Del 2
Verdigrunnlag, mål og prinsipper for prioritering

3 Verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten

Verdigrunnlaget som prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten skal bygge på er beskrevet i tidligere stortingsmeldinger. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste la fram at prinsipper for prioriteringer og virkemidler for prioriteringer bør utledes fra og støtte opp om verdigrunnlaget.

I Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten omtales verdigrunnlaget for tjenesten slik:

«Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv. Helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasientene etter beste evne samtidig som de har et ansvar for helheten. Prioritering i helse- og omsorgstjenesten må praktiseres slik at den ivaretar relasjonen mellom helsepersonell og pasient, både til den kjente pasienten der og da og til den neste pasienten som trenger helse- og omsorgstjenester. Pasienter skal videre møtes på en verdig måte. Pasienter som har behov for pleie og omsorg skal få det selv om ikke helse- og omsorgstjenesten kan tilby virkningsfull behandling. Utforming av prinsipper for prioritering må etter departementets vurdering være i samsvar med dette verdigrunnlaget. Departementet vil samtidig understreke at ikke bare prinsippene for prioritering, men også utformingen av beslutningsprosessene knyttet til prioritering må ha en klar forankring i verdigrunnlaget. I vurderingen av disse prosessene vil i tillegg åpenhet og brukermedvirkning være sentrale verdier.»

3.1 Overordnede rettslige rammer

Norge har inngått forpliktelser gjennom internasjonale konvensjoner som anerkjenner retten til helse som en grunnleggende menneskerettighet. Staten har dermed et ansvar for å tilby innbyggerne tilgang til grunnleggende helse- og omsorgstjenester.

Grunnloven § 92 forplikter statlige myndigheter til å respektere og sikre menneskerettighetene slik de er nedfelt i Grunnloven og i internasjonale konvensjoner. Dette innebærer at både spesialisthelsetjenesten, fylkeskommunene og kommunene er bundet av disse forpliktelsene når de utøver offentlig myndighet eller tjenesteyting.

Menneskerettighetene danner et verdigrunnlag for utforming av helsepolitikken og gir staten et vidt spillerom til å organisere helse- og omsorgstjenester. Det er imidlertid essensielt at beslutninger om prioriteringer foretas på en måte som er rettferdig og transparent, og som ivaretar prinsippet om ikke-diskriminering. Prosesser for ressursfordeling må vise at prioriteringene er i overensstemmelse med menneskerettslige standarder.

Konvensjonene anerkjenner behovet for relativisering som gir staten mulighet til å tilpasse helsetjenester etter landets kulturelle, økonomiske og sosiale forhold. Dette betyr at vi kan utforme helsetjenester og tilgangskriterier som speiler nasjonale behov, samtidig som vi sikrer at de er i samsvar med våre menneskerettslige forpliktelser.

I denne stortingsmeldingen legger regjeringen vekt på å utvikle og forbedre prinsipper som sikrer at helse- og omsorgstjenestene er i samsvar med Norges menneskerettslige forpliktelser. Det understrekes at et helsesystem som gradvis oppfyller retten til helse, forutsetter beslutningsprosesser basert på etiske overveielser og verdier. Meldingen diskuterer hvordan prioriteringskriterier og prinsipper skal implementeres på ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Det krever jevnlig evaluering og justering av tjenestene for å sikre oppfyllelse av standarder som menneskerettighetene fastsetter.

3.2 Diagnosenøytralitet og metodenøytralitet

Prioriteringsbeslutningene bør etterstrebe diagnosenøytralitet og metodenøytralitet. Diagnosenøytralitet betyr at man ikke rangerer ulike tilstander og diagnoser som mer eller mindre viktige i seg selv, eller at de i utgangspunktet blir prioritert på ulikt nivå. Man skal rangere alle aktuelle tilstander eller diagnoser etter beste skjønn basert på hvordan de oppfyller alvorlighetskriteriet. Siden tilstandene kan være svært ulike, er en slik sammenligning vanskelig. Poenget er likevel at man er seg bevisst at man etter beste evne likestiller alle pasientgrupper prioriteringsmessig, der eventuell status eller prestisje til den aktuelle diagnose eller tilstand ikke skal påvirke beslutninger.

