Målområde 2: Norge skal være et foregangsland for gode pasientforløp

Pasienter med kreft er en stor og sammensatt gruppe som spenner fra dem med store behov, til dem som i stor grad er selvhjulpne. Det er et mål at alle skal få god oppfølging i, under og etter behandling for kreft, og at pasienter med begrunnet mistanke om kreft er inkludert i pakkeforløp for kreft.

Pasienter med kreft går ofte gjennom komplekse forløp hvor de veksler mellom kontakt med sykehus, fastlege og andre kommunale helse- og omsorgstjenester. For å oppnå trygge og sikre tjenester i et pasientforløp kreves det god logistikk og kommunikasjon i og mellom de ulike behandlingsstedene og behandlingsnivåene for å oppnå en sammenhengende tjeneste.

Mye av den langvarige og helhetlige oppfølgingen av pasienter som lever med kreft, vil være forankret i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Mange vil ha samtidige behov for tjenester hvor spesialisthelsetjenesten og andre velferdssektorer inngår. Personer med store og sammensatte behov kan ha krav på individuell plan og koordinator. Helsedirektoratets veileder om brukere med store og sammensatte behov har anbefalinger om måter å organisere oppfølging av denne brukergruppen på. Kontaktlegeordningen følges opp i spesialisthelsetjenesten.

Godt organiserte standardiserte pasientforløp med anbefalte forløpstider, pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten i norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Det er implementert pakkeforløp for 26 ulike krefttyper med anbefalte forløpstider i helsetjenesten. Formålet med pakkeforløp er at pasienter med kreft skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp, uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, behandling og rehabilitering.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft skal inkludere alle med kreft. Pakkeforløpet skal bidra til å sikre god struktur og logistikk i helsetjenesten samt sikre trygghet og forutsigbarhet for personer som lever med kreft, eller etter endt kreftbehandling.

Kvaliteten i pasientforløpene følges opp på alle nivåer i tjenesten med utgangspunkt i aktuelle aktivitets- og kvalitetsdata og med økt bruk av de nasjonale kvalitetsregistrene for kreft. De nasjonale handlingsprogrammene for kreft skal oppdateres jevnlig med ny kunnskap og beslutninger i Nye metoder og ha informasjon om tilpasset behandling for eldre pasienter, rehabilitering og seneffekter.

Tiårsmål 6

Alle pasienter med kreft skal ha tilgang til et Comprehensive Cancer Centre eller et Cancer Centre

Målet er at alle pasienter skal møte en helsetjeneste som oppfyller høye krav til forebygging, diagnostikk, behandling, oppfølging, oppdatert kompetanse og forskning. God og presis diagnostikk og utredning av kreftsykdom er sentralt for å kunne gi den mest optimale behandlingen tilpasset den enkelte pasient. Derfor skal alle pasienter, uansett bosted, kjønn og ved behov, ha tilgang til den samlede kompetansen i regionen og likeverdig tilgang til et Comprehensive Cancer Centre (CCC) eller et Cancer Centre (CC), eller et nettverk av helsetjenesteinstitusjoner som er koordinert av et CCC/CC.

Kapasiteten innen radiologi og patologi er en flaskehals i utredning og oppfølging av pasienter med kreft samt for forskning. Økt bruk av presisjonsdiagnostikk, persontilpasset behandling og klinisk forskning vil innebære at det tas et økende antall vevsprøver, og at disse analyseres. Samtidig er det økt bruk av radiologi i både diagnostikk, behandling og klinisk forskning og i oppfølging av pasienter med kreft. Dette vil kreve god kunnskap, god prioritering i bruk av personell og økt bruk av digitale hjelpemidler og kunstig intelligens i årene som kommer.

Deler av kreftbehandlingen kan desentraliseres uten tap av kvalitet ved å knytte sykehusene sammen med felles prosedyrer, likt eller likeverdig utstyr, felles informasjonssystem og strukturert samarbeid i hele regionen om enkeltpasienter. På den måten kan det meste av utredningen og oppfølgingen gjøres lokalt, og mer avansert behandling (kirurgi, stråleterapi og særlig komplisert medikamentell behandling) kan gjøres ved de større sykehusene. Det må etableres et strukturert samarbeid for å sikre at ekspertise på regionsykehusene trekkes inn der det er relevant, uavhengig av pasientens bosted, at det er klart hvilke pasienter som skal ha behandling hvor, og at de involverte sykehusene diskuterer enkeltpasienter, der det kan være usikkerhet om riktig behandlingssted.

