aller største behovet for å beskytte samfunnet mot. Det idømmes da også langt færre tidsbestemte særreaksjoner enn tidsubestemte.

Samtidig er det positive erfaringer med at en tidsbestemt dom til tvungent psykisk helsevern i noen tilfeller har åpnet døren til god behandling for den domfelte.68 De tidsbestemte særreaksjonene ser ut til å ivareta noen av de forpliktelsene staten har for å ivareta sine innbyggere mot overgrep fra andre innbyggere.

Utvalget mener at de som begår lovbrudd som ikke knytter seg til vernet av individers frihet, liv og helse, og som ikke kan holdes strafferettslig ansvarlige, først og fremst bør ivaretas gjennom eventuell behandling og omsorg på sivilrettslig grunnlag. Det er imidlertid nødvendig å styrke helse- og omsorgstjenestenes forutsetninger for å kunne oppfylle denne behandlings- og omsorgsfunksjonen. Utvalget viser for øvrig til at det ble påpekt under høring før ikraftsettingen av regelverket om tidsbestemte særreaksjoner, at den aktuelle gruppen heller bør følges opp ved å justere hjemlene for tiltak på sivilrettslig grunnlag.69

Utvalget påpeker at de tidsbestemte særreaksjonene er tuftet på et lite prinsipielt grunnlag, og mener at de som begår lovbrudd som ikke knytter seg til vernet av individers frihet, liv og helse primært bør ivaretas på sivilrettslig grunnlag.

28.5 Enkelte rettssikkerhetsmessige aspekter

Både idømmelse og gjennomføring av en særreaksjon kan by på rettssikkerhetsmessige utfordringer. I likhet med andre pasienter innlagt på tvungent psykisk helsevern, har domfelte klagerett til Kontrollkommisjonen for gjennomføringen av det tvungne vernet, men ikke selve særreaksjonen. Den domfelte har i tillegg klagerett til statsforvalteren for vedtak om tvangsmedisinering. Det er en egen kontrollkommisjon for gjennomføringen av dom til tvungen omsorg. For pasienter dømt til tvungent psykisk helsevern som har bolig i kommune eller private botiltak, finnes ingen kontrollkommisjon som ser på den domfeltes totale situasjon.

Etter opphold i en døgninstitusjon i spesialisthelsetjenesten, overføres domfelte til en særreaksjon i mange tilfeller til et kommunalt botiltak. Pasienter som gjennomfører tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Den som opplever ikke å få forsvarlige helsetjenester, kan klage til statsforvalteren. Utvalget legger til grunn at både kommunen og private firmaer i prinsippet er kjent med de juridiske begrensningene for utøvelse av makt og tvang, men i praksis kan dette være et krevende farvann. For eksempel kan det være vanskelig å vurdere i hvilke tilfeller det kan interveneres overfor en person på grunnlag av nødrett. Etter utvalgets mening bør det vurderes om det er tilstrekkelige mekanismer for å ivareta beboernes rettssikkerhet med hensyn til ikke å bli utsatt for ulovlige eller uforholdsmessige inngrep i sine rettigheter i private og kommunale botiltak. Utvalget foreslår å bygge ut overgangsboliger for blant annet å sikre nødvendig oppfølging i regulerte former for domfelte til tvungent psykisk helsevern jf. kapittel 29. Gitt en tilstrekkelig utbygging av slike overgangsboliger, vil behovet for tvangstiltak i andre kommunale og private botiltak bli redusert. Uten overgangsboliger, er det grunn til å anta at behovet for tvangstiltak vil øke i ordinære kommunale og private botiltak uten at dette er lovregulert.

Utvalget mener at det bør vurderes om rettssikkerheten for domfelte til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er tilstrekkelig ivaretatt når de bor i kommunale eller private botiltak.

28.6 Konsekvenser av lovendringen i 2020

Fra 2020 til 2021 var det en kraftig økning i antallet nye dommer til tvungen omsorg, se omtale i kapittel l8. Økningen må antas å ha sammenheng med endringer i straffeloven i 2020, som blant annet førte med seg at tvungen omsorg kan idømmes også andre enn personer med en utviklingshemming, og medførte en heving av den veiledende grensen for hvilken IQ som kan tilsi strafferettslig utilregnelighet. I dag kan også personer med symptomtunge psykiske lidelser og likestilte organiske og somatiske tilstander som påvirker kognitiv fungering (for eksempel demens, Alzheimer, hjerneskade og autismeforstyrrelser) finnes utilregnelige og dømmes til tvungen omsorg.

Foruten flere nye dommer til tvungen omsorg, har man etter lovendringer i 2020 fått noen tilfeller med såkalte «konverteringsdommer», det vil si omgjøring av idømt tvungent psykisk helsevern til tvungen omsorg, besluttet av retten i sak om opprettholdelse av dom til tvungent psykisk helsevern. Sentral fagenhet for tvungen omsorg har opplyst om fire slike konverteringsdommer. I noen av disse sakene har rettens begrunnelse for å konvertere fra tvungent psykisk helsevern til tvungen omsorg en ganske lik utforming, med blant annet henvisning til Prop. 154 L (2016–2017) og straffeloven § 3 første ledd. Som et eksempel gjengis følgende fra én av dommene:70

Retten skal foreta en bred vurdering av om vilkår for fortsatt særreaksjon fortsatt foreligger, og anser at lovendringen formelt åpner for at også tvungen omsorg inngår som ett av de tiltak som kan vurderes. Da tiltalte ble dømt første gang hadde man ikke innsikt i hans autismelidelse, og hans psykotiske gjennombrudd var grunnlaget for valg av reaksjon. Straffeloven åpnet ikke for tvungen omsorg for pasienter i denne gruppen i 2008. Formålet med lovendringen var å la retten avgjøre hvilken oppfølging som er riktig, og retten kan ikke se at det fremgår at denne adgangen er begrenset til den dom som første gang avgjør dette spørsmålet. Hensikten har vært å åpne for en tilpasset bruk av særreaksjoner, og for denne gruppen pasienter vil behovet kunne endre seg over tid. En overføring innebærer imidlertid at lovendringen gis tilbakevirkende kraft.

I et annet tilfelle med samme type konvertering er rettens begrunnelse supplert med at «[o]verføring til tvungen omsorg gir tilgang til faglige og økonomiske ressurser som kan gjøre det mulig å etablere et tiltak utenfor sykehuset, noe som igjen antas å kunne bidra til økt livskvalitet hos tiltalte».71

Tvungen omsorg synes å fungere på en måte som mange berørte er fornøyd med. Suksessfaktorene synes å være at det legges stor vekt på individuell tilpasning i gjennomføringen, og på god oppfølging fra et kompetent fagmiljø i Sentral fagenhet for tvungen omsorg. Samtidig er det etter utvalgets vurdering også enkelte utfordringer knyttet til denne reaksjonen. Vurderingene fra rettspraksis illustrerer hvordan valget av reaksjon påvirkes av ressurshensyn.

Utvalget vil i kapittel 30 gjøre rede for hvordan de særreaksjonsdømte bedre kan ivaretas med tiltak som er bedre balansert med tanke på rammene for finansiering. Det legges til grunn at oppbygging av bedre balanserte tiltak vil ta tid. Ivaretakelse av domfelte til tvungen omsorg vil være ressurskrevende uansett hvordan omsorgen organiseres.

28.7 Det mangler et sikkerhetspsykiatrisk tilbud for barn

Også barn med alvorlige psykiske lidelser kan ha alvorlig voldsproblematikk. Disse kan ha behov for et sikkerhetspsykiatrisk tilbud. I dag har imidlertid spesialisthelsetjenesten ingen sikkerhetspsykiatriske enheter i landet som har dette oppdraget. Barn blir derfor i noen tilfeller plassert på avdelinger beregnet for voksne. Dette er ikke i samsvar med Norges menneskerettslige forpliktelser, og er tatt opp også av Barnevernsinstitusjonsutvalget, som uttaler blant annet:72

Utvalget mener det er alvorlig at det ikke eksisterer et eget sikkerhetspsykiatrisk tilbud for barn, og at Norge med dette bryter sine menneskerettslige forpliktelser. Det er nødvendig at det etableres rettspsykiatrisk kompetanse og et eget utrednings- og behandlingstilbud spesifikt rettet mot barn og unge.

Barnevernsinstitusjonsutvalget har foreslått at det etableres et eget sikkerhetspsykiatrisk tilbud for barn under 18 år der det er mistanke om (eller konstatert) alvorlig psykisk lidelse og voldsatferd.73 I Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri og domfelte pasienter fra 2023 legges det til grunn en økning av barn og unge voksne i pasientgruppen. I tråd med anbefaling i planen og oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2024, har de regionale helseforetakene gjennomført en felles utredning av behovet for et behandlingstilbud for barn under 18 år med mistanke om eller konstatert alvorlig psykisk lidelse og voldsatferd, herunder behovet for regionale tjenestetilbud og et forsterket nasjonalt tjenestetilbud. Utredningen anbefaler at det etableres tilpasset sikkerhetspsykiatrisk tilbud til barn og unge i alle helseregionene, med et forpliktende nasjonalt faglig nettverk for fagområdet.74

Barn er mer sårbare enn voksne fordi de er i en utviklings- og modningsprosess. Rettslig sett har barn derfor et sterkere vern om sin personlige integritet enn voksne.75 Barn har også særlige rettigheter i den strafferettslige konteksten, jf. omtale i punkt 5.5. På dette grunnlaget støtter utvalget forslaget om etablering av sikkerhetspsykiatriske tilbud for barn. Samtidig bemerker utvalget at spørsmål om den nærmere utformingen, herunder om lovgrunnlag, tvangshjemler, kontroll mv., reiser kompliserte spørsmål som også griper inn i barns grunnleggende rettigheter. Barnets beste bør være formålet og utgangspunktet for hvordan et sikkerhetspsykiatrisk tilbud for barn utformes. Det må gjøres grundige vurderinger, og blant annet avklares om og hvordan tiltakene skal kunne utgjøre et «egnet undersøkelsessted» for vurderinger av den siktedes sinnstilstand etter straffeprosessloven § 167.

Utvalget understreker viktigheten av at det etableres egne sikkerhetspsykiatriske tilbud for barn med døgnopphold. Barnets beste må være formålet med tiltaket. Den nærmere utformingen må vurderes med utgangspunkt i barnets grunnleggende menneskerettigheter.

28.8 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om særreaksjonene

Utvalget understreker at det aller viktigste er at man lykkes med å forebygge straffbare handlinger. Det viktigste for å forebygge straffbare handlinger fra personer med alvorlige psykiske lidelser, er tilgang på gode og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I noen tilfeller kan dette innebære behov for tvungen psykisk helsehjelp.
Utvalget støtter Samtykkekompetanseutvalgets anbefalinger om at psykisk helsevern bør styrke kvaliteten på vurderingene av voldsrisiko, blant annet ved å innhente informasjon fra pårørende, kommunen eller andre komparenter og eventuelt politiet. Det understrekes at voldrisikovurderinger alltid må sees i sammenheng med det miljøet pasienten er i eller skal skrives ut til, og at slike vurderinger jevnlig må revurderes.
Utvalget påpeker at bruk av voldsrisikovurderinger og deres konsekvenser i psykisk helsevern og rettssystemet bør gjennomgås med sikte på videreutvikling og forbedring av disse vurderingene i begge sektorer.
Utvalget støtter også denne vurderingen fra Samtykkekompetanseutvalget:

Utvalgets vurdering av resultatene fra de sparsomme undersøkelsene som er gjort, er likevel at de indikerer at tvang i noen tilfeller kan legge til rette for at personer med alvorlig psykisk lidelse får nødvendig behandling, som igjen kan bidra til å redusere et eventuelt voldspotensial.76

Sivilrettslige helsetjenester bør bygges ut slik at flere kan få langvarig behandling og omsorg, også for å forebygge voldshandlinger. Psykisk helsevern må disponere tilstrekkelig antall døgnplasser for å kunne ivareta sine oppgaver etter psykisk helsevernloven. Etter utvalgets vurdering er det behov for flere døgnplasser enn det er i dag.
Faglig ansvarlige i psykisk helsevern bør være oppmerksomme på at det er anledning til å overføre en domfelt som gjennomfører en særreaksjon direkte til vern under psykisk helsevernloven kapittel 3, ved opphør av særreaksjonen.
Utvalget er kjent med Helsedirektoratets lovfortolkning om samtykke til restriktive tiltak i bolig.77 Utvalget anbefaler at det utredes videre om domfelte og andre med vedtak om tvungent psykisk helsevern bør få anledning til å samtykke til kontrolltiltak i bolig.
Utvalget støtter tiltakene og utviklingsretningen som er beskrevet i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, med utvikling av mer differensierte former for døgnopphold og botrening i spesialisthelsetjenesten, og ulike former for samarbeid mellom kommunene og sikkerhetspsykiatrien.
Utvalget påpeker at de tidsbestemte særreaksjonene er tuftet på et lite prinsipielt grunnlag, og mener at de som begår lovbrudd som ikke knytter seg til vernet av individers frihet, liv og helse, primært bør ivaretas på sivilrettslig grunnlag.
Utvalget mener at det bør vurderes om rettssikkerheten for domfelte til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er tilstrekkelig ivaretatt når de bor i kommunale eller private botiltak.
Utvalget understreker viktigheten av at det etableres egne sikkerhetspsykiatriske tilbud for barn med døgnopphold. Barnets beste må være formålet med tiltaket. Den nærmere utformingen må vurderes med utgangspunkt i barnets grunnleggende menneskerettigheter.

29 Forslag om nye overgangsboliger og sikkerhetsboliger for en bedre ivaretakelse av samfunnsvernet og den enkelte

29.1 Innledning

Forekomsten av psykiske lidelser i samfunnet øker, og både psykisk helsevern og kommunene er under press. Det foreligger prognoser som tilsier at det kan bli en fortsatt økning i antallet domfelte til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg. Se omtale i punkt 32.2.2. Prognosene er usikre, men av flere grunner er det behov for en vurdering av om dagens institusjoner og boliger for gjennomføring av straff eller en særreaksjon er tilstrekkelige i lys av samfunnsutviklingen. De grunnene som tilsier dette, er særlig at:

Kapasiteten i helsetjenestene og kriminalomsorgen er begrenset, og ressursene der må benyttes best mulig.
Den enkelte som gjennomfører straff eller en særreaksjon (eller er underlagt tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag), må ivaretas på en måte som ivaretar menneskerettighetene.
Den enkelte som gjennomfører straff eller en særreaksjon (eller er underlagt tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag) må ivaretas innenfor rammer som sikrer samfunnsvernet. Samfunnet kan aldri bli risikofritt, men staten har en plikt til, etter forholdene, å ta aktive skritt for å hindre at private krenker hverandre.
Selv om dom til særreaksjon i mange tilfeller oppheves innen få år, vil det i noen tilfeller være behov for de kontrolltiltakene som en særreaksjon hjemler i lang tid, for noen kanskje livet ut.
Utfordringene kunne i prinsippet vært løst med en eller få store institusjoner for særreaksjonsdømte med alvorlig voldspotensiale, men utvalget ser ikke dette som en akseptabel løsning.

Utvalget ser imidlertid klart behov for andre og fleksible institusjonelle endringer for personer innenfor særlig to grupper:

i. Domfelte og andre pasienter under tvungent psykisk helsevern som ikke trenger å være i sykehus, men som kommunene ikke kan ivareta på en måte som sikrer samfunnsvernet.

Her anbefaler utvalget at det etableres små eller mellomstore boligliknende institusjoner i regi av spesialisthelsetjenesten som kan betegnes som «overgangsboliger» eller «sikkerhetsboliger» i tråd med lignende initiativ i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri fra 2023. Dette vil være en vesentlig forbedring i tjenestetilbudet til de pasientene det gjelder. Formålet med tiltaket vil være dels å frigjøre plasser i dagens døgninstitusjoner i psykisk helsevern, og dels å redusere faren for at det overføres pasienter til bosetting i en kommune som representerer en for stor sikkerhetsmessig risiko, eller på andre måter er for krevende til at kommunen kan ivareta dem. Innholdsmessig vil tiltaket også kunne være mer tilpasset den enkelte pasient enn det som er realistisk innenfor dagens døgninstitusjoner, og det vil kunne bidra til rehabilitering og forberedelse til et mer normalt liv. Dette omtales nærmere i kap. 29.2.
ii. Personer med psykisk utviklingshemming eller en lignende tilstand med en psykisk funksjonsnedsettelse, og som har særlig voldsproblematikk. Denne gruppen kan omfatte både domfelte med psykisk utviklingshemming som gjennomfører fengselsstraff eller forvaring, domfelte til en særreaksjon, og personer som ikke er underlagt en strafferettslig reaksjon.

Denne gruppen er mer sammensatt. Noen gjennomfører dom som medfører frihetsberøvelse, mens andre har friheten i behold. Rettslig sett danner dette helt forskjellige utgangspunkter for spørsmål om plassering i en institusjon eller bolig av hensyn til samfunnsvernet. For personer med psykisk utviklingshemming eller tilsvarende tilstand som gjennomfører fengselsstraff, forvaring eller en særreaksjon anbefaler utvalget at det etableres boliglignende institusjoner, betegnet som «overgangsbolig for habilitering». Dette omtales nærmere i punkt 29.3.