Metodenøytralitet betyr at man ikke rangerer metoder for diagnostikk og behandling som mer eller mindre viktige, eller at de i utgangspunktet blir prioritert på ulikt nivå. Man rangerer etter beste skjønn alle aktuelle metoder basert på hvordan de oppfyller de tre prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet i møte med ulike tilstander og diagnoser. Samme metode kan derfor i ulik grad oppfylle prioriteringskriteriene, avhengig av ved hvilken tilstand metoden brukes.

3.3 Regjeringens mål for prioritering

Helse- og omsorgstjenesten skal møte demografiske endringer, endringer i sykdomsbyrde og utfordringer med tilgang til ressurser, herunder personellressurser. Regjeringen presenterer i denne meldingen egne mål for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Målene skal ikke erstatte prioriteringskriteriene som anvendes i konkrete beslutninger, eller målene for legemiddelpolitikken som har et bredere virkeområdet enn prioritering, og gjelder hele legemiddelkjeden. Målene for prioritering danner en overordnet ramme for prioriteringspolitikken som legges fram i denne meldingen, og bygger på verdiutsagn i tidligere meldinger om prioritering. Målene for prioritering er utarbeidet på bakgrunn av dagens og framtidig utfordringsbilde for prioritering i helse- og omsorgstjenestene og vil være i tråd med regjeringens mål for helse- og omsorgstjenester.

Regjeringen vil legge følgende mål til grunn for prioritering i helse- og omsorgstjenesten:

1. Prioriteringer skal ivareta likeverdig og rask tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet og bidra til bedre helse og mestring i befolkningen i hele landet og uavhengig av bosted.

I tråd med regjeringens mål for helse- og omsorgspolitikken skal helse- og omsorgstjenestetilbudet innrettes og utvikles slik at vi får mest mulig god helse og mestring i befolkningen, rettferdig fordelt. Sentrale elementer er likeverdig og rask tilgang og at like tilfeller skal behandles på en likeverdig måte som er tilpasset den enkelte, samtidig som samfunnet er villig til å prioritere pasienter som har størst behov for helse- og omsorgstjenester høyere. Virkemidlene innen prioriteringsområdet bør innrettes for å redusere risiko for uønsket variasjon i tilgang, for eksempel variasjon som kan tilskrives sosial ulikhet, ulikhet i funksjonsnivå, kjønn, alder, bosted, norskkunnskaper, landbakgrunn eller økonomisk evne.

2. Prioritering skal ha legitimitet i befolkningen og hos personellet i helse- og omsorgstjenestene og ivareta tilliten til den offentlige helse- og omsorgstjenesten.

Åpenhet og etterprøvbarhet er viktig for at prioriteringsbeslutninger skal oppfattes som legitime. Dette gjelder prioriteringsbeslutninger på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Prioritering skal forankres i tydelige prinsipper og forutsigbare systemer for prioritering og slik sørge for legitimitet og tillit til prioriteringsbeslutningene i befolkningen og hos personellet.

3. Prioritering skal understøtte utviklingen av helse- og omsorgstjenestene og samtidig ivareta tjenestenes bærekraft.

Den medisinske og teknologiske utviklingen kan bidra til bedre helse og mestring i befolkningen, men kan også utløse ressursbehov innen flere områder, for eksempel personell og tidsbruk, samt finansiering av medisinsk utstyr og legemidler. Ved innføring av det som er nytt, må det tas hensyn til de til enhver tid gjeldende budsjettrammer og tilgangen til personell. Den teknologiske utviklingen fordrer at vi har gode systemer for vurdering av helseteknologier, som kan bidra til innovative og bærekraftige tjenester, både i kommuner og sykehus. Det samme gjelder nye behandlingsmuligheter for folkesykdommer med potensielt store budsjettkonsekvenser. Regjeringen legger til grunn en satsing på primærhelsetjenesten og portvokterrollen som blant annet fastlegene har, og tiltak mot overbehandling og overdiagnostisering. Prioritering skal bidra til at tjenestene kan dekke grunnleggende behov over tid, og at den offentlige helsetjenesten har bæreevne til å levere nødvendige tjenester av god kvalitet, på tvers av behandlingsnivå og pasientgrupper.

