Del 4
De strafferettslige særreaksjonene

17 Hensynene bak særreaksjonene

17.1 Innledning

Den som var utilregnelig på handlingstidspunktet for en straffbar handling, kan ikke idømmes eller ilegges straff, jf. straffeloven § 20. I tilfeller hvor personen var strafferettslig utilregnelig på grunn av sterkt avvikende sinnstilstand, sterk bevissthetsforstyrrelse eller høygradig psykisk utviklingshemming,1 og det foreligger risiko for gjentakelse, kan det derimot være aktuelt å idømme en strafferettslig særreaksjon. Gjeldende særreaksjoner er overføring til tvungent psykisk helsevern etter straffeloven § 62, og overføring til tvungen omsorg etter straffeloven § 63. Til sammen åpner disse bestemmelsene for at det ved dom kan etableres et kriminalitetsvern i tilfeller hvor alvorlige, samfunnsskadelige eller særlig «plagsomme» straffbare handlinger er begått av utilregnelige personer som har en tilbøyelighet til å begå nye liknende lovbrudd.

Dagens særreaksjoner ble innført med virkning fra 1. januar 2002.2 I utgangspunktet kunne det bare idømmes tidsubestemte særreaksjoner, i den forstand at reaksjonene ble idømt uten at retten samtidig fastsatte noe om hvor lenge de skulle vare. Med virkning fra 1. oktober 2016 ble dette endret, slik at det nå også kan idømmes en tidsbestemt særreaksjon. Tidsbestemte særreaksjoner kan ha en varighet på inntil tre år.3

En særreaksjon ilegges ved dom, etter tiltalebeslutning og påstand fra påtalemyndigheten.4 Det er opp til retten å vurdere, på bakgrunn av bevisførselen i saken, hvilken av de to særreaksjonene som skal idømmes.5 Under gjennomføringen av en tidsubestemt særreaksjon kan blant annet den domfelte få prøvd for retten en begjæring om opphør med ett års mellomrom, og minst hvert tredje år etter siste rettskraftige dom skal retten vurdere om en ubestemt særreaksjon skal opprettholdes eller oppheves.6 I tillegg kan påtalemyndigheten til enhver tid beslutte opphør på eget initiativ.

Særreaksjonene gjennomføres i utgangspunktet av spesialisthelsetjenesten, for dom til tvungent psykisk helseverns vedkommende i stor grad etter de samme regler som tvungent psykisk helsevern besluttet på grunnlag av psykisk helsevernloven § 3-3 (også kalt sivilrettslig tvungent psykisk helsevern).7 Som det fremgår av den videre teksten her, er det også ellers betydelig sammenheng mellom de strafferettslige særreaksjonene og sivilrettslig bruk av tvang på grunnlag av hjemler i helselovgivningen.

17.2 Beskyttelse mot nye og alvorlige straffbare handlinger

Formålet med særreaksjonene er ikke straff, men å beskytte den enkelte og samfunnet mot fremtidige voldshandlinger som har stort skadepotensiale, begått av lovbrytere som var utilregnelige på handlingstidspunktet. Andre behov, slik som å sikre at en person får nødvendige helse- og omsorgstjenester, kan ikke danne grunnlag for dom til en særreaksjon.8 En særreaksjon kan heller ikke begrunnes ut fra gjengjeldelsesbetraktninger eller et ønske om å markere avstand fra den handlingen som er begått.9

Dagens tidsubestemte særreaksjoner ble innført i forbindelse med at reglene om sikring ble opphevet. Under sikringsinstituttet kunne tvungent psykisk helsevern bare gjennomføres dersom vilkårene etter psykisk helsevernloven til enhver tid var oppfylt.10 Dette kunne medføre at en sikringsdømt som fortsatt ble vurdert å kunne utgjøre fare for andre, men som ikke lenger oppfylte lovens kriterier for innleggelse og tilbakeholdelse i psykiatrien, ikke kunne beholdes som innlagt. Vurderingene etter denne loven lå (og ligger fortsatt) til den faglig ansvarlige i psykiatrien. Noen som var utilregnelige på handlingstiden, men som ikke lenger hadde klare psykotiske symptomer, men med liten sykdomsinnsikt eller forståelse for fortsatt medikamentell behandling, ble overført til en sikringsinstitusjon. Mange sikringsdømte som var utilregnelige på handlingstidspunktet måtte utholde sikringstiden i fengsel. Dette kunne ses som en omgåelse av prinsippet om at sikringsdømte som var utilregnelige på handlingstidspunktet ikke er strafferettslig ansvarlige.11 Samtidig konstaterte man at enkelte sikringsdømte som var utilregnelige på handlingstidspunktet kan utgjøre en såpass stor fare for andres liv, helse og frihet at det av den grunn må kunne iverksettes tiltak.12 At man i første omgang kom til at særreaksjonene burde være tidsubestemte, ble begrunnet blant annet med at reglene i størst mulig grad burde være de samme som etter psykisk helsevernloven.13 Ved å begrense hjemmelen for å idømme særreaksjoner til de mest alvorlige kategoriene av lovbrudd, skulle særreaksjonene forutsetningsvis være aktuelle overfor bare et fåtall av de utilregnelige som begår lovbrudd.14

Reglene om rett til å få prøvet en begjæring om opphevelse, og om regelmessig overprøving, er grunnet i hensyn til den domfeltes rettssikkerhet.

Ved utformingen av reglene om særreaksjonene ble det også lagt til grunn at behandling og egnede omsorgstilbud kunne bidra til at gjerningspersonen fikk en bedre livssituasjon, og at en opplevelse av bedring og hjelp til adferdsregulering ville forhindre nye lovbrudd.15 Hvilke behandlingsutsikter den enkelte har, er likevel ikke avgjørende for om det kan idømmes en særreaksjon. Under lovforberedelsen så man at dette kunne medføre at det ville være særreaksjonsdømte som psykiatrien ikke hadde noen adekvat behandling for, men dette ble antatt ikke å ville bli et problem i praksis.16 Som en slags sikkerhetsventil, ble det vedtatt en bestemmelse som åpnet for at domfelte til tvungent psykisk helsevern som ikke lenger var behandlingstrengende, i særlige tilfeller kunne overføres til kriminalomsorgen.17 Tanken var at den domfelte i slike tilfeller skulle ha samme oppfølgning i fengselet som forvaringsdømte.18 Senere er denne hjemmelen for overføring av domfelte til tvungent psykisk helsevern til fengsel opphevet, med henvisning blant annet til at det er «prinsipielt galt» at en gjerningsperson som var utilregnelig i handlingsøyeblikket, og dermed er uten strafferettslig skyldevne, skal kunne innsettes i fengsel.19

17.3 Behov for et supplement til tvang på sivilrettslig grunnlag

Pasient- og brukerrettighetsloven gir rett til helsehjelp på frivillig grunnlag. I tillegg har samme lov regler som åpner for tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for å forhindre farlige handlinger fra psykisk syke. Etter psykisk helsevernloven § 3-3 kan en alvorlig sinnslidende som utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse, etter nærmere vilkår underlegges tvungent psykisk helsevern. Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 at kommunen kan bruke tvang overfor personer med en diagnostisert utviklingshemming for å hindre at personen utsetter seg selv eller andre for «vesentlig skade». Slik tvang forutsetter et forutgående vedtak i kommunen om tjenester i hjemmet, institusjonsopphold eller avlastningstiltak.20 Tvang etter disse reglene besluttes i ulike deler av forvaltningen, og betegnes derfor gjerne som tvang på sivilrettslig grunnlag.

Det er en nær sammenheng mellom tvang på sivilrettslig grunnlag og behovet for strafferettslige særreaksjoner. Jo større adgangen til å gripe inn på sivilrettslig grunnlag er (og benyttes i praksis), jo mindre vil behovet for strafferettslige særreaksjoner være.21

Reglene om de strafferettslige særreaksjonene bygger blant annet på en vurdering av at de sivilrettslige hjemlene for tvang ikke gir tilstrekkelig beskyttelse mot faren for gjentakelse av straffbare handlinger begått av utilregnelige gjerningspersoner. Det er således funnet behov for et supplement til det sivilrettslige regelverket, i form av mulighet til å idømme en strafferettslig særreaksjon.22 Bakgrunnen for begrensninger i utformingen og bruken av de sivilrettslige hjemlene for tvang, er blant annet en skepsis mot å institusjonalisere personer med psykiske og kognitive funksjonsnedsettelser, og et generelt ønske om å hindre misbruk av tvang. Det er også påpekt viktigheten av å unngå at tiltak som skal beskytte mot straffbare handlinger får for store konsekvenser for personer med betydelige helse- og omsorgstjenestebehov som ikke har en farlig atferd.23 Det er videre tatt til orde for å skille tydeligere mellom bestemmelser om tvangsinngrep for å ivareta personen selv, og bestemmelser om tvangsinngrep ved fare for andre i helse- og omsorgslovgivningen.24

For at det skal kunne idømmes en tidsubestemt særreaksjon, krever straffeloven § 62 at reaksjonen må være «nødvendig» i det enkelte tilfellet. I samsvar med lovforarbeidene har Høyesterett slått fast at det i denne nødvendighetsvurderingen har betydning hvilke tiltak som er tilgjengelige etter den sivilrettslige lovgivningen.25

Med en dom til tvungent psykisk helsevern får spesialisthelsetjenesten en plikt til å motta den domfelte, uavhengig av om vilkårene for tvangsinnleggelse og tvungent vern etter psykisk helsevernloven er oppfylt. Under lovforberedelsen ble muligheten for å idømme en særreaksjon når dette er nødvendig for å beskytte mot nye alvorlige straffbare handlinger, ikke ansett å utgjøre en «urimelig belastning for det psykiske helsevern» eller et «uforholdsmessig inngrep i det psykiske helsevernets asylsuverenitet».26 Blant premissene for denne vurderingen, var at det ville være få domfelte som ikke oppfyller vilkårene for sivilrettslig tvang.

17.4 Påtalemyndigheten som «vokter» av samfunnsvernet

Ved idømmelse av en særreaksjon har påtalemyndigheten en sentral funksjon. Foruten å kunne anmode domstolen om å opprettholde en tidsubestemt reaksjon, eller beslutte opphør av tidsubestemte og tidsbestemte reaksjoner, har påtalemyndigheten klagerett til kontrollkommisjonen på vedtak om overføring mellom institusjoner i det psykiske helsevernet, og mellom ulike tvangsformer (med og uten døgnopphold i spesialisthelsetjenesten). Med denne klageretten får påtalemyndigheten en partsrolle som innebærer at den skal underrettes om slike vedtak.27 Videre kan påtalemyndigheten begjære endringer i gjennomføringen av særreaksjonen, for eksempel at den domfelte overføres til et høyere sikkerhetsnivå i det psykiske helsevernet, eller at den domfelte overføres tilbake til døgnopphold i spesialisthelsetjenesten. Dersom begjæringen ikke etterkommes av den faglig ansvarlige, går saken til kontrollkommisjonen for videre behandling. Påtalemyndighetens kontrollfunksjoner er begrunnet med hensynet til samfunnsbeskyttelsen.28

I rettspraksis er det flere eksempler på at påtalemyndighetens partsrolle og kontrollfunksjon er tillagt vekt i vurderingen av om tiltak på sivilrettslig grunnlag er tilstrekkelig. Ikke sjeldent blir hensynet til påtalemyndighetens mulighet til å føre kontroll med rammevilkårene for tvungent psykisk helsevern utslagsgivende for om særreaksjon idømmes eller opprettholdes.29

Politiet kan begjære at det etableres tvungent psykisk helsevern også på sivilrettslig grunnlag. Videre kan en pasient eller vedkommendes nærmeste pårørende, eventuelt den myndigheten som har begjært tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, påklage den faglig ansvarliges vedtak til kontrollkommisjonen.30

18 Statistiske opplysninger om domfelte til særreaksjonene

18.1 Utviklingen av antall domfelte til særreaksjonene

Antall personer som til enhver tid gjennomfører dom til tvungent psykisk helsevern eller dom til tvungen omsorg, er et resultat av nye dommer og opphør av tidligere dommer hvert år. Figur 18.1 viser utviklingen i antall pågående dommer til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg, fordelt på tidsubestemte og tidsbestemte dommer, i perioden 2002–2023.

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023 og Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Ved utgangen av 2023 var det ifølge årsrapporten for 2023 fra Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern i alt 368 personer som gjennomførte dom til tvungent psykisk helsevern, hvorav 34 på grunnlag av en tidsbestemt dom og 334 på grunnlag av en tidsubestemt dom.31 Ifølge Sentral fagenhet for tvungen omsorg var det på samme tidspunkt 40 personer som gjennomførte dom til tvungen omsorg, hvorav 6 på grunnlag av en tidsbestemt dom og 34 på grunnlag av en tidsubestemt dom.

Så lenge antallet opphør av dommer årlig er lavere enn antall nye dommer, vil antall pågående dommer fortsatt øke. Helt fra innføringen av særreaksjonsreformen i 2002, har antallet opphør av dom til tvungent psykisk helsevern hvert år vært lavere enn antallet nye dommer. For tvungen omsorger er bildet mer sammensatt. I perioden 2002–2017 var det få nye dommer hvert år, men det var nesten like mange dommer som opphørte, slik at antallet domfelte var relativt stabilt. Etter 2017 har ingen tidsubestemte dommer til tvungen omsorg opphørt, samtidig som antall nye dommer hvert år har økt, særlig fra 2021.

Figur 18.2 viser utviklingen i antallet nye dommer til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg hvert år fra 2002 til og med 2023.

¹ Antall nye dommer til tvungen omsorg i figuren inkluderer tidligere sikringsdommer i årene 2002–2006

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023 og Sentral fagenhet for tvungen omsorg

I perioden 2002–2016 ble det avsagt i gjennomsnitt om lag 18 nye tidsubestemte dommer til tvungent psykisk helsevern hvert år. I perioden 2017–2020 var det gjennomsnittlige antallet nye tidsubestemte dommer til tvungent psykisk helsevern om lag 34, altså nær en dobling i antall nye dommer årlig. I tillegg har de tidsbestemte dommene til tvungent psykisk helsevern, som det ble åpnet for fra 1. oktober 2016, medvirket til økningen i det totale antallet domfelte til tvungent psykisk helsevern hvert år. Etter 2020 har antallet årlige nye tidsubestemte dommer til tvungent psykisk helsevern økt ytterligere, og utgjorde i perioden 2021–2023 i gjennomsnitt om lag 50 dommer årlig. Antallet årlige dommer til tidsbestemt tvungent psykisk helsevern har variert en del i perioden 2017–2023, med et gjennomsnitt på om lag 9 nye dommer årlig.

Antallet dommer til tvungen omsorg er generelt betydelig lavere enn antallet dommer til tvungent psykisk helsevern. I perioden 2002–2020 ble det avsagt i gjennomsnitt én ny dom årlig, ikke hensyntatt tidligere sikringsdommer. I perioden 2021–2023 ble det avsagt i gjennomsnitt vel seks dommer om overføring til tidsubestemt tvungen omsorg hvert år, hvilket representerer en mangedobling i antall årlige tilfeller. I tillegg har de tidsbestemte dommene til tvungen omsorg medvirket til økningen i det totale antallet domfelte til tvungen omsorg hvert år. Den første dommen til tidsbestemt tvungen omsorg ble avsagt først i 2020, selv om muligheten for å idømme slik reaksjon ble innført allerede fra 1. oktober 2016. I perioden 2020–2023 har det blitt avsagt i gjennomsnitt to dommer til tidsbestemt tvungen omsorg hvert år.

Det er trolig sammensatte årsaker til utviklingen i antallet domfelte til særreaksjonene. Flere utviklingstrekk enn regelendringer påvirker utviklingen i antallet domfelte til særreaksjonene, og det vil være tilfeldige variasjoner over tid. I 2023 ble det avsagt 51 dommer til tvungent psykisk helsevern, hvorav 39 tidsubestemte og 12 tidsbestemte, som er færre enn de to foregående årene. I 2024 ble det avsagt 59 nye slike dommer, hvorav 51 tidsubestemte og 8 tidsbestemte. Tallene var altså noe høyere i 2024 enn i 2023, men fortsatt en del lavere enn i 2021 og 2022.

Selv om årsaksforholdene vil være usikre, er det en utbredt oppfatning at endringene i straffelovens bestemmelser med virkning fra oktober 2020 har bidratt til den sterke økningen fra 2020 til 2021 i antallet årlig domfelte til særreaksjoner totalt sett, og til en relativt høyere økning i antall domfelte til særreaksjonen tvungen omsorg. Endringene i 2020 gjaldt en senket terskel for å kunne idømme en tidsubestemt særreaksjon, endring av utilregnelighetsbestemmelsen som åpner for at flere tilstander kan danne grunnlag for en særreaksjon, heving av den veiledende IQ-grensen for når en person kan anses å ha en høygradig utviklingshemming, og at valget av særreaksjon ble lagt til rettens skjønn. Effekten av regelendringene var imidlertid større enn antatt på forhånd. Samlet sett la lovendringene grunnlag også for en viss vridning i bruk av særreaksjonene i favør av flere dommer til tvungen omsorg, relativt til dommer til tvungent psykisk helsevern. I praksis åpnet lovendringene for såkalte konverteringsdommer fra tvungent psykisk helsevern til tvungen omsorg, når domstolen tar stilling til om en tidsubestemt særreaksjon skal opprettholdes. Det er opplyst om fire konverteringsdommer til tvungen omsorg per 20. mars 2024.32

Den mest markerte økningen i årlig antall nye dommer til tidsubestemt tvungent psykisk helsevern fant sted fra 2016 til 2017. Det har vært reist spørsmål om økningen kan ha sammenheng med endringene i psykisk helsevernloven og innføringen av krav om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang på behandlingsvilkåret. De aktuelle endringene i psykisk helsevernloven trådte imidlertid i kraft først fra 1. september 2017. Det er også slik at sivilrettslig tvungent psykisk helsevern kan gjennomføres uten hensyn til vilkåret om manglende samtykkekompetanse dersom det er «nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse». I følge Riksadvokaten har det heller ikke skjedd endringer i retningslinjene for bruken av særreaksjonene, eller i kjent henleggelsespraksis, som kan forklare en slik plutselig og kraftig økning i årlig antall tilfeller fra det ene året til det andre.33

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023

Utover 2010-tallet kan det synes som samfunnet har fått en mindre toleranse for vold, og at det er utviklet et syn om at det er behov for høyere samfunnsbeskyttelse på mange områder. Videre førte den gradvise nedbyggingen av sengeplasser i psykisk helsevern til kortere liggetid for pasientene, og til at flere ble utskrevet etter kort tid til et liv de muligens ikke mestret, og som kunne øke faren for psykotiske symptomer. I tillegg har det vært en økning i rusmiddelbruk og vold i samfunnet, også hos personer med psykiske lidelser. Disse faktorene kan ha bidratt til flere domfelte over tid.

18.2 Statistikk om domfelte til tvungent psykisk helsevern

Figur 18.3 viser antallet nye dommer til tvungent psykisk helsevern per år, fordelt på tidsubestemte og tidsbestemte dommer og på kvinner og menn i perioden 2002–2023. Det fremgår at det i perioden har vært totalt 609 dommer til tvungent psykisk helsevern i perioden, 547 tidsubestemte og, fra 2017, 62 tidsbestemte. Kvinner utgjør en liten andel av de domfelte til tvungent psykisk helsevern hvert år, i gjennomsnitt omlag 11 prosent. Dette gjelder både for de tidsubestemte og de tidsbestemte dommene. Andelen kvinner har likevel økt noe over tid.