29.2 Nye institusjoner for domfelte og andre under psykisk helsevern

29.2.1 Overgangsboliger og sikkerhetsboliger for psykisk helsevern

Utvalget mener at det bør utvikles og etableres to nye typer boliger eller boligliknende institusjoner for gruppe i som er nevnt i punkt 29.1, nemlig overgangs- og sikkerhetsboliger for psykisk helsevern.

I tråd med Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, mener utvalget for det første at det bør etableres overgangsboliger for psykisk helsevern i regi av, og administrativt underlagt, spesialisthelsetjenesten. I tillegg til de som er nevnt i gruppe i. ovenfor, vil overgangsboligene også kunne inngå i tilbudet til pasienter i psykisk helsevern som er innlagt på frivillig grunnlag.

Intensjonen med overgangsboliger i psykisk helsevern vil være at disse skal tjene som treningsarenaer for pasienter som etter hvert skal skrives ut til en bolig uten døgnbemanning i en kommune. Tidsperspektivet vil normalt være en avgrenset overgangsfase før ordinær bolig i en kommune, men vil likevel kunne strekke seg over måneder og år, avhengig av hvilket funksjonsnivå den enkelte oppnår.

Hvor store disse boligliknende institusjonene skal være, vil avhenge av behovet i det geografiske området der overgangsboligen etableres. Noen steder kan kanskje fire til seks boenheter med fellesarealer og døgnbemanning være hensiktsmessig.

Det ligger i formuleringen av den primære målgruppen for overgangsboligene at det må være større mulighet til å sette begrensninger for pasientene i disse boligene enn det som kan gjøres i dagens bemannede kommunale boliger. Særlig er det essensielt å kunne begrense tilgangen til rusmidler. Boligene må ha fokus på miljøterapi med hjelp til å mestre dagliglivets utfordringer. Brukt på denne måten, vil overgangsbolig kunne forhindre en utvikling med stadig flere dommer til tvungent psykisk helsevern. Utvalget er opptatt av at psykisk helsevernlovens kapittel 4 må kunne anvendes i disse boligene. Det anbefales en nærmere utredning av om det bør etableres ytterligere hjemler for å ivareta behovet for en målrettet miljøterapi.

Utvalget understreker at en del domfelte til tvungent psykisk helsevern som i dag bor i en kommunal bolig og følges opp av ambulante team, har gode rammer, hvor også hensynet til samfunnssikkerheten er ivaretatt. Utvalgets anbefaling om etablering av overgangsboliger for psykisk helsevern er ikke ment å erstatte dagens ordning med overføring til tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold, men å sørge for en bedre ordning i tilfeller der det ikke er behov for videre opphold i dagens døgninstitusjoner i psykisk helsevern, hvor pasienten heller ikke har funksjonsnivå forenelig med bosetting i en kommune.

I tråd med Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri mener utvalget videre at det også bør etableres sikkerhetsbolig for psykisk helsevern i regi av, og administrativt underlagt, spesialisthelsetjenesten. Målgruppen for slike sikkerhetsboliger vil være pasienter som har vært lenge i sikkerhetsavdeling i psykisk helsevern, men hvor man ikke oppnår tilstrekkelig atferdskontroll til at de kan overføres videre til et lavere omsorgsnivå i spesialisthelsetjenesten eller bosetting i en kommune. Generelt vil pasienter i målgruppen for sikkerhetsboligene kjennetegnes ved at de ikke oppnår ytterligere progresjon ved videre innleggelse i dagens døgninstitusjoner, men heller ikke evne til å kunne bo for seg selv. Opphold i sikkerhetsboliger kan bli svært langvarige, kanskje livet ut. Slike sikkerhetsboliger må gi pasientene en akseptabel livskvalitet, men også gode rammebetingelser med hensyn til å forebygge at pasientene begår voldshandlinger som rammer andre innbyggere og arbeidsmiljøet for de ansatte. Sikkerhetsboliger innrettes slik at den enkelte kan ha tilgang til både privatliv og fellesskap med andre. Det er nærliggende å anta at sikkerhetsboligene, der det er mulig, bør gi rom for to til fire pasienter. Utvalget mener dette er en mer verdig boform for slike pasienter enn mangeårig døgninnleggelse i en sikkerhetsavdeling.

Utvalget anbefaler at det etableres overgangs- og sikkerhetsboliger for psykisk helsevern i regi av, og administrativt underlagt, spesialisthelsetjenesten, for domfelte og andre pasienter i psykisk helsevern som ikke trenger å være i døgnavdeling, men som kommunene ikke kan ivareta på en måte som sikrer samfunnsvernet.
Utvalget anbefaler at psykisk helsevernloven kapittel 4 anvendes i disse boligene. Det anbefales en nærmere utredning av om det bør etableres ytterligere hjemler for å ivareta behovet for en målrettet miljøterapi.

29.2.2 Juridiske aspekter ved opphold i overgangs- og sikkerhetsbolig for psykisk helsevern

Utvalget slutter seg til prinsippet i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri om at etableringen av nye overgangsboliger og sikkerhetsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien skal inngå som en del av spesialisthelsetjenestens virksomhet. Det er det psykiske helsevernet som har de beste forutsetningene for å sikre god sammenheng mellom virksomheten i dagens døgninstitusjoner og de nye boligene, og oppgaven er en naturlig del av ansvaret for å gjennomføre særreaksjonene og tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag. Løsningen legger dessuten godt til rette for klare ansvarsforhold, og for etablering av et godt regime for kontroll med forholdene for pasientene i overgangs- og sikkerhetsboligene for psykisk helsevern.

Utvalget ser for seg at overgangsboligene og sikkerhetsboligene i stor grad vil kunne drives innenfor det samme juridiske rammeverket som i dag gjelder for spesialisthelsetjenestens gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern.78 Langt på vei er dette det samme som for gjennomføringen av psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag, som er regulert i psykisk helsevernloven kapittel 4.79 Løsningene må utredes videre, men utvalget antar i utgangspunktet at dagens regler vil være en hensiktsmessig regulering også for denne nye delen av spesialisthelsetjenesten.

Påtalemyndigheten er sentral ved idømmelse og opphør av en særreaksjon, og skal etter psykisk helsevernloven § 5-3 i særskilte tilfeller involveres også i spørsmål om overføring av domfelte til et annet sikkerhetsnivå.

De fleste pasienter i overgangs- og sikkerhetsboliger vil være under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, men pasienter på frivillig psykisk helsevern vil likevel også kunne samtykke til opphold i en overgangsbolig. Som for andre i denne gruppen, må pasientene og virksomheten i slike boliger inngå i ansvarsområdet for en kontrollkommisjon.

29.3 Personer med psykisk utviklingshemming og samfunnsvern

29.3.1 Innledning

Psykisk utviklingshemming er en tilstand som er forårsaket av en forsinket eller avvikende utvikling. Diagnosen brukes der personen har en betydelig funksjonsnedsettelse i intellektuelle, sosiale og praktiske ferdigheter. Etter ICD-10-kriteriene har personer med en IQ anslagsvis mellom 50 og 69 en lettere psykisk utviklingshemming, mens personer med en IQ anslagsvis mellom 35 og 49 har en moderat psykisk utviklingshemming. Diagnosen er forbeholdt personer hvor funksjonsnedsettelsen var til stede før fylte 18 år. ICD-10 diagnosene baserer seg på en tverrfaglig og helhetlig vurdering der det gjøres en anamnese, somatiske undersøkelser og kartlegging av adaptive ferdigheter, samt intelligens som tar utgangspunkt i standardiserte tester.

Det presiseres her at de strafferettslige vilkårene rundt psykisk utviklingshemming ikke følger ICD-10. Grunnvilkåret høygradig psykisk utviklingshemming i straffeloven § 20 andre ledd bokstav c avgrenses ved en veiledende IQ-grense på cirka 60, men det har forekommet at en lovbryter med en IQ under cirka 70 er funnet å omfattes av vilkåret i bokstav c grunnet den samlede funksjonssvikten.80 Også andre kan ha en kognitiv svikt som medfører en tilsvarende funksjonsnedsettelse. Dette gjelder blant annet for personer med hjerneskader, kroniske psykoser, autismespekterlidelse eller demens. Disse personene kan finnes utilregnelige, og i de tilfeller der de idømmes en særreaksjon, kan det være uenighet om hvilken særreaksjon som passer.

Boks 29.1 HVPU-reformen

HVPU-reformen, som ble gjennomført over cirka fem år fra 1991, innbar at kommunene fikk ansvaret for bo- og tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming som hadde et tilbud i det daværende helsevernet for psykisk utviklingshemmede. Reformen innbar nedlegging av institusjoner og integrering av personer med psykisk utviklingshemming i det ordinære tjenestetilbudet i kommunene, med kommunalt ansvar også for nødvendige botilbud og bemanning. Målet med reformen var å avvikle institusjonsomsorgen for personer med psykisk utviklingshemming, med utgangspunkt i et prinsipp om at den enkelte skal ha anledning til å leve et liv så langt opp mot det «normale» som mulig (normalitetsprinsippet). En viktig forutsetning for reformen var at tjenestene skulle utformes med utgangspunkt i den enkeltes behov. Dette dreiet seg da også om personer med psykisk utviklingshemming og særlig utfordrende atferd. Tjenestene skulle gis i lokalmiljøet og av det ordinære tjenesteapparatet. Dette ble sett på som en forutsetning for at personer med en utviklingshemming kunne bli oppfattet, og se på seg selv, som fullverdige medlemmer av samfunnet.¹ Tilsvarende levekårsreformer med nedbygging av institusjoner ble gjennomført også i andre skandinaviske land.

Ved siden av det ansvaret som kommunene fikk gjennom HVPU-reformen, er det opprettet habiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten, i hovedsak uten døgnplasser.

¹ Se beskrivelse for eksempel i St.meld. nr. 40 (2002–2003), punkt 8.1.

Med dagens regler om strafferettslig tilregnelighet, vil personer med en IQ under 60 i utgangspunktet ofte anses utilregnelige. For personer med høygradig psykisk utviklingshemming som frifinnes på grunn av utilregnelighet, jf. straffeloven § 20 andre ledd bokstav c, vil det bare være aktuelt med en særreaksjon. Men det følger også av grensen for strafferettslig utilregnelighet at det kan være personer med psykisk utviklingshemming eller en tilsvarende kognitiv svikt både blant domfelte til fengsel eller forvaring, og blant domfelte til en særreaksjon.

Personer med psykisk utviklingshemming eller en tilsvarende tilstand kan ha særskilte behov. For eksempel kan det være tale om ekstra behov for forutsigbarhet, omsorg og trygghet. Psykisk utviklingshemming varer livet ut, men funksjonsnivået for den enkelte kan variere, avhengig av hvilke rammer og oppfølgning personen får. Gjennom god habilitering vil mange kunne øke sitt funksjonsnivå.

Det finnes noen personer med psykisk utviklingshemming eller en lignende tilstand som ikke er domfelt, men som har atferd som innebærer en særskilt risiko for vold og overgrep overfor andre. I dag har kommunene i noen tilfeller problemer med å håndtere denne gruppen. Utfordringene kan være av ulik karakter. De kan bestå i at kommunen opplever ikke å ha tilstrekkelige lovhjemler for kontrolltiltak, eller at kommunen ikke oppnår å rekruttere nødvendig fagkompetanse til å følge opp personer som trenger grensesetting. I tillegg kan det innebære en stor økonomisk belastning for kommunen å etablere gode rammer for personer i denne gruppen. I et kommunalt økonomisk perspektiv kan det i noen tilfeller fremstå som mer hensiktsmessig at personer i denne gruppen kommer under tvungen omsorg, og dermed avlaster noe av kommunens ansvar.

Hensyn både til vedkommende selv, pårørende og andre involverte kan imidlertid tilsi at det vil være bedre om disse personene får en planlagt omsorgsituasjon som også ivaretar samfunnsvernet, slik at det ikke blir behov for en særreaksjon. Dette tilsvarer anbefalingen om å styrke psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag.

Personer som ikke gjennomfører straff eller en særreaksjon, og som ikke er under tvang etter psykisk helsevernloven eller andre lovbestemmelser, kan ikke settes inn i en institusjon uten at de samtykker til det. For å kunne underlegges tvang, for eksempel i form av frihetsberøvelse, må det være en lovhjemmel som åpner for dette. Utvalget anbefaler at behovet for et lovverk utredes.

Utvalget har ikke kunnskap om hvor mange personer med psykisk utviklingshemming som i dag omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, og som utgjør en sikkerhetsrisiko for samfunnet. Det har til enhver tid vært omkring 10 som gjennomfører dom til tvungen omsorg de første 20 årene av ordningen. Dette antallet har siden 2020 økt drastisk. I tillegg er det i underkant av 20 personer som er prøveløslatt under refusjonsordningen, flere av disse er personer med psykisk utviklingshemming. Dertil kommer et ukjent antall personer med psykisk utviklingshemming som gjennomfører tidsbestemt straff.

Utvalget mener at det bør utvikles bedre helse- og omsorgstjenester for disse, og anbefaler at spesialiserte ambulante team for personer med psykisk utviklingshemming og med autisme i psykisk helsevern (PUA i PH) styrkes, og også at alle helseregionene får ansvar for å ha mulighet for døgnplasser og overgangsboliger (boliglignende institusjoner) for noen med store atferdsforstyrrelser og behov for spesialisert utredning og behandling. Tiltakene foreslås innenfor rammen av lov om psykisk helsevern.

Utvalget anbefaler at spesialiserte ambulante team for personer med psykisk utviklingshemming og med autisme i psykisk helsevern (PUA i PH) styrkes, og også at alle helseregionene får ansvar for å ha mulighet for døgnplasser og overgangsboliger for noen med store atferdsforstyrrelser og behov for spesialisert utredning og behandling. Tiltakene foreslås innenfor rammen av lov om psykisk helsevern.
Personer i denne gruppen som ikke gjennomfører straff eller en særreaksjon, og som ikke er under tvang etter psykisk helsevernloven eller andre lovbestemmelser, kan ikke settes inn i en institusjon uten at de samtykker til det. Utvalget anbefaler at behovet for et lovverk utredes.

29.3.2 Nye spesialisthelsetjenester i habilitering

Behovet for nye tiltak er ikke presserende for domfelte til tvungen omsorg fordi tvungen omsorg i sin utforming allerede er utviklet for personer med psykisk utviklingshemming. Dette får de i dag ved Sentral fagenhet for tvungen omsorg, ved St. Olavs hospital HF.

Utvalget mener at det er et stort behov for bedre ivaretagelse av enkelte personer med psykisk utviklingshemming og voldsproblematikk. Derfor anbefaler utvalget at habiliteringstjenestene i spesialisthelsetjenesten styrkes, og også får ansvar for døgnbehandling. Dette vil innebære å ta ansvar for, etablere og drive overgangsboliger for habilitering i samarbeid med kommunene. Etter at slike boliglignende institusjoner blir etablert, vil det være mulig at personer som gjennomfører dom til tvungen omsorg avslutter eller også starter sine forløp i slike boliger.

For å kunne ta dette ansvaret med å etablere og drive overgangsboliger for habilitering i samarbeid med kommunene, anbefaler utvalget at habiliteringstjenestene i spesialisthelsetjenesten styrkes.

Det bør etableres solide fagmiljøer for driften av overgangsboliger for den aktuelle gruppen. Samarbeid med lokale og regionale sikkerhetspsykiatriske fagmiljø og SIFER-nettverket bør videreutvikles og styrkes hva gjelder både forskning, fagutvikling og kompetansebygging/undervisning. Sentral fagenhet for tvungen omsorg har opparbeidet betydelig kompetanse om behov og løsninger knyttet til blant annet personer med psykisk utviklingshemming og voldsproblematikk. Denne kompetansen bør forvaltes best mulig. Sentral fagenhet for tvungen omsorg bør være en nasjonal faglig ressurs og ha en kompetansefunksjon også for overgangsboliger for habilitering, med særlig vekt på kunnskapsdeling om risikovurdering og risikohåndtering for målgruppen. For tilfeller som krever kompetanse ut over hva som kan tilbys i lokale helseforetak, anbefaler utvalget at spesialisthelsetjenestens regionale enheter for psykisk utviklingshemming og autisme (RPUA) og habiliteringstjenestene styrkes. Alle helseregioner bør ha enheter med døgnfunksjon både for utredning og/eller behandling i sykehus og ambulerende spesialiserte funksjoner, og – ved behov – overgangsboliger på regionalt nivå. Disse enhetene bør styrkes og videreutvikles med egen spisskompetanse innen sikkerhetspsykiatri for habilitering.

Boligene må ivareta beboernes rettsikkerhet med et juridisk rammeverk og kontrolltiltak som ivaretar både beboerens integritet og samfunnsvernet. Virksomheten bør inngå i ansvarsområdet for en kontrollkommisjon, og det må være reelle muligheter for klage på forholdene for beboerne. Boligene og driften der må være innrettet på en måte som ivaretar samfunnsvernet. Blant annet kan det bety at beboerne må kunnes hindres i å forlate boligen, og at det også ellers kan være behov for sterke begrensninger i beboernes handlefrihet.

Utvalget mener at det bør etableres overgangsboliger for habilitering, for ivaretakelse av personer med psykisk utviklingshemming eller en lignende tilstand og store atferdsutfordringer. Dette vil kunne redusere behov for særreaksjoner.
Når slike boliger er etablert, vil det være mulig at personer som gjennomfører dom til tvungen omsorg overføres til eller starter sitt forløp i overgangsbolig.
Overgangsboliger bør etableres i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Ordningen vil være parallell til ordningen med overgangsboliger for psykisk helsevern.