Alle pasienter skal, uansett bosted, kjønn og ved behov, ha tilgang til den samlede kompetansen i regionen og likeverdig tilgang til et Comprehensive Cancer Centre (CCC) eller et Cancer Centre (CC), eller et nettverk av helsetjenesteinstitusjoner som er koordinert av et CCC/CC. For å bli godkjent som et Comprehensive Cancer Centre (CCC) må institusjonen eller samarbeidende virksomhet kunne gi pasienttilbud i tråd med gitte krav innen både diagnostikk og behandling knyttet til alle faser av pasientforløpet. Det gjelder alle tilbud fra forebygging via screening, diagnostikk og behandling samt tilbud til kreftoverlevere og pasienter i livets sluttfase, som har behov for palliative tilbud. Dette inkluderer likeverdig tilgang til utprøvende behandling, og det kreves at institusjonen er aktiv innen klinisk forskning, har aktivitet innen translasjonsforskning samt innovasjon innen kreftbehandling og diagnostikk. I tillegg til pasientbehandling og forskning er videreutdanning/spesialisering innen kreft for ulike faggrupper en del av ansvaret til et CCC. For å bli godkjent som et Cancer Centre (CC) stilles det ikke like høye krav til for eksempel volum av aktivitet, diagnostisk høyspesialisert infrastruktur og forskningsaktivitet som til et CCC. Et CCC har et vesentlig større krav til volum av forskningsaktivitet enn CC, men også til type forskning innenfor basalforskningen.

Oslo universitetssykehus HF ble akkreditert som Comprehensive Cancer Centre (CCC) i 2017 og fikk ny godkjenning i 2023. Det er foreløpig det eneste akkrediterte senteret i Norge. Akershus universitetssykehus HF og Vestre Viken HF forbereder påmelding til akkrediteringsprosess som Cancer Centre (CC). De tre andre regionale helseforetakene har alle startet prosessen med å etablere et CCC.

Tiårsmål 7

Pasienter med kreft er inkludert i pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

De nasjonale pakkeforløpene er godt etablert i kreftbehandling, og de nasjonale målene for disse videreføres. Men vi ser at for den kommende tiårsperioden må det legges inn en ekstra innsats for å sørge for at alle kreftpasienter også inkluderes i pakkeforløp hjem, for å sikre god livskvalitet, helse og mestring, og at pasienter ikke opplever utrygghet i vekslingen mellom nivåer i tjenesten. Dette blir stadig viktigere når flere overlever kreft.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft skal bidra til å sikre god struktur og logistikk i helsetjenesten samt sikre trygghet og forutsigbarhet for personer som lever med kreft, eller etter endt kreftbehandling. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft fokuserer på å kartlegge pasientenes behov som går ut over selve kreftbehandlingen, og oppfølging etter behandling. Pakkeforløpet omfatter tre samhandlingspunkter; det første i spesialisthelsetjenesten og de to siste i kommunen, 3–4 måneder og 12–18 måneder etter kreftdiagnosen.

Samhandlingspunktene består av samtaler med pasienten og eventuelt pårørende, inkludert behovskartlegging. Alle pasienter som får en kreftdiagnose, omfattes av pakkeforløpet, uavhengig av om de allerede er i et diagnosespesifikt pakkeforløp for kreft eller ikke og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall, inkluderes også i pakkeforløpet.

I alle helseregioner pågår det et arbeid med å etablere en god struktur for gjennomføring av kartleggingssamtalene og oppfølging av avdekkede behov som er beskrevet i pakkeforløp hjem. Helsedirektoratet skal blant annet følge med på statistikken som viser hvor mange pasienter i hver helseregion som har gjennomført en behovskartlegging i spesialisthelsetjenesten. Ikke alle pasienter ønsker eller har behov for en kartleggingssamtale, men det forventes at tallene for gjennomførte samtaler vil øke i årene framover. I kommunene er det naturlig at fastlegene følger opp pasientene, og gjennomfører samtalene i pakkeforløpet, men kommunene kan også benytte annet egnet helsepersonell, som for eksempel kreftsykepleier/kreftkoordinator.