Når det gjelder den aldersmessige fordelingen av de domfelte til tidsubestemt og tidsbestemt tvungent psykisk helsevern, er disse vist aggregert for perioden 2002–2023 i tabell 18.1. I perioden sett under ett, har 85–90 prosent av de domfelte til både tidsubestemt og tidsbestemt (fra 2017) tvungent psykisk helsevern vært i aldersgruppen 20–49 år. Andelen er høyest, om lag 40 prosent, i aldersgruppen 30–39 år.

Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern opplyser i årsrapporten for 2023 at blant de 15 personene under 20 år som har fått en dom til tvungent psykisk helsevern, alle tidsubestemte, var to 17 år og fire 18 år på tidspunktet for rettskraftig dom.

Ved årsskiftet 2023/2024 hadde 11 personer fått en dom til tvungent psykisk helsevern to ganger, hvorav syv har fått en ny tidsubestemt dom og tre har fått en ny tidsbestemt dom. Én person har hatt en tidsubestemt dom og fått opphør av denne, for så å bli idømt en tidsbestemt dom på et senere tidspunkt.34

I perioden 2002–2023 har 213 tidsubestemte dommer, for 211 personer, opphørt. 84 av dommene, det vil si i underkant av 40 prosent, opphørte etter beslutning fra retten,35 mens 128 av dommene, om lag 60 prosent, opphørte etter beslutning fra påtalemyndigheten. Av alle dommene som opphørte i perioden, opphørte 29 dommer som følge av personens død og 21 dommer i forbindelse med effektuering av utvisningsvedtak, i all hovedsak, men ikke utelukkende som følge av påtalemyndighetens beslutning. Det fremgår videre at Nasjonal koordineringsenhet i perioden hadde registrert ett tilfelle der dom til tvungent psykisk helsevern opphørte som følge av konvertering til dom til tvungen omsorg. Som nevnt er det til utvalget opplyst om fire slike konverteringsdommer til tvungen omsorg per 20. mars 2024. I ett tilfelle er en domfelt til tvungent psykisk helsevern overført til kriminalomsorgen i medhold av psykisk helsevernloven § 5-6. Denne overføringsmuligheten ble fjernet i 2020.

Figur 18.4 viser domfelte til tidsubestemt tvungent psykisk helsevern fordelt på hovedlovbruddstyper hvert år i perioden 2002–2023. Samlet for hele perioden 2002–2023 fordeler hovedlovbruddene seg med 47 prosent drap og drapsforsøk, 20 prosent voldslovbrudd, 9 prosent ildspåsettelse, 9 prosent trusler, 6 prosent tyveri, innbrudd og ran og 5 prosent seksuallovbrudd. I 4 prosent av sakene er hovedlovbrudd ikke kjent.36 Det påpekes at lovbruddskategoriene her er grovsorterte, og at tiltalebeslutningene kan ha inneholdt flere tilleggslovbrudd.

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023

Fordelingen av type hovedlovbrudd ved tidsubestemt dom til tvungent psykisk helsevern er ulik for kvinner og menn, se figur 18.5

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023

Det fremgår av figuren at kvinner som har fått en dom til tvungent psykisk helsevern (om lag 11 prosent av populasjonen), står for 32 prosent av alle hovedlovbruddene som gjelder ildspåsettelse, og for 15 prosent som gjelder drap og drapsforsøk. Ingen av de domfelte kvinnene har begått tyveri, innbrudd, ran eller seksuallovbrudd.

De tidsbestemte dommene opphører automatisk etter tre år. Nasjonal koordineringsenhet opplyser at 11 personer i perioden 2002–2023 har begjært opphør av dommen i løpet av treårsperioden, uten å ha fått medhold.37

Tidsubestemte dommer som opphørte i perioden 2002–2023, hadde en gjennomsnittlig varighet på seks år.38 Median varighet var fire år, og dommen med lengst varighet opphørte etter 18 år. 93 dommer (44 prosent av totalt 213) opphørte etter første treårsperiode. 64 dommer opphørte etter seks år, 25 dommer etter ni år, 15 dommer etter 12 år, 12 dommer etter 15 år og fire dommer etter 18 år (seks treårsperioder). Ved årsskiftet 2023/2024 var gjennomsnittlig varighet på pågående dommer fem år og åtte måneder. Median varighet var fire år. Fire dommer som er konverteringsdommer fra sikring, er ved årsskiftet fortsatt pågående.

Hovedlovbruddene som ligger til grunn for de tidsbestemte dommene til tvungent psykisk helsevern, er vist i figur 18.6. Det påpekes at eventuelle tilleggslovbrudd kan bidra til å begrunne idømmelsen av en tidsbestemt særreaksjon. Det fremgår at den dominerende hovedlovbruddskategorien er tyveri, innbrudd og ran, med nær 40 prosent av de begåtte hovedlovbruddene i perioden 2017–2023 sett under ett. Deretter følger voldslovbrudd med 24 prosent og trusler med 23 prosent totalt i perioden. Kvinner er representert i alle hovedlovbruddskategoriene, bortsett fra i kategorien narkotikalovbrudd og skadeverk.

Kilde: Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern, årsrapport 2023

18.3 Statistikk om dom til tvungen omsorg

Figur 18.7 viser antall nye dommer til tvungen omsorg hvert år fra 2002 til og med 2023. I perioden har i alt 55 personer fått dom til tvungen omsorg, fordelt på 47 tidsbestemte og 8 tidsubestemte. 12 dommer var konverteringer fra det tidligere sikringsinstituttet. Den første tidsbestemte dommen ble avsagt i 2020, selv om adgangen til å idømme tidsbestemt dom til tvungen omsorg ble innført allerede i 2016. Ved utgangen av 2023 var det 40 pågående dommer, hvorav 35 tidsubestemte og 5 tidsbestemte. Det vil si at i alt 15 dommer har opphørt i perioden 2002–2023. Av disse var 13 tidsubestemte og 2 tidsbestemte. 5 konverteringsdommer fra tidligere sikring er fortsatt pågående. I fire tilfeller per mars 2024 har retten, i forbindelse med vurdering av om en dom på overføring til tvungent psykisk helsevern skulle opprettholdes, besluttet at dommen konverteres til en dom på tvungen omsorg.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Figur 18.8 viser antall pågående dommer til tvungen omsorg.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

I perioden 2002–2017 var det i gjennomsnitt i underkant av én tidsubestemt dom som opphørte hvert år. Etter 2017 har som nevnt ingen tidsubestemte dommer til tvungen omsorg opphørt.

Figur 18.9 viser varigheten på de tidsubestemte dommene til tvungen omsorg som har opphørt. Det fremgår at den lengste varigheten var noe over 9 år, den korteste om lag 1,5 år. Gjennomsnittlig varighet i de opphørte sakene var noe over 4 år. Median varighet var 3 år. 7 av de 13 dommene var konverteringer fra sikring. Ett opphør skyldtes domfeltes død.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Tilsvarende viser figur 18.10 hvor lenge de pågående tidsubestemte dommene til tvungen omsorg hadde vart ved utgangen av 2023. Det fremgår at fem av dommene har hatt en varighet på rundt 20 år. Alle disse er konverterte sikringsdommer. Videre har tre av de øvrige dommene hatt en varighet som overstiger ti år.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Per 29. mai 2024 var det 42 rettskraftige dommer. Fire domfelte til tvungen omsorg hadde opphold i Sentral fagenhet for tvungen omsorg, og tre domfelte hadde opphold i en privat avlastningsenhet for Fagenheten. Avlastningsenheten har avtale med Helse Midt-Norge RHF og er lokalisert i Malvik kommune i Trøndelag.

Fagenheten hadde på dette tidspunktet inngått avtale med kommuner om gjennomføring av dom for 20 domfelte til tvungen omsorg. Av disse er 15 i kommunale tiltak og for 5 domfelte har kommunen inngått avtale med en privat aktør. For 15 domfelte, utover de tre domfelte i avlastningsenheten, har Fagenheten inngått avtale direkte med en privat aktør om gjennomføring i kommunen. Dette betyr at totalt 20 av de totalt 38 domfelte som på referansetidspunktet var i tiltak utenfor Sentral fagenhet og utenfor avlastningsenheten, var bosatt i enheter drevet av private aktører.

Domfelte til tvungen omsorg som har opphold i kommunene, enten i kommunal regi eller i private tiltak, har ulike boformer med ulik bemanningsgrad, se figur 18.11.

¹ På grunn av ulike referansetidspunkter, avviker totalt antall domfelte i figuren fra det som oppgis som antall domfelte som per 29. mai 2024 var i tiltak utenfor Sentral fagenhet og utenfor avlastningsenheten

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Det fremgår at en bemanning på 2:1 er det vanligste – om lag halvparten av botiltakene har denne bemanningsgraden. Det fremgår også at om lag 60 prosent av tiltakene enetiltak.

Figur 18.12 oppsummerer hvilke typer lovbrudd som ligger til grunn for pågående dommer til tvungen omsorg ved utgangen av 2023.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Figur 18.13 viser alders- og kjønnsfordelingen til alle domfelte til tvungen omsorg ved første gangs domfellelse. Det fremgår at størstedelen av de domfelte var i aldersgruppen 30–39 år. Dette gjelder både for kvinner og menn. Gjennomsnittsalderen for alle som har vært dømt til tvungen omsorg var vel 35 år på tidspunktet for rettskraftig dom. Gjennomsnittsalderen for domfelte med pågående dommer var om lag 40 år ved utgangen av 2023.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

19 Statistiske opplysninger om psykisk helsevern generelt

19.1 Innledning

Som nevnt gjennomføres særreaksjonene i spesialisthelsetjenesten, som også gjennomfører psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag. Dom til tvungent psykisk helsevern gjennomføres i stor grad etter de samme reglene som ved tvang på sivilrettslig grunnlag, og de domfelte er i samme institusjoner som ikke domfelte pasienter. Selv om utvalgets mandat ikke gjenspeiler dette så godt, krever en vurdering av særreaksjonene at man også har et bilde av det generelle psykiske helsevernet.

I psykisk helsevern måles behandlingsaktivitet i antall døgninnleggelser og polikliniske konsultasjoner. Tilgjengelige aktivitetsdata baserer seg på helseforetakenes årlige rapporteringer om henholdsvis kapasitetsdata til Statistisk sentralbyrå (SSB) og individdata til Norsk pasientregister (NPR). NPR er en del av Folkehelseinstituttet (FHI), som publiserer aktivitetsdata for spesialisthelsetjenesten, herunder for psykisk helsevern.

Rapporterte aktivitetsdata viser at 168 000 pasienter var under behandling i psykisk helsevern for voksne (18 år og eldre) hele eller deler av 2023.39 Tilnærmet alle hadde hatt poliklinisk oppfølging, og 16 prosent (26 880 pasienter) hadde i tillegg vært innlagt i en psykiatrisk døgnavdeling i løpet av året. For 2023 ble det videre rapportert om 47 000 døgnopphold, og om nærmere 2 millioner polikliniske kontakter. 59 prosent av de pasientene som ble behandlet i psykisk helsevern for voksne i 2023 var kvinner. Overvekten av kvinnelige pasienter gjaldt spesielt for de yngste aldersgruppene. I 2023 var 61 prosent av pasientene yngre enn 40 år. For en del pasienter i aldersgruppen 18–23 år, kan oppfølgingen fortsatt ivaretas gjennom psykisk helsevern for barn og unge.40

For 2023 ble det rapportert om over 71 000 pasienter som var under behandling i psykisk helsevern for barn- og unge dette året. Tre prosent (2 130 pasienter) mottok døgnbehandling. Gutter utgjorde 51 prosent av pasientene, og 57 prosent av pasientene var 13 år eller eldre. Overvekten av gutter gjaldt de aller yngste pasientene. I aldersgruppene fra 13 år og oppover var det flere jenter enn gutter.

Av det totale antallet innleggelser i psykisk helsevern i 2022, var om lag 9 400 tvangsinnleggelser.41Noen blir innlagt flere ganger, så antallet personer som var omfattet, er lavere. Det var etablert tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven for 4 712 personer. I tillegg var 1 948 personer underlagt tvungen observasjon etter psykisk helsevernloven. Totalt utgjør dette 6 660 pasienter innlagt under tvangshjemler i psykisk helsevernloven. Dette var en økning på om lag 25 prosent siden 2015.

Figur 19.1 viser antall tvangsinnlagte pasienter i perioden 2015–2022, fordelt etter om tilleggsvilkåret etter psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3 er «bare behandling», «behandling og fare» eller «bare fare».42 Det fremgår av figuren at i en stor andel av tilfellene, særlig de siste årene, er tilleggsvilkår «ikke oppgitt».43 Den store kategorien «ikke oppgitt» etter 2019 gjør det vanskelig å si noe om utviklingen i antall tvangsinnlagte pasienter på de ulike tilleggsvilkårene de senere årene. Fra 2015 til 2019 var det en økning i tvangsinnleggelser etter tilleggsvilkåret «fare», relativt til tvangsinnleggelser etter tilleggsvilkåret «behandling».

Kilde: Helsedirektoratet, Samdata spesialisthelsetjenesten – Psykisk helsevern – tvungent psykisk helsevern med døgnopphold

19.2 Lokale og regionale sikkerhetsavdelinger

De lokale og regionale sikkerhetsavdelingene utgjør i dag «sikkerhetspsykiatrien» i Norge, og består av 4 regionale og 17 lokale sikkerhetsavdelinger. Sikkerhetsavdelingene er som regel bedre bemannet enn andre avdelinger i psykisk helsevern. De er lukkede avdelinger, og har også lukkede uteområder. De regionale sikkerhetsavdelingene har det høyeste sikkerhetsnivået i psykisk helsevern. Samtidig foreligger det planer om endring i sikkerhetspsykiatriens organisering og arbeidsmåte med etablering av nye funksjoner slik det fremkommer i kapittel 28.

Bemanningsfaktoren, det vil si antall ansatte i turnus per pasient, var i gjennomsnitt 5,4:1 for de regionale sikkerhetsavdelingene og 3,4:1 for de lokale sikkerhetsavdelingene per 31. desember 2023. Ved flere av de lokale sikkerhetsavdelingene er det ansatt personell til å drive med poliklinisk eller annen ambulant virksomhet, noe som kan ha trukket opp bemanningsfaktoren i døgnpostene. Den reelle bemanningsfaktoren i lokale sikkerhetsavdelinger er derfor muligens noe lavere.44

Ved utgangen av 2023 var det 201 døgnplasser ved lokale sikkerhetsavdelinger og 48 døgnplasser ved regionale sikkerhetsavdelinger, totalt 249 døgnplasser, med fordeling på de ulike helseregionene som vist i tabell 19.1.

I perioden 2019–2023 har kapasiteten økt med 29 døgnplasser; 6 på regionalt nivå og 23 på lokalt nivå.45 Kapasiteten ellers i det psykiske helsevernet påvirker kapasiteten i sikkerhetsavdelingene. I perioden 1990–2023 ble antallet døgnplasser i psykisk helsevern for voksne redusert fra 7 745 til 3 296 (inkludert antall sikkerhetsplasser).46 I statusrapport for sikkerhetspsykiatrien 2023 fremkommer det at sikkerhetsavdelingene i flere år har hatt utfordringer med å videreføre pasienter til andre avdelinger i psykisk helsevern, til distriktspsykiatrisk sentra (DPS) og til kommunale tjenester med poliklinisk oppfølging.47 Utfordringer knyttet til utskrivning fra sikkerhetsavdeling til kommune framkommer også i en tidligere kartlegging.48

Ved årsskiftet 2023/2024 var det totalt 240 pasienter innlagt i sikkerhetsavdelingene.49 Av disse var 213 menn og 27 kvinner. 97 prosent av pasientene har tidligere hatt innleggelser i psykisk helsevern.50 66 prosent var 40 år eller yngre. To pasienter var under 18 år.51 Ikke alle avdelingene har et tilpasset aktivitetstilbud eller mulighet til å skjerme barn under 18 år fra voksne pasienter, og ikke alle pasientene i skolepliktig alder får tilbud om skolegang.

Av de 240 som var innlagt i sikkerhetsavdelingene ved årsskiftet 2023/2024, var 43 prosent innlagt på sivilrettslig grunnlag etter psykisk helsevernloven, de aller fleste av disse etter vedtak om tvungent psykisk helsevern. Det innebærer at 57 prosent var innlagt på strafferettslig eller straffeprosessuelt grunnlag.52

I perioden 2020–2023 var 90 kvinner innlagt i sikkerhetsavdelingene.53 I statusrapport for sikkerhetspsykiatrien 2023 er det opplyst at ikke alle avdelinger har et tilpasset behandlingstilbud til kvinner, og at bygningsmessige forhold gjør det vanskelig å skjerme kvinner fra menn når dette har vært en aktuell problemstilling. Noen steder innebærer dette blant annet at kvinner må dele bad og toalett med menn. Generelt skjermer man ikke pasienter fra hverandre etter kjønn i psykisk helsevern, og dette gjelder også for sikkerhetspsykiatrien.

19.3 I hvilken grad «opptar» domfelte til tvungent psykisk helsevern døgnplasser i psykiatrien?

Ved utgangen av 2023 var det i alt 368 personer som gjennomførte dom til tvungent psykisk helsevern, hvorav 231 av de domfelte hadde døgnopphold i psykisk helsevern.54 Av disse var 148 domfelte i sikkerhetsavdelinger – 13 i regionale sikkerhetsavdeling og 135 i lokale sikkerhetsavdeling. De resterende 83 domfelte med døgnopphold var fordelt mellom allmennpsykiatriske avdelinger, akuttpsykiatriske avdelinger, opphold i DPS og enkelte andre tiltak. Til sammen benyttet de domfelte pasientene om lag syv prosent av døgnplassene totalt sett i psykisk helsevern for voksne.55

Figur 19.2 viser hvordan antall domfelte (rate per 10 000) og antall døgnplasser i psykisk helsevern for voksne (rate per 1 000) har utviklet seg siden særreaksjonen ble innført i 2002. Det fremgår at antall døgnplasser innen psykisk helsevern for voksne har falt fra om lag 1,5 plasser per 1 000 innbyggere i 2002, til om lag 0,75 plasser per 1 000 innbyggere 18 år og over i 2023, det vil si en halvering av antall døgnplasser sett i forhold til antall personer i den voksne befolkningen. Antall døgnplasser i de sikkerhetspsykiatriske avdelingene har likevel vært relativt stabilt med mellom om lag 0,41 (2015 og 2019) og om lag 0,49 (2005) per 10 000 innbyggere.56 Denne utviklingen har funnet sted samtidig med økningen i antall som gjennomfører dom til tvungent psykisk helsevern. Siden 2002 har antallet domfelte per 10 000 innbyggere fra 18 år og oppover økt gradvis, til det i 2022 var om lag 0,85 domfelte per 10 000 voksne innbyggere.

Kilde: Statistisk sentralbyrå, tabell 05411, 13942 og 07459

Det er store regionale forskjeller med hensyn til hvor stor andel av døgnplassene i sikkerhetsavdelingene som benyttes av domfelte pasienter. Ved inngangen til 2024 ble om lag 50 prosent av de lokale sikkerhetsplassene i Helse Sør-Øst og i Helse Vest disponert av domfelte pasienter, mens om lag 70 prosent og 80 prosent av de lokale sikkerhetsplassene i henholdsvis Helse Midt-Norge og Helse Nord ble disponert av domfelte. På landsbasis ble om lag 67 prosent (135 av 201) av døgnplassene i de lokale sikkerhetsavdelingene disponert av domfelte ved utgangen av 2023. Den tilsvarende andelen for de regionale sikkerhetsavdelingene var 27 prosent (13 av 48).