29.3.3 Nærmere om overføring av domfelte til forvaring eller fengselsstraff til en overgangsbolig

Domfelte til fengselsstraff eller forvaring gjennomfører i utgangspunktet straffen i kriminalomsorgens anstalter. For disse oppstår det spørsmål om etter hvilken prosedyre, og på hvilket rettslig grunnlag det skal kunne besluttes at en domfelt overføres til en overgangsbolig for habilitering. Særlig to alternativer kan være nærliggende. Det ene er at overføring skal kunne skje på grunnlag av en beslutning fra kriminalomsorgen (og med samtykke fra den aktuelle institusjonen) etter straffegjennomføringsloven § 12, som åpner for at domfelt i særlige tilfeller kan gjennomføre straffen i heldøgnsopphold i institusjon.

Det andre alternativet er at ordningen skal kunne etableres som en form for prøveløslatelse, etter beslutning fra retten, slik prosedyren er for prøveløslatelser under refusjonsordningen. Samtidig er det ikke gitt at prosedyren bør være den samme for forvaringsdømte som for domfelte til fengselsstraff. En slik ordning kan komme som supplement til dagens refusjonsordning for forvaringsdømte.

Overføring til en overgangsbolig for habilitering vil ha mye til felles med dagens refusjonsordning for forvaringsdømte. Det vil i begge tilfeller være tale om overføring ut av kriminalomsorgens anstalter. Med mindre også kriminalomsorgen skal involveres i oppfølgingen av overføringen, vil det i prinsippet være en «større avgjørelse» å overføre en forvaringsdømt fra fengsel til en overgangsbolig for habilitering enn til en bolig under refusjonsordningen. Siden det helst bør være helhet og konsistens i ordningene, taler dette for at et spørsmål om overføring til en overgangsbolig for habilitering bør avgjøres av retten. En slik prosedyre er riktignok mer ressurs- og tidkrevende enn om beslutningen skal kunne tas av kriminalomsorgen, men kan til gjengjeld sikre en grundigere vurdering av sikkerhetsmessige aspekter ved overføringen. For forvaringsdømte mener utvalget at det vil være den beste ordningen at det hører under retten å beslutte overføring til en slik overgangsbolig. For domfelte til fengselsstraff kan hensynet til effektivitet og fleksibilitet veie tungt i retning av den enklere prosedyren etter straffegjennomføringsloven § 12. De sikkerhetsmessige sidene vil ikke gjøre seg like sterkt gjeldende for denne gruppen som for domfelte til forvaring. Både disse og øvrige sider ved ordningen vil måtte utredes nærmere.

I tråd med bemerkningen i punkt 27.6.1 om at betegnelsen prøveløslatelse ikke i alle tilfeller er særlig treffende for refusjonsordningen, nevnes at overføring til en overgangsbolig for habilitering bør omtales på en måte som gir et dekkende bilde av realiteten. Realiteten i ordningen er imidlertid viktigere enn den formelle betegnelsen.

Etter utvalgets vurdering er ivaretakelsen av domfelte til fengselsstraff eller forvaring med psykisk utviklingshemming eller en tilsvarende tilstand som gjennomfører fengselsstraff eller forvaring i dag ikke alltid god nok. For noen personer i denne gruppen er det behov for nye rammer for straffegjennomføringen som er mer tilpasset deres behov.

Utvalget anbefaler at det utvikles bedre soningsmuligheter for denne gruppen som trenger særskilt tilrettelegging med vekt på habilitering:
- Det bør vurderes om overgangsbolig for habilitering kan være et aktuelt tiltak for enkelte, på bakgrunn av straffeprosessloven § 188, straffegjennomføringsloven § 12 eller straffeloven § 44.
- Juridiske, økonomiske og øvrige konsekvenser må utredes nærmere.

29.4 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om nye institusjoner

I psykisk helsevern:

Utvalget anbefaler at det etableres overgangs- og sikkerhetsboliger for psykisk helsevern i regi av, og administrativt underlagt, spesialisthelsetjenesten, for domfelte og andre pasienter i psykisk helsevern som ikke trenger å være i døgnavdeling, men som kommunene ikke kan ivareta på en måte som sikrer samfunnsvernet.
Utvalget anbefaler at psykisk helsevernlovens kapittel 4 anvendes i disse boligene. Det anbefales en nærmere utredning av om det bør etableres ytterligere hjemler for å ivareta behovet for en målrettet miljøterapi.

I spesialisthelsetjeneste habilitering:

Utvalget anbefaler at spesialiserte ambulante team for personer med psykisk utviklingshemming og med autisme i psykisk helsevern (PUA i PH) styrkes, og at alle helseregioner får ansvar for å ha mulighet for døgnplasser og overgangsboliger for noen med store atferdsforstyrrelser og behov for spesialisert utredning og behandling. Tiltakene foreslås innenfor rammen av lov om psykisk helsevern.
Personer i samme gruppe som ikke gjennomfører straff eller en særreaksjon, og som ikke er under tvang etter psykisk helsevernloven eller andre lovbestemmelser, kan ikke settes inn i en institusjon uten at de samtykker til det. Utvalget anbefaler at behovet for et lovverk utredes.
Utvalget mener at det bør etableres overgangsboliger for habilitering, for ivaretakelse av personer med psykisk utviklingshemming eller en lignende tilstand og store atferdsutfordringer. Dette vil kunne redusere behovet for særreaksjoner.
Utvalget mener at etter at slike boliger blir etablert, vil det være mulig at personer som gjennomfører dom til tvungen omsorg overføres til, eller starter sitt forløp i overgangsbolig.
Overgangsboliger bør etableres i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Ordningen vil være parallell til ordningen med overgangsboliger for psykisk helsevern.
Utvalget anbefaler at det utvikles bedre soningsmuligheter for domfelte til fengselsstraff eller forvaring med psykisk utviklingshemming eller en tilsvarende tilstand, og som trenger en særskilt tilrettelegging med vekt på habilitering.
Det bør vurderes om overgangsbolig for habilitering kan være et aktuelt tiltak for enkelte, på bakgrunn av straffeprosessloven § 188, straffegjennomføringsloven § 12 eller straffeloven § 44.
Juridiske, økonomiske og øvrige konsekvenser her må utredes nærmere.

29.5 Avsluttede merknader

Det fremkommer av anbefalingene i utvalgets rapport at psykisk helsevern fortsatt skal kunne behandle og ivareta samfunnsvern knyttet til personer dømt til tvungent psykisk helsevern, som er en stadig voksende gruppe. Samtidig presenteres anbefalinger som innebærer at psykisk helsevern også skal forebygge voldshandlinger hos alvorlig psykisk syke personer som ikke gjennomfører særreaksjon. Videre anbefales at psykisk helsevern skal ivareta alvorlig psykisk syke innsatte, både varetektsinnsatte og domfelte. I tillegg til særreaksjonen tvungen omsorg, anbefales det at psykisk helsevern skal styrke sine tjenester for personer med kognitive utfordringer via spesialisthelsetjenestens habiliteringstjenester.

Det er en nødvendig forutsetning at det settes av tilstrekkelige ressurser til psykisk helsevern for etablering av ambulante funksjoner, døgnavdelinger og boliginstitusjoner av ulike typer, og bemanning av disse. Ressursene til dette må på egnet måte øremerkes til formålet i lang tid fremover for at spesialisthelsetjenesten skal kunne bygge opp og drifte tjenester som skal kunne komme disse pasientgruppene og samfunnsvernet til gode. Slike tiltak er nødvendige for at ikke oppgavene som anbefales her skal gå på bekostning av andre prioriterte oppdrag som allerede ligger til helseforetakene. Det krever lang tid å bygge opp de foreslåtte faglige og organisatoriske tiltakene, hvor intensjonen er at en på lang sikt oppnår både bedre kvalitet i tjenestene, og økt kostnadseffektivitet.

Finansiering av særreaksjonene er omtalt i kapittel 30.

30 Finansiering av særreaksjonene

30.1 Dagens finansieringsordninger for særreaksjonene – grunnpremisser og utfordringer

De to særreaksjonene, dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg, har ulike finansieringsmodeller. Et vanlig utgangspunkt for finansieringsordninger er det finansielle ansvarsprinsipp, som er basert på at den som har ansvaret for oppgaven også har ansvaret for finansieringen. Dette forutsettes å gi sterkt insentiv for avveining mellom nytte og kostnad ved ulike tiltak, og derigjennom legge til rette for effektiv ressursbruk. Prinsippet forutsetter at ansvaret for oppgaven også innebærer kontroll over vesentlige ressurser og kostnader. Utvalgets gjennomgang av særreaksjonene viser at dette ikke fullt ut er oppfylt for alle aspekter eller faser i gjennomføring av særreaksjonene, noe som vanskeliggjør å basere finansieringsmodellen(e) på dette prinsippet alene. Særlig gjelder dette der den dømte skal forlate døgninstitusjon i spesialisthelsetjenesten og etableres i bolig eller boligliknende institusjon, som regel i hjemkommune eller eget distrikt. Her forutsetter særreaksjonsforløpene samhandling og samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommune i en så stor grad at ansvaret for gjennomføringen ikke fullt ut medfører kontroll over sentrale ressurser eller kostnader. Kommunene finansierer også dom til tvungent psykisk helsevern med egne midler i utstrakt grad, i den delen av forløpet som gjennomføres i kommunen.

Begge særreaksjonene er innrettet med premiss om at den dømte skal ha en progresjon i sitt gjennomføringsløp. Forløpet starter i døgninstitusjon med høyspesialisert personell og høy grad av sikkerhet/samfunnsvern, og avsluttes på så lavt omsorgsnivå som mulig, helst i egen bolig eller boliglignende institusjon i en kommune med lavere, men opprettholdt nødvendig grad av samfunnsvern. Overgang til opphold i en kommune forutsetter omfattende samhandling med Sentral fagenhet for tvungen omsorg for gjennomføring av dom til tvungen omsorg eller spesialisthelsetjenesten (inkludert den faglig ansvarlige i psykisk helsevern) for gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern. Dette bygger ikke bare på det såkalte LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå), men også på et verdibasert mål eller premiss om at mennesker som på ulike måter er pålagt å leve under offentlig omsorg, ikke skal bosettes i store sentraliserte langtidsinstitusjoner. På 1800- og første halvdel av 1900-tallet var dette den rådende modellen for offentlig ivaretakelse av personer med ulike former for lærevansker, psykisk utviklingshemming og psykiske lidelser. Etter sterk kritikk knyttet til uheldige konsekvenser av institusjonalisering, stigmatisering og isolasjon fra samfunnet, ble de store langtidsinstitusjonene avviklet i flere sektorer i siste halvdel av 1900-tallet som ledd i en reform for integrering og inkludering, både i skole, psykisk helsevern og habilitering for utviklingshemmede.

Intensjonen og målet for begge særreaksjonene er at både den dømte og hjemkommunen skal forberedes og settes i stand til at den dømte på sikt kan leve et liv som både ivaretar individets behov for autonomi og inkludering, og samfunnets behov for vern mot skade. Dette kommer til uttrykk gjennom etablering av eksterne botiltak i eller nær hjemkommunen ved dom til tvungen omsorg, med veiledning og oppfølging fra Sentral fagenhet for tvungen omsorg, og gjennom samhandling og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene ved dom til tvungent psykisk helsevern.

Utvalgets gjennomgang viser at forhold som behov for bemanning omkring den enkelte, tilgang på kompetanse og rekrutteringssituasjonen for aktuelle yrkesgrupper i nærområdet til kommunen, er av stor betydning for bemanningskostnadene i gjennomføring av denne siste delen av forløpet for begge særreaksjonene. Det samme gjelder aktuelle kommuner og spesialisthelsetjenestens helhetlige forutsetninger for å samhandle om etablering av nødvendige rammebetingelser så som egnede bygg/boliger, bemanning med tilstrekkelig kompetanse og kommunale tjenester innen helse og omsorg.

Etter kommunereformen fra 1. januar 2020 har Norge 357 kommuner, og om lag halvparten av disse har under 5 000 innbyggere. Samtidig er det per i dag vel 400 personer som gjennomfører en særreaksjon, noe som innebærer at mange kommuner ikke har personer som er dømt til en særreaksjon, eller sjelden har mer enn én eller få dømte, blant sine innbyggere. Dette gir grunn til å stille spørsmål ved om alle kommuner har de nødvendige forutsetningene og den nødvendige kompetansen til å ta ansvar for, eller samhandle om, ivaretakelse av de særreaksjonsdømte. Mange kommuner er avhengige av å kjøpe private tjenester for å kunne oppfylle de kravene som stilles for å ivareta omsorg, behandling og sikkerhet. Dom til tvungen omsorg er heller ikke definert som en kommunal oppgave, og er derfor basert på egne avtaler og en egen finansieringsordning.

Årsakene til de høye kostnadene for boliger med én beboer er sammensatte, og kan variere fra sak til sak. De regionale helseforetakenes gjennomgang av kostnader forbundet med gjennomføring av dom til tvungen omsorg i 2022, viste at nødvendig bemanning i den domfeltes bolig for å ivareta både den domfelte og hensynet til samfunnsvernet var den største kostnadsdriveren per forløp.81 Antallet dommer var den viktigste faktoren for den samlede kostnadsøkningen til gjennomføring av dom til tvungen omsorg totalt. Det er grunn til å gå ut fra at nødvendig bemanning er den største kostnadsdriveren for boliger med bemanning også for dom til tvungent psykisk helsevern, selv om en stor andel personer i denne ordningen i siste fase av særreaksjonsforløpet vil kunne mestre å bo selvstendig, uten bemanning i eller tilknyttet boligen.

30.1.1 Særskilt om finansiering av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern

Gjennomføring og finansiering av dom til tvungent psykisk helsevern som strafferettslig særreaksjon og behandlingsforløp er, til forskjell fra dom til tvungen omsorg, integrert med de sivilrettslige behandlingsforløpene og ordinære helsetjenester for personer med alvorlig psykisk lidelse. Dom til tvungent psykisk helsevern finansieres derfor gjennom rammefinansiering til de regionale helseforetakene for spesialisthelsetjenestene og gjennom kommunenes budsjetter for aktuelle kommunale helse- og omsorgstjenester, i hovedsak såkalte frie midler i form av skatteinntekter og rammeoverføringer, i samhandling med spesialisthelsetjenesten. I tillegg kan kommunene søke Helsedirektoratet om tilskudd for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere, som innebærer en delvis refusjon av direkte lønnsutgifter. Ordningen innebærer at staten som hovedregel kompenserer kommunene for 80 prosent av direkte lønnsutgifter over om lag 1,7 millioner kroner per bruker i 2025. Det gis også en tilleggskompensasjon for mindre kommuner som har høye egenandeler. I 2024 og 2025 har det kommet øremerkede samhandlingsmidler via de regionale helseforetakenes budsjetter, som skal forvaltes etter forankring i helsefellesskapene med særlig vekt på samhandling omkring prioriterte pasientgrupper. Personer med alvorlig psykisk lidelse og rus er én av fire prioriterte pasientgrupper og kan omfatte personer på dom til tvungent psykisk helsevern, men det er ingen nasjonal koordinering av i hvilken grad helsefellesskapene velger å benytte samhandlingsmidlene til tjenester for gjennomføring av denne særreaksjonen. Omfanget av nasjonale samhandlingsmidler er svært begrenset, relativt til de totale kostnadene helse- og omsorgssektoren har til å forvalte oppgaven.

De regionale helseforetakene prioriterer et gitt rammebudsjett mellom lokale helseforetak og formål. En sentral oppgave for både de regionale og de lokale helseforetakene er derfor å prioritere begrensede budsjettmidler mellom pasientbehandling (somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)), utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Hovedansvaret for dom til tvungent psykisk helsevern, men bare deler av finansieringen, er samlet i spesialisthelsetjenesten. Det finansielle ansvarsprinsipp kan derfor bare sies å gjelde for spesialisthelsetjenestens forvaltning av sin rammefinansiering og sin andel av tjenester til personer på dom til tvungent psykisk helsevern. Samtidig er spesialisthelsetjenesten i høy grad avhengig av velfungerende samhandling med kommunene om siste fase av behandlingsforløpene, som omhandler overgang fra opphold i helseforetakenes døgninstitusjoner (sykehus og distriktspsykiatrisk senter) til egen bolig eller en boliglignende institusjon i kommunen. Dagens finansieringsmodell gir en risiko for kostnadsforskyvning mellom forvaltningsnivåene, og samhandlingen er ikke basert på likeverdighet mellom partene.

Der samhandlingen fungerer godt, er det enklere for spesialisthelsetjenesten å prioritere ressurser og oppnå kostnadseffektivitet og forutsigbarhet, i tråd med det finansielle ansvarsprinsippet. Dette gjennom å unngå unødig høyt forbruk av dyre døgninstitusjonsplasser og styrke utbygging av fleksible polikliniske og ambulante spesialisthelsetjenester nærmere der pasientene bor. Velfungerende samhandling og samarbeid forenkler også planlegging av individuelle forløp og disponering av sengeplasser og ressurser. God pasientflyt mellom enheter og omsorgsnivåer i spesialisthelsetjenesten og videre ut i kommunene har også stor betydning med tanke på å unngå kostnader forbundet med «flaskehalsproblematikk», som følger ved uforutsigbarhet knyttet til overganger og utskrivinger, både internt mellom enheter i helseforetakene og ut mot kommunalt nivå.