4 Prinsipper for prioritering

Prinsippene for prioritering omfatter en beskrivelse av kriterier for prioritering, hvilken avveining det skal være mellom kriteriene, og hvilke andre hensyn enn kriteriene det eventuelt er relevant å legge vekt på i prioriteringsbeslutninger. De samlede prinsippene for prioritering omfatter videre en avgrensing av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger, og en beskrivelse av hvordan kriteriene skal veies sammen. Tidligere stortingsmeldinger har forankret gjeldende prinsipper og kriterier for prioriteringsbeslutninger. Dette legges til grunn i denne meldingen. Prioriteringskriteriene er gitt en tekstlig beskrivelse til bruk i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå.

4.1 Prioriteringskriterier

Regjeringen legger de tre kriteriene for prioritering – nytte, ressurs og alvorlighet – til grunn i meldingen. Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det foreslås ingen vesentlige endringer i prioriteringskriteriene i denne stortingsmeldingen, men konsekvenser for behov for helsepersonell skal tydeliggjøres innenfor rammene av ressurskriteriet, jf. omtale i kapittel 4.3.6.

Kriteriene beskrives slik:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet, gjennom å gi økt sannsynlighet for:

• overlevelse

• forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker jo mindre ressurser det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon

• graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

De samme prioriteringskriteriene gjelder for hele helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener samtidig at det både er naturlig og ønskelig at prosessen som leder fram til prioritering, er ulik både mellom tjenestenivåene og på de ulike beslutningsnivåene innad i tjenestene. Det er store forskjeller mellom beslutningssituasjoner i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, blant annet når det gjelder hvilket beslutningsgrunnlag det er mulig å framskaffe, hvilke analyser det er mulig å gjennomføre i beslutningssituasjonen, og hvilke hensyn som kan være relevante for beslutningstakerne å vektlegge. Anvendelsen av kriteriene for prioritering i helse- og omsorgstjenesten må derfor tilpasses til beslutningssituasjoner både innad i og mellom tjenestenivåene.

4.1.1 Om bruk av kriterier på gruppenivå

Stortinget har i tillegg til å behandle selve kriteriene gjengitt over, vurdert og behandlet hvordan prinsippene og kriteriene skal operasjonaliseres. Hva som kan tas med i beregningene og vurderingene, er gjengitt under.

4.1.1.1 Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå

Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal brukes som et uttrykk for gode leveår, i tråd med dagens praksis. Alvorlighet av tilstanden måles som absolutt prognosetap, det vil si mulig tap av framtidige gode leveår som følge av at et vurdert tiltak ikke blir gitt.

4.1.1.2 Samlet veiing av kriteriene på gruppenivå

Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er, eller jo større nytte et tiltak har, desto høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav. Tilgangen på arbeidskraft generelt og helsepersonell spesielt vil bli stadig vanskeligere. Derfor må tilgang til personell særlig tas hensyn til i vurderingene av ulike behandlinger og intervensjoner framover. Personellkonsekvenser av alle tiltak i helse- og omsorgssektoren skal derfor vurderes og vektlegges, og det skal utarbeides metoder eller faktorer for å vurdere personellkonsekvenser for hele helse- og omsorgstjenesten innenfor rammene av ressurskriteriet i prioriteringsvurderinger, jf. omtale i kapittel 4.3.6.

Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, det vil si nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. I tråd med dagens praksis skal det beregnes en kostnadseffektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden.

Regjeringen vil starte et arbeid med å utrede alternativkostnaden for Norge med norske data etter at Stortinget har vurdert og vedtatt prioriteringsprinsipper og prioriteringskriterier for helse- og omsorgstjenesten, jf. omtale i kapittel 4.3.7.