Informasjon om behandlingstid i sengepost for domfelte til tvungent psykisk helsevern er vanskelig tilgjengelig. Noen domfelte har innleggelser som kan vare i flere år, andre har kortvarige innleggelser. Noen har hyppige endringer mellom døgnbehandling og poliklinisk behandling, og andre kan ha langvarige polikliniske behandlingsperioder etter den første innleggelsen.

I statusrapport for sikkerhetspsykiatrien 2023 er det opplyst (for samtlige pasienter, inkludert pasienter uten dom) at gjennomsnittlig behandlingstid for pågående behandlingsopphold ved utgangen av 2023 var på 625 dager i regionale sikkerhetsavdelinger og 849 dager i lokale sikkerhetsavdelinger.57 Videre fremgår det av statusrapporten at gjennomsnittlig behandlingstid for avsluttede behandlingsopphold i 2023 var på 127 dager i regionale sikkerhetsavdelinger og 373 dager i lokale sikkerhetsavdelinger. Ved inngangen til 2024 ventet til sammen 31 pasienter på videreføring fra en sikkerhetsavdeling til en annen avdeling i psykisk helsevern, hvorav 10 fra regional sikkerhetsavdeling.58 Årsaken til at disse pasientene ikke var overført, var etter det opplyste manglende kapasitet der de skulle mottas.

Ved årsskiftet 2023/2024 var 137 domfelte i behandling uten døgnopphold.59 Ved poliklinisk oppfølging etter overføring til bolig i kommunen vil forløpene variere. Siden 2020 er det arbeidet systematisk for å opprette ambulante sikkerhetsteam, utgått fra sikkerhetspsykiatrien, som skal følge opp pasienter som utskrives derfra. Behandlingsansvaret vil da fortsatt ligge hos sikkerhetsavdelingene, og domfelte vil være ivaretatt av personell med særskilte kompetanse. Noen av disse ambulante teamene har arbeidet etter FACT-modellen (også kalt FACT-S), mens andre arbeider etter andre metoder. Domfelte kan også være overført til en faglig ansvarlig ved en annen avdeling i det psykiske helsevernet. Ved årsskiftet 2023/2024 hadde DPS behandlingsansvaret for 100 av de domfelte uten døgnopphold, mens lokale sikkerhetsavdelinger hadde behandlingsansvaret for 23 domfelte uten døgnopphold.60

19.4 Omfanget av «overliggerdøgn» i spesialisthelsetjenesten

Kommunene betaler en gitt sats per døgn for en utskrivningsklar pasient som blir værende innlagt i døgnopphold i helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud.61 For 2024 var satsen 5 745 kroner per døgn, som tilsvarer om lag 2,1 millioner kroner på årsbasis. Helsedirektoratet fører statistikk over antall døgn pasienter som forblir innlagt i spesialisthelsetjenesten til tross for at de er utskrivningsklare – såkalte overliggerdøgn.

For overliggerdøgn innen somatikken er det utarbeidet detaljert statistikk for årene 2018–2022. Den er tilgjengelig på Helsedirektoratets hjemmesider.62 For overliggerdøgn innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB) er det ikke utarbeidet en tilsvarende oversikt, men utvalget har mottatt fra Helsedirektoratet tall per kommune for årene 2021 og 2022. Helsedirektoratet opplyser at det er noe usikkerhet knyttet til tallene.

Figur 19.3 viser totalt antall overliggerdøgn innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2022, totalt nær 22 000 døgn, og forekomsten per 1 000 innbyggere, fordelt på regioner. Til sammenlikning var totalt antall overliggerdøgn innenfor somatikken om lag 72 000 døgn. Det fremgår at Helse Sør-Øst RHF var den helseregionen med flest overliggerdøgn innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2022, men med lavest forekomst i forhold til innbyggertall. Helseregion Vest RHF hadde høyest forekomst av overliggerdøgn innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i forhold til innbyggertall i 2022.

Kilde: Helsedirektoratet

Statistikken fra Helsedirektoratet om overliggerdøgn i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling angir ikke i hvilken grad overliggerdøgnene er knyttet til domfelte. I en artikkel i Kommunal Rapport 31. januar 2024 er kommunenes høye utgifter til overliggerdøgn, særlig innenfor psykisk helsevern, omtalt. Det hevdes i rapporten at domfelte til tvungent psykisk helsevern står for en stor andel av kostnadene til overliggerdøgn i enkelte kommuner. Som et eksempel er nevnt at Kristiansund kommune i 2023 hadde til sammen 809 overliggerdøgn i psykisk helsevern i 2023, hvorav 730 av døgnene var knyttet til to pasienter med dom til tvungent psykisk helsevern. For øvrig fremgår det av tallene fra Helsedirektoratet at Kristiansund hadde 300 overliggerdøgn i 2021 og 63 i 2022, knyttet til psykisk helsevern/tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette illustrerer at antall overliggerdøgn i kommunene kan variere mye fra et år til et annet.

I tilfeller hvor det opprettholdes vilkår om tvang og restriktive tiltak i pasientens bolig som kommunen ikke har hjemmel til å utføre, vil pasienten ikke være utskrivningsklar i henhold til § 9 andre ledd i forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Det må antas at den domfelte i så fall blir værende i spesialisthelsetjenesten med døgnopphold uten kostnader for kommunene. Nevnte forskrift inneholder ikke et eksplisitt samfunnsvernkriterium.

20 Nærmere om vilkårene for å kunne idømmes en særreaksjon

20.1 Dagens regler

Straffeloven § 62 angir vilkårene for dom til tvungent psykisk helsevern. De samme vilkårene gjelder for dom til tvungen omsorg, jf. samme lov § 63 første ledd. Vilkårene for idømmelse av en særreaksjon kan inndeles i objektive og subjektive krav. De objektive kravene uttrykker hvilke straffbare handlinger – eller lovbruddskategorier – som dekkes av bestemmelsen, både de handlingene som er begått, og de handlingene som særreaksjonen skal verne mot. De subjektive kravene knytter seg blant annet til egenskaper ved den enkelte gjerningsperson, og til forhold av betydning for hans eller hennes situasjon.

Det er et grunnvilkår for idømmelse av en særreaksjon er at gjerningspersonen var utilregnelig etter straffeloven § 20 andre til fjerde ledd da den straffbare handlingen ble begått. Hvilken tilstand gjerningspersonen er i på domstidspunktet, er ikke av betydning for om dette grunnvilkåret er oppfylt. Foruten straffeloven, oppstiller EMK artikkel 5 krav som må være oppfylt for at noen kan frihetsberøves. Artikkel 5 nr. 1 bokstav e åpner for frihetsberøvelse av blant annet sinnslidende. Rekkevidden av denne adgangen er belyst gjennom høyesterettspraksis og praksis fra Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD).63

Etter straffeloven § 62 første ledd kan en tidsubestemt særreaksjon være aktuelt i tilfeller der gjerningspersonen «har begått eller forsøkt å begå» et lovbrudd som enten «krenker andres liv, helse eller frihet», eller som «kunne utsette disse rettsgodene for fare». Dette omfatter særlig voldslovbrudd, seksuallovbrudd, frihetsberøvelse og ildspåsettelse. Lovbrudd som består i å utsette andre for smitte, trusler, ran eller utpressing, og handlinger som er egnet til å fremkalle fare for liv, helse eller frihet, er også omfattet. Videre må særreaksjonen være «nødvendig for å verne samfunnet», og det må være en «nærliggende» fare for at gjerningspersonen vil begå «en ny og alvorlig integritetskrenkelse». Lovteksten spesifiserer ikke hvilke forhold som anses å være en «alvorlig integritetskrenkelse». Dette beror på en konkret vurdering. Noen eksempler er drap, grov kroppskrenkelse, voldtekt, seksuell omgang med barn under 14 år, kvalifisert frihetsberøvelse og vold i nære relasjoner.

Kravet om at særreaksjonen må være «nødvendig», innebærer at det må foretas en bred helhetsvurdering av behovet for en særreaksjon, herunder hva slags tilbud samfunnet ellers kan tilby, og forholdsmessigheten av inngrepet.64 I vurderingen av gjentakelsesfaren skal det legges vekt på «det begåtte lovbruddet sammenholdt særlig med lovbryterens øvrige adferd, sykdomshistorie, aktuelle psykiske tilstand og forhold til rusmidler», jf. straffeloven § 62 tredje ledd. Dette stiller krav til vurderingen også av gjentakelsesfaren. For at gjentakelsesfaren skal fremstå som nærliggende, må den ifølge Høyesterett være «kvalifisert», og på domstidspunktet vurderes som «reell».65

Straffeloven § 62 andre ledd angir virkeområdet for tidsbestemte særreaksjoner. En tidsbestemt reaksjon kan være aktuelt i tilfeller der gjerningspersonen «har begått gjentatte» lovbrudd av «samfunnsskadelig eller særlig plagsom art». Kravet om at lovbruddene er av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art, angir den nedre grensen for hvilke lovbrudd som kan gi grunnlag for en tidsbestemt særreaksjon, og markerer at «plagsom» atferd i sin alminnelighet ikke kan møtes med en særreaksjon.66 Om de lovbruddene som danner utgangspunktet for saken kan sies å være av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art, vil bero på en skjønnsmessig vurdering. Eksempler kan være skadeverk, krenkelser av privatlivets fred, hensynsløs atferd, trafikklovbrudd og mindre alvorlige integritetskrenkelser. Grensedragningen mellom mindre alvorlige og alvorlige integritetskrenkelser kan by på tvil i praksis.67

For tidsbestemte særreaksjoner gjelder det også et krav om en kvalifisert gjentakelsesfare. Terskelen er noe strengere enn for tidsubestemte reaksjoner ved at det må foreligge en «særlig» nærliggende gjentakelsesfare. Videre må den tidsbestemte reaksjonen være nødvendig for å beskytte mot nye straffbare handlinger av samme art som det begåtte lovbruddet. I tillegg er det et selvstendig vilkår at «andre tiltak» må ha vist seg å være «åpenbart uhensiktsmessige». Andre tiltak kan være for eksempel helse- og omsorgshjelp etter helselovgivningen.68 Det kreves ikke at ethvert annet tenkelig tiltak skal være prøvd, og heller ikke at det er forsøkt med tvangsinnleggelse etter psykisk helsevernloven. Det sentrale er at det ikke skal idømmes en særreaksjon så lenge det finnes andre relevante, mindre inngripende tiltak som kan benyttes.69

Endelig nevnes at det er presisert i straffeloven § 62 fjerde ledd at overføring til tvungent psykisk helsevern også kan idømmes når utilregnelighetstilstanden har medført at gjerningspersonen var i faktisk villfarelse eller at gjerningspersonen ellers var i en tilstand som utelukker forsett.70

Det følger av Retningslinje for samhandling ved iverksettelse og gjennomføring av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern at påtalemyndigheten, straks tiltalebeslutning er utferdiget, skal varsle Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern ved å oversende kopi av tiltalebeslutningen.71 Ved brev av 7. oktober 2022 fra Riksadvokaten er det videre gitt pålegg om at påtalemyndigheten straks skal varsle Sentral fagenhet for tvungen omsorg når det tas ut tiltale med påstand om dom til tvungen omsorg. Det fremkommer at dersom valget av særreaksjon ikke er avklart ved utferdigelse av tiltalebeslutningen, bør både Koordineringsenheten og Fagenheten varsles. Hensikten med slike varsler er at psykisk helsevern kan forberede innleggelse av personer med dom til en særreaksjon.

20.2 Kort om enkelte justeringer i vilkårene for særreaksjonene etter 2002

Dagens regelverk om særreaksjonene er ikke helt det samme som det som ble vedtatt i 2001. I det følgende beskrives kort to sentrale endringer – én i 2016 og én i 2020.

Virkeområdet for særreaksjonene ble utvidet fra 1. oktober 2016, gjennom tilføyelse av dagens § 62 andre ledd i straffeloven. Denne delen av § 62 åpner for at utilregnelige som gjentatte ganger har begått lovbrudd av «samfunnsskadelig» eller av «særlig plagsom art», kan idømmes en tidsbestemt særreaksjon for inntil tre år.72 Vedvarende innbruddvirksomhet, skadeverk og personforfølgelse er eksempler på handlinger som kan danne grunnlag for en tidsbestemt særreaksjon etter § 62 andre ledd.

Forut for lovendringen i 2016 ble det i ulike sammenhenger vurdert hvilke tiltak som bør være aktuelle overfor utilregnelige som begår handlinger som ikke er blant de alvorligste, men som likevel er samfunnsskadelige eller plagsomme. I forbindelse med overgangen fra sikring til særreaksjonene, vurderte Justisdepartementet det slik at fare for mindre alvorlige lovbrudd bør møtes med sivilrettslige tiltak.73 Helsedepartementet har på sin side påpekt at terskelen for bruk av tvang i det psykiske helsevernet på sivilrettslig grunnlag vanskelig kunne senkes «uten å komme i konflikt med sentrale menneskerettsdokumenter».74

I 2004 gjennomførte Justisdepartementet en begrenset etterkontroll av særreaksjonsreformen. Erfaringer viste at det var behov for tiltak overfor en liten gruppe utilregnelige som opptrer «særlig plagsomt», men det var også en rekke innvendinger mot å utvide anvendelsesområdet for særreaksjonene. I proposisjonen til straffeloven av 2005 uttalte departementet blant annet at strafferettslige særreaksjoner «i prinsippet» bør reserveres for utilregnelige gjerningspersoner som utgjør en fare for andres «liv, helse eller frihet», og at «de beste grunner» taler for at det bør søkes andre løsninger for utilregnelige som begår klart samfunnsskadelig, men ikke farlig kriminalitet.75

I 2006 fikk en utredningsgruppe i oppdrag å foreta en utvidet etterkontroll av særreaksjonene mv. («Mæland-rapporten»).76 Utredningsgruppen kom til at det var behov for nye virkemidler som kunne gi en bedre beskyttelse mot omfattende samfunnsskadelig og særlig plagsom kriminalitet begått av utilregnelige gjerningspersoner.77 Den la til grunn at det helsepolitisk ikke var ønskelig å endre psykisk helsevernloven med sikte på å åpne for bruk av sivilrettslig tvang overfor denne gruppen utilregnelige.78 Ifølge utredningsgruppen ville en slik endring av psykisk helsevernloven representere et formål mer i retning av «samfunnsrenovasjon», i liten harmoni med lovens øvrige formål. Samtidig ble det fremhevet som en sentral utfordring at virkemidlene for å kunne understøtte en tilstrekkelig stabil behandlingsrelasjon over tid var begrenset.79

Utredningsgruppen foreslo i stedet å utvide de lovbruddskategoriene som kan danne grunnlag for en særreaksjon. Forslaget var imidlertid ikke uten forbehold og tilknyttede dilemmaer. Utredningsgruppen viste blant annet til at det er «betydelig usikkerhet» om behandling i det psykiske helsevernet har effekt på den plagsomme atferden til den aktuelle gruppen utilregnelige.80 Å oppta sengeplasser dersom effekten av behandlingsoppholdet er usikker, til fortrengsel for andre pasienter, mente utredningsgruppen representerer et betydelig samfunnsmessig dilemma og et potensielt uforholdsmessig frihetsberøvende inngrep overfor den domfelte. Det inngikk derfor i utredningsgruppens anbefalinger at oppfølgingen av denne gruppen utilregnelige i hovedsak bør skje utenfor døgninstitusjon, med betydelige rehabiliteringstiltak og kontrolltiltak i tverrfaglig samarbeid mellom det kommunale helse- og omsorgstjenestetilbudet og spesialisthelsetjenesten.81

Etter høring som frembragte både støtte og motstand, ble det i Prop. 122 L (2014–2015) fremmet forslag om å utvide virkeområdet for de særreaksjonene.82 I proposisjonen pekte Justis- og beredskapsdepartementet blant annet på at samfunnets behov for å beskytte innbyggerne mot de mindre alvorlige integritetskrenkelsene er legitimt og nødvendig, og at det kan være uholdbart om lokalsamfunn skal måtte tåle å bli utsatt for gjentatte lovbrudd av særlig plagsom karakter. Det var også av betydning at helsetilbudet til denne gruppen utilregnelige var mangelfullt.83 Etter forslaget skulle muligheten for en tidsbestemt dom også gjelde for tvungen omsorg, men forslagets betydning for utilregnelige med en høygradig utviklingshemming ble ikke drøftet nærmere.

Forslaget om utvidelse av virkeområdet for særreaksjonene oppstilte strenge vilkår. Departementet forutsatte blant annet at en tidsbestemt reaksjon bare ville være aktuell i tilfeller «hvor konsekvensene av at lovbruddene får fortsette er så merkbare og omfattende at det fremstår som urimelig om samfunnet ikke skulle ha mulighet til å verne seg».84 Nødvendighetskravet ble ytterligere betonet gjennom et selvstendig vilkår om at «andre tiltak har vist seg åpenbart uhensiktsmessige». Samlet sett mente departementet at utvidelsen av virkeområdet for særreaksjonene bygget på en «rimelig balanse mellom den enkeltes rett til vern mot frihetsberøvelse og samfunnets behov for å beskytte seg mot gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art».85 Departementet antok også at:

(...) personer som blir dømt til tvungent psykisk helsevern på grunnlag av lovbrudd av samfunnsskadelige eller særlig plagsom art, i mange tilfeller vil kunne overføres til poliklinisk oppfølgning langt raskere enn domfelte som er idømt slik særreaksjon på grunnlag av farlig kriminalitet. Behovet for døgnopphold i sikkerhetsavdeling antas også å være langt mindre for denne gruppen utilregnelige. Samtidig er det grunn til å understreke at muligheten for å gjennomføre dom på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, må antas å avhenge av at domfelte gis tett og differensiert oppfølgning og at det gis tilbud om adekvat bolig.86

Under Stortingets behandling av lovforslaget ble det forutsatt at ordningen med tidsbestemte særreaksjoner skulle evalueres etter tre års virketid.87

Med virkning fra 1. oktober 2020 ble terskelen for å idømme tidsubestemte særreaksjoner noe senket.88 Endringen, som bygget på en anbefaling fra Tilregnelighetsutvalget, innebar at kravet til det begåtte lovbruddets alvorlighet ble fjernet.89 I stedet er det alvorligheten ved de lovbruddene som særreaksjonen skal beskytte mot fremover, som er i fokus.90 Hovedbegrunnelsen for endringen var at kravet til alvor ved den begåtte handlingen kunne medføre at det ikke ble idømt en tidsubestemt særreaksjon selv om den potensielle faren for fremtidige alvorlige integritetskrenkelser var betydelig.

Prop. 154 L (2016–2017), som lå til grunn for lovendringen, inneholdt for øvrig også forslag til endringer i straffeloven § 20 om strafferettslig utilregnelighet. For dette temaet vedtok Stortinget en annen utforming av loven enn departementet hadde foreslått, se nærmere omtale i punkt 6.3. Stortinget vedtok formuleringen «sterkt avvikende sinnstilstand». Vurderinger opp mot denne formuleringen inkluderer blant annet en vurdering av virkelighetsforståelse og funksjon. Dette endret kriteriene for hvem som skal anses utilregnelige.