Det samme vil i prinsippet gjelde for kommunene, som gjennom velfungerende samhandling med spesialisthelsetjenesten kan unngå unødig høye bemanningskostnader i og tilknyttet boliger og boliglignende institusjoner i kommunene. Samtidig kan de gjennom samarbeid få tilgang til nødvendig kompetansebygging og veiledning til egen sektor. Dette kan også ha generell verdi utover det enkelte sakssamarbeidet. Det oppleves likevel som svært utfordrende for mange kommuner å medfinansiere og stille opp med tilstrekkelig kvalifisert personale for å ivareta nødvendige krav til behandling, omsorg og sikkerhet knyttet til personer på dom til tvungent psykisk helsevern. I en del tilfeller vil det også foreligge uenighet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen om den dømte er klar for overføring til bolig i en kommune, og hvorvidt behovet for tiltak som gjelder samfunnsvernet er for stort. Det kan også være ulike syn på hvilke tiltak som omhandler samfunnsvern og ikke.82 Slik uenighet kan påføre både spesialisthelsetjenesten og kommunen uforutsigbare og høye kostnader avhengig av utfallet i den enkelte sak. Dette kan medføre at pasienten må oppholde seg unødig lenge på et for høyt omsorgsnivå i spesialisthelsetjenesten, eller at pasienten skrives ut til et for lavt omsorgsnivå/for få kommunale tjenester, med risiko både for dårligere ivaretakelse av samfunnsvernet og tilbakefall av sykdom eller forverring av den psykiske helsen for pasienten.

Delt situasjonsforståelse og forpliktende samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester er nødvendig for å kunne gjennomføre helhetlige forløp for dom til tvungent psykisk helsevern. Denne forutsetningen, innebærer at det finansielle ansvarsprinsipp bare delvis kan legges til grunn, og ikke alene kan forventes å sikre bærekraft og forutsigbarhet i ordningen.

30.1.2 Særskilt om finansiering av dom på overføring til tvungen omsorg

Ved innføringen av dom til tvungen omsorg la Stortinget til grunn at det ligger utenfor kommunenes naturlige ansvarsområde å være ansvarlig for en idømt reaksjon som skal være et alternativ til straff, og at staten derfor bør ha finansieringsansvaret, se kapittel 23. Dette var bakgrunnen for at det ble innført en statlig refusjonsordning for dom til tvungen omsorg, tross kommunenes ansvar for tilrettelegging og nødvendige omsorgstjenester til innbyggere i kommunen med psykisk utviklingshemming. Særreaksjonen ble innrettet og gjennomføres samtidig slik at det skal ligge godt til rette for at kommunen umiddelbart skal kunne overta ansvar for nødvendige habiliterende helse- og omsorgstjenester når dom til tvungen omsorg opphører for den enkelte. Både den domfelte og kommunen skal unngå ulempene med å måtte hastig etablere bolig med nødvendige kommunale tiltak «over natten» ved eventuelt opphør av dom og hjemmelsgrunnlag for tiltakene som blir etablert i gjennomføringen av særreaksjonen.

I tilfeller der kommunen har vanskelige forutsetninger for å opprettholde nødvendig tjenestenivå rundt enkeltpersoner etter opphør av dom til tvungen omsorg, vil det også være risiko for at domstolenes vurdering om behovet for opprettholdelse av reaksjonen, må hensynta dette.

Ansvaret for gjennomføring av dom til tvungen omsorg er regulert i forskrift, og ligger hos Sentral fagenhet for tvungen omsorg ved St. Olavs hospital HF, Helse Midt-Norge RHF, nærmere omtalt i punkt 22.1. Dom til tvungen omsorg finansieres 80 prosent av midler fra staten (ved Helse- og omsorgsdepartementet) og 20 prosent av rammefinansiering til de fire regionale helseforetakene. Finansieringsmodellen kan betraktes som en refusjonsordning med egenandel for de regionale helseforetakene, ettersom statens andel finansieres av et øremerket tilskudd med åpen ramme, og de regionale helseforetakene er forpliktet til å bidra med sin del av finansieringen fra helseregionens samlede rammefinansiering. Kostnadene reguleres delvis av Sentral fagenhet for tvungen omsorg gjennom drift av et fast antall døgnplasser (for utredning og vurdering) ved St. Olavs hospital HF, og gjennom premisser som legges av Sentral fagenhet for tvungen omsorg for bemanning og rammer i det enkelte botiltak. Delvis påvirkes kostnadene i tillegg av lokale forhold i kommunene og deres nærområder/distrikt, så som arbeidsmarked/tilgang på kompetanse. Eksempelvis kan det være enklere å rekruttere kvalifisert bemanning i noen kommuner enn i andre, som kan påvirke kostnadene per årsverk. Et annet eksempel kan være at en kommune har lavt utdanningsnivå blant personell som er tilgjengelig for rekruttering, som kan medføre at et botiltak må styrkes med flere ansatte/årsverk i påvente av at ansatte kan få tilbud om kompetansebygging/utdanning, eller en lykkes med å rekruttere riktigere kompetanse for boligen. Kostnadene kan også påvirkes av lokale muligheter for kostnadseffektiv drift av boligtiltaket i den aktuelle kommunen, så som samlokalisering med andre relevante tjenester, tilgang på kommunale fellesfunksjoner, interkommunalt samarbeid, tilgjengelige og egnede bygninger mv.

Oppsummert er det finansielle ansvarsprinsipp ikke lagt til grunn for 80 prosent av finansieringen, men ligger til grunn for egenandelen på 20 prosent fra de regionale helseforetakene for gjennomføring av dom til tvungen omsorg. At de regionale helseforetakene i de fire helseregionene skal dekke 20 prosent av utgiftene, trådte i kraft fra 2020. Intensjonen var å gi de regionale helseforetakene insentiver til kostnadskontroll. Ordningen har imidlertid vært omstridt fordi de regionale helseforetakene ikke kan påvirke antall personer som dømmes til tvungen omsorg. En nasjonal evaluering fra 2023 viste at den primære driveren for samlede kostnader i dom til tvungen omsorg er antall dømte, og at kostnader per person primært knytter seg til antall ansatte som er nødvendig for å ivareta den enkelte og samfunnsvernet.83 Som et resultat av gjennomgangen har Sentral fagenhet for tvungen omsorg innført tiltak for tettere kontroll med at bemanning i boligtiltakene er i samsvar med oppdatert behov- og risikovurdering for hver enkelt av de domfelte, og forbedret malverk og standardisering for budsjetter i eksterne boligtiltak. I et innspill til statsbudsjettet for 2024 ba alle de fire regionale helseforetakene om at egenandelen måtte avvikles fordi den ikke kan bidra til å redusere antall personer som dømmes inn til ordningen.

30.1.3 Relevante fellestrekk og sammenhenger i gjennomgangen av finansieringen av særreaksjonene

Behovet for individuell tilpasning og omfattende helse- og omsorgstjenester er i mange tilfeller omtrent like stort ved gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern som ved dom til tvungen omsorg. Myndighetene har ikke begrunnet nærmere hvorfor de to særreaksjonene har ulike modeller for finansiering. Det var imidlertid slik ved innføringen av dom til tvungen omsorg i 2002, at lovens vilkår for henholdsvis dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern samsvarte med et skarpere skille mellom særreaksjonenes formål, som var henholdsvis dom til tvungen omsorg (tvungen omsorg for alvorlig psykisk utviklingshemming) og dom til tvungen behandling (tvungent psykisk helsevern for alvorlig sinnslidelse). For dom til tvungen omsorg var forventningen at særreaksjonen skulle bidra til at den dømte fikk nødvendige habiliterende omsorgsrammer omkring seg, tilpasset evne- og funksjonsmessige forutsetninger, med liten til ingen helsefaglig forventning om endring i evnemessige forutsetninger hos den dømte. Formålet var, og er, at en gjennom individuelt tilpassede tiltak og omsorgsrammer skal forebygge at den som gjennomfører dom til tvungen omsorg på nytt havner i situasjoner som medfører atferd til fare for samfunnet.

Til tvungent psykisk helsevern lå, og ligger, en større helsefaglig forventning om at gjennomføring av særreaksjonen skal bidra til at den dømte gjennom tilgang på godt tilpassede helsetjenester blir frisk eller oppnår bedring i sin psykiske helse. Det innebærer et mål om at pasienten i større grad kan nyttiggjøre seg ordinære helse- og omsorgstjenester både i siste fase av dommens forløp og etter opphør av dom. Forventningen vil være at svært få har et varig behov for langvarige helse- og omsorgstjenester av like omfattende omfang som ved dom til tvungen omsorg, men i perioder av forløpet, og i overgang ut fra behandling i tyngre døgninstitusjoner, vil tilsvarende tjenesteomfang i en tilpasset boligsituasjon være nødvendig for mange.

Utvidelsen av virkeområdet etter loven for dom til tvungen omsorg, innebærer nå en større mulighet for overlapp mellom utfordringer og behov, og færre forskjeller mellom de to målgruppene enn tidligere. Særlig knytter dette seg til at domstolen kan velge den av særreaksjonene som vurderes å være til den dømtes beste, uavhengig av hvilket grunnlag vurderingen av utilregnelighet bygger på. Etter lovendringen har en sett både en stor økning i antall særreaksjonsdommer totalt, jf. kapittel 18, og et mindre tydelig skille mellom utfordringsbilde og tjenestebehov hos personer som dømmes til de to særreaksjonene. Dreiningen har vært i den retning at personer som tidligere ikke ville fylt vilkår for dom til tvungen omsorg, nå gjør det. Det vil si at personer med hovedsakelig alvorlig psykisk utviklingshemming fortsatt får dom til tvungen omsorg, men som en andel av en samlet større gruppe.

De første 20 årene særreaksjonene har eksistert, omfattet dom til tvungen omsorg inntil omkring 10 personer på landsbasis, og ga dermed en relativt stabil og forutsigbar kostnad for staten. Etter lovendringen har antallet dømte til tvungen omsorg mangedoblet seg. Statens bekymring er at utgiftene til dom til tvungen omsorg i samme periode har økt mye, både for Helse- og omsorgsdepartementet og for de regionale helseforetakene. Dette er en viktig bakgrunn for at Helse- og omsorgsdepartementet ga de regionale helseforetakene i oppdrag å gjennomgå kostnadene i ordningen, som de regionale helseforetakene deretter har lagt til grunn for tiltak som skal begrense kostnadsveksten, herunder større grad av standardisering i utarbeidelse av budsjetter og utvidede kontrollmekanismer for å sikre at bemanningen omkring den enkelte på dom til tvungen omsorg er i tråd med oppdaterte individuelle risikovurderinger. Bemanningen skal ikke være større enn det som er nødvendig for å ivareta den dømte og samfunnsvernet.

Likevel utgjør antallet dømte den største driveren for samlede kostnader til dom til tvungen omsorg. Økningen i antall dømte har også vært så stor i perioden 2020 til i dag, at de regionale helseforetakenes kostnader ved sin 20 prosent av finansieringen er betydelig høyere enn rammetildelingen som ble lagt til grunn ved etablering av egenandel for de regionale helseforetakene.

Hvor mange personer som til enhver gjennomfører dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg, er et resultat av beslutninger fra domstolene. I de senere årene har det vært eksempler på såkalte «konverteringsdommer» fra dom til tvungent psykisk helsevern til dom til tvungen omsorg, dels begrunnet med at staten og de regionale helseforetakene dekker alle utgifter for personer på dom til tvungen omsorg. Det kan heller ikke utelukkes at domstolens initiale valg av særreaksjon også kan være påvirket av finansielle hensyn. Ubalansen mellom dagens finansieringsmodeller for dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg kan altså ha bidratt til et høyere antall dømte, og derigjennom høyere kostnadsnivå enn nødvendig, for dom til tvungen omsorg. Det er uheldig dersom domstolenes beslutninger om særreaksjon indirekte påvirkes av at finansieringsmodellene er forskjellige, gjennom skjønnsvurderingen av hva som helhetlig vil være til beste for den dømte.

I tillegg kommer at antallet personer som gjennomfører dom til tvungent psykisk helsevern også har økt betydelig, og derfor opptar en betydelig større andel av helseforetakenes og kommunenes samlede kapasitet og kostnader, relativt til pasienter med et sivilrettslig grunnlag for sin rett til helsetjenester i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse og omsorgstjenesten. Både for kommunene og spesialisthelsetjenesten svekkes tjenestenes mulighet til å fullt ut oppnå tilstrekkelig kostnadskontroll. Ansvaret og premisser for tjenestene som skal leveres bestemmes langt på vei av beslutninger fattet i domstolene, og påvirker spesialisthelsetjenestens og kommunenes mulighet for kostnadskontroll gjennom helhetlige prioriteringer innenfor sine ansvarsområder etter kost/nytte prinsippet.

Anbefalingene fra utvalget vedrørende særreaksjonene dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern, er redegjort for i kapittel 28 og 29. De omhandler i hovedtrekk ulike tiltak som samlet vil både forbedre særreaksjonene og styrke sivilrettslig tilgang på spesialisthelsetjenester for personer med utviklingshemming, gjennomgripende utviklingsforstyrrelser og/eller alvorlig psykisk lidelse og samtidig risiko for atferd som kan være til skade for samfunnet. Intensjonen med tiltakene som er foreslått er at flere i risikogruppene skal få tidlig hjelp i sivilrettslige forløp, og at så få som mulig skal måtte dømmes til særreaksjonene. På kort sikt vil det være et mål at antallet som gjennomfører dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern ikke øker vesentlig fra dagens nivå, og på lang sikt bør antallet reduseres i takt med styrking av sivilrettslige forløp.

I et makroperspektiv, og på lang sikt, kan dette være tiltak som bidrar til at den største andelen av tjenestene til målgruppene kan ytes innenfor sektorenes ordinære rammefinansiering og reguleres av det finansielle ansvarsprinsipp. Gjennomføring av særreaksjonene vil derigjennom kunne utgjøre den minste andelen av tjenestene til målgruppene, hvor staten beholder finansieringsansvaret for dom til tvungen omsorg og vurderer finansieringsmodeller for dom til tvungent psykisk helsevern som gir mindre ubalanse mellom særreaksjonene.

I punkt 30.2 drøftes ulike modeller som kan bidra til balansering av finansieringsmodellene for særreaksjonene, og hensynta avhengigheter og drivere mellom sektorer og mellom forløpsspor (sivilt og strafferettslig) som påvirker hvordan gjennomføring av særreaksjonene fungerer i praksis. I drøftingen løftes frem premisser for finansiering som kan understøtte de faglige og organisatoriske anbefalingene utvalget har gitt for særreaksjonene og aktuelle sivilrettslige tjenester.

30.2 Alternativer som balanserer finansieringsmodellene for særreaksjonene

30.2.1 Innledning

I prinsippet kan det etableres en felles finansieringsmodell eller bedre balanse mellom finansieringsmodeller for særreaksjonene på flere måter. Enten ved at finansieringsmodellen for dom til tvungen omsorg blir lik finansieringsmodellen for dom til tvungent psykisk helsevern (alternativ 1), ved at finansieringsmodellen for dom til tvungent psykisk helsevern blir lik finansieringsmodellen for dom til tvungen omsorg (alternativ 2), at finansieringsmodellene tilpasses slik at de blir likere (alternativ 3), eller at det etableres én ny felles finansieringsmodell som bygger på andre premisser enn begge de nåværende modellene (alternativ 4).

Uavhengig av hvilken finansieringsmodell som velges, viser gjennomgangen at kjerneutfordringene er omfanget av dommer til de to ordningene, samt regulering av ansvar for oppgaver og finansiering i forløpsfaser der samhandling mellom helseforetak og kommuner er det avgjørende elementet.

For målgruppene som omfattes av særreaksjonene, finnes det bare to prinsipielle løsningsalternativer for organisering av tjenestene. Enten må de ha varig opphold og bosetting i spesialisthelsetjenesten (langtidsinstitusjoner, med lengre oppholdstid enn det som anvendes i spesialisthelsetjenesten i dag), eller tjenestene må utøves i samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune (hvor ulik vekting av tjenestene er mulig). Utvalget har ikke anbefalt etablering av store langtidsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten, men for noen pasienter som vurderes med svært liten eller ingen mulighet til fremtidig overføring til bolig på kommunalt nivå, anbefaler utvalget etablering av sikkerhetsboliger i spesialisthelsetjenesten. Her anser utvalget at spesialisthelsetjenesten kan ta det primære ansvaret for helhetlige tjenester, om enn det kan være aktuelt å samhandle om enkelte individuelt tilpassede kommunale tjenester, så som deltakelse i egnede aktivitetstilbud eller liknende. For alle øvrige boligrelaterte tiltak vektlegger utvalget samhandling i stor grad, også der det foreslås at spesialisthelsetjenesten tar større administrativt og faglig ansvar (for eksempel overgangsboliger). Særlig finansiering av samhandling er vektlagt på flere punkter nedenfor, og omtales særskilt i siste del av kapittelet.