20.3 Noen erfaringer i spesialisthelsetjenesten om bruken av særreaksjonene

Underveis i arbeidet sendte utvalget en rekke spørsmål til de regionale helseforetakene om ulike sider ved særreaksjonene. Ett av spørsmålene var om det forekommer tilfeller av dom til tvungent psykisk helsevern hvor behandlingsinstitusjonene faglig sett mener at denne reaksjonen ikke er en hensiktsmessig reaksjonsform. Alle helseregionene har besvart dette spørsmålet positivt. Særlig kan situasjonen være slik når man ved behandlingsinstitusjonen ikke er enig i de rettssakkyndiges vurdering av den domfeltes grunnlidelse. Dette kan være tilfelle for eksempel dersom de sakkyndige mente at vedkommende har en schizofrenilidelse og en samtidig ruslidelse, mens det etter innleggelse og behandling heller synes å dreie seg om rusutløste tilstander, personlighetsforstyrrelser eller en kombinasjon av disse. Sykehusene opplyser at det er en høy forekomst av rusproblematikk blant de domfelte. Behandlingen av slike tilstander kan være noe annerledes enn ved alvorlige sinnslidelser. Rusmiddelbruk kan forverre tilstanden raskt og føre til økt voldsrisiko selv om pasienten er tilnærmet frisk når vedkommende ikke ruser seg. Likevel kan dommen føre til et langt behandlingsforløp, ofte i sykehus, fordi gjentakelsesfaren står sentralt.

Om økningen i antallet dommer til tvungent psykisk helsevern de siste årene, peker sykehusene blant annet på følgende mulige faktorer:

• Endringer i lovgivning og praksis som medfører at flere pasienter med rusproblemer dømmes til en særreaksjon.

• Økt ressursbruk innen politiet rettet mot denne gruppen.

• Økt bruk av rusmidler i samfunnet.

• Økte sosiale forskjeller i samfunnet.

• Økte kulturelle samfunnsendringer med sviktende integrasjon.

• Økt fokus på reduksjon av tvang på sivilrettslig grunnlag.

• Svekkede muligheter til å forbygge et uheldig sykdomsforløp med voldsrisiko, på grunn av ressursmangel i kommunene, spesialisthelsetjenesten og politiet.

• Ikke godt nok samarbeid mellom kommunene, politiet og spesialisthelsetjenesten om pasienter med rus, psykose og voldsatferd.

• Pasienter med en rusutløst psykose blir ikke godt nok utredet for underliggende psykoselidelse, og kommer for sent i behandling.

• Manglende kompetanse og ressurser hos legevakt og akutteamene ved DPS for å vurdere behov for innleggelse av psykosepasienter.

• Utilstrekkelige lovmessige forutsetninger for å ivareta pasienter med rusproblemer, sviktende egenomsorg og økonomistyring.

• Mangel på bemannede boliger for psykosepasienter med dårlig ADL-funksjon.

• Organiseringen av psykisk helsevern legger opp til mange brudd i behandlingskjeden.

• Stor utskiftning og rekrutteringsproblemer blant spesialister fører til manglende kontinuitet.

• For få døgnplasser med høy bemanning fører til for tidlig utskrivning av psykosepasienter med stor sannsynlighet for prognosetap og utvikling av voldsatferd.

• Innsatsstyrt finansiering (ISF) innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TBS) har gjort det vesentlig mer lønnsomt for helseforetaket å prioritere mindre syke pasienter. Tidligere omfattet ISF bare somatiske spesialisthelsetjenester. Fra 2017 ble ordningen utvidet til også å omfatte polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TBS).

• Koronapandemien kan ha medført forsinkelser og opphopninger av rettssaker.

Flere sykehus påpeker at sivilrettslig tvang ikke er tilstrekkelig for å beskytte mot nye straffbare handlinger. Videre er det en praktisk forutsetning for gjennomføring av de strafferettslige særreaksjonene at det er tilstrekkelig med døgnkapasitet i spesialisthelsetjenesten, og at det er gode rutiner for samarbeid og informasjonsdeling mellom spesialisthelsetjenesten, kommunen, politiet og påtalemyndigheten. Enkelte mener at tidsbestemt dom til tvungent psykisk helsevern i liten grad beskytter mot nye straffbare handlinger, ettersom mange domfelte til denne reaksjonen er personer med personlighetsforstyrrelser og rusproblemer. Ett sykehus opplever det som problematisk at helsevesenet skal ha som oppgave å beskytte mot straffbare handlinger.

20.4 Regelverket om opphør og opprettholdelse av særreaksjonene

Straffeloven § 65 regulerer opphør av særreaksjonene og opprettholdelse av en tidsubestemt dom. En særreaksjon kan bare opprettholdes så lenge vilkåret om gjentakelsesfare er oppfylt.91 I motsetning til vilkårene for idømmelse av en særreaksjon, fremgår det ikke uttrykkelig av § 65 at opprettholdelse av særreaksjonen må være «nødvendig for å verne samfunnet». Det anses imidlertid for å være sikker rett at kravet til nødvendighet også gjelder ved spørsmål om opprettholdelse av reaksjonen.92 I praksis vil nødvendighetsvurderingen ofte falle sammen med farevurderingen.

Høyesterett har slått fast at domstolene, i en sak om opprettholdelse av en tidsubestemt særreaksjon, ikke kan prøve de alminnelige straffbarhetsvilkårene, herunder tilregnelighetsspørsmålet, på nytt.93 En sak etter straffeloven § 65 fjerde ledd gjelder utelukkende spørsmål om særreaksjonen skal vedvare.

Påtalemyndigheten kan til enhver tid beslutte opphør av særreaksjonen.94 Den faglig ansvarlige som har behandlingsansvaret for domfelte til tvungent psykisk helsevern, utarbeider årlige statusrapporter om den enkelte domfelte pasient med en oppsummering av det foregående året. Statusrapporten er et viktig dokument for påtalemyndigheten i vurderingen av om særreaksjonen bør opphøre eller opprettholdes.

Som utgangspunkt opphører særreaksjonen etter tre år fra siste rettskraftige dom.95 For at den skal kunne videreføres, må påtalemyndigheten bringe saken inn for tingretten, som avgjør ved dom om reaksjonen skal forlenges. En tidsbestemt særreaksjon kan ikke forlenges. Det betyr at reaksjonen opphører senest tre år etter rettskraftig overføringsdom.96

Domfelte, dennes nærmeste pårørende og den faglig ansvarlige som har behandlingsansvaret for den domfelte, kan begjære opphør av særreaksjonen.97 Hvem som er den domfeltes nærmeste pårørende, avgjøres etter pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b. For tidsubestemte særreaksjoner kan begjæring om opphør ikke fremmes før det er gått ett år etter at selve overføringsdommen er endelig.98 Deretter kan begjæring om opphør kun fremmes med ettårsintervaller. Treårsfristen for opphør regnes da fra siste rettskraftige dom som nekter opphør. Ved tidsbestemte særreaksjoner kan det ikke begjæres opphør før det er gått seks måneder etter rettskraftig overføringsdom.99 Deretter kan begjæring om opphør kun fremmes seksmånedersintervaller. Påtalemyndigheten fremmer saken for tingretten, som treffer sin avgjørelse ved dom.

Dagens regelverk åpner ikke lenger for å overføre en domfelt til en særreaksjon til fengsel på grunnlag av dommen om særreaksjonen. Dersom en domfelt til en særreaksjon begår nye straffbare handlinger, og finnes å ha vært tilregnelig på handlingstidspunktet, kan vedkommende imidlertid dømmes til straff.100

Dersom en person som er idømt en særreaksjon, utvises og forlater Norge, opphører særreaksjonen midlertidig.101 Vender personen tilbake til Norge, skal påtalemyndigheten avgjøre om reaksjonen skal opprettholdes eller opphøre. Hvis påtalemyndigheten beslutter at reaksjonen skal opprettholdes, og det er gått mer enn tre år siden siste rettskraftige dom, skal påtalemyndigheten bringe saken inn for tingretten, som treffer sin avgjørelse ved dom.

21 En generell beskrivelse av tilstand og behandling for de domfelte til en særreaksjon

Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern registrerer en rekke opplysninger om den enkelte domfelte til denne særreaksjonen, herunder diagnoser og rusproblematikk. Dette er basert på den helseinformasjonen som faglig ansvarlig sender til koordineringsenheten etter rettskraftig dom.

Av utredningens punkt om statistiske opplysninger om de domfelte til særreaksjonene fremgår blant annet at de langt fleste domfelte er menn, og at drap og drapsforsøk, vold og seksuallovbrudd er de kategoriene lovbrudd som særlig danner grunnlag for domfellelse til en særreaksjon. Det er store individuelle forskjeller i særreaksjonsdømtes funksjonsevne, tilstand, problematikk og livssituasjon, men det er også noen trekk som går igjen. Artikkelen «Tidligere kriminalitet og psykisk helsehjelp hos personer med soningserfaring som blir dømt til tvungent psykisk helsevern»102 fra 2024bidrar til å belyse bakgrunnen til domfelte til tvungent psykisk helsevern. Studien ser nærmere på bakgrunn, annen kriminalitet og psykisk helse i tiden før begåtte lovbrudd blant personer med «soningserfaring». Av 431 personer dømt til tvungent psykisk helsevern i perioden 2002–2020, hadde 286 personer «soningserfaring», det vil si at de tidligere enten hadde sonet i fengsel eller hadde vært i varetekt i forbindelse med de kriminelle gjerningene som førte til dommen til tvungent psykisk helsevern. Hovedfunnene fra undersøkelsen til grunn for artikkelen er formulert slik:

Av 286 personer med soningserfaring som ble dømt til tvungent psykisk helsevern i perioden 2002–20, var 246 (86,0 prosent) tidligere domfelt.

Videre hadde 140 (49,0 prosent) tidligere fått kriminelle forhold henlagt grunnet tvil om strafferettslig tilregnelighet.

Behandlingen i psykisk helsevern de siste to årene før siste kriminelle gjerning som førte til dom til tvungent psykisk helsevern, var preget av sporadisk poliklinisk kontakt (median på 20 kontakter per år) og kortvarige innleggelser (median på 2 dager).

De vanligste psykiske lidelsene var psykoselidelser (106/186 (57,0 prosent)) og rusmiddellidelser (109/186 (58,6 prosent)).

Frem til lovendringen i 2020, ville alle domfelte til tvungent psykisk helsevern ha hatt en psykosediagnose på handlingstidspunktet. Etter lovendringen, må det antas at de fleste domfelte fortsatt vil ha en slik diagnose. Dette dreier seg primært om personer med schizofreni, men også om andre psykoselidelser, som organiske psykoser og affektive lidelser med psykose. Rusutløste psykoser og noen typer paranoide psykoser fritar vanligvis ikke for straffansvar. Det skal bemerkes at mange pasienter med schizofreni eller organiske psykoser, både domfelte og innlagte på sivilrettslig grunnlag, også har problemer med rus. Rusmiddelbruk gir økt sårbarhet for tilbakefall til psykose og mulige voldshandlinger.

I tillegg til grunnlidelsen, kan domfelte til tvungent psykisk helsevern ha andre sykdommer eller tilstander som kan påvirke behandlingen og funksjonsevnen. Dette kan være personlighetsforstyrrelser, hjerneskader, lett utviklingshemming, ADHD, Aspergers syndrom og andre mer sjeldne tilstander. Domfelte kan også ha somatiske lidelser, traumebakgrunn, erfaringer med vold og omsorgssvikt i barndommen og lite nettverk og kontakt med pårørende. Ofte er hverdagslivets funksjoner (ADL-funksjoner) redusert, med lite egenomsorg, igangsettingsvansker og en tendens til isolasjon.

Ved flere diagnoser og/eller tilstander og et sammensatt utfordringsbilde, blir behandlingen mer kompleks, omfattende, ressurs- og tidkrevende, og resultatet eller prognosen kan være forskjellig. Hvis en domfelt til tvungent psykisk helsevern har tilstander som ikke kan behandles, slik som hjerneskade eller demens, er det lite sannsynlig at innleggelse i psykisk helsevern vil føre til en vesentlig bedring i personens tilstand eller funksjon. Den terapeutiske intervensjonen må i slike tilfeller fokusere på bedre mestring av tilværelsen og ADL-funksjoner.

Behandling med medisiner hjelper for de fleste med psykosesykdommer, selv om mange ikke blir helt «friske» fra sine symptomer. Det er likevel sentralt at medisineringen følges opp av lege med særskilt kompetanse på slik behandling. Antipsykotiske medikamenter fjerner eller reduserer såkalt positive symptomer på psykose, slik som hallusinasjoner og vrangforestillinger, og på den måten bedres personens funksjon og virkelighetsforståelse, men de fjerner i mindre grad såkalt negative symptomer, som avflatethet, likegyldighet og initiativløshet. For de domfelte benyttes ofte injeksjonsmedisiner som vedlikeholdsmedisinering, under forutsetning av frivillighet eller et gyldig tvangsmedisineringsvedtak. Som alle andre medisiner kan antipsykotiske medisiner gi bivirkninger som kan oppleves plagsomme, og som kan være alvorlige.103 Kunnskapsgrunnlaget om effekter av medikamenter, spesielt langtidseffekter, er omdiskutert.104 Dette handler særlig om at det har vært vanskelig å gjennomføre forskning på området.

Mange av de domfelte til tvungent psykisk helsevern har behov for tiltak for å redusere og stoppe rusmiddelmisbruk, eventuelt behandling for avhengighetsproblematikk. Noen av disse tiltakene er medikamentelle, slik som legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Andre tiltak kan være motivasjonsarbeid og samtaleterapi. Slik behandling tar vanligvis lang tid og tilbakefall til bruk av rusmidler forekommer hyppig.

Andre tiltak under gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern, er miljøterapi som gjennomføres i sengeposter. Denne typen behandling handler oftest om å få til en bedre fungering i dagliglivet (for eksempel ivaretakelse av personlige hygiene, klesvask, matlaging, kosthold mv.), samspill med andre (å forholde seg til andre uten trusler og vold, og ta hensyn til andres behov mv.), aktivitetstrening og å følge regler (husregler, samfunnsregler mv.). Slike tiltak skal bidra til rehabilitering, hvis personen har hatt disse funksjonene tidligere, eller til habilitering, hvis personen ikke har hatt slike ferdigheter tidligere i livet.

I oppfølgingen av den domfelte forsøkes også ulike psykoterapeutiske tilnærminger ut fra indikasjon og forventet nytte. Dette kan være samtaleterapi i ulike former, kognitive metoder med eksponering, eller tiltak i form av gruppeterapi. Sinnemestringsprogrammer og ulike programmer som har til hensikt å bidra til et bedre og selvstendig liv, kan også være aktuelt.

Videre er det viktig å etablere en stabil tilværelse med ordnet økonomi, bolig som er tilpasset den domfeltes behov, og et meningsfylt aktivitetstilbud. Dette har særlig betydning i forbindelse med spørsmål om utskrivning til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Pårørendearbeid og bedre relasjoner kan gi en bedre prognose for den domfelte. Men mange domfelte har ikke pårørende, eller har begrenset kontakt med sine pårørende.

Barn under 18 år og unge voksne mellom 18 og 25 år kan ha et mer omfattende utrednings- og behandlingsbehov enn eldre personer. Dette har sammenheng med at den psykiske lidelsen ofte nylig har oppstått, og fordi symptomer hos unge personer kan være annerledes enn hos eldre personer.105

De fleste domfelte til tvungen omsorg har medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser som oftest er varige og sammensatte. Mange – men ikke alle – av de domfelte til denne reaksjonen har psykisk utviklingshemming. Andre tilstander kan være psykiske lidelser som skyldes skade eller dysfunksjon i hjernen eller fysisk sykdom, psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av multiple stoffer eller andre psykoaktive stoffer, schizofrenilidelse, utviklingsforstyrrelser og føtalt alkoholsyndrom. Domfelte har ofte en kombinasjon av flere tilstander og lidelser, med betydelig individuell variasjon i den samlede funksjonsevnen.

22 Gjennomføringen av særreaksjonene

22.1 Ansvarlige for gjennomføringen

Ved dom på overføring til tvungent psykisk helsevern får psykisk helsevern en plikt til å overta ansvaret for den domfelte straks dommen er rettskraftig.106 Med «psykisk helsevern» menes den statlige spesialisthelsetjenesten, som de regionale helseforetakene (RHF) skal sørge for.107 Sentral fagenhet for tvungen omsorg (SFTO) har en tilsvarende plikt til å overta den domfelte ved dom til tvungen omsorg.108 Fagenheten utgjør en egen seksjon ved St. Olavs hospital HF i helseregionen Midt-Norge RHF. Fagenheten er samlokalisert med regional sikkerhetsavdeling (RSA) ved St. Olavs hospital i Trondheim.

Domfelte til tvungent psykisk helsevern skal være i en heldøgns institusjon i første fase av særreaksjonen, av minimum tre ukers varighet. Senere kan vedkommende etter omstendighetene overføres til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), men mange har behov for lengre tids døgnbehandling. Gjennomføring uten døgnopphold innebærer at den domfelte i noen grad er underlagt begrensninger mens vedkommende bor i kommunen, noen ganger i en bolig driftet av en privat aktør. Kommunens ansvar for å yte nødvendige tjenester følger i hovedsak av helse- og omsorgstjenesteloven. De tiltakene som det psykiske helsevernet kan fatte vedtak om, er at pasienten skal møte til samtaler, må ta medisiner og måtte avgi rusprøver. Kommunen har ingen tvangshjemler, og pasienten må frivillig samarbeide om de tjenestene kommunen tilbyr.

En dom til tvungen omsorg innledes i de aller fleste tilfellene med heldøgnsopphold i regi av Sentral fagenhet for tvungen omsorg, før det etter hvert etableres et botiltak i en kommune. For domfelte til tvungen omsorg gjelder ikke helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 om tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, ettersom gjennomføring av dom til tvungen omsorg fullt ut er et statlig ansvar. Kommunens tiltak under gjennomføringen av dom til tvungen omsorg utføres på grunnlag av en avtale med Fagenheten, og etter vedtak med hjemmel i forskrift om gjennomføring av særreaksjonen dom til tvungen omsorg.109

De kravene til faglig forsvarlighet, kvalitet og pasient- og brukersikkerhet som ligger i lovgivningen, danner et rettslig utgangspunkt for de målene og verdiene som helse- og omsorgstjenestene skal arbeide ut fra. Statsforvalteren er den ordinære tilsynsmyndigheten på helse- og omsorgsområdet i sitt fylke.110 I tilsynssaker er statsforvalteren underlagt Statens helsetilsyn, som har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenestene i Norge. Ved alvorlige hendelser plikter offentlige og private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, å varsle Statens helsetilsyn.111 Statens undersøkelseskommisjon (Ukom) kan beslutte å undersøke alvorlige hendelser eller alvorlige forhold med sikte på å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten gjennom læring og forebygging av nye hendelser.112

I tillegg til de nevnte med ansvar for gjennomføringen av en særreaksjon, er også enkelte andre aktører sentrale. Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern er en administrativ enhet, fra 1. januar 2025 organisert under Regional seksjon for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (RSS) ved Oslo universitetssykehus HF. I henhold til psykisk helsevernloven § 5-2 a skal Koordineringsenheten utarbeide retningslinjer for god samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og justissektoren ved iverksettelse og gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern, veilede helseforetakene ved valg av behandlingssted, sørge for at alle parter har den informasjonen som er nødvendig for å sikre at lovpålagte oppgaver blir løst på en best mulig måte, og føre en nasjonal oversikt over tiltalte og domfelte til tvungent psykisk helsevern. Koordineringsenhetens register er hjemlet i psykisk helsevernloven § 5-2 b.