30.2.2 Alternativ 1: Rammefinansiering av dom til tvungen omsorg over spesialisthelsetjenestens budsjett

Dagens refusjonsordning gir Sentral fagenhet for tvungen omsorg og kommunene stabil og forutsigbar finansiering av dom til tvungen omsorg, i og med staten dekker 80 prosent og de regionale helseforetakene 20 prosent fra egen ramme av utgiftene. Dette bidrar til at det i de fleste tilfellene er god flyt i arbeidet med å etablere bemannede boligtiltak for gjennomføring av dom til tvungen omsorg. Tilsvarende forløpsfase i gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern er beskrevet av både spesialisthelsetjenesten og kommunene som betydelig mer utfordrende. Både spesialisthelsetjenesten og kommunene opplever en uforutsigbar og voksende kostnad som følger antallet nye dømte per år. Uten refusjonsmodellen er det imidlertid risiko for at flere med dom til tvungen omsorg ville måttet gjennomføre dommen med langtidsopphold i døgninstitusjon med høyt sikkerhetsnivå i spesialisthelsetjenesten for å kunne oppfylle nødvendige krav til ivaretakelse av samfunnsvernet. Slike døgnplasser er ikke tilpasset for flerårige opphold, og har allerede kapasitetsutfordringer for ordinære målgrupper.

En full rammefinansiering av ordningen vil kunne bidra til å holde kostnadene nede, men vil samtidig innebære at de regionale helseforetakene må prioritere begrensede midler mellom særreaksjonen dom til tvungen omsorg og ordinære spesialisthelsetjenester innen somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt øvrige kjerneoppgaver. Det vil heller ikke gi kontroll med antallet nye dømte til ordningen. For noen dømte vil realiteten kunne bli varig bosetting i en større langtidsinstitusjon. En slik utvikling vil kreve betydelige investeringer i bygningsmasse for langtidsinstitusjoner som er bedre egnet for lengre varighet av opphold i institusjon enn det døgnenheter i spesialisthelsetjenesten bygges for i dag. Blant annet vil det stille større krav til arealer for forsvarlige aktivitetstilbud innendørs og utendørs, og for kontakt med familie/pårørende. Det vil kunne oppstå nye samhandlingsutfordringer knyttet til å forberede overgang fra langtidsopphold i institusjon til forsvarlig bosituasjon i en kommune etter opphør av dom. Varigheten av dom til tvungen omsorg i dagens ordning lagt til grunn, må en ta høyde for at gjennomføring i langtidsinstitusjoner vil gi behov for stor grunnkapasitet og økning i antall plasser årlig.

I Danmark er gjennomføringen for en lignende målgruppe samlokalisert i den nasjonale institusjonen Koefoedsminde med om lag 100 plasser, fordelt på 17 lukkede og 1 åpen avdeling,84 hvor utfordringer knyttet til kapasitet og belegg er kjent.85 Av den nasjonale rapporten Afrapportering fra arbejdsgruppen om Kofoedsminde fremgår informasjon fra Region Sjælland om at plikt til å motta nye dømte ved Koefoedsminde medfører at det er vanskelig å budsjettere for et fremtidig ukjent antall plasser og kunne tilrettelegge driften for riktig nivå. De sikrede plassene er finansiert ved at utgiftene fordeles på alle landets kommuner etter befolkningstall, med hensikt å sikre at ikke kostnader til utviklingshemmede som gjennomfører dom rammer noen kommuner mer enn andre. Den nasjonale rapporten drøfter hvorvidt ordningen kan gi utilsiktede insentiver for kommunene til å få domfelte utviklingshemmede inn i sikrede plasser, fremfor åpne plasser som er takstfinansiert, men konkluderer ikke bestemt om dette.86

Utvalgets faglige og organisatoriske anbefalinger er ikke i overensstemmelse med den danske modellen. Utvalget vektlegger styrking av sivilrettslige tjenester som kan bremse økningen i nye særreaksjonsdommer som sådan. Utvalgets faglige og organisatoriske anbefalinger er også forenlige med en fleksibilitet til å justere antall mindre enheter til antallet dømte, på tvers av særreaksjonene og sivilrettslige forløp.

30.2.3 Alternativ 2: Refusjonsordning for dom til tvungent psykisk helsevern

Den andre prinsipielle muligheten for å gjøre finansieringsmodellene mindre ulike er å endre finansieringsmodellen for dom til tvungent psykisk helsevern, fra dagens rammefinansiering til helt eller delvis en refusjonsordning. En refusjonsordning vil prinsipielt gi mer stabil og forutsigbar finansiering av dom til tvungent psykisk helsevern for helseforetakene og kommunene, men svakere forutsigbarhet for Helse- og omsorgsdepartementet. Utvalgets drøfting omkring svakere insentiver for kostnadskontroll i refusjonsordninger vil kunne ha større betydning her enn for dom til tvungen omsorg, fordi det er langt flere domfelte og langt flere som potensielt kan dømmes til tvungent psykisk helsevern i befolkningen. Også her vil en refusjonsordning måtte vurderes opp mot kostnaden ved andre mulige gjennomføringsformer i forløp for dom til tvungent psykisk helsevern. En refusjonsordning vil kunne gi insentiver til fremdrift med kortere opphold i helseforetakenes døgnenheter og premiere samhandling om etablering av egnede botiltak eller boliglignende institusjoner i kommune eller nærdistrikt. Samtidig vil ordningen kunne avlaste kapasitetsutfordringer ved sykehusenes døgnenheter og redusere alternativkostnadene forbundet med manglende fremdrift i forløp. Den vil også kunne utjevne forskjeller i kommunenes forutsetninger for å ta medansvar i samhandling og samarbeid om aktuelle faser av forløpet. På den andre siden vil en ren refusjonsmodell for dom til tvungent psykisk helsevern kunne gi svakere insentiver til å holde kostnadene nede, og invitere til ytterligere dreining fra sivilrettslig tvungent psykisk helsevern til økt bruk av dom til tvungent psykisk helsevern.

30.2.4 Alternativ 3: Finansieringsmodellene for dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg tilpasses slik at de blir likere

Uønskede dreininger mellom særreaksjonene eller mellom sivil- og strafferettslige forløp kan motvirkes gjennom å balansere finansieringsmodellene ikke bare mellom dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern, men også mellom sivilrettslige og strafferettslige forløp, særlig i faser der tjenestemottakeren er avhengig av velfungerende samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester. På denne måten kan det legges til rette for at individuelle tjenestebehov og samfunnsvernet får større prinsipiell vekt enn om den enkelte har en dom eller ikke. Dette vil også kunne bidra til at behovet for å sikre samfunnsvernet gjennom dom til tvungent psykisk helsevern avgrenses til en langt mindre andel av pasientgrunnlaget i psykisk helsevern enn i dag. Et eksempel på en slik delvis refusjonsordning som inkluderer både dom til tvungent psykisk helsevern og sivilrettslig tvungent psykisk helsevern, men som avgrenses til å omfatte boligtiltak eller små til mellomstore boliglignende institusjoner, vil kunne understøtte viktige elementer i utvalgets anbefalte tiltak for målgruppene. Dette vil kunne gjelde både for styrking av sivilrettslige tjenestetilbud, reduksjon av andelen dømte til særreaksjonene og økte insentiver for samhandling om ulike former for boligtiltak eller små til mellomstore boliglignende institusjoner. Det vil også være forenlig med nasjonale målsettinger om å bygge ned skillene mellom nivåene i helsetjenesten. Dette omtales nærmere i under alternativ 4.

30.2.5 Alternativ 4: En ny felles finansieringsmodell for dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg som bygger på andre premisser enn de nåværende modellene?

Utvalgets forslag til faglige og organisatoriske tiltak for særreaksjonene forutsetter at spesialisthelsetjenesten tar formelt ansvar for større deler av forløpene, også ut i boliglignende små til mellomstore institusjoner. Tiltakene omfatter både dømte til særreaksjonene og tilsvarende pasientgrupper i sivilrettslige forløp. De foreslåtte tiltakene innebærer en klar styrking av både sivilrettslig psykisk helsevern og habilitering i spesialisthelsetjenesten, med formål om å på kort sikt bremse økningen, og på lang sikt redusere antall dømte, til særreaksjonene. Det foreslås også tiltak som bygger videre på forslag om overgangs- og sikkerhetsboliger i de regionale helseforetakenes felles plan for sikkerhetspsykiatri. Disse har likhetstrekk med eksterne botiltak for dom til tvungen omsorg. Den største pasientgruppen foreslås til overgangsboliger, der spesialisthelsetjenesten tar et administrativt og formelt hovedansvar, men hvor en likevel legger til grunn omfattende samhandling med kommunene om bemanning og aktuelle tjenester.

På lang sikt er målet en mer balansert og enhetlig faglig og organisatorisk modell for de ulike målgruppene innen psykisk helsevern og habilitering, hvor også finansieringsmodellene kan harmoniseres og bidra til færre utilsiktede vridningseffekter. Et eksempel på slik harmonisering vil være å utvikle finansieringsmodeller som primært hensyntar de ulike fasene i forløpene (spesialisthelsetjeneste – samhandling – kommune) heller enn hvilket forløpsspor en følger (sivilrettslig/strafferettslig). Særlig er det behov for at finansieringen i samhandlingsfasen får en slik innretting at den gir insentiver til felles ansvar og hensiktsmessig oppgavedeling i boliglignende institusjoner for personer med omfattende og sammensatte tjenestebehov innen målgruppene.

Utvalget har diskutert i hvilken grad anbefalinger om finansiering bør knytte seg primært til kostnadseffektivitet eller understøtte de faglige og organisatoriske tiltakene som foreslås. Spørsmålet om forutsigbarhet i kostnadsutviklingen kan ikke løsrives fra spørsmålet om «for hvem?». De ulike modellene gir ulik forutsigbarhet på nasjonalt og lokalt nivå. Det er også diskutert om anbefalinger om finansiering bør konsentreres innenfor dagens samlede kostnadsramme eller kan forutsette tilføring av budsjettmidler som ledd i en nasjonal opptrapping og styrking av fagområdene. Konklusjonene om dette påvirkes både av hvilken tidshorisont som legges til grunn, og av hvor store driftsfordeler en forventer å oppnå i tjenestene gjennom tiltakene som foreslås.

Eksempelvis foreslår utvalget flere tiltak som vil styrke sivilrettslige spesialisthelsetjenester og samhandling om forsterkede boliger og boliglignende institusjoner innen habilitering, med formål om å forebygge og begrense nye dommer til tvungen omsorg. Det er imidlertid vanskelig å anslå hvor raskt en slik effekt kan oppnås, og mye tilsier at det er å anse som en langsiktig investering, selv om enkeltpersoner som ennå ikke har dom til tvungen omsorg vil kunne få stort utbytte ganske raskt. Endring av finansieringsmodellen for dom til tvungen omsorg kan derfor ikke anbefales på kort sikt. Det vil ta tid å bygge opp en forebyggende tilnærming til feltet, og sammensatte tiltak vil være nødvendig. På lang sikt kan en likevel se for seg at også finansiering av dom til tvungen omsorg kan omlegges til en harmonisert modell, forutsatt at en opprettholder sterke insentiver for samhandling om forløpet utenfor spesialisert døgninstitusjon. Det vil i et slikt perspektiv også være mulig å se for seg en annen ansvarsdeling mellom Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene enn i dag, der kostnadsdelingen på henholdsvis 80 og 20 prosent av de samlede kostnadene kunne vurderes endret til at de regionale helseforetakene har ansvar for kostnadene der dom til tvungen omsorg gjennomføres i døgninstitusjonen for Sentral fagenhet for tvungen omsorg (i spesialisthelsetjenesten), mens kostnadene i eksterne botiltak utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg dekkes helhetlig av Helse- og omsorgsdepartementet gjennom en refusjonsordning.

Også innen psykisk helsevern anbefales flere tiltak som vil styrke sivilrettslige spesialisthelsetjenester og samhandling om forsterkede boliger og boliglignende institusjoner (beskrevet som overgangs- og sikkerhetsboliger etter modell fra Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri). Her vil tiltakene kunne få rask effekt med tanke på å oppnå raskere forløp ut av lukkede døgnplasser i sykehus. Styrking av antall døgnplasser i psykisk helsevern derimot, vil kreve mer langsiktighet, blant annet fordi utvikling av nødvendig bygningsmasse er tidkrevende og kostbare investeringer for helseforetakene.

Utvalget har diskutert hvorvidt en kan se for seg en ny finansieringsmodell der anbefalingene som gjelder styrking av spesialisthelsetjenester innenfor helseforetakenes ordinære enheter og funksjoner kan oppnås gjennom økt rammefinansiering, og der styrkingen øremerkes tiltakene/formålene i en oppbyggingsperiode, for deretter å gå over i ordinær drift. Flere av tiltakene som foreslås vil eksempelvis kunne prioriteres innenfor rammen av nasjonal opptrappingsplan for psykisk helse,87 og vil forbedre tjenestene både for sivilrettslige og strafferettslige forløp. Her vil det finansielle ansvarsprinsippet innen rimelig tid være gjeldende for en stor andel av de samlede kostnadene.

30.2.6 Særlig om finansiering og samhandling i en ny modell for finansiering

Samhandling er en nøkkelutfordring, men også en nøkkelløsning i gjennomføring av begge særreaksjonene. Gjennomgangen ovenfor har vist at fordelen med det finansielle ansvarsprinsippet kan være bedre insentiver til kostnadskontroll, mens en ulempe vil være at mulige fremtidige kostnader kan gi svekkede insentiver for å påta seg eller samhandle om ansvar for store tid- og ressurskrevende oppgaver. Utfordringen oppstår i den fasen i forløpene som forutsetter samhandling mellom helseforetak og kommune om sammensatte og utfordrende helse- og omsorgstjenester, med store tilhørende kostnader, særlig knyttet til bemanning og egnede arealer. Så lenge begge partene må basere sin innsats på rammefinansiering som også skal dekke et bredt spekter av andre oppgaver, utfordres mulighetene for å finne en felles forståelse om fordeling av ansvar og kostnader.

For å kunne oppnå både sterkere insentiver for nettopp samhandling og fremdrift i forløp kan en mulig ny modell for finansiering bygge på en ny og tilpasset refusjonsordning for samhandling om overgangs- og sikkerhetsboliger (boliglignende små til mellomstore institusjoner). Løsningene må sees på tvers av sivilrettslige og strafferettslige forløp. Nærmere detaljering av dette vil måtte tilpasses hvilke av utvalgets anbefalinger som eventuelt implementeres i tjenestene, og hvordan sammenheng mellom forvaltningsnivåene videreutvikles i årene som kommer.

30.3 Kort oppsummert – utvalgets vurderinger og anbefalinger om finansieringen av særreaksjonene

For å unngå uønsket vridning fra dom til tvungent psykisk helsevern til dom til tvungen omsorg, må forskjellene i finansiering bli mindre enn i dag.
For å unngå økning, og på sikt reduksjon i antall dømte til særreaksjonene, må sivilrettslige forløp styrkes som anbefalt av utvalget.
Samhandlingsfasen av dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg må ha finansiering som kan forbedre balanse mellom modellene.
Fremtidig modell for finansiering må tilpasses slik at det også er balanse mellom kvalitet og gode overganger mellom ulike nivåer i både sivilrettslige og strafferettslige tjenestetilbud.
Fremtidig modell for finansiering av alle forløpene (sivil- og strafferettslig) må gi sterke insentiver for samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune.
Det er en avveining mellom hensynene til kostnadseffektivitet og effektiv samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune:
- Hensynet til behov for styrket samhandling tilsier refusjonsordning.
- Hensynet til kostnadskontroll tilsier rammefinansiering.
Fremtidig modell for finansiering av særreaksjonene og parallelle sivilrettslige forløp kan på lengre sikt etableres med elementer av både ramme- og refusjonsbasert finansiering:
- Dette forutsetter lang tid og betydelige ressurser til å bygge opp de foreslåtte faglige og organisatoriske tiltakene, hvor intensjonen er at en på lang sikt oppnår økt kostnadseffektivitet.
- Finansieringsmodellen bør hensynta ansvars- og oppgavefordelingen i de ulike fasene av forløpene (delt/felles).

30.4 Mindretallsmerknad om finansiering av særreaksjonene

Et mindretall i utvalget, utvalgsleder Frøstrup og utvalgsmedlemmene Borge, Gudbjørgsrud og Henriksen, deler ikke alle de oppfatningene som framkommer i oppsummeringen i punkt 30.3. Dette mindretallet mener at det bør legges større vekt på kostnadseffektivitet. Det har sammenheng med at utvalget foreslår tiltak som, i hvert fall på kort sikt, vil øke utgiftene i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i kriminalomsorgen. Det framstår da som lite hensiktsmessig å beholde en finansieringsordning for dom til tvungen omsorg som i liten grad gir insentiver til å begrense kostnadene.

Dette mindretallet foreslår at ansvaret for domfelte til særreaksjonene i sin helhet legges til spesialisthelsetjenesten, og at ansvaret varer til dommen opphører. Samtidig må midlene som i dag er knyttet til personer på dom til tvungen omsorg, og som bevilges i form av et særskilt tilskudd over Helse- og omsorgsdepartementets budsjett, overføres til spesialisthelsetjenesten. Midlene bør øremerkes tvungen omsorg en overgangsperiode, og justeres i tråd med en realistisk prognose for utviklingen i antall personer på dom til tvungen omsorg. Det vil også være nødvendig å overføre midler til spesialisthelsetjenesten fra kommunene som i dag dekker utgifter til bolig og kommunale helse- og omsorgstjenester for domfelte til tvungent psykisk helsevern. Dette vil være i tråd med det finansielle ansvarsprinsipp og Stortingets vurdering av at dom til tvungen omsorg ligger utenfor kommunenes naturlige ansvarsområde. Etter overgangsperioden vil dette gi lik finansieringsmodell for de to særreaksjonene, dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern. Lik finansieringsmodell har den fordelen at domstolene ikke har finansielle insentiver til å velge en av særreaksjonene framfor den andre. I tillegg kan det være en fordel at det er enklere å etablere boliger for flere når spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for særreaksjonene.