Påtalemyndigheten er part i saker om idømmelse, opprettholdelse og gjennomføring av alle dommer til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg. På samme måte som for sin øvrige virksomhet, er påtalemyndigheten uavhengig av andre myndigheter ved behandlingen av den enkelte sak. Når det foreligger en sak med behov for rettspsykiatrisk undersøkelse, sender påtalemyndigheten en bestilling til Nasjonal enhet for rettspsykiatrisk sakkyndighet (NERS). NERS har blant annet ansvar for en oppdatert nasjonal oversikt over sakkyndige, og for å komme med forslag til kompetente sakkyndige etter bestilling fra påtalemyndigheten.

Alle døgnenheter og dagenheter/poliklinikker i spesialisthelsetjenesten som er godkjent for å ha ansvar for tvungent psykisk helsevern, skal være tilknyttet en uavhengig kontrollkommisjon. Kontrollkommisjonenes hovedoppgave er å ivareta den enkeltes rettssikkerhet i møtet med det psykiske helsevernet. De kontrollerer alle tvangsvedtak, behandler klager og fører tilsyn med pasientenes velferd. Dersom kommisjonen finner forhold som den ønsker å påpeke, kan den ta saken opp med den faglig ansvarlige og statsforvalteren.

Kontrollkommisjonenes virksomhet reguleres av psykisk helsevernloven kapittel 6 og psykisk helsevernforskriften kapittel 7. Kommisjonsmedlemmene oppnevnes av statsforvalteren i fylket, og rapporterer årlig til Helsedirektoratet.

Det er etablert en egen kontrollkommisjon for tvungen omsorg. Det følger av forskrift om tvungen omsorg § 12 at blant annet avgjørelser om tiltak som skal settes i verk under opphold utenfor Fagenheten for å beskytte samfunnet mot faren for nye alvorlige lovbrudd, og vesentlige endringer i dette, kan påklages til kontrollkommisjonen ved Fagenheten.

22.2 Rettslige rammer for gjennom-føring av dom til tvungent psykisk helsevern

22.2.1 Generelt

For særreaksjonen dom til tvungent psykisk helsevern gjelder bestemmelsene i psykisk helsevernloven «så langt de passer», jf. psykisk helsevernloven § 5-1. Ettersom rettsgrunnlaget for det tvungne vernet er straffeloven §§ 62 og 65, er det gjort unntak for de bestemmelsene i psykisk helsevernloven som regulerer etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag. Beslutninger om de ytre rammene for det tvungne vernet ligger således til domstolene og i noen grad til påtalemyndigheten, ikke hos den faglige ansvarlige eller kontrollkommisjonen.

I den daglige gjennomføringen skiller de to formene for tvungent psykisk helsevern – dom til tvungent psykisk helsevern og tvangsinnleggelse etter psykisk helsevernloven § 3-3 etter farekriteriet – seg lite fra hverandre. I praksis betyr gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern at de domfelte vil være plassert på ulike nivåer i psykisk helsevern, herunder i regional sikkerhetsavdeling, lokal sikkerhetsavdeling, annen sykehusavdeling eller døgnavdeling ved distriktspsykiatrisk sentre (DPS). Domfelte som er utskrevet fra døgnopphold og til en bolig i kommunen, følges opp poliklinisk ved DPS eller av ambulante sikkerhetsteam. Tjenesteutførelsen må oppfylle krav til faglig forsvarlighet,113 og de domfelte har status som pasient med rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven.114 Domfeltes nærmeste pårørende har de samme rettighetene som pårørende ellers etter helselovgivningen.

Psykisk helsevernloven § 5-3 første ledd fastsetter som nevnt at dom til tvungent psykisk helsevern skal innledes med minimum tre ukers døgnopphold. Der kan den domfelte holdes tilbake, og eventuelt hentes tilbake, om nødvendig med tvang, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 første ledd andre punktum. I hvilken døgnavdeling den domfelte blir plassert, avhenger av klinisk tilstand og voldsatferd. I praksis vil domfelte i mange tilfeller være innlagt i psykisk helsevern allerede før dommen blir rettskraftig.

Etter den obligatoriske innleggelsestiden på tre uker, bestemmer den faglig ansvarlige hvordan det tvungne vernet for domfelte pasienter skal gjennomføres videre, jf. psykisk helsevernloven § 5-3 andre ledd første punktum. Ved tidsbestemt dom skal det ved avgjørelsen om det videre forløpet «legges vekt på hensynet til behandling av den domfelte og på behovet for å beskytte samfunnet mot faren for nye lovbrudd».115 I disse tilfellene er behandlingshensyn og sikkerhetshensyn likestilte. Ved tidsubestemt dom skal det ved avgjørelsen om det videre forløpet «legges særlig vekt på behovet for samfunnsbeskyttelse».116 I disse tilfellene veier hensynet til å beskytte mot nye straffbare handlinger tyngst, dersom dette kommer i konflikt med behandlingshensynet.

Den faglig ansvarlige kan beslutte at den domfelte skal overføres mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon, eller treffe vedtak om at det tvungne vernet skal gjennomføres uten døgnopphold. Når «særlige hensyn» tilsier det, plikter den faglig ansvarlige å konsultere påtalemyndigheten før domfelte overføres mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon eller får permisjon, jf. psykisk helsevernloven § 5-3 tredje ledd. Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern har utarbeidet retningslinjer for å sikre nødvendig samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og justissektoren.117 I henhold til disse retningslinjene skal den faglig ansvarlige orientere påtalemyndigheten (og Nasjonal koordineringsenhet) om alle nye forhold som kan ha betydning for gjennomføringen av dommen og påtalemyndighetens kontrollfunksjon.118 Per i dag finnes det ikke en enhet for særlig høyt sikkerhetsnivå i Norge, men det er hjemmel for etablering av slik enhet tilknyttet en regional sikkerhetsavdeling (RSA).119 Ved eventuelt spørsmål om overføring til og fra enhet for særlig høyt sikkerhetsnivå skal den faglig ansvarlige innhente politiets vurdering av sikkerheten før vedtak om overføring treffes, jf. psykisk helsevernloven § 4A-8 andre ledd. Den faglig ansvarlige plikter også å varsle fornærmede i straffesaken eller den fornærmedes etterlatte i tråd med psykisk helsevernloven § 5-6 c. Varslingsplikten gjelder bare så langt fornærmede eller dennes etterlatte ønsker slik varsling, og så langt hensynet til domfeltes sikkerhet blir tilstrekkelig ivaretatt.

Hvilke tiltak som kan iverksettes under gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern, reguleres i utgangspunktet av psykisk helsevernloven kapittel 4 og bestemmelser i psykisk helsevernforskriften. Av dette regelverket følger blant annet at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og at det så langt mulig skal tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. Psykisk helsevernloven kapittel 4 A gir hjemmel for strengere sikkerhetstiltak i de regionale sikkerhetsavdelingene.

Psykisk helsevernloven § 3-5 gir regler om overføring til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Den faglig ansvarlige må vurdere om «pasienten behøver døgnkontinuerlig omsorg og behandling», eller om det er «bedre for pasienten å bo i egen bolig eller ha opphold i annen institusjon» under gjennomføringen av det tvungne vernet.120 Sentralt i vurderingen, er om det tvungne vernet kan ivaretas på en tilstrekkelig og forsvarlig måte uten døgnopphold i institusjon. For domfelte pasienter må det i tillegg tas tilstrekkelig hensyn til behovet for å beskytte mot faren for nye straffbare handlinger. Utskrivning fra sykehuset forutsetter i alle tilfeller at den domfelte ikke er bostedsløs. Vedtak om overføringer mellom institusjoner og om overføringer til og fra døgnopphold kan påklages til kontrollkommisjonen av domfelte, dennes nærmeste pårørende og påtalemyndigheten, jf. psykisk helsevernloven § 5-4 første ledd.

Kontrollkommisjonen prøver om vedtaket om overføring er strengt nødvendig og forholdsmessig, og om vedtaket fremstår som urimelig ut fra hensynet til den domfelte, andres liv, helse og frihet, plasseringsalternativene og forholdene ellers. Vedtak om overføring til døgnopphold kan av domfelte og nærmeste pårørende også bringes inn for tingretten etter de særlige prosessreglene i tvisteloven kapittel 36.

Vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold innebærer at den domfelte skrives ut av sykehuset med videre oppfølging poliklinisk, der samtaler, hjemmebesøk, ulike aktivitetstilbud og behandling med medisiner ofte vil være det konkrete innholdet i det tvungne vernet. Den domfelte kan gis pålegg om å møte opp til time for undersøkelse eller behandling ved DPS eller en annen behandlingsinstitusjon i det psykiske helsevernet.121

Behandling med medisiner uten eget samtykke (tvangsmedisinering) forutsetter et eget vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a, og kan opprettholdes også når den domfelte er skrevet ut fra sykehuset. Under forutsetning av faglig forsvarlig tilsyn og veiledning, kan den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler etter avtale med den ansvarlige institusjonen som har truffet tvangsmedisineringsvedtaket, overlates til helsepersonell utenfor det psykiske helsevernet, for eksempel til hjemmesykepleien i kommunen, dersom pasienten ønsker det, jf. psykisk helsevernforskriften § 22 andre ledd. Det behandlingsmessige ansvaret vil fremdeles ligge hos spesialisthelsetjenesten. Fastlegen ivaretar normalt behovet for regelmessige blodprøver og annen somatisk oppfølging.122 Klager på tvangsmedisineringsvedtak behandles av statsforvalteren.

Domfelte pasienter som utskrives til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, kan ha behov for en betydelig kommunal innsats til behandling, rehabilitering og omsorg etter opphold i sykehus. Kommunens plikter og ansvar for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester følger av helse- og omsorgstjenesteloven. Disse forpliktelsene omfatter ikke ansvar for kriminalitetsvern. For mange kommuner kan det være krevende å tilby boliger og tjenester i tråd med de sikkerhetstiltakene som defineres av spesialisthelsetjenesten for å beskytte mot fare for nye straffbare handlinger.

Ved gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern gjelder pasient- og brukerrettighetsloven, jf. psykisk helsevernloven § 1-5. Domfelte som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til individuell plan og en koordinator etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5 og 2-5 b. Når det er behov for oppfølging fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen, er det kommunens ansvar å sørge for at arbeidet med individuell plan settes i gang og koordineres.

Ved utskriving av domfelte fra døgnavdeling besluttes det ofte behandlings- og oppfølgingstilbud fra ambulante sikkerhetsteam som jobber i nært samarbeid med kommunale tjenester. Andre steder brukes ACT-team, FACT-team, eller andre ambulante tjenestemodeller som er aktivt oppsøkende behandlingsteam. Dette er tverrfaglig sammensatte team med representanter fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Teamene retter seg mot personer med alvorlige psykiske lidelser, ofte også med rusproblematikk, som i liten grad selv oppsøker hjelpeapparatet.

Hvis en domfelt som er overført til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, ikke møter til pålagt undersøkelse eller behandling, kan den domfelte om nødvendig hentes, eventuelt med bistand fra politiet.123 Dersom den domfelte etter en henting fortsatt ikke møter til undersøkelse eller behandling, skal det på nytt vurderes om gjennomføring med døgnopphold er det beste.124 I så fall må den faglig ansvarlige treffe vedtak om overføring tilbake til institusjonen.

22.2.2 Særlig om barn

Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon sikrer barn særlige rettigheter. Ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn. Ved avveininger mellom hensynet til barnets beste og andre hensyn, må det begrunnes tilfredsstillende hvorfor hensynet til barnets beste eventuelt ikke har kunnet tillegges avgjørende vekt.

I pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 6 er barns særlige rettigheter konkretisert for helse- og omsorgstjenesten. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 6-2 at barn som har opphold i en helseinstitusjon, har rett til samvær med minst én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret under hele oppholdet i helseinstitusjonen, med mindre dette er «utilrådelig av hensyn til barnet, eller samværsretten er bortfalt etter reglene i barneloven eller barnevernloven». Barn med opphold i helseinstitusjon har videre rett til å bli aktivisert og stimulert under opphold i helseinstitusjon, så langt dette er «forsvarlig ut fra barnets helsetilstand», jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-3. Barnet har også rett til undervisning under opphold i helseinstitusjon «i den grad dette følger av opplæringslova», jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-4.

Nærmere bestemmelser om barns opphold i helseinstitusjon, herunder institusjoner i psykisk helsevern, er gitt i forskrift 1. desember 2000 nr. 1217 om barns opphold i helseinstitusjon. Det fremgår blant annet av forskriften § 4 at barn «fortrinnsvis» skal legges inn på egne barneavdelinger, og at barn «ikke skal legges på rom med voksne som er i en medisinsk tilstand som kan virke skremmende på dem». Videre følger det av forskriften § 6 fjerde og femte ledd at foreldre skal ha adgang til egnet oppholdsrom, og at helseinstitusjonen skal tilby foreldrene kontakt med sosionom, psykolog og/eller annet støttepersonell mens barnet er innlagt. Dekning av foreldres reise- og oppholdsutgifter reguleres av forskriften §§ 8–10.

Psykisk helsevernloven § 4-8 tredje ledd setter skranker for bruk av mekaniske tvangsmidler (belter, remmer og skadeforebyggende spesialklær) og for å iverksette isolasjonstiltak («kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede») under gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Slike tiltak er ikke tillatt overfor pasienter under 16 år, inkludert domfelte pasienter. Fysiske inngrep overfor barn, herunder maktbruk for å overvinne barnets motstand, er alvorlige inngrep i barnets personlige integritet. Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) har slått fast at fysisk maktbruk må være strengt nødvendig ut fra pasientens atferd og som en siste utvei, for å være rettmessig.125

Familier som har barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester, har rett til barnekoordinator i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 c.

22.2.3 Særlig om ruskontroll

Ved gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at domfeltes rom eller eiendeler skal undersøkes, og at det skal foretas kroppsvisitasjon (ransaking) av den domfelte, dersom det foreligger en begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander vil bli forsøkt innført eller er innført i institusjonen, jf. psykisk helsevernloven § 4-6 første ledd. Andre ledd gir hjemmel for at institusjoner for døgnopphold kan innføre rutinekontroll ved innleggelse og etter utganger, for å hindre innføring av midler som nevnt i første ledd. Kontrollen kan omfatte undersøkelse av pasientens eiendeler og kroppsvisitasjon uten avkledning av pasienten. Undersøkelse av kroppens hulrom er ikke tillatt. Rutinekontroll kan bare innføres når det er nødvendig for å ivareta sikkerheten eller hensynet til helsehjelpen. Dersom det er begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander vil bli forsøkt innført til den domfelte, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at den domfeltes post skal åpnes og kontrolleres med henblikk på å avdekke dette, jf. psykisk helsevernloven § 4-5 fjerde ledd. Vedtak om beslag kan treffes i tråd med psykisk helsevernloven § 4-7.

Er det mistanke om at den domfelte misbruker rusmidler, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at det skal tas prøver av den domfeltes biologiske materiale for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. psykisk helsevernloven § 4-7 a andre ledd. Adgangen omfatter ikke rutinemessig testing.126 Det må foretas en konkret vurdering for den enkelte pasient, og testingen må være begrunnet i at dette fremstår som «strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen».

Muligheten for å treffe vedtak om tvungen rustesting etter psykisk helsevernloven § 4-7 a andre ledd gjelder for domfelte til tvungent psykisk helsevern både med og uten døgnopphold i institusjon. I Helsedirektoratets rundskriv til bestemmelsen er det presisert at et vedtak om tvungen rustesting kan gi hjemmel for flere prøver gjennom et behandlingsforløp. Det må i så fall fremgå av vedtaket hvor lang periode det skal tas prøver. Dersom vedtaket skal omfatte mer enn én enkelt prøve, må det fortløpende vurderes om vilkårene i bestemmelsen fremdeles er oppfylt.

For domfelte til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon er det ikke lov til å utøve faktisk tvang i den enkeltes bolig, jf. psykisk helsevernforskriften § 11 tredje ledd. Dersom den domfelte ikke samarbeider om gjennomføringen av et vedtak om tvungen rustesting (eller tvangsmedisinering), og ikke etterlever pålegg om fremmøte ved for eksempel DPS, kan pasienten hentes med tvang, eventuelt med bistand fra politiet, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 tredje ledd.

22.2.4 Særlig om utskrivningsklare pasienter

De regionale helseforetakene plikter å inngå samarbeidsavtaler med kommunene om utskrivningsklare pasienter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-6. Forskrift 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter angir kriteriene for når en pasient er utskrivningsklar. Hensikten med forskriften er å bidra til bedre arbeidsdeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, til å skape gode pasientforløp og til å etablere kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten, jf. § 1.

Etter forskriften § 9 første ledd andre punktum er en pasient i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB) utskrivningsklar når en lege eller psykolog ved helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjonen. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig og psykososial vurdering, og nærmere angitte punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen. Det fremgår ikke direkte av forskriften hvilken betydning hensynet til å beskytte mot straffbare handlinger har for vurderingene, men når spesialisthelsetjenesten har det faglige ansvaret for samfunnssikkerheten, må dette i praksis være en del av vurderingen av om en pasient er utskrivningsklar. Samhandlingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten forutsetter en klar forståelse av handlingsrommet de ulike omsorgsinstansene har.

Kommunene plikter å betale for utskrivningsklare pasienter som blir værende i døgnopphold i helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud, jf. forskriften § 13. Betalingsplikten gjelder for den kommunen som pasienten skal oppholde seg i. Fra 2019 omfatter betalingsplikten også utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette inkluderer domfelte til tvungent psykisk helsevern. Det følger av forskriften § 9 andre ledd at for «pasienter i psykisk helsevern skal tvangstiltak og bruk av tvangsmidler som ikke kan videreføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, være avsluttet før pasienten er utskrivningsklar».

Helsedirektoratet har i en tolkningsuttalelse lagt til grunn at dersom den faglig ansvarlige for det tvungne psykiske helsevernet vurderer det som nødvendig med tiltak i form av utgangsbegrensninger, fotfølging eller andre kontroll- og overvåkningstiltak i den domfeltes bolig, og kommunen ikke har hjemmel til å gjennomføre disse tiltakene, vil den domfelte ikke være å anse som utskrivningsklar etter forskriften § 9 andre ledd. Selv om forskriften ikke eksplisitt nevner samfunnsvernhensyn blant de relevante kriteriene ved vurdering av om pasienten er utskrivningsklar, tyder denne tolkningsuttalelsen på at det er utvilsomt at spesialisthelsetjenesten har et slikt ansvar. Dermed inntrer heller ikke kommunens betalingsplikt etter forskriften § 13. I henhold til Helsedirektoratets vurdering vil pasientens samtykke ikke være et tilstrekkelig rettsgrunnlag for tvang og restriktive tiltak i en bolig, selv om den domfeltes funksjonsnivå kan tilsi en overføring til kommunen.127 Tvang og restriktive tiltak som ikke kan videreføres utenfor sykehus, må derfor være avsluttet før den domfelte kan skrives ut til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i spesialisthelsetjenesten. En eventuell utskrivning likevel vil ifølge Helsedirektoratet være i strid med forsvarlighetskravet.

22.3 Erfaringer med gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern

22.3.1 Enkelte erfaringer fra spesialisthelsetjenesten

I svar til utvalget beskriver sykehusene at de som regel har god oversikt over domfeltes tidligere sykehistorie. De aller fleste har vært pasienter i psykisk helsevern forut for den straffbare handlingen, og ofte er det tale om en lang sykdomshistorie med hyppige innleggelser og tidligere vold. Dobbeltdiagnoser (rus og alvorlig psykisk lidelse) er vanlig. I tilfeller der pasientens bosted er utenfor sykehusets opptaksområde, kan det ta noe tid, eller være vanskelig, å få tilstrekkelig informasjon og samhandling.