Når dommen opphører, skal den særreaksjonsdømte i hovedsak over i egen eller kommunal bolig, og motta kommunale helse- og omsorgstjenester dersom det er behov for det. Dette mindretallet mener, i likhet med flertallet, at det er viktig med et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommune, også før dommen opphører. Godt samarbeid kan oppnås ved at spesialisthelsetjenesten i god tid før dommen opphører pålegges å etablere kontakt med hjemkommunen for å informere om boforhold og behov for kommunale helse- og omsorgstjenester.

31 Pårørende som ressurs for helsetjenestene og kriminalomsorgen

31.1 Innledning

Usikkerheten knyttet til det å leve med en tidsubestemt straff eller særreaksjon kan oppleves svært belastende, ikke bare for den som er idømt reaksjonen, men også for pårørende til frihetsberøvede personer (innsatte i fengsel og personer som er dømt til særreaksjonene tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg). Det er ulike utfordringer knyttet til det å være pårørende til en innsatt i fengsel og til en person dømt til en særreaksjon, men det finnes også flere fellestrekk. Mange pårørende opplever følelsesmessige reaksjoner som sorg og skam, og kan også møte helsemessige, sosiale og økonomiske utfordringer som følge av situasjonen.

Pårørende kan ha levd i mange år med en person som har psykiske lidelser, rusproblemer og/eller kriminell atferd. De kan ha kjempet for at den dømte skulle få hjelp tidligere, uten å ha lyktes. For noen kommer lovbruddet eller dommen ikke som en overraskelse, mens for andre er det totalt uventet og kan utløse en livskrise. Behovene til pårørende kan variere sterkt avhengig av situasjonen; noen trenger omfattende støtte og informasjon, mens andre trenger mindre hjelp.

Utvalget er ikke kjent med antallet pårørende til innsatte med alvorlig psykisk lidelse, eller til personer som ivaretas under særreaksjonene eller som gjennomfører forvaring. Utvalget mener det er viktig at disse gruppene pårørende ivaretas på lik linje med andre pårørende som en mulig ressurs for bedre omsorg for en gruppe som kan ha begrenset kontaktflate.

Samtidig vil utvalget påpeke at det ikke alltid er naturlig med kontakt mellom pårørende og frihetsberøvede personer. En pårørende vil ikke alltid være en ressurs, spesielt hvis de frihetsberøvede personene har opplevd vold eller omsorgssvikt i barndommen, og kontakt ikke er hensiktsmessig. Det kan også være pårørende som av ulike grunner ikke ønsker å ha kontakt med den frihetsberøvede.

Utvalget mener at pårørende kan være en positiv ressurs når det er ønskelig med kontakt mellom frihetsberøvede personer og pårørende, og når den frihetsberøvede ønsker at pårørende involveres ved å oppheve taushetsplikten til helsepersonell eller ansatte i kriminalomsorgen. Pårørende kan spille en viktig rolle for den innsatte, helsetjenestene og deres tjenesteytelse, samt for kriminalomsorgens tilrettelegging under oppholdet i fengsel. De kjenner ofte den frihetsberøvede godt og kan bidra med verdifull informasjon for en god ivaretakelse, noe som kan bidra til å forebygge eller gi bedre behandling for psykiske lidelser. Ved ikke å involvere pårørende, går denne muligheten til viktig informasjon tapt. Derfor bør også pårørendes tilbakemeldinger høres, selv om den frihetsberøvede eventuelt ikke ønsker at taushetsbelagt informasjon gis til den pårørende.

31.2 Nærmere om utfordringer for pårørende i møte med helsetjenestene og kriminalomsorgen

Pårørende omtales ulike steder i regelverket, men de mest sentrale lovene i denne sammenheng er straffegjennomføringsloven, pasient- og brukerrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Utvalget har ikke foretatt en fullstendig gjennomgang av det aktuelle regelverket, men vil fremheve noen sentrale problemstillinger.

I helselovgivningen defineres «nærmeste pårørende» i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b. I utgangspunktet er «nærmeste pårørende» den personen som pasienten eller den innsatte oppgir som nærmeste pårørende. Regelverket skiller mellom «nærmeste pårørende» og «pårørende». Det er kun nærmeste pårørende som har rettigheter og oppgaver etter helselovgivningen, og som helsepersonell har rettslige plikter overfor.

Straffegjennomføringsloven har ingen bestemmelser om pårørendes rettigheter. Foruten bestemmelser om innsattes mulighet til å opprettholde kontakt med sine pårørende gjennom brevveksling, besøk, telefonsamtaler, og fremstillinger eller permisjoner, regulerer ikke straffegjennomføringsloven pårørendes involvering med de innsatte direkte. Pårørende til innsatte omtales ellers i den grad de synes å spille en sentral rolle i kriminalomsorgens vurderinger. I regelverket ivaretas barn under 18 år som pårørende særskilt. I forbindelse med besøk definerer kriminalomsorgen «nærmeste pårørende» som ektefelle, partner, registret samboer, barn, foreldre, søsken og besteforeldre.88 For mer informasjon om regelverk som omhandler pårørende se punkt 13.3.3 om innsattes kontakt med pårørende og andre utenfor fengselet.

Utvalget har fått del i erfaringer og synspunkter fra forvaringsdømte og fra pårørende til forvaringsdømte gjennom ulike innspillsmøter, hvor et systematisk samarbeid med de domfeltes pårørende ble trukket frem som viktig.89 Ifølge organisasjonen For Fangers Pårørende (FFP) er det mange pårørende som etterspør større grad av inkludering, og mange opplever det vanskelig å stå på utsiden uten mulighet til å kunne bidra eller motta informasjon. Organisasjonen peker på at manglende tradisjon for å involvere pårørende og begrensede ressurser i kriminalomsorgen, kan være årsaker til at det i liten grad er et samarbeid med pårørende. Utover muligheten til å komme på besøk i fengselet eller å opprettholde kontakt med den innsatte gjennom andre kontaktformer, er det i liten grad et systematisk samarbeid med pårørende i kriminalomsorgen. Kriminalomsorgen har opprettet en pårørendetelefon som kan svare på spørsmål og gi generell informasjon, men pårørende har ikke rett til informasjon om den innsatte, og trekkes sjeldent inn i rehabiliteringsarbeidet eller andre sider av den innsattes hverdag i fengselet. De trekkes i liten grad inn i for eksempel ansvarsgruppemøter eller andre møter med kriminalomsorgen.

De ulike juridiske rammene i helselovgivningen og regelverket som gjelder for kriminalomsorgen kan noen ganger gjøre det vanskelig for pårørende å forstå sine rettigheter. Pårørende kan for eksempel ha større rettigheter til å få informasjon om, og til å bli inkludert i, helsetjenestene i fengsel enn i kriminalomsorgen for øvrig, forutsatt at vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 eller § 3-4 er oppfylt.

Taushetsplikt og personvernregler både i helsetjenesten og kriminalomsorgen kan begrense informasjonen som kan deles med pårørende. Uten god systematikk for å innhente samtykke for at informasjon kan deles med pårørende, kan taushetsplikten utgjøre et hinder for samarbeid. Men det er ikke til hinder for at både helsetjenestene og kriminalomsorgen kan lytte til pårørendes innspill og erfaringer. I punkt 14.7.2.5 omtales deling av taushetsbelagte opplysninger med den innsattes nærmeste pårørende nærmere.

Innen helsefeltet legger Regjeringens pårørendestrategi og handlingsplan for 2021–2025 grunnlaget for en helhetlig tilnærming til å støtte pårørende i deres utfordrende roller. Utvalget vil bemerke at strategien anerkjenner de mange utfordringene som pårørende generelt står overfor, og legger vekt på behovet for støtte og tiltak for å lette deres situasjon. Tilgang til rådgivning, informasjon, støttegrupper og økonomisk bistand kan være avgjørende. Samtykkeutvalgets utredning Bedre beslutninger, bedre behandling fra 2023, belyser også flere av de utfordringene som pårørende står overfor, spesielt i konteksten av psykisk helsevern og bruk av tvang. Rapporten peker på at pårørende til alvorlig psykisk syke er en pårørendegruppe som kan ha et særlig behov for veiledning, avlastning og støtte. Den nasjonale pårørendeundersøkelsen fra 2020/2021 understreker at pårørende til personer med psykisk sykdom opplever tjenestene som mindre samordnet enn pårørende til andre grupper. Undersøkelsen viser også at nettopp denne pårørendegruppen bruker mer tid på å finne ut av hjelpetilbudet, og de opplever i mindre grad enn andre å få medvirke i utformingen av tjenestene.

Helsevesenet har også utviklet en pårørendeveileder publisert i 2017 og som ble evaluert i 2021.90 Veilederen sier blant annet at kommuner og helseforetak skal ha systemer for pårørendeinvolvering på flere nivåer. En ny veileder til lov og forskrift for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler er under arbeid i regi av Helsedirektoratet.

31.3 Videreutvikle et best mulig pårørendegrunnlag for frihetsberøvede personer

I punkt 31.2 nevnes utfordringene pårørende står overfor i møte med helsetjenestene og kriminalomsorgen. Det pekes på at det kan være spesielt krevende for pårørende å navigere mellom to systemer, og at det særlig savnes en mer systematisk tilnærming til pårørende til innsatte i fengsel. Utvalget mener det er viktig at pårørende som en mulig ressurs for bedre omsorg for frihetsberøvede personer med psykiske lidelser ivaretas særskilt. Utvalget vil understreke at pårørende kan være en positiv ressurs for frihetsberøvede personer. Deres støtte og involvering kan ha stor betydning. Kontakt mellom pårørende og frihetsberøvede personer i seg selv kan ha en positiv effekt, og pårørendes informasjon om historikk kan være avgjørende for god behandling. Utvalget mener derfor at samarbeid og inkludering av pårørende til det beste for innsatte med psykiske lidelser inkludert innsatte som soner en forvaringsdom, og for personer dømt til en særreaksjon, bør styrkes både innenfor og mellom helsetjenestene og kriminalomsorgen, og vil fremheve følgende:

Det bør tilføres ressurser for å sikre at både helsetjenestene og kriminalomsorgen har kapasitet til å ivareta arbeidet overfor pårørende.
For å sikre et godt samarbeid med pårørende bør arbeidet med pårørendeansvarlig videreføres i helsetjenesten, og det bør opprettes pårørendeansvarlig i kriminalomsorgen tilsvarende ordningen med barneansvarlige. Disse bør også kunne være tilgjengelige som kontaktpersoner for pårørende.
Det bør videre være mulig for pårørende å be om møter eller samtaler med ansatte i kriminalomsorgen eller helsetjenestene, for eksempel før gjennomføring av en dom eller underveis ved behov dersom taushetsplikt er opphevet og begge parter ønsker det. Pårørende bør også i større grad kunne delta i ansvarsgruppemøter.
For å sikre et bedre kunnskapsgrunnlag om pårørendes møte med helsetjenestene og kriminalomsorgen bør det gjennomføres en nasjonal spørreundersøkelse for pårørende og deres familier.
På lik linje som i helsetjenesten, bør det utvikles en samlet pårørendestrategi, samt en veileder, for involvering av pårørende i kriminalomsorgen. Utvalget er kjent med at det er planlagt et samarbeid mellom Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI) og organisasjonen For Fangers Pårørende (FFP) om utvikling av en slik strategi og veileder, noe utvalget er positiv til.
I arbeidet med en strategi kan det være nyttig for kriminalomsorgen å se hen til pårørenderammene som er i helsetjenesten.
Det bør utvikles gode rutiner for systematisk å spørre den frihetsberøvede om samtykke til å oppheve taushetsplikt overfor pårørende. Der det ikke er gitt samtykke til at informasjon kan deles, skal pårørende likevel kunne motta generell informasjon.
Både helsetjenestene og kriminalomsorgen bør etablere informasjonsmateriell som ivaretar informasjon til pårørende.
Ansatte i helsetjenestene og kriminalomsorgen bør gjøres kjent med hvordan de skal samarbeide med og involvere pårørende. Dette kan bidra til å styrke samarbeidet og sikre at pårørende får den informasjonen og støtten de har behov for.
Barn som pårørende bør få spesiell oppmerksomhet. Det må være et fokus på at barn får den informasjonen og støtten de trenger. Dette gjelder også søsken, som gjerne kan føle seg glemt eller ikke sett fordi foreldre eller foresatte ofte kan være i en livskrise på grunn av det som har skjedd med et av barna.
Teknologi kan spille en viktig rolle i å forbedre kommunikasjonen mellom pårørende og tjenestene. Digitale plattformer kan brukes til å dele informasjon, og til samtaler og møter. Dette kan lette kommunikasjonen mellom pårørende og tjenestene og begrense ressursbruken for begge partene, sammenlignet med å gjennomføre det tilsvarende fysisk.
Nærhet til hjemstedet kan ha stor betydning for den domfelte, både for å kunne opprettholde kontakt med pårørende og for muligheten til rehabilitering og tilbakeføring til lokalsamfunnet. Spesialiserte tjenester og et begrenset antall enheter for gjennomføring av forvaring og særreaksjonene, kan skape store geografiske avstander for pårørende til denne gruppen domfelte, se blant annet punkt 15.8. Utvalget mener at brudd på «nærhetsprinsippet» i kriminalomsorgen må søkes kompensert med økte og mer fleksible kontaktmuligheter. Dette kan for eksempel være bruk av videosamtaler, økt telefontid, lengre besøkstid eller en ordning for reisestøtte til pårørende.

32 Økonomiske og administrative konsekvenser

32.1 Innledning

De økonomiske og administrative konsekvensene av utvalgets anbefalinger vil avhenge av utformingen og omfanget av de tiltakene som blir besluttet gjennomført. Utvalgets anbefalinger forutsetter i relativt stor grad videre utredning. Det foreligger i så måte ikke et godt nok grunnlag for å anslå økonomiske og administrative konsekvenser med nøyaktighet. Beskrivelsen av de økonomiske og administrative konsekvensene er gjennomført på denne bakgrunnen og innenfor en slik ramme.

Av utredningsinstruksen følger det at i utredning av tiltak som forventes å gi vesentlige nytte- eller kostnadsvirkninger, herunder vesentlige budsjettmessige virkninger for staten, skal gjennomføres en analyse i samsvar med rundskriv for samfunnsøkonomiske analyser, og at det i slike analyser skal det være et nullalternativ.91 Konkretiseringsnivået i utvalgets forslag tillater ikke gjennomføring av en fullstendig samfunnsøkonomisk analyse. Det er likevel behov for en referanse som utvalgets forslag til tiltak kan sammenliknes med. Et nullalternativ skal representere «en forsvarlig videreføring av dagens situasjon, basert på vedtatt politikk (regelverk, lover, grenseverdier mv.)».92

Utvalgets mandat er i hovedsak avgrenset til ulike grupper domfelte. Det gjelder ivaretakelsen av små grupper i samfunnet, men hvor mange har store, ressurskrevende behov. Tiltakene utvalget foreslår relatert til de strafferettslige særreaksjonene berører imidlertid både domfelte og andre grupper. I mange tilfeller er det tale om alternative tiltak for personer som allerede er «i systemet». I beregningen av kostnader forbundet med tiltakene, er den relevante referansen eventuelle mer- eller mindrekostnader som følge av de tiltakene utvalget foreslår. Kriminalomsorgen og psykisk helsevern er, uavhengig av tiltak, forpliktet gjennom lov til å ivareta de domfelte som samfunnet «produserer», og må ha tilstrekkelig kapasitet til å ta imot.

Flere av utvalgets forslag er til dels basert på prosesser som allerede er i gang. Utvalgets samlede forslag innebærer på sikt betydelige systemendringer og reallokering av ressurser. På statlig nivå berøres relevante poster på Justis- og beredskapsdepartementets og Helse- og omsorgsdepartementets budsjetter. På kommunalt nivå berøres de tjenestene kommunene plikter å yte og som gruppene i mandatet kommer i berøring med, herunder helse-, omsorgs- og sosiale tjenester. Utvalgets forslag vil på sikt også påvirke ansvarsdelingen mellom staten og kommunene, både når det gjelder oppgaveløsning og finansiering.

I en fullstendig samfunnsøkonomisk analyse ville det måtte tas i betraktning hvilke bedringer utvalgets forslag til tiltak kan ha på alle samfunnsområder. Selv om utvalget i liten grad har grunnlag for å kvantifisere nytten av tiltakene utvalget foreslår, kan samfunnsnytten av tiltakene potensielt være stor. Tiltakene kan hver for seg og samlet bidra til å redusere forekomsten av kriminalitet. Det vil kunne spare både liv og helse, forhindre skader på bygninger og gjenstander og unngå skadelige ringvirkninger for pårørende og storsamfunnet i form av tapt trygghet, tillit, arbeidsdeltagelse og livskvalitet. Det vil også kunne gi økt livskvalitet for mange, og vil trolig kunne gi helsegevinster og bidra til at sårbare individer deltar mer aktivt i samfunnet, for eksempel gjennom økt arbeidsdeltagelse.93 Gjennomføring av utvalgets forslag til tiltak antas over tid blant annet å føre til færre domfelte til særreaksjonene.