For å oppnå god progresjon i behandlingsforløpet, peker flere sykehus på betydningen av en god strukturell ramme med muligheter for å gjøre nødvendig kartlegging, utredning og behandling, og å foreta gradvis utprøving og etablere tverrfaglig samarbeid og fungerende ansvarsgrupper. En stabil personalbase, egnede boforhold, stabil økonomi og meningsfylte dagaktiviteter løftes frem som viktige forutsetninger for kvaliteten i behandlingen og oppfølgingen av den domfelte. Ett sykehus nevner at samarbeidet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan være utfordrende, og at i samhandlingen bør begge partene være gjensidig forpliktet til å sikre tilstrekkelig beskyttelse. Et annet sykehus uttaler at rehabiliteringsperspektivet kommer til kort på grunn av manglende muligheter for utprøving av pasienter på sykehusnivå (tilgang på treningsboliger, overgangsboliger mv.). «Overtid» i institusjon kan føre til frustrasjon og dårligere fungering med økt sannsynlighet for utagering og vold.

Ett sykehus gir uttrykk for at det er krevende å gi et godt tilbud til kvinner der andre domfelte har historikk med sedelighetsforbrytelser, eller der eldre bygningsmasse ikke gir mulighet for eget bad. Kvinner blir i noen grad plassert i bygninger med svakere sikkerhet og bemanning for å unngå at de utsettes for vold og overgrep. Flere av de domfelte kvinnene har Aspergers syndrom med adferdsforstyrrelse og/eller personlighetsforstyrrelse.

Et annet sykehus påpeker at det er flere domfelte under 24 år. I prinsippet har disse et større tilfriskningspotensial enn eldre, men unge er ofte er mer aktive i rusmiljø og gjengkriminalitet.

De domfelte skrives ut til ulike boformer, noen i kommunal regi, noen organisert under sikkerhetsavdelingen i spesialisthelsetjenesten, og noen i en privat bolig eller institusjon. Sykehusene opplever sjelden at påtalemyndigheten klager på vedtak om overføring til tvungent helsevern uten døgnopphold, men det nevnes også at påtalemyndigheten har blitt mer kritisk til om tilbudet utenfor døgnopphold er godt nok. Rusinntak, manglende samarbeid om medisiner, trusler/utagering eller varseltegn på forverring av tilstanden er typiske årsaker til at den domfelte i noen tilfeller gjeninnlegges i døgninstitusjon. Enkelte sykehus opplyser at overføring tilbake til døgnopphold skjer relativt ofte. Det forekommer at domfelte begår nye straffbare handlinger under gjennomføringen av det tvungne vernet, men det er sjeldent. Noen sykehus rapporterer om vold og vold mot ansatte, men at dette ikke prioriteres av politiet når gjerningspersonen allerede er på dom til tvungent psykisk helsevern.

Flere sykehus har svart at det er dialog med pårørende når det vurderes som hensiktsmessig, og når det er uttrykt ønske om og behov for det. Ett sykehus uttaler at pårørende involveres i tråd med den nasjonale pårørendeveilederen. Et annet sykehus opplyser at pårørende tilbys samtaler ved uønskede hendelser. Et tredje sykehus erkjenner at oppfølging av pårørende ofte ikke blir prioritert. Pasienter på sikkerhetsavdelingene har erfaringsvis mindre kontakt med sine pårørende enn andre pasientgrupper i det psykiske helsevernet.

Som mulige forbedringspunkter i gjennomføringen av dom til tvungent psykisk helsevern, nevner helseforetakene blant annet at det er behov for å utvide kapasiteten til ambulante sikkerhetsteam og antall sengeplasser, et tydeligere lovverk som gir anledning til kontrolltiltak utenfor sykehus, en finansieringsordning som følger den domfelte, flere tilpassede boliger og bo-treningsmuligheter, og behov for kompetanseheving og kunnskapsutvikling i kommunene. Forskjellige journalsystemer utfordrer også en rask og sikker informasjonsflyt.

Ett sykehus påpeker at for høye forventninger til fungering hos den domfelte, behandlingsresultater og rehabilitering kan føre med seg mye unødvendig lidelse. Inntrykket er at pasienter, pårørende, myndigheter og fagfolk utenfor psykosefeltet i for liten grad aksepterer at sykdommen kan gi en varig funksjonsnedsettelse. Et annet sykehus gir uttrykk for at spesialisthelsetjenesten enkelte ganger «overbehandler» domfelte for å minimere sannsynligheten for nye straffbare handlinger, og at denne ressursbruken går på bekostning av andre pasienter. Av denne grunn mener sykehuset at ordningen med tidsbestemt dom bør evalueres ut fra et kost-nytte-perspektiv. Et tredje sykehus mener derimot at ordningen med både tidsbestemt og tidsubestemt dom bør bevares, med en sømløs overgang til sivilrettslig vern.

22.3.2 Erfaringer fra kommunene

Veksten i antall domfelte til tvungent psykisk helsevern setter kommunene i en krevende situasjon når det gjelder å sørge for egnede bo- og tjenestetilbud, og å sikre tilstrekkelig kompetanse, bemanningsgrad og et forsvarlig arbeidsmiljø. SIFER-rapporten Utskrivningsklare pasienter i sikkerhetspsykiatrien – en kartlegging av utskrivningsprosessen fra sikkerhetsavdeling til kommune bygger på en spørreundersøkelse hvor 36 kommuner var inkludert, og som kartla status ved årsskiftet 2019/2020. De aktuelle kommunene hadde mottatt henvendelser fra spesialisthelsetjenesten om utskrivningsklare pasienter i løpet av 2019. I svarene ga kommunene blant annet uttrykk for at:

• Det er få tilpassede boliger med oppfølging til de pasientene som utskrives fra sikkerhetspsykiatrien.

• Rusbruk ofte fører til raske tilbakefall for pasienten, og vanskeligheter for kommunen med å følge oppsatte planer.

• Det oppleves som en utfordring at påtalemyndigheten og spesialisthelsetjenesten bestemmer hvilke betingelser pasienten skal bo under i kommunen.

• Egenandelskravet i toppfinansieringstilskuddet er for høyt for små kommuner.

• Mangel på en tilstrekkelig finansieringsordning er en viktig grunn til at enkelte kommuner sliter med å kunne overta pasienter fra sikkerhetsavdelingene.

• Tilgang på personalressurser er en utfordring for mange kommuner, enten det er tale om kompetent personell eller omfang av personell.

• Det er problemer med å få tilgang til døgnopphold i spesialisthelsetjenesten når det trengs.

• Spesialisthelsetjenesten mangler kunnskap om forholdene i kommunene, herunder at kommunene ikke har lovgrunnlag for å kunne bruke tvang og makt eller iverksette restriktive tiltak overfor pasientene som utskrives.

• Det er et forbedringspotensial i samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene.128

Som sentrale premisser for at kommunene skal være i stand til å ta vare på denne pasientgruppen, er det i SIFER-rapporten blant annet pekt på et behov for tydelig fordeling av ansvar, tidlig involvering i planleggingen av en utskrivning, felles forståelse av pasienten og dennes behov for tiltak ved utskrivning, gode planer for behandling og risikohåndtering, og et avklart samarbeid om oppfølgingen.

I 2023 publiserte Fafo rapporten I grenseland. Samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i et kommunalt perspektiv. Rapporten hadde følgende overordnede problemstilling:

Hvordan vurderer kommunene utfordringene knyttet til ivaretakelse av behovene til personer med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt med samtidige rusproblemer, og en vurdert sikkerhetsrisiko?

Temaet for arbeidet inkluderte både personer med vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold etter psykisk helsevernloven (368 i tallet), og personer med dom til tvungent psykisk helsevern (134 i tallet).129 I rapporten presenteres resultatene av et forskningsprosjekt, basert på casestudier i seks kommuner og en spørreundersøkelse til et utvalg av kommuner.130 34 kommuner og 8 bydeler (til sammen 42 respondenter, omtalt som «kommuner») svarte på undersøkelsen. Prosjektet ble gjennomført i perioden fra september 2022 til januar 2023.

Svarene fra de 42 respondentene viser et stort mangfold i kommunenes erfaringer. Kommunene oppgir at det er særlig krevende å gi et egnet bo- og tjenestetilbud til personene i målgruppen. Flere uttrykker frustrasjon over det som oppleves som manglende involvering av kommunene fra spesialisthelsetjenestens side, og manglende forståelse av hvilket handlingsrom kommunene har. Det fremkommer at 28 av de 42 kommunene kjøpte plasser i private bo-, behandlings-, eller omsorgstilbud til personer i målgruppen, og at 10 av de 29 kommunene som har domfelte til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, kjøper eksterne plasser.131 Årsakene til kjøp av eksterne plasser kan være at kommunen ikke har mulighet til å oppfylle spesialisthelsetjenestens vurdering når det gjelder bolig, omsorg/tjenester og kontroll, pasientens historikk i nærmiljøet, behov for heldøgnsbemanning og at det kan ta tid å få etablert et egnet botilbud i kommunen. 22 av mente det er vanskelig å oppnå innleggelse i spesialisthelsetjenesten ved forverring og behov for døgnbehandling.132 28 av de 29 kommunene som har domfelte til tvungent psykisk helsevern, har erfaring med at pasienten meldes utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten, mens kommunen er uenig i dette.133 Kommunene peker generelt på et behov for mer ressurser til oppfølging og tjenester utover ordinær arbeidstid.134

Fra Vennesla kommune og region Kristiansand har utvalget fått ytterligere informasjon om kommunenes utfordringer med domfelte til tvungent psykisk helsevern. Etter det opplyste har Vennesla kommune, med sine cirka 16 000 innbyggere, like mange personer med dom til tidsbestemt tvungent psykisk helsevern som Oslo. Kommunen har erfart at spesialisthelsetjenesten må prioritere stramt som følge av stadig færre døgnplasser i psykisk helsevern. Resultatet er at mange domfelte til tvungent psykisk helsevern får korte sykehusopphold før de overføres til kommunene for tvungent vern uten døgnopphold. Kommunen har imidlertid ikke de rammene og forutsetningene som trengs for å sikre tilstrekkelig beskyttelse mot nye straffbare handlinger, og det kan bli en «runddans» hvor den domfelte begår ny kriminalitet og skader seg selv og omgivelsene. Det vil være særdeles utfordrende for kommunene å skulle utøve den tvangen og de restriksjonene som det kan være behov for overfor denne gruppen. Dette er heller ikke en oppgave som det er ønskelig for kommunen å ha. Videre er det påpekt at den domfelte ikke alltid er best tjent med bosetting i hjemkommunen. I praksis kan det ofte være personer i rusmiljøet som er den domfeltes nærmeste, siden familie og annet nettverk kan være slitne og «uttømt». Det beste for pasienten kan derfor være å komme seg bort fra sitt opprinnelige lokalmiljø og etablere seg i en annen kommune. Fra Vennesla kommune er det også pekt på at dagens situasjon kan være ganske uverdig for de domfelte, med oppmerksomhet i lokalmiljøet om nye straffbare handlinger.

På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomfører SINTEF årlige kartlegginger av kommunalt psykisk helse- og rusarbeid. Rapporten for 2023 omhandler situasjonen i kommunene våren 2023.135 I kartleggingen er kommunene bedt om å kategorisere tjenestemottakerne i tre ulike bruker- og pasientforløp med utgangspunkt i Helsedirektoratets veileder om lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, Sammen om mestring.136 I veilederen er det beskrevet tre hovedforløp; 1) Milde og kortvarige problemer, 2) Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser og 3) Alvorlige og langvarige problemer/lidelser. Det fremkommer at de fleste kommunene vurderer at tilbudet til målgruppene i forløp 3 er dårligere enn til gruppene i de øvrige forløpene. Svarene på spørsmålet om hva som bør endres for at tilbudet til voksne i forløp 3 skal bli bedre, er oppsummert i følgende hovedpunkter:137

• Styrking av FACT-team.

• Bedre og mer differensierte boligtilbud.

• Mer ressurser og fagpersoner.

• Bedre samhandling med spesialisthelsetjenesten.

• Aktivitetstilbud og lavterskeltilbud.

Svarene på spørsmålet om hva som bør endres for at tilbudet til barn i forløp 3 skal bli bedre, er oppsummert i følgende hovedpunkter:

• Bedre samarbeid med BUP.

• Flere ressurser i tjenestene.

• Mer kompetanse.

• Ambulerende spesialisthelsetjeneste/FACT Ung.

• Miljøtjenester.

Kartleggingen gir også ytterligere informasjon, blant annet om hvordan kommunene opplever samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. Videre viser den at mange kommuner i større eller mindre grad har problemer med å tilby nødvendige psykiske helse- og rusbehandlingstjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten.138 Problemene handler særlig om:

• At kommunen ikke har døgnbemannet botilbud.

• Mangel på egnede boliger.

• Mangel på ressurser/kapasitet til bo-oppfølging, fritidstilbud og arbeidstiltak.

• Voldsrisiko vanskeliggjør prosessen med å finne riktig bosted.

• Tjenester er ikke bemannet utover vanlig kontortid.

• Varsel om utskrivning kommer på fredag

• For kort tid fra varsel til utskrivning.

• Pasienten ønsker ikke å motta kommunale tjenester selv om spesialisthelsetjenesten mener at pasienten trenger det.

• For høye forventninger fra spesialisthelsetjenesten til hva kommunene kan tilby.

I tilknytning til spørsmål om oppfølging av pasienter i tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, pekes det blant annet på uklarheter i ansvarsfordeling mellom kommunen og spesialisthelsetjenenesten og mangel på tilrettelagte boliger. Om lag 35 prosent av respondentene opplyser at de i liten grad lykkes med proaktiv oppfølging av personer med kjent voldsproblematikk.139

Utvalget har henvendt seg til kommunesektorens interesseorganisasjon, KS, med spørsmål blant annet om gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. I svar til utvalget har KS gitt uttrykk for at oppfølgningen av personer på tvang uten døgnopphold (med eller uten dom) er for svak, og at samhandlingen mellom helsenivåene ikke fungerer godt nok. KS har vist til anbefalinger fra Samtykkeutvalget, og påpekt at med en utvikling med færre døgnplasser i psykiatrien, vokser oppgavene til kommunene, uten at disse er i stand til å håndtere dem.

22.3.3 SIFERs evaluering av ordningen med tidsbestemt dom til tvungent psykisk helsevern

I perioden 2019–2020 gjennomførte Kompetansesentrene for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) en evaluering av ordningen med tidsbestemt dom til tvungent psykisk helsevern.140 Den endelige rapporten fra arbeidet – Evaluering av konsekvensene av lovendringer om særreaksjoner og varetektssurrogat – Rapport 2 beskriver erfaringer med tidsbestemt dom til tvungent psykisk helsevern, basert på intervjuer av enkelte domfelte pasienter, faglig ansvarlige og andre representanter for psykisk helsevern, og for påtalemyndigheten.141

I evalueringen ble det avdekket en del faktorer som så ut til å gå igjen i de sakene hvor faglig ansvarlige opplevde at de hadde lyktes godt i behandlingen og oppfølgingen av de domfelte. Det handlet om god omsorg, tett oppfølging, klare rammer og langvarige tjenester – ikke primært om avansert behandling.

Tydelige og til dels strenge rammer for pasientene under døgnopphold og i oppfølgingen uten døgnopphold, ble vurdert å være svært gunstig og helt nødvendig for denne gruppen. Slike rammer omfattet blant annet regler for adferd, ruskontroll, jevnlige treffpunkter med behandlere og miljøpersonale, utetider/innetider for eksempel med kontroll via trygghetsalarm, klare behandlingsplaner og krisemestringsplaner, og tydelige konsekvenser av avtalebrudd, for eksempel innleggelse ved nye lovbrudd.

Gode og langvarige behandlingsrelasjoner var et gode for pasientene. Gjennom dom til tidsbestemt tvungent psykisk helsevern fikk behandlere og pasienter tid til å bli kjent med hverandre, etablere tillit og bygge et samarbeid om behandling og oppfølging. Noen behandlere hadde god erfaring med å beholde ansvaret for pasienten også når pasienten var utskrevet fra sikkerhetsposten, slik at kontinuiteten i behandlingsrelasjonen ble opprettholdt. Viktigheten av kort vei tilbake til sikkerhetsposten ved behov, og bruk av direkte innleggelser i sikkerhetspost, uten å gå veien om innleggelse i akuttpost, ble vektlagt. Behandlere hadde som mål at pasienten skulle få et bedre liv, og bidro i arbeidet med å tilrettelegge for bolig, stabil økonomi, arbeid og mulighet for fritidsaktiviteter sammen med andre. God samhandling og et solid tverretatlig samarbeid i ansvarsgrupper rundt pasienten ble ansett som særlig verdifullt.

I saker hvor faglig ansvarlige opplevde at de ikke hadde lyktes i særlig grad, enten under gjennomføringen av dommen eller etter at dommen var opphørt, var erfaringen at pasienten tålte dårlig «for løse rammer», og at det var vanskelig å etablere en relasjon til pasienten. Noen behandlere var usikre på om de ville klare å få til et samarbeid fordi pasienten ikke ønsket å samarbeide. Det var likevel tegn til bedring når pasientene hadde døgnopphold.

Evalueringen viste at det var delte meninger om hensiktsmessigheten av tidsbestemte særreaksjoner. Fra påtalemyndighetens side ble det vist til at ordningen reduserer kriminell aktivitet så lenge dommen pågår. Deltakerne fra spesialisthelsetjenesten var enige i denne effekten, men pekte til dels også på at den kriminelle atferden ikke nødvendigvis kan behandles bort, og dommen derfor ikke nødvendigvis var formålstjenlig med tanke på å oppnå varig endring. Det var ellers klart at det ikke finnes tilstrekkelige ettervernstilbud til denne gruppen, at det er behov for egnede bo- og omsorgstilbud med adgangskontroll og hjemmel til å kunne følge opp pasienten med tvang etter dom, og til å kunne behandle pasientens ruslidelse. Representanter fra spesialisthelsetjenesten opplevde at domfelte pasienter opptok dyre døgnplasser på et høyere nivå enn de hadde behov for – over lang tid. På den andre siden ble omsorgsnivået i kommunen for lavt, og rammene der for løse. Det mangler et mellomnivå for denne gruppen.

22.3.4 Bruker- og pårørendeopplevelser

Ett av budskapene på innspillsmøtet utvalget arrangerte 20. mars 2024, var at det ikke nødvendigvis oppfattes som en fordel å bli erklært utilregnelig på handlingstidspunktet og dømt til tvungent psykisk helsevern, fremfor å bli erklært tilregnelig og dømt til fengsel. Innenfor begge disse strafferettslige reaksjonene er den domfelte frihetsberøvet, frihetsberøvelsen kan vare i mange år og det kan benyttes beltelegging ved uro hos den domfelte.

Flere uttalte seg om utfordringer i det psykiske helsevernet, og om behov for mindre bruk av tvang, mer satsing på forebygging, bedre tid til utredning og et mer tilpasset behandlingstilbud. Hva som er «god behandling» for personer med psykiske lidelser er omdiskutert både blant brukere og pårørende, og i fagmiljøene. Noen mener at det er for mye fokus på bruk av medikamenter med store bivirkninger, og som det kan være vanskelig å trappe ned fra. Det ble vist til konklusjonen fra Samtykkeutvalget om at det er behandling av god kvalitet, når en trenger det, som gir god beskyttelse mot straffbare handlinger, ikke tvang i seg selv. Det samme kan sies om dom til behandling.

Det ble påpekt at de færreste med psykiske lidelser er voldelige, og at det å være psykotisk ikke medfører at personen utgjør en fare for andre. Statistisk sett har rus og tidligere voldsutøvelse større betydning for sannsynligheten for å begå vold enn psykisk sykdom. En stigmatiserende omtale av personer med psykiske helseutfordringer skaper unødvendig frykt, og gjør det vanskeligere å få til en god reintegrering. Det er også flere eksempler på hendelser der personer med psykisk sykdom er drept eller skadet i møte med politiet. Mennesker i psykose er i en sårbar situasjon, og må møtes med trygghet, vennlighet og kunnskap.

Det ble også nevnt at det spiller liten rolle for de fornærmede og etterlatte om gjerningspersonen var tilregnelig eller utilregnelig i handlingsøyeblikket. Det viktigste er å stoppe negative voldsspiraler. De som utøver vold, har ofte selv blitt utsatt for vold.

Videre ble det uttrykt bekymring for kapasiteten i det allmennpsykiatriske tilbudet, og at det er behov for å etablere flere sengeplasser. En dom til tvungent psykisk helsevern kan bidra til at noen får en behandling som de ellers ikke ville fått. Det ble uttalt at kvaliteten på behandlingen avhenger av hvor man bor, og at ikke alle kommuner kan gi et adekvat oppfølgingstilbud. Dette gjør at «spranget» mellom døgnopphold i spesialisthelsetjenesten og utskrivning til kommunen for stort. God samhandling og informasjonsflyt blir mellom ulike instanser ble nevnt som viktige forutsetninger for et godt forløp.

22.3.5 Rapporter fra Sivilombudet om sikkerhetsavdelinger

I 2022 gjennomførte Sivilombudets forebyggingsenhet besøk til tre regionale sikkerhetsavdelinger i psykisk helsevern; Oslo universitetssykehus (Dikemark), Helse Bergen (Sandviken) og St. Olavs hospital (Østmarka). Funnene fra besøkene er beskrevet i ombudets årsmelding for 2023.

Sivilombudet påpekte at bygningsmassen på Dikemark er i en kritisk forfatning. De fysiske forholdene påvirket bruken av tvang, og var i seg selv uverdige og uegnet for pasientgruppen. Støy, alarmer og ansatte skapte uro som i noen tilfeller førte til bruk av tvang, og dårlig belysning skapte risikosituasjoner for både pasienter og ansatte. De uegnede lokalene begrenset mulighetene for positiv og konfliktdempende samhandling mellom ansatte og pasienter.

Det var problematiske bygningsmessige forhold også ved den regionale sikkerhetsavdelingen i Bergen. Her manglet tre av pasientrommene toalett. Større deler av uteområdet var ikke sikret på en måte som gjorde at alle pasientene kunne bruke dem. I tillegg ble et besøksrom med inngang fra flere sider brukt til nakenvisitasjoner av pasienter.

Om bruken av tvangsmidler, påpekte Sivilombudet at flere pasienter var i belter over lang tid. I mange av belteleggingene var det ikke dokumentert at det var gjort fortløpende vurderinger av om det var like «uomgjengelig nødvendig» gjennom hele forløpet.142 Gjennomgangen av vedtak og journaler ga bekymring for at det ikke foretas en kontinuerlig og reell kontroll av beltebruken. I noen tilfeller gjaldt dette pasienter som i tillegg var underlagt langvarig skjerming.143 I flere slike tilfeller var det svakt dokumentert hvordan personalet arbeidet for å redusere tvang. På Dikemark og Østmarka ble det også gjort funn av spytthetter, uten at det foreslå lovhjemmel for dette tvangsmiddelet.

Sivilombudet var positiv til Østmarkas arbeid med en intern veileder om «persontilpasset skjerming», som så ut til å bidra til at det ble gjort konkrete og fortløpende vurderinger av behovet for skjerming. I Sandviken og på Dikemark ble skjerming gjennomført på eget rom når skjermingsenheten var opptatt. Ombudet påpekte at dette er en skjermingsform som i seg selv øker sannsynligheten for isolasjon fordi ansatte i mange tilfeller må oppholde seg i pasientkorridoren mens pasienten er alene på rommet. Rommene var små, og det var i realiteten liten mulighet til å komme ut eller være i bevegelse eller i kontakt med miljøterapeutene. Enkelte pasienter var skjermet under disse forholdene i mange uker og måneder. Sivilombudet hadde også enkelte kritiske merknader til bruken av husordensregler, som til dels kunne gå svært langt i å begrense pasientenes selvbestemmelsesrett uten at reglene var begrunnet i sikkerhetsbehov.

Etter besøkene til Dikemark, Sandviken og Østmarka mottok Sivilombudet høsten 2023 bekymringsmeldinger om langvarig beltelegging på de to lokale sikkerhetsseksjonene ved Sykehuset Østfold. Ombudets vurdering var at sykehusets håndtering av belteleggingsforløp innebærer en høy risiko for krenkelse av forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling etter EMK artikkel 3. En del av dialogen mellom Sivilombudet og Sykehuset Østfold er offentliggjort gjennom ombudets brev til sykehuset og den aktuelle kontrollkommisjonen 3. juni 2024.144 Sivilombudet har blant annet påpekt at man ved Sykehuset Østfold, for en pasient som var beltelagt over lang tid, ikke syntes å ha fulgt opp anbefalinger fra regional sikkerhetsavdeling om hvordan tvang kunne forebygges. Med henvisning også til mangelfull klagebehandling fra kontrollkommisjonen, uttrykte Sivilombudet bekymring for om beltelagte pasienters rettssikkerhet blir ivaretatt godt nok.145 Sivilombudet gjentok dessuten kritikk fra tidligere besøk til sikkerhetsseksjonene ved Sykehuset Østfold om det som synes å være en lokal kultur der langvarig beltelegging er blitt akseptert og normalisert.146

22.4 Rettslige rammer for gjennomføring av dom til tvungen omsorg

Sentral fagenhet for tvungen omsorg har det overordnede ansvaret for gjennomføring av rettskraftige dommer til tvungen omsorg, også når dommen gjennomføres utenfor Fagenheten.147 I de fleste tilfellene starter gjennomføringen av en dom til tvungen omsorg med at den domfelte legges inn for døgnopphold ved Fagenheten. Etter det opplyste disponerer Fagenheten syv døgnplasser (sengepost F ved St. Olavs hospital i Trondheim). I tillegg er det opprettet fire plasser ved en ekstern, privat avlastningsenhet i Malvik kommune, som har avtale med Helse Midt-Norge RHF. Foruten personer med dom til tvungen omsorg, tar Fagenheten også imot personer som innlegges etter straffegjennomføringsloven §§ 12 og 13, psykisk helsevernloven og straffeprosessloven §§ 167 (rettspsykiatrisk observasjon) og 188 (varetektssurrogat), i den grad det er kapasitet til det.

Hvis den domfelte ikke har verge, skal Fagenheten straks sende begjæring til statsforvalteren om oppnevning av verge.148

Sentral fagenhet for tvungen omsorg har opplyst at den ikke har en samlet oversikt over i hvilken grad de domfelte er fulgt opp av kommunal helse- og omsorgstjeneste og/eller spesialisthelsetjenesten før den straffbare handlingen fant sted.

Ved gjennomføring av dom til tvungen omsorg i Fagenheten, gjelder bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 1, kapittel 4 med unntak av §§ 4-5 annet ledd, 4-9 og 4-10, og kapittel 6 med forskrifter «så langt de passer», jf. straffeloven § 64 første ledd bokstav a. Dette betyr at fagenheten blant annet kan treffe vedtak om tvangsmidler, skjerming, ransaking og rusmiddeltesting som den domfelte kan påklage til kontrollkommisjonen. Det er ikke gitt adgang til tvangsmedisinering av domfelte til tvungen omsorg. Slik adgang må fastsettes nærmere i forskrift, jf. straffeloven § 64 første ledd bokstav a andre punktum. Denne forskriftshjemmelen er per i dag ikke benyttet. Ifølge Fagenhet for tvungen omsorg treffes det oftest vedtak om skjerming (psykisk helsevernloven § 4-3) og vedtak om bruk av tvangsmidler (psykisk helsevernloven § 4-8).

Den faglig ansvarlige i Fagenheten bestemmer hvordan den tvungne omsorgen til enhver tid skal gjennomføres.149 Fagenheten kan inngå avtale om overføring av den domfelte til kommunen eller til et annet botiltak utenfor Fagenheten når «hensynet til den domfelte tilsier det og sikkerhetshensyn ikke taler imot».150 I vurderingen skal det legges vekt på hensynet til at den domfelte får «adekvat behandling for sitt atferdsproblem», og det skal legges «særlig» vekt på behovet for å «beskytte samfunnet mot nye alvorlige lovbrudd».151 I hovedsak vurderes den domfelte å være klar for botiltak utenfor Fagenheten når vedkommende er avklart psykisk og somatisk, ferdig kartlagt og utredet, og det foreligger en risikovurdering. Videre legges det vekt på om den domfeltes atferd vil kunne håndteres i et eksternt tiltak. Før en domfelt kan flytte ut fra Fagenheten, må det dessuten være etablert en bolig og en personalgruppe mv. i tilknytning til vedkommende. Gjennomsnittlig varighet på døgnopphold i Fagenheten er etter det opplyste om lag 8,5 måneder, og median varighet er 7,9 måneder.

Overføring av domfelte til kommunen eller et annet botiltak utenfor fagenheten, forutsetter at det inngås en skriftlig avtale med den som skal bosette den domfelte. Avtalen skal inneholde bestemmelser blant annet om:

• Den domfeltes boforhold.

• Den oppfølgingen som den domfelte skal få for sitt atferdsproblem.

• Den bistanden fagenheten skal yte.

• Bistand fra spesialisthelsetjenestens habiliteringstjeneste.

• Tjenester til den domfelte for å dekke den løpende driften.

• Sikkerhetstiltak.

• Tilsyn og kontroll fra Fagenheten.

• Utgiftsdekning.152

Avtalen kan sies opp av begge parter med tre måneders varsel hvis ikke annet er avtalt.153

At ordningen er avtalebasert, innebærer blant annet at den domfeltes hjemkommune ikke er forpliktet til å ta imot personen under gjennomføringen av særreaksjonen. Den domfelte, nærmeste pårørende, vergen og påtalemyndigheten kan klage til kontrollkommisjonen på vedtak fra den faglig ansvarlige om at dommen skal gjennomføres utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg.154 De klageberettigede kan også senere begjære endringer i gjennomføringen av den tvungne omsorgen.155

Selv om gjennomføringen av dommen overføres til et eksternt botiltak, beholder Sentral fagenhet for tvungen omsorg ansvaret for å påse at nødvendig sikkerhet blir opprettholdt, og at domfelte får et adekvat faglig og materielt tilbud.156 Fagenheten har et ambulerende fagteam som følger opp de eksterne tiltakene hvor domfelte har opphold. I tillegg foretar kontrollkommisjonen regelmessige tilsyn og velferdskontroll på de ulike stedene i tråd med psykisk helsevernloven kapittel 6.

Psykisk helsevernloven kapittel 4 gjelder ikke ved gjennomføring av dom til tvungen omsorg utenfor Fagenheteng.157 Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er heller ikke gitt anvendelse.158 Vedtak om hvilke tiltak som skal settes i verk, herunder bruk av tvang, makt og kontrolltiltak, treffes i medhold av forskrift om gjennomføring av særreaksjonen tvungen omsorg § 12 første ledd bokstav c. Ifølge bestemmelsen regnes «avgjørelse om hvilke tiltak som skal settes i verk under opphold utenfor Fagenheten for å beskytte samfunnet mot faren for nye alvorlige lovbrudd og vesentlige endringer i dette», som enkeltvedtak. Den domfelte, nærmeste pårørende, vergen og påtalemyndigheten kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen.

Det følger av psykisk helsevernloven § 1-5 at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder «ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern». Forholdet til pasient- og brukerrettighetsloven ved gjennomføring av dom til tvungen omsorg utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg er i liten grad kommentert i eksisterende dokumenter. Det er derfor noe uklart hvilken status domfelte til tvungen omsorg, og deres pårørende, har etter pasient- og brukerrettighetsloven knyttet til selve gjennomføringen av særreaksjonen. Etter det opplyste vurderer Sentral fagenhet for tvungen omsorg, med henvisning til straffeloven § 64 første ledd, at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder så langt den passer ved gjennomføring av dom til tvungen omsorg. Fagenheten har utarbeidet skriftlige rutiner for oppfølging av de domfeltes pårørende, og det er planlagt nye digitale kurs og presentasjoner for pårørende i 2025.

Det etableres ansvarsgrupper når dommen gjennomføres utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg, og det avholdes minimum to ansvarsgruppemøter per år i tillegg til andre samarbeidsmøter ved behov. Ansvarsgruppene består etter det opplyste normalt av:

• Den domfelte.

• Fagrådgiver fra Fagenheten.

• Stedlig ansvarlig.

• Verge.

• Fastlege ved behov.

• Habiliteringstjenesten eller en annen del av spesialisthelsetjenesten dersom relevant.

• Nærmeste pårørende.

• Representant fra kommunen.

• Representant fra påtalemyndigheten.

• Andre personer som den domfelte måtte ønske.

Dersom Sentral fagenhet for tvungen omsorg mener at hensynet til sikkerheten eller hensynet til domfelte tilsier det, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at den domfelte skal tilbakeføres til Fagenheten.159 Vedtaket om overføring kan påklages til kontrollkommisjonen av domfelte, nærmeste pårørende, vergen og påtalemyndigheten.160 Hvis avtaleparten, som en følge av tilbakeføringen, må si opp ansatte, skal utgifter til lønn i oppsigelsestiden dekkes av Fagenheten med mindre tilbakeføringen skyldes avtalepartens forhold. Kontrollkommisjonens vedtak i sak om tilbakeføring til Fagenheten kan videre bringes inn for domstolene etter reglene i tvisteloven kapittel 36.161

Underveis i gjennomføringen av tvungen omsorg rapporterer ansvarlig fagrådgiver i den enkelte omsorgsdømtes sak om vesentlige endringer vedrørende den domfelte. Videre utarbeider Fagenheten rapport til påtalemyndigheten i forbindelse med spørsmål etter straffeloven § 65 om opphør eller opprettholdelse av særreaksjonen.

Utformingen av særreaksjonen dom til tvungen omsorg har likhetstrekk med den statlig finansierte prøveløslatelsesordningen fra forvaring (refusjonsordningen), hvor det stilles vilkår om opphold i institusjon eller kommunal boenhet. Begge gjennomføringsformene bygger på en avtalebasert ordning, og avtalepartene er Sentral fagenhet for tvungen omsorg eller Kriminalomsorgen region nord på den ene siden, og som oftest kommunen på den andre. Men også private aktører kan være part på vegne av, eller i stedet for, kommunen. Det er adgang til frihetsberøvelse i det eksterne botiltaket, og staten bærer alle kostnadene knyttet til gjennomføringen av dommen. Likhetstrekkene mellom tvungen omsorg og refusjonsordningen har bakgrunn i at begge ordningene i utgangspunktet synes å ha vært tiltenkt personer med utviklingshemming (på hver sin side av tilregnelighetsgrensen). På gruppenivå er det derfor likheter mellom de som gjennomfører dom til tvungen omsorg og prøveløslatte fra forvaring gjennom refusjonsordningen når det gjelder funksjonsevne, utfordringer og behov. Mange har behov for døgnkontinuerlig omsorg med en høy personaltetthet, og botiltaket er i mange tilfeller enetiltak.

22.5 Erfaringer med gjennomføring av dom til tvungen omsorg

22.5.1 Innledning

Så langt er det forholdsvis få personer som er dømt til tvungen omsorg, og det foreligger ikke mye skriftlig informasjon om erfaringer med gjennomføring av denne reaksjonen. Det utarbeides foreløpig ikke offentlig tilgjengelige årsrapporter fra Sentral fagenhet for tvungen omsorg. Utvalget er heller ikke kjent med at det er utarbeidet faglig normerende retningslinjer for tjenesteutøvelsen fra Helsedirektoratet.

22.5.2 Erfaringer i kommunene

Utvalget har henvendt seg til de kommunene som etter opplysninger fra Sentral fagenhet for tvungen omsorg har avtale om gjennomføring av dom til tvungen omsorg utenfor Fagenheten. Våren 2024 var dette 15 kommuner. Beskrivelsen i det følgende bygger på svar fra disse kommunene.

Kommunene beskriver gjennomgående et svært godt samarbeid med Sentral fagenhet for tvungen omsorg. Opplevelsen er at Fagenheten er tett på, og tilgjengelig ved behov for støtte, veiledning og bistand. Det er kontinuitet i oppfølgingen gjennom besøk fra Fagenheten, regelmessige møter om den enkelte domfelte og felles fagsamlinger. Graden av kontakt mellom den enkelte kommune og Fagenheten avhenger noe av om kommunen har et eget botiltak eller om dette leveres av en privat leverandør. Over halvparten av de domfelte til tvungen omsorg ivaretas av private tjenesteleverandører. Én kommune har gitt uttrykk for at det i perioder har vært utfordringer i samhandlingen med Fagenheten. En annen kommune savnet mer informasjon fra Fagenheten i forbindelse med overføringen av den domfelte.

Etter kommunenes beskrivelse består omsorgen blant annet i å opprettholde dagliglivets funksjoner og aktiviteter, slik som matlaging, husarbeid og ivaretakelse av personlig hygiene, og å motivere til ulike typer tiltak for sosialisering og deltakelse i arbeid og fritidstilbud. I utøvelsen av omsorgen skriver kommunene at det kan være behov for en sterkt regulert hverdag med sikkerhetsprosedyrer, grensettende tiltak, døgnkontinuerlig tilsyn, alarmsystemer og bruk av tvang og makt. De kommunene som har avtale med private aktører, opplyser at kommunens kontroll med kvaliteten i omsorgen utøves gjennom for eksempel rutinemessige rapporteringer, avvikshåndtering, samarbeidsmøter og kontraktsoppfølging.

Flere kommuner uttaler at det er den stedlig ansvarlige for botiltaket som vurderer behovet for bruk av tvang, makt og kontrolltiltak i det daglige, men at avgjørelsene treffes av Fagenheten. Én kommune uttaler at slike tiltak blir journalført i egne skjemaer. Kommunenes opplevelse av handlingsrommet for å håndtere faren for vold fra den domfelte, er forskjellige. Noen kommuner opplever at handlingsrommet er relativt litet, som en naturlig følge av ordningen med Sentral fagenhet for tvungen omsorg som ansvarlig myndighet for gjennomføringen av dommen. Enkelte kommuner opplever at det er et relativt stort handlingsrom når det gjelder tvang, makt og kontrolltiltak. Én kommune skriver at hvis den mener at det må strammes inn på rutiner, tar kommunen avgjørelsen selv og informerer Fagenheten i etterkant. Dersom kommunen mener at det bør lempes på noen av tiltakene, må dette ifølge kommunen avtales med Fagenheten i forkant. En annen kommune nevner at det er dommen og avtalen med Fagenheten som regulerer og gir grunnlag for hva den stedlig ansvarlige kan vurdere og beslutte når det gjelder bruk av tvang og makt. To kommuner viser til at vurderingene gjøres i tråd med intensjonene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.162 En annen kommune uttaler at det sendes vedtak om tvangsbruk til Fagenheten i ettertid, og at tiltakene jevnlig evalueres med den stedlig ansvarlige. Ytterligere en annen kommune skriver at behovet for bruk av tvang, makt og kontrolltiltak vurderes i samråd med både fagenheten og kontrollkommisjonen.