Det fremgår av utvalgets utredning at en del av de utfordringene utvalget har identifisert, både i kriminalomsorgen og i helsetjenestene, til dels skyldes at tjenestetilbudet er for lite nyansert, at forløpene for domfelte innebærer lite progresjon, og at det oppstår «propper» i systemene. På flere områder innebærer tiltakene endringer som på sikt vil kunne bidra til en mer effektiv ressursbruk.

32.2 Økonomiske konsekvenser

32.2.1 Kostnader forbundet med gjennomføring av strafferettslige reaksjoner

Utvalgets informasjon om kostnader forbundet med gjennomføring av de strafferettslige reaksjonene som mandatet omfatter, er mangelfull. Tabell 32.1 oppsummerer den informasjonen utvalget har hatt mulighet til å innhente. Det understrekes at noen av erfaringstallene gjelder for svært små grupper, og at de gjennomsnittlige kostnadene forbundet med mange av tiltakene vil variere over tid, avhengig av hvilke faktiske tiltak som pågår. Dette illustreres også ved at det er stor variasjon i kostnaden forbundet med tiltakene på noen områder. Informasjonen kan likevel gi en indikasjon på gjennomsnittlige kostnadsforskjeller mellom ulike typer tiltak. Det understrekes for øvrig at kostnader for et døgnopphold ikke uten videre kan benyttes til å beregne en årskostnad for de som har langvarige opphold i døgninstitusjon.

Det fremgår av tabellen blant annet at gjennomsnittskostnaden for gjennomføring i institusjon er noe lavere enn bosettingstiltak i form av enetiltak eller små bofellesskap i kommunene for domfelte til tvungen omsorg. I vurderingen av økonomiske konsekvenser av utvalgets forslag til tiltak, vil det være nettokostnaden, det vil si forskjellen i kostnaden for dagens tiltak og kostnaden for tiltak etter forslagene, som vil være relevant.

Tabell 32.1 Enhetskostnad per år for ulike gjennomføringsformer av strafferettslige reaksjoner i 2023. Millioner kroner

Type plassering/gjennomføring	Gjennomsnitts-kostnad	Minimum–Maksimum kostnad
Døgnopphold i Sentral fagenhet for dom til tvungen omsorg¹	8,76	–
Døgnopphold i tvungent psykisk helsevern – regional sikkerhetsavdeling¹	8,76	–
Døgnopphold i tvungent psykisk helsevern – lokal sikkerhetsavdeling¹	6,21	–
Bosetting i kommunen av domfelte til tvungen omsorg	10,45	5,09–19,64
Bosetting i kommunen av domfelte til tvungent psykisk helsevern	–	–
Fengselsavdeling med lavere sikkerhetsnivå	0,90	–
Fengselsavdeling med høyt sikkerhetsnivå	1,26	–
Forvaringsavdeling²	2,52	–
Gjennomføring av fengselsdom med elektronisk kontroll	0,35	–
Bosetting i kommunen av prøveløslatte under refusjonsordningen	7,83	4,49–15,83

¹ Omregnet til årskostnad. Basert på opplysninger om kostnader for døgnopphold i regional sikkerhetsavdeling ved St. Olavs hospital (Helse Midt-Norge) og lokale sikkerhetsavdelinger i helse Bergen. Døgnkostnaden vil variere mellom helseforetak og regioner og kunne være basert på ulike definisjoner, og må derfor betraktes som omtrentlige referanser.

² Basert på opplysninger om at en forvaringsplass koster om lag det dobbelte av en plass i fengsel med høyt sikkerhetsnivå (2023).

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg, Kriminalomsorgsdirektoratet, Kriminalomsorgen region nord m.fl.

32.2.2 Framskrivninger av antall domfelte til de strafferettslige særreaksjonene

Som grunnlag for å si noe om konsekvenser av utvalgets forslag, er det nødvendig å etablere en referanse for den fremtidige utviklingen uten tiltak («nullalternativ»). Utvalget har tatt utgangspunkt i det som foreligger av prognoser for utviklingen i antall domfelte til særreaksjonene.

Det har vært betydelig økning i antall dømte til behandling de siste årene, særlig etter 2020. Økningen sammenfaller i tid med endringen i vilkårene i straffeloven for å idømme overføring til tvungent psykisk helsevern, som trådte i kraft i oktober 2020.94

I utvalgets mandat pekes det på den store økningen i antall dommer til tvungent psykisk helsevern, og på at framskrivninger fra de regionale helseforetakene tilsier at antallet domfelte i psykisk helsevern vil kunne utgjøre 500–600 dersom trenden vedvarer de neste ti årene, det vil si nesten en dobling fra i dag, ifølge framskrivninger fra de regionale helseforetakene.95

Framskrivninger av antall dømte til tvungent psykisk helsevern er basert på framskrivningsmodell for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, som er utarbeidet av de regionale helseforetakene i fellesskap. Det pekes der på at det er svært vanskelig å skulle estimere en utviklingsbane for antall dømt til tvungent psykisk helsevern, begrunnet i usikkerhet rundt endringer i rettspraksis, oppholdstider for pasienter og utvikling av egnede tilbud etter døgnbehandling.96 De samme framskrivningene har gitt opphav til presentasjon av ulike anslag for antall domfelte fremover, avhengig av hvilke forutsetninger som er lagt til grunn. I statusrapport for sikkerhetspsykiatrien pekes det på at prognosene tilsier en dobling fra 2022-nivå (346 domfelte) – og muligens en tredobling – av antall domfelte over en tiårsperiode og at revidert framskrivningsmodell estimerer et sted mellom 750 og 1100 domfelte pasienter innen 2035.97

I overordnet plan for sikkerhetspsykiatri og andre tiltak for personer med dom til tvungent psykisk helsevern gjengis framskrivningen av antall personer under gjennomføring av en dom til tvungent psykisk helsevern med alternative forutsetninger om gjennomsnittlig varighet på dommene («oppholdstid», «behandlingstid»), 5, 7 eller 8 år, og hvor 2021 er det siste året som er med i grunnlaget for framskrivningen, jf. figur 32.1.

Figur 32.1 Antall personer under gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern 2008–2021. Fremskrevet 2022–2040 forutsatt varighet på 5, 7 og 8 år

Utvalget har merket seg at siden framskrivningen ble lagt fram i 2022, basert på opplysninger om antall domfelte til og med 2021, har antallet domfelte til tvungent psykisk helsevern hvert år vært lavere enn i framskrivningene. Faktiske observasjoner for årene 2022, 2023 og 2024 er markert med prikker i figur 32.1. I 2024 er antall domfelte mellom om lag 7 prosent (scenariet med varighet på 5 år) og om lag 15 prosent (scenariet med varighet på 8 år) lavere enn i framskrivningene.98,99

Utvalget har ikke hatt mulighet til å ettergå de framskrivningene som er gjennomført, eller modellen som er benyttet, i detalj. Utvalget legger likevel til grunn at det forholdet at alle framskrivningsscenarioene ligger over den faktiske utviklingen, blant annet kan ha sammenheng med hvordan den historiske utviklingen, herunder den særskilte økningen i antall domfelte fra 2020 til 2021, i modellen er forutsatt å bidra til videre vekst, og med hvordan forutsetningen om «varighet» er modellert.100 Utvalget understreker likevel at tre observasjoner etter 2021 ikke er nok til å konkludere at utviklingsscenariene er for pessimistiske, og at antallet som gjennomfører dom til tvungent psykisk helsevern uansett ligger an til fortsatt å ville øke fremover.

Det foreligger ingen framskriving av antall domfelte til tvungen omsorg. I perioden 2002 til 2019 var det få nye dømte til denne reaksjonen hvert år. Fra 2020 til 2021 ble antall nye domfelte til tvungen omsorg mangedoblet, noe som kobles til endringen i vilkårene for å kunne dømmes til tvungen omsorg. I vurderingen av økonomiske og administrative konsekvenser, ble endringen vurdert å ha begrenset effekt på antall domfelte til tvungen omsorg.101 I realiteten måtte det påregnes en betydelig økning på bakgrunn av totaliteten i de lovendringene som ble foretatt. Det nevnes i denne sammenhengen at hevingen i den veiledende IQ-grensen fra 55 fra 60 isolert sett, selv om betydningen av dette ble noe nedtonet gjennom lovendringene, om lag tredoblet andelen av befolkningen som faller innenfor den veiledende definisjonen av personer som har høygradig psykisk utviklingshemming, og som potensielt kan dømmes til tvungen omsorg.102 Sammen med øvrige endringer, forklarer dette langt på vei den økningen i årlig antall nye dommer som har funnet sted. Tatt i betraktningen at ingen tidsubestemte dommer til tvungen omsorg har opphørt siden 2017, må det tas høyde for at antall som til enhver tid gjennomfører dom til tvungen omsorg vil fortsette å øke selv om antall nye dommer hvert år fortsetter å være relativt stabilt.

Ved en videreføring av dagens ordninger for dom til særreaksjonene uten tiltak (nullalternativet), må det etter dette påregnes en fortsatt økning i antall domfelte i, og en økning i utgifter knyttet til gjennomføring av særreaksjonene.

32.2.3 Etableringen av sikkerhetsboliger og overgangsboliger i spesialisthelsetjenesten

Utvalget foreslår at det etableres sikkerhetsboliger for psykisk helsevern som et boalternativ for pasienter som har vært lenge i døgninstitusjon i psykisk helsevern, men hvor man ikke oppnår tilstrekkelig atferdskontroll til at de kan overføres videre, til enten et lavere omsorgsnivå i spesialisthelsetjenesten eller til bosetting i en kommune. Det må påregnes at en del opphold i sikkerhetsboliger vil kunne være langvarige. Sikkerhetsboligene vil ha behov for både fellesrom og rom for den enkelte beboer. Sikkerhetsboliger anbefales utformet på en måte som gir rom for fra to til fire pasienter.

Utvalgets forslag er basert på en allerede igangsatt prosess i psykisk helsevern. I Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri og øvrige tiltak for personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, er det anslått at det er behov for om lag 5–15 plasser i sikkerhetsbolig. Dette kan omfatte både innlagte på sivilrettslig grunnlag og domfelte til tvungent psykisk helsevern. Utvalget har ikke tilstrekkelig grunnlag for å uttale seg om fordelingen mellom domfelte og andre grupper i denne typen botiltak.

Det må påregnes at sikkerhetsboliger vil bli noe dyrere i drift enn sikkerhetsavdelinger, siden det av sikkerhetsgrunner vil være behov for mye personale. De antas imidlertid i gjennomsnitt å kunne bli noe rimeligere enn dagens botiltak for domfelte til tvungen omsorg som gjennomfører dom utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg. En annen gevinst av tiltaket vil være at det frigis plasser i den sykehusavdelingen og/eller de kommunale tiltakene pasientene ellers ville vært i. Utvalget legger til grunn at brutto driftskostnad for plasser i sikkerhetsboliger kan være i størrelsesorden 10 millioner per plass per år, mens nettokostnaden, forutsatt at alternativet ville være opphold for den domfelte i en døgnavdeling, jf. tabell 32.1, vil være i størrelsesorden 1–2 millioner kroner per år.

I tillegg kommer nødvendige investeringskostnader i eventuelle nybygg mv. Utvalget har ikke undersøkt om det i alle tilfeller vil være behov for å investere i nybygg. Utvikling av nødvendig bygningsmasse er tidkrevende og kostbare investeringer for helseforetakene. Utvalget legger imidlertid til grunn at tiltaket kan finansieres innenfor helseforetakenes rammer, for eksempel gjennom øremerking av midler som er satt av i Opptrappingsplan for psykisk helsevern (2023–2033).

Utvalget foreslår videre at det etableres overgangsboliger for psykisk helsevern. Dette forslaget bygger også på allerede foreslåtte tiltak i overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, og vil kunne omfatte både domfelte og andre grupper. Overgangsboliger vil være boliger bestående av små boenheter og fellesrom organisert med en felles personalsbase. Intensjonen med overgangsboligene er at de skal være treningsarenaer før den enkelte etter hvert skal skrives ut til en bolig uten heldøgnsbemanning. Tidsperspektivet vil typisk kunne være kortere enn for pasientene i sikkerhetsboliger, men vil likevel kunne være fra noen måneder til flere år. Overgangsboligene kan ha ulik størrelse, avhengig blant annet av behovet i det geografiske området de etableres. Noen steder kan fire til seks boenheter med fellesarealer og døgnbemanning være hensiktsmessig. Andre steder kan det være mer kostnadseffektivt med overgangsboliger for mellom seks og ti beboere.

I Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri, og øvrige tiltak for personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern er det ikke antydet hvor mange plasser det vil være behov for. Utvalget har heller ikke gjort forsøk på å anslå behovet, men legger til grunn at det er tale om et betydelig antall plasser. Utvalget har heller ikke tilstrekkelig grunnlag for å uttale seg om fordelingen mellom domfelte og ikke-domfelte i denne typen botiltak.

Utvalget legger til grunn at gjennomsnittskostnaden for drift av en plass i overgangsboliger for psykisk helsevern vil være lavere enn for drift av plasser i sikkerhetsboliger. Et grovt anslag, på usikkert grunnlag, vil være 7–8 millioner per plass per år. Dette vil i så fall være om lag i samme kostnadsmessige størrelsesorden som gjennomsnittlig kostnad for tiltak for prøveløslatte gjennom refusjonsordningen, noe lavere enn kostnaden for døgnopphold i regionale sikkerhetsavdelinger og i størrelsesorden 1–2 millioner kroner høyere enn kostnaden for døgnopphold i lokale sikkerhetsavdelinger.

Også for overgangsboliger for vil det påløpe investeringskostnader i nybygg og/eller nødvendige ombygginger av eksisterende bygningsmasse, uten at utvalget har grunnlag for å tallfeste dette nærmere. Kostnadene for etablering av overgangsboliger innenfor psykisk helsevern forutsettes å kunne dekkes over helseforetakenes budsjetter. For en del ligger dette allerede inne i planene, men det vil måtte kartlegges nøyere hvor mange plasser det er behov for, og hva kostnadene forbundet med dette vil være.

Etter mønster av overgangsboliger innenfor psykisk helsevern, mener utvalget at det bør etableres overgangsboliger for habilitering, for personer med psykisk utviklingshemming eller lignende tilstand, og som representerer en særskilt voldsrisiko. I disse overgangsboligene er det forutsatt at habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal ha en større rolle enn i dagens samarbeid inn mot kommunale boliger.

Utvalget har ikke grunnlag for å anslå behovet for antall plasser i overgangsboliger for habilitering, eller for å gjennomføre eksakte kostnadsberegninger, men legger til grunn at den årlige kostnaden per plass vil være i samme størrelsesorden som kostnadene forbundet med overgangsboliger i psykisk helsevern.

Overgangsboliger for habilitering vil kunne være et alternativ for de som kvalifiserer for prøveløslatelse gjennom refusjonsordningen og, på sikt, for domfelte til tvungen omsorg ved gjennomføring utenfor Fagenheten. Kostnadene per plassering for prøveløslatte gjennom refusjonsordningen og for gjennomføring av dom til tvungen omsorg utenfor Fagenheten i dag varierer mye, men utgjør i gjennomsnitt om lag henholdsvis 8 og 10,5 millioner kroner per plassering per år, jf. tabell 32.1. Dette kan i så fall innebære at en plassering i overgangsbolig for habilitering vil kunne gi en netto besparelse på i størrelsesorden 3 millioner kroner for domfelte til tvungen omsorg som alternativt ville være plassert i enetiltak eller små bofellesskap i kommunene, og om lag den samme gjennomsnittlige kostnaden for personer som alternativt ville komme inn under refusjonsordningen. Det understrekes imidlertid at det er tale om få mennesker, og gjennomsnittskostnaden per plassering vil avhenge sterkt av hvilke tiltak som til enhver tid finnes i de gjeldende ordningene. Utvalget peker på at kostnaden for en plassering i overgangsboliger for habilitering i gjennomsnitt vil kunne bli høyere, dersom de som først og fremst vil være kandidater for denne alternative boformen, ville ha befunnet seg i det øvre sjiktet med hensyn til kostnad per plassering, jf. tabell 32.1. Samtidig anser utvalget det sannsynlig at det med bosetting av flere sammen, vil være mulig å realisere noen stordriftsfordeler. For plasseringer i overgangsboliger for habilitering, legger utvalget til grunn at tiltaket i gjennomsnitt dermed også kan innebære en netto kostnadsbesparelse, uavhengig av hva alternativ plassering ville ha vært. På et svært usikkert grunnlag anslår utvalget samlet sett at den driftsmessige merkostnaden per plassering i overgangsbolig for rehabilitering vil være begrenset.

Som for overgangsboliger i psykisk helsevern vil det imidlertid kunne være betydelige investeringskostnader forbundet med nødvendige nybygg.

32.2.4 Kriminalomsorgen

Utvalget peker på behovet for at grunnbemanningen i fengslene styrkes og at kriminalomsorgen får betydelig økt fleksibilitet med hensyn til å kunne tilpasse fengselskapasiteten etter behov. Økt fleksibilitet for kriminalomsorgen til å treffe beslutninger om opprettelse og nedlegginger av fengsler og fengselsavdelinger, kan etter utvalgets oppfatning dempe behovet for økt ressurstilgang noe, men det understrekes at økt fleksibilitet alene nok ikke vil være tilstrekkelig til å dekke finansieringen av de tiltakene utvalget har sett behov for.

Utvalget mener at aktivitetsteam og ressursteam med ansatte fra både kriminalomsorgen og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er et godt verktøy for å sikre akseptable forhold for innsatte med psykiske lidelser. Forutsetningen vil imidlertid være at slike team kommer i tillegg til en akseptabel grunnbemanning i fengselet.

Utvalget anbefaler ikke å endre prinsippet om at ansvaret for omsorgstjenester hører under kommunene. Fordi ressursene er begrensede og bør utnyttes best mulig, mener imidlertid utvalget at innsatte med behov for omfattende omsorgstjenester primært bør være i fengsler hvor de kommunale helse- og omsorgstjenestene er til stede mye av tiden, og dessuten har relevant og tilstrekkelig faglig kompetanse, selv om dette i noen tilfeller vil kunne gå på bekostning av nærhetsprinsippet. Utvalget ser også at det i noen fengsler kan være behov for døgnkontinuerlige kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette kan innebære behov for en overføring av midler mellom kommuner, og for behov for å vurdere nærmere om dagens tilskuddsordning for helse- og omsorgstjenester til innsatte er hensiktsmessig utformet.

Utvalget har pekt på behovet for å opprette flere tilrettelagte forvaringsplasser for å dekke opp for behovet som følge av flere forvaringsdømte. Heller ikke for dette finnes det gode grunnlagstall. I henhold til utvalgets informasjon er kostnaden per forvaringsplass om lag det dobbelte av kostnaden for en ordinær plass i høysikkerhetsfengsel. En omgjøring av ordinære fengselsplasser til tilrettelagte forvaringsplasser innebærer dermed en merkostnad for kriminalomsorgen som i dag finansieres gjennom interne omfordelinger. Utvalget er kjent med at det medio februar 2025 var i underkant av 20 forvaringsdømte som ventet på plass i tilrettelagt forvaringsavdeling. Forutsatt at Ila fengsels- og forvaringsanstalt kan omgjøre avdelinger som i dag ikke benyttes til gjennomføring av forvaringsdom til forvaringsavdelinger, ville det være mulig å eliminere soningskøen for forvaringsdømte med en tilførsel av midler på i størrelsesorden 20–30 millioner kroner. Det er da lagt til grunn at de forvaringsdømte som venter på forvaringsplass i dag befinner seg i andre høysikkerhetsenheter, og at netto merkostnad per plass dermed vil være om lag 1,25 millioner kroner.

Utvalget foreslår at det opprettes forsterkede fellesskapsavdelinger i alle regionene. Per i dag finnes det slike nasjonale avdelinger ved Ila fengsels- og forvaringsanstalt, og det vil etter det opplyste bli opprettet en tilsvarende avdeling for kvinner ved Skien fengsel i løpet av 2025. Utvalget har ikke tilstrekkelig kunnskap om ressursbehovet knyttet til disse, sammenliknet med ordinære fengselsavdelinger, men legger til grunn at ressursbehovet er høyere enn i ordinære fengselsavdelinger, ikke minst fordi de skal være bemannet både med fengselsbetjenter og personell fra helsetjenestene. Opprettelsen av forsterkede fellesskapsavdelinger i de regionene som ikke har slike avdelinger i dag, anslås likevel å innebære en begrenset merkostnad for kriminalomsorgen.

I den grad forvaringsdømte i større grad skal kunne gjennomføre straffen med elektronisk kontroll utenfor fengsel (EK), vil også dette representere en besparelse. Utvalget har ikke gjort forsøk på å tallfeste hvor mange dette kan være aktuelt for. Utvalget legger imidlertid til grunn at det neppe vil være aktuelt for særlig mange å gå rett fra gjennomføring i fengsel med høyt sikkerhetsnivå til EK-soning. Mest sannsynlig vil dette være et ledd i en gradvis progresjon. Antallet begrenses dermed av antall plasser for forvaringsdømte i fengsel på lavere sikkerhetsnivå.

Som et ledd i planleggingen av fengselskapasiteten, utarbeider Kriminalomsorgsdirektoratet prognoser for fremtidig kapasitetsbehov både på kort og lang sikt. I prognosene inngår det estimater for fremtidig behov for plasser med lavere sikkerhetsnivå, høyere sikkerhetsnivå, forvaringsplasser, varetektkapasitet, elektronisk kontroll og samfunnsstraff.

I en oppdatert prognose for behovet for fremtidig fengselskapasitet, er det lagt til grunn at behovet på lang sikt for alle de fem regionene totalt sett er om lag 4 100 plasser, fordelt med om lag 2 700 plasser i fengsel med høyt sikkerhetsnivå og om lag 1 400 plasser i fengsel med lavere sikkerhetsnivå.103 Dette innebærer at kapasiteten i høysikkerhetsfengslene opprettholdes som i dag, men at kapasiteten i fengsler med lavere sikkerhet økes med vel 30 prosent. Historisk har forholdet mellom gjennomsnittlig kostnad for en plass i fengsel med høyt sikkerhetsnivå og gjennomsnittlig kostnad for en plass i fengsel med lavere sikkerhetsnivå imidlertid ikke vært konstant, jf. omtale i 12.2. Dette har trolig sammenheng med at andre faktorer enn bemanning, herunder at geografisk plassering og fengselsbyggenes størrelse og utforming, påvirker gjennomsnittskostnadene. Grunnlaget for å vurdere en eventuell besparelse av at det opprettes flere plasser i fengsler med lavere sikkerhetsnivå relativt til antall plasser i fengsel med høyt sikkerhetsnivå, er dermed mangelfullt.

32.2.5 Utvalgets bemerkninger angående utviklingen i strafferetten og sikkerhetspsykiatrien

Utvalget bemerker at behovet for økt kapasitet i lys av prognoser for antallet domfelte til særlig forvaring og særreaksjonene også bør vurderes i en større rettslig og samfunnsmessig sammenheng. I mange land ses en økt orientering mot risikohåndtering gjennom strafferetten og sikkerhetspsykiatrien, heller enn gjennom andre virkemidler i samfunnet. Dette mener utvalget er en problematisk utvikling.

Selv om det kortsiktig ser ut til å være behov for flere plasser for domfelte, er det av stor betydning også å vurdere strafferettens langsiktige utvikling som samfunnets siste og mest inngripende virkemiddel. Som utvalget har påpekt i kapittel 24, ville en forventning om helt å unngå voldshandlinger medføre svært mange restriksjoner for svært mange mennesker, og brudd på menneskerettighetene. Som også påpekt i kapittel 24, er det en viktig premiss at voldshandlinger bør forebygges, men forebyggingen bør i størst mulig grad skje utenfor strafferetten. Det dreier seg innenfor dette utvalgets fokus primært om å hjelpe innbyggere med store psykiske utfordringer, og ofte et høyt lidelsestrykk, i spesialisthelsetjenesten, i barnevernet og i kommunene. Bedre behandling og oppfølging av disse er i hele samfunnets interesse, og vil, etter utvalgets mening, også kunne redusere behovet for strafferettslige særreaksjoner, og delvis også forvaring.

Derfor bør utvalgets vurderinger om behov for investeringer i dag suppleres med vurderinger av mer langsiktige, bedre utbygde og koordinerte tiltak utenfor strafferetten. Slike tiltak kan gi en mer kostnadseffektiv bruk av felleskapets ressurser enn i dag og samtidig langsiktig bidra til å redusere voldskriminaliteten i samfunnet.

32.3 Administrative konsekvenser

32.3.1 Innledning

Utvalget beskriver i utredningen flere tiltak som på sikt vil ha omfattende administrative konsekvenser. Dels bygger forslagene på allerede igangsatte prosesser. I det følgende gis en kort vurdering av administrative konsekvenser av utvalgets forslag på relevante aktørers ansvarsområder.

32.3.2 Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde

Utvalget anbefaler at antallet døgnplasser i rehabiliteringsavdelinger og langtidsavdelinger i psykisk helsevern økes.

Utvalgets forslag til opprettelse av sikkerhetsboliger og overgangsboliger innenfor psykisk helsevern, bygger på Overordnet plan for sikkerhetspsykiatrien. Utformingen av sikkerhetsbolig er ikke særlig detaljert omtalt i den overordnede planen, og det er betydelig usikkerhet knyttet til gjennomføringen.

Ved gjennomføring av utvalgets forslag om oppbygging av overgangsboliger og sikkerhetsboliger, vil psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten kunne gi en mer sammenhengende langtidsoppfølging med behandling og rehabilitering av pasienter med alvorlige psykiske lidelser enn man har i dag. Utvalget mener at behovet for en mer sammenhengende langtidsoppfølgning i spesialisthelsetjenesten er vesentlig både for pasienter som er domfelt, og for andre pasienter.

Oppbyggingen av slike boliger vil også medføre at pasienter som lenge har vært på for høyt omsorgsnivå i sikkerhetspsykiatrien, men som har en for fremtredende voldsproblematikk til at de kan overføres til tvang uten døgnopphold, kan overføres de nye boligene. Dette vil i sin tur legge til rette for en mer målrettet bruk av sikkerhetspsykiatriske plasser.

Forslaget innebærer i noen grad en avlastning for kommunene, men ikke at det blir flere pasienter enn de som allerede i dag mottar tjenester fra spesialisthelsetjenesten.

Utvalget legger til grunn at lov om psykisk helsevern vil gjelde i de foreslåtte overgangsboligene og sikkerhetsboligene. Det bør vurderes om lov og forskrifter skal justeres med tanke på at det blir flere personer som ikke primært har en psykoselidelse, men som har hoveddiagnose autisme eller psykisk utviklingshemming, som innlegges til døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten.

Det bør utredes om psykisk helsevernloven, særlig dens kapittel 4, er tilstrekkelig for å regulere omsorgen og treningsopplegg i overgangsboliger og sikkerhetsboliger der det skal foregå miljøterapeutisk behandling for å styrke pasientens evne til egenomsorg. Slike miljøterapeutiske behandlingsopplegg vil ofte være aktuelle for pasienter uten tilstrekkelig innsikt i hva det bør trenes på for å kunne skrives ut til en vanlig bolig. Det må kunne etableres kontrollrutiner som pasienten ikke nødvendigvis ønsker, og institusjonen må kunne utforme behandlingsopplegg uavhengig av pasientens samtykke dersom slike aktiviteter er essensielle for å kunne mestre livet i frihet. Overgangsboligene og sikkerhetsboligene bør inngå i kontrollkommisjonenes oppgaver.

Uavhengig av nye overgangsboliger og sikkerhetsboliger, er det viktig at pasienter som er under psykisk helsevern uten døgnopphold kan samtykke til kontrollrutiner i boliger.

Videre er det behov for en instans som mer generelt kan følge med på forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Utvalget har ikke beskrevet nærmere hvem eller hva som kan fylle denne funksjonen. I den videre utredningen om dette må det tas hensyn til at formelle klageordninger kan ha begrenset verdi, siden pasientene i mange tilfeller ikke alltid vil ha evne til å nyttiggjøre seg slike rettigheter.

De viktigste nye tiltaket utvalget foreslår, er at habiliteringstjenesten på spesialisthelsetjenestenivå skal bygges ut og få ansvar for døgnbehandling i overgangsboliger spesielt egnet for personer med psykisk utviklingshemming eller autister med voldspotensiale som utfordrer samfunnsvernet. Utvalget antar at disse overgangsboligene bør kunne omfatte personer både innenfor og utenfor særreaksjonene. Også for denne typen overgangsboliger gjelder at detaljene må utredes nærmere før de administrative konsekvensene kan beskrives. Overgangsboligene vil ha behov for tjenester fra blant annet psykologspesialister, leger, vernepleiere, ergoterapeuter, sykepleiere, og helsefagarbeidere.

Når det gjelder innsatte i fengsel, oppfordrer utvalget til at fengselslederne benytter seg av muligheten til å begjære innleggelse etter psykisk helsevernloven kapittel 3. Videre anbefaler utvalget at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder får adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt i tilfeller hvor den innsatte selv ikke er i stand til å oppnevne en fullmektig eller ivareta sine rettigheter på andre måter. Disse tiltakene vil styrke kriminalomsorgens forutsetninger for å ivareta syke innsatte. I prinsippet kan de øke arbeidsbyrden blant annet for kriminalomsorgen og de myndighetene som skal behandle begjæringen eller klagen, men reelt sett vil de bidra til en mer effektiv tjenesteutførelse.

32.3.3 Justis- og beredskapsdepartementets ansvarsområde

Utvalget mener at straffegjennomføringsloven og forvaringsforskriften bør revideres slik at de kravene som følger av menneskerettighetene blir tydeligere. Tiltaket inkluderer ikke etablering av nye rettigheter, men en synliggjøring av de som allerede finnes.

Utvalget peker for øvrig på at det må utdannes og ansettes flere fengselsbetjenter som kan arbeide i direkte kontakt med innsatte (grunnbemanning) og at utdannelsen for fengselsbetjenter i noe større grad må omhandle ivaretagelse av dømte med psykiske og somatiske utfordringer. Utvalget har ikke gått nærmere inn på administrative sider ved dette.

32.3.4 Kommunale tjenester

Overgangsboliger og sikkerhetsboliger i tråd med utvalgets forslag vil legge til rette for en mer sammenhengende langtidsbehandling i spesialisthelsetjenesten av særreaksjonsdømte og andre pasienter. De som overføres fra døgninstitusjon i psykisk helsevern til bolig i kommunene vil være rehabilitert i større grad enn i dag, og det blir bedre samsvar mellom kommunenes oppgaver og lovhjemler på den ene siden og de reelle utfordringene med å ivareta personer med voldsproblematikk på den andre.

Avhengig av hvordan forslaget om overgangsboliger for habilitering følges opp, vil disse boligene blant annet kunne redusere kommunenes utfordringer med å ivareta personer med psykisk utviklingshemming eller tilsvarende funksjonshemming, og styrke samfunnsvernet. Det må avklares hvorledes kommunene skal delta i driften i slike boliger og eventuelt bære noe av utgiftene (samhandling).

Ved etablering av overgangsboliger og sikkerhetsboliger i tråd med utvalgets forslag, reduseres behovet for døgnbemannede kommunale boliger.

Utvalget har ikke foreslått administrative endringer i forholdet mellom kriminalomsorgen og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men anbefaler at det ved noen fengsler legges til rette for tilstedeværelse av sykepleiere i store deler av døgnet, for ivaretakelse av innsatte med behov for pleie.

Fotnoter

Blant de nyeste besøksrapportene nevnes rapport av juni 2023 etter besøk til Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt 13.–16. mars 2023, rapport av oktober 2024 etter besøk i Trondheim fengsel og forvaringsanstalt 10.–12. mars 2024, rapport av oktober 2024 etter besøk i Ringerike fengsel 6.–8. februar 2024, og rapport av desember 2024 etter besøk til Ålesund fengsel 3.–5. september 2024.

Statistisk sentralbyrå: Flere opplever vold og trusler, artikkel på ssb.no.

Samhandlingsreformen ble iverksatt fra 2012.

Psykisk helsevernloven § 3-6.

Utvalgsmedlem Rosenqvist har følgende tillegg: Det vises til kapittel 9, hvor det fremkommer at varetektsinnsatte i visse tilfeller blir lagt inn i psykiatrien kun etter straffeprosessloven § 188 tredje ledd, uten mottagende avdelings samtykke og da uten vedtak etter psykisk helsevernloven. Utvalget har ikke diskutert dette som oppfattes som en stor utfordring for helsevesenet, og som medfører at siktede personer med psykosesykdommer riktignok blir plassert i psykiatrien, men ikke har status, og ikke mottar behandling, som pasient.

Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø.

Kriminalomsorgsdirektoratet. (2024). Årsrapport 2023, s. 101.

Rambøll Management Consulting. (2023). Kartlegging av psykiske belastningsreaksjoner blant ansatte i kriminalomsorgen.

Kriminalomsorgsdirektoratet. (2024). Årsrapport 2023, s. 103

Kriminalomsorgsdirektoratet. (2024). Årsrapport 2023, s. 16.

Rambøll Management Consulting. (2023). Kartlegging av psykiske belastningsreaksjoner blant ansatte i kriminalomsorgen.

NOU 2023: 4 beskrives blant annet nåtidige og fremtidige utfordringer med å rekruttere personell til helsetjenestene.

Se omtale i kapittel 13.3.3 vedrørende kroppsvisitasjon og telefonkontroll.

HR-2024-775-A, sak om telefonkontroll i fengsel.

Nytt kapittel 2 A i straffegjennomføringsloven, vedtatt ved lov 2. juni 2023 nr. 18.

Gröning, L. (2023): «Bærekraftig utvikling og fast eiendom: Tanker om fengselsbygg», i Konow, B. E., Marthinussen, H. F. og Skodvin, K. E.(red.) Fakultetsbyggjar, vestlending og verdsborgar: Festskrift til Ernst Nordtveit 70 år. Cappelen Damm Akademisk, side 615–632.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9.

Kriminalomsorgsdirektoratet. (2024). Årsrapport 2023, s. 41.

Helsedirektoratet. (2019). Hvor skal man begynne? Et utfordringsbilde blant familier med barn og unge som behøver sammensatte offentlige tjenester.

Se for eksempel NOU 2017: 12 kapittel 12 og NOU 2019: 5.

Jf. straffeloven §§ 209 og 210.