Den domfeltes fastlege nevnes av flere kommuner som en viktig samarbeidspartner for å ivareta den domfeltes psykiske og somatiske helse. Enkelte nevner også at samarbeidet med den domfeltes verge er viktig for håndteringen av økonomiske spørsmål, og at habiliteringstjenesten for voksne i spesialisthelsetjenesten er nødvendige bidragsytere. Én kommune skriver at habiliteringstjenesten bistår i veiledning om miljøfaktorer og om miljøterapeutiske og atferdsendrende tiltak. En annen kommune peker på betydningen av å involvere ulike enheter i kommunen, blant annet med tanke på sysselsetting. En tredje kommune nevner at samarbeidet med psykisk helsevern og FACT-team er viktig for å sikre en helhetlig oppfølging av den domfelte. Alle kommunene har svart at de har en aktiv dialog med pårørende, og flere nevner at pårørende inviteres til ansvarsgruppemøter, møter med kontrollkommisjonen og andre møter ved behov.

Som utfordringer på dette området, nevner én kommune at langvarige tiltak kan føre til en institusjonalisering av den domfelte som gjør det vanskeligere å lempe på tiltakene. En annen kommune uttrykker bekymring for at tiltakene ikke kan opprettholdes dersom dommen opphører, og at det i så fall vil øke gjentakelsesfaren. Andre kommuner peker på betydningen av den statlige ordningen for fullfinansiering av tiltakene, som gjør det mulig for kommuner uten nødvendige ressurser og kompetanse å anskaffe et egnet bo- og omsorgstilbud fra private aktører. En annen kommune har i stedet valgt å utføre tjenestene selv for å kunne være i stand til å ivareta den domfelte når dommen opphører. Bekymringen er at kommunens finansieringsbehov da ikke vil bli dekket fullt ut. Fortsatt tett oppfølging fra Fagenheten anses som helt nødvendig i begge tilfeller.

Som en positiv erfaring skriver én kommune at den domfelte «aldri har hatt det så bra som nå». Ifølge kommunen handler dette trolig om de rammebetingelsene som følger med ordningen, og som gjør det mulig for kommunen å rekruttere tilstrekkelig personell med ønsket kompetanse.

22.5.3 Kontrollkommisjonen for dom til tvungen omsorg

Kontrollkommisjonen for Sentral fagenhet for tvungen omsorg og for gjennomføring av dom til tvungen omsorg ble oppnevnt som en egen kommisjon med virkning fra 1. januar 2005. Før dette var det kontrollkommisjonen for det psykiske helsevernet ved St. Olavs hospital avdelingene Østmarka og Brøset som hadde dom til tvungen omsorg under sitt ansvarsområde. Rapporteringsskjemaene for kontrollkommisjonene har ikke vært tilpasset ordningen med dom til tvungen omsorg, og det foreligger lite tilgjengelig informasjon om virksomheten til kontrollkommisjonen før 2021.

Nåværende kontrollkommisjon har gitt en beskrivelse av sin virksomhet til utvalget. Det er opplyst blant annet at kommisjonen gjennomfører møter hos Sentral fagenhet for tvungen omsorg hver 14. dag. Kommisjonen kontrollerer alle vedtak (truffet etter psykisk helsevernloven) og nødvendige journaler/epikriser for domfelte som er på døgnopphold i Fagenheten. Videre gjennomfører kommisjonen årlig to anmeldte tilsyn hos alle eksterne tiltak, og mellom to og fire uanmeldte tilsyn i året. Kommisjonen foretar kontroll av selve avtalen mellom fagenheten og kommunen/den private aktør, og av avtalen blir fulgt. I tillegg foretas en velferdskontroll. Kommisjonens fokus er på de domfeltes behandlings- og rehabiliteringssituasjon, bruk av tvang og makt og tiltakets ivaretakelse av sikkerheten.

Under tilsynene får den domfelte og dennes pårørende og verge tilbud om å snakke med kontrollkommisjonen. Etter hvert tilsyn utarbeider kommisjonen en tilsynsrapport. Ved alvorlige hendelser, som for eksempel rømning, varsles statsforvalteren.

Kontrollkommisjonen beskriver gode fysiske forhold ved botiltakene, og at det er høy kvalitet i det arbeidet som utføres. Domfelte synes å være godt informert om adgangen til å kreve prøving av vilkårene for dommen hvert år. Pårørende er etter kommisjonens erfaring involvert i gjennomføringen av omsorgen. Det er imidlertid ulik praksis for utøvelsen av vergemålet for de domfelte. Kommisjonen uttaler at den i slike tilfeller må være særlig påpasselig med å sikre at domfeltes rettigheter og rettssikkerhet blir ivaretatt.

Kontrollkommisjonen har videre opplyst at enkelte domfelte til tvungen omsorg har samtidig vedtak om tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven. Typiske tilfeller er der det er behov for tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven § 4-4. Slik adgang er per i dag ikke gitt for gjennomføring av særreaksjonen dom til tvungen omsorg. Det er kontrollkommisjonen ved den ansvarlige institusjon som foretar legalitetskontroll av tvangsmedisineringsvedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4a, og det er statsforvalteren som er riktig klageinstans for disse vedtakene.

Statsforvalteren i Trøndelag har årlige møter med kontrollkommisjonen for dom til tvungen omsorg. Det er påpekt at denne kommisjonen har fått et betydelig større oppfølgingsansvar etter lovendring i 2020 som åpnet for at flere kan idømmes tvungen omsorg.

22.5.4 Bruker- og pårørendeopplevelser formidlet til utvalget

Norsk Forbund for Utviklingshemmede (NFU) har erfaring med tvungen omsorg, blant annet ved å være representert i kontrollkommisjonen for Sentral fagenhet for tvungen omsorg. NFU har formidlet til utvalget at personer med en alvorlig utviklingshemming og som er domfelte til tvungen omsorg, opplever å få en betydelig bedre livssituasjon gjennom særreaksjonen. Ifølge NFU er dette tegn på at de domfelte, før det er begått en straffbar handling, nærmest har vært forsømt av samfunnet. NFU påpeker at personer med en alvorlig utviklingshemming er avhengige av bistand i hverdagen, og at det er kommunen som er ansvarlig for at personen mottar nødvendige og forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Når samhandlingen i kommunen og spesialisthelsetjenesten svikter, kan dette ha tragiske konsekvenser.

Det uttrykkes videre en stor bekymring for at personer med utviklingshemming ikke får den psykiske helsehjelpen de har behov for. NFU viser til at utviklingshemmede ifølge forskningen har omtrent dobbelt så stor sannsynlighet for å utvikle psykiske lidelser som andre. Dette fremkommer blant annet i kunnskapsoppsummeringer som er foretatt av Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU). Denne utfordringen gjelder også innsatte i fengsel.

NFU opplever at arbeidet i Sentral fagenhet for tvungen omsorg og i de eksterne botiltakene er svært godt. Fagenheten har avgjørende erfaring og kompetanse, og tett oppfølging av de eksterne tiltakene. Relasjon og kontinuitet er viktig for at hverdagen til personer med utviklingshemming skal fungere godt. Gjennom tvungen omsorg får de domfelte tydelighet og rammer, stabilt personale og mulighet til å etablere relasjoner. Å kunne fange opp tegn på at noe er i ferd med å skje, er helt avgjørende for å hindre gjentakelse av alvorlig kriminalitet. Fra å ha en tilværelse der personen er mistilpasset, arbeides det med at domfelte får en god døgnrytme og kommer ut i aktivitet, enten det er arbeid, et dagtilbud eller en varig tilrettelagt arbeidsplass.

NFU er bekymret for de kapasitetsutfordringene som økningen i antallet domfelte til tvungen omsorg medfører for Sentral fagenhet for tvungen omsorg. Dette må ifølge NFU møtes med at Fagenheten styrkes for å hindre at kvaliteten i gjennomføringen av dommen blir svekket. NFU mener det er helt avgjørende at de eksterne botiltakene utformes på bakgrunn av individuelle vurderinger, og at manglende kapasitet ikke må føre til en økt institusjonstenkning i gjennomføringen av tvungen omsorg. For å sikre en god overgang til et liv etter gjennomført dom krever dette at kommunen er deltakende i gjennomføringen av særreaksjonen. NFU har erfart at flere kommuner ikke har ønsket å involvere seg. Selv om det kan være flere grunner til dette, er realiteten at mange domfelte til tvungen omsorg vil ha omfattende behov for bistand fra kommunen når de tilbakeføres etter opphør av dommen. Det er derfor viktig at det arbeidet som er gjort under gjennomføringen av dommen, ikke går tapt når ansvaret overføres tilbake til kommunen. NFU mener derfor at det bør være en plikt for kommunene til å involvere seg i gjennomføringen av særreaksjonen.

23 Finansiering av særreaksjonene

23.1 Finansiering av dom til tvungent psykisk helsevern

De regionale helseforetakene dekker utgiftene til behandling av pasienter i psykisk helsevern.163 Gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern finansieres over de samme budsjettene som ordinær pasientbehandling etter psykisk helsevernloven.

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgningen) og en del som bestemmes av hvor mange og hva slags pasienter som er behandlet (innsatsstyrt finansiering – ISF).164 Det viktigste unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialist rusbehandling for rusmiddelavhengighet (TSB) er rammefinansiert gjennom basisbevilgningen, som er den største finansieringskilden. Poliklinisk behandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rus- og avhengighetslidelser (TSB) er imidlertid omfattet av ISF.

Basisbevilgningene til de regionale helseforetakene fordeles gjennom en inntektsmodell. Modellen tar hensyn til regionale forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester og forskjeller i kostnader ved å yte spesialisthelsetjenester.165 Private avtalespesialister (psykiatere og psykologer) mottar driftstilskudd fra de regionale helseforetakene, refusjoner fra folketrygden og egenandeler og egenbetaling fra pasientene. Avtalespesialistene står for om lag en firedel av den samlede polikliniske aktiviteten i psykisk helsevern.166

Ved avsluttet døgnopphold, skal pasienten overføres til oppfølging i hjemkommunen. Spesialisthelsetjenesten bærer kostnadene for oppfølging ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) og ambulante team. Pasienter i tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan ikke avkreves egenandel for polikliniske eller ambulante tjenester.167

De samlede rammene til de regionale helseforetakene fastsettes av Stortinget i de årlige statsbudsjettene, på bakgrunn av regjeringens forslag. Helse- og omsorgsdepartementet har opplyst at forslag om vekst i rammene i all hovedsak er begrunnet ut fra generelle behov, demografiske endringer og politiske ønsker om økt kvalitet, tilgjengelighet, kapasitet mv. Departementet utarbeider ikke estimater for vekst på enkeltområder innenfor de regionale helseforetakenes ansvar. Det foreligger derfor ikke opplysninger om hvilke estimater som er beregnet inn i rammen med tanke på personer som dømmes til tvungent psykisk helsevern.

Kostnader fordelt til henholdsvis døgnavdelinger og poliklinikker er estimerte størrelser.168 Kostnaden per oppholdsdøgn beregnet samlet for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling var om lag 15 000 kroner i 2022. Med om lag 250 sengeplasser i sikkerhetspsykiatriske avdelinger utgjør dette vel 91 000 liggedøgn per år. Ettersom bemanningstettheten er høyere i lokale og regionale sikkerhetsavdelinger, vil en sengeplass i disse avdelingene være dyrere enn andre sengeplasser. Sentral fagenhet for tvungen omsorg har opplyst at kostnaden for et døgnopphold i regional sikkerhetsavdeling ved St. Olavs hospital i 2024 er 24 000 kroner.169 Fra Helse Bergen er det opplyst om at døgnprisen for pasienter i lokal sikkerhetsavdeling der er om lag 17 000 kroner.

Ansvaret for å sikre en riktig dimensjonering av tjenestene, både på kort og på lang sikt, er lagt til de regionale helseforetakene. Helseregionene har i 2022 revidert den nasjonale modellen for framskrivning av behov for tjenester, personell og kompetanse i det psykiske helsevernet og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.170 Den nye framskrivningsmodellen har blant annet som formål å legge til rette for en bærekraftig utvikling av spesialisthelsetjenester frem mot 2040, bidra til å redusere uønsket variasjon og å styrke tilbudet til grupper som vil ha et økt behov for helsetjenester i fremtiden. Dette gjelder både behovet for døgnplasser, polikliniske tilbud og ambulant behandling.171

23.2 Finansiering av dom til tvungen omsorg

Finansiering av dom til tvungen omsorg er i sin helhet statens ansvar, også ved gjennomføring av dommen utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg ved bosetting for eksempel i hjemkommunen.172

Ettersom antall domfelte til tvungen omsorg har økt, har kostnadene knyttet til gjennomføringen av reaksjonen økt. Blant annet har det vært nødvendig å øke det særlige tilskuddet til gjennomføring av tvungen omsorg på Helse- og omsorgsdepartementets budsjett (kap. 734, post 71). Denne posten på budsjettet er, i likhet med antall dømte, om lag femdoblet, fra om lag 72 millioner kroner i 2010 til om lag 355 millioner kroner i 2023, se figur 23.1.

Kilde: Prop. 1 S for Helse- og omsorgsdepartementet for budsjettårene 2010–2024, kap. 734, post 71

I forbindelse med innføringen av ordningen med dom til tvungen omsorg, ble det uttalt at:

Det ligger (...) klart utenfor kommunenes naturlige ansvarsområde å stå ansvarlig for gjennomføringen av en idømt reaksjon som skal være et alternativ til straff, uansett lovbryterens sinnstilstand og evnenivå.173

I innstillingen om endringer i utilregnelighetsreglene i straffeloven, het det videre at:

(...) det ville være prinsipielt galt om andre parter enn staten ble belastet økonomisk for noe som er et statlig ansvar.174

Et tilsvarende prinsipielt standpunkt om finansiering fremkommer ikke i forarbeidene for dom til tvungent psykisk helsevern, hvor kommunene belastes store deler av kostnadene ved gjennomføring utenfor døgnopphold i det psykiske helsevernet. Dette til tross for at det i forarbeidene også var forutsatt et lite antall domfelte til tvungent psykisk helsevern ved overgangen fra sikringsinstituttet til særreaksjonene.175 Begrunnelsen for denne forskjellen mellom finansieringen av dom til tvungen omsorg og dom til tvungent psykisk helsevern har ikke eksplisitt vært drøftet av myndighetene, men det synes å være en oppfatning om at domfelte til tvungent psykisk helsevern uansett ville ha vært de psykiske helsetjenestenes ansvar.176

I 2020 ble finansieringen av dom til tvungen omsorg lagt om. I dag dekker de regionale helseforetakene 20 prosent av utgiftene til ordningen, mens 80 prosent finansieres over en egen post i Helse- og omsorgsdepartementets budsjett. Endringen var ment å styrke insentivene for kostnadskontroll. Helse Midt-Norge har ansvaret for drift av Sentral fagenhet for tvungen omsorg, som organisatorisk er underlagt St. Olavs hospital HF.

Ettersom det er Fagenheten som har ansvaret for spesialisthelsetjenestens eksterne tiltak ved gjennomføring av dom til tvungen omsorg, innebærer finansieringsordningen i praksis at de øvrige regionale helseforetak faktureres av Helse Midt-Norge RHF for kostnader til den enkelte domfelte i sine respektive regioner. Det kan stilles spørsmål ved i hvilken grad et budsjettansvar på 20 prosent gir de regionale helseforetakene et insentiv til å påvirke kostnadsutviklingen.

Mange kommuner oppgir at de ikke har kapasitet eller kompetanse til å ta imot domfelte til særreaksjonene. Primært synes dette å bero på manglende egnede boliger og tilgang på kvalifisert personell. Når det gjelder tvungen omsorg, kan vissheten om at man kan kjøpe private plasser finansiert av staten spille inn i den vurderingen kommunene gjør. Forekomsten av private aktører i gjennomføringen av dom til tvungen omsorg er svært høy, jf. omtale i punkt 18.3.

I oppdragsdokumentet for 2022 ble de regionale helseforetakene bedt om å utvikle en felles standard for Fagenhetens avtaler med kommunene om bosetting av personer med dom til tvungen omsorg. I tillegg ble helseforetakene bedt om å bistå Helse- og omsorgsdepartementet i en gjennomgang av årsakene til økningen i antall dommer. Formålet var å styrke kostnadskontrollen med ordningen, og utrede tiltak som kan bidra til å begrense videre kostnadsvekst.

Oppdraget ble svart ut i en rapport fra en arbeidsgruppe ledet av Helse Midt-Norge i april 2023.177 De fire helseregionene ga i rapporten samlet uttrykk for at:

[u]tviklingen i antall dømte, og dermed utviklingen i kostnader til ordningen, er utenfor RHF-enes kontroll. Innføringen av egenandel er derfor ikke et egnet virkemiddel for å oppnå kostnadskontroll. RHF-ene ba derfor i innspill til statsbudsjett for 2024 om at ordningen med 20 pst egenandel for de regionale helseforetak reverseres.178

Helse- og omsorgsdepartementet synes ikke å ha tatt innspillet til følge i budsjettforslagene, verken for 2024 eller 2025.

Videre viste gjennomgangen at kostnadene henger sammen med hvilke sikkerhetskrav som stilles, særlig krav til bemanning, og at det er små gjennomsnittlige kostnadsforskjeller mellom tiltak i privat og i kommunal drift. Med bakgrunn i gjennomgangen av variasjon i mulige kostnadsdrivere, gikk arbeidsgruppen gjennom Fagenhetens rutiner for risikovurdering og planlegging av risikohåndtering i eksterne botiltak. Det ble påpekt at det er et forbedringspotensial knyttet til etablering av et standardisert prisbilag for sentrale budsjettposter som også tar høyde for demografiske og geografiske ulikheter i landet. Helse- og omsorgsdepartementet besluttet deretter at det skulle utvikles et prisbilag som tar sikte på å tilpasse kostnadsnivået til et nivå som kan videreføres av hjemkommunen ved opphør av dom tvungen omsorg.179 Som et ytterligere kostnadsbegrensende tiltak, ble det etablert en meldeordning fra statsadvokatene til Fagenheten som skal bidra til tidligere oppstart av forberedende samarbeid med aktuell hjemkommune. I tillegg arbeides det med å forbedre rutinene for forberedelse til opphør av dom.

I figur 23.2 er det oppsummert hva tiltakene utenfor Sentral fagenhet for tvungen omsorg i gjennomsnitt kostet i 2023, ettersom tiltaket var etter avtale med kommunen, en privat aktør via kommunen, eller en privat aktør (venstre akse). Figuren viser også antall plasseringer i hver kategori (høyre akse). Det fremgår at gjennomsnittlig kostnad per plassering for dømte til tvungen omsorg var om lag 10,5 millioner kroner, noe høyere for de private tiltakene enn for de kommunale. Kostnadstallene i figuren er basert på budsjettall for 2023 for 27 beboere som hadde opphold utenfor Fagenheten i hele 2023, mens antall plasseringer gjennom 2023 totalt var 35. En høyere gjennomsnittskostnad per plassering for tiltakene i privat regi enn for tiltakene i kommunal regi, har trolig først og fremst sammenheng med at den gjennomsnittlige bemanningstettheten i de private tiltakene er høyere enn i de kommunale tiltakene. Fordelingen på enetiltak og samlokaliserte tiltak er om lag lik. Det vises til nærmere omtale i punkt 18.3.

Kilde: Sentral fagenhet for tvungen omsorg

Etter lovendringen i 2020 som ga domstolen større anledning til å velge hvilken særreaksjon den tiltalte skal idømmes, ser helseregionene en økende tendens til at gjerningspersoner dømmes til tvungen omsorg, selv om dom til tvungent psykisk helsevern hadde vært mer naturlig.180 Helseregionene har reist spørsmål om det kan være økonomiske insentiver bak en slik praksis.