Kostnadseffektbrøken skal vektes med alvorligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone enn tiltaket fortrenger, justert for alvorlighet. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander kan tillegges en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, jo høyere ressursbruk aksepteres.

Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet. Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres. Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, og der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for andre tiltak. Disse føringene omtales i kapittel 7.1.7.9.

Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som er utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten eller motsatt, skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

Metodevurderinger skal suppleres med skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av tiltak, herunder vurdering av usikkerhet, budsjettimplikasjoner og behov for organisatoriske endringer.

4.1.1.3 Skjønnsmessige vurderinger

Metodevurderinger av tiltak understøttes med skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av tiltaket. I vurdering av tiltak på gruppenivå er dette særlig knyttet til usikkerhet ved dokumentasjon (nærmere omtalt i kapittel 7.1.3), budsjettkonsekvenser (nærmere omtalt i kapittel 7.1.9.6) og behov for organisatoriske endringer ved innføring av tiltak.

4.1.1.4 Budsjettimplikasjoner

Dersom et nytt tiltak vil legge beslag på en stor andel av budsjettrammen, kan det være krevende å innføre tiltaket for hele den aktuelle pasientgruppen. Det kan være vanskelig å umiddelbart omstille personell, infrastruktur og medisinsk-teknisk utstyr fra andre anvendelser til den nye behandlingen eller andre nye tiltak. I slike tilfeller kan det kreves strukturerte former for innføring der deler av pasientgruppen får tilbud om behandling før andre. Det kan for eksempel være ved bruk av vilkår slik at det åpnes opp for større deler av pasientgruppen, etter hvert som helsetjenesten har forutsetning for å håndtere innføring til hele pasientgruppen. I tråd med tidligere vurderinger mener departementet at slike vilkår bør utformes i tråd med prinsippene for prioritering, for eksempel ved at pasientene som er mest alvorlig syke, og/eller som kan få mest nytte av behandlingen, får tilgang, forutsatt at behandlingen er kostnadseffektiv. Dette omtales særskilt i kapittel 7.1.3.

4.2 Om vurdering av særskilt små pasientgrupper med alvorlig tilstand

Felles for sjeldne tilstander og subgrupper med visse biologiske karakteristika er at lav insidens og eventuelt prevalens gjør det vanskelig å gjennomføre kliniske studier med et stort antall pasienter og dermed stor statistisk styrke. Regjeringen vil legge til rette for utvikling av nye legemidler ved sjeldne tilstander. I tråd med etablert praksis er derfor betalingsvilje for et godt leveår høyere for små pasientgrupper med alvorlig tilstand enn for vanlige tilstander. Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand, hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan lavere krav til dokumentasjon aksepteres. Tiltak knyttet til innføring av nye metoder for små pasientgrupper i Nye metoder er omtalt i kapittel 7.1.7.7 og 7.1.7.9 om tilpasninger for innføring av persontilpasset medisin og sjeldenfeltet.

4.3 Om valg av perspektiv

Valg av perspektiv gir føringer for hvordan nytte- og ressurskriteriet skal avgrenses. Det er lagt til grunn et utvidet helsetjenesteperspektiv. Det vil si at det er de potensielle konsekvensene i helse- og omsorgstjenesten som skal tas med i vurderingen av et tiltak.

Ekspertgruppen perspektiv i prioritering fikk i oppdrag å gi en vurdering av om dagens utvidede helsetjenesteperspektiv fortsatt bør legges til grunn for prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene, eller om et samfunnsperspektiv – eller elementer av dette – bør legges til grunn. Innføring av et samfunnsperspektiv innebærer å innlemme flere konsekvenser i analysen av et tiltak. Det vil blant annet si produksjonsvirkninger, virkninger for andre offentlige tjenester, miljø og klima og helse- og omsorgstjenester utenfor de offentlig finansierte helse- og omsorgstjenestene. Konsekvensoversikt av hvilke effekter som inngår i de ulike perspektivene, framgår av figur 4.1.

(*) Man kan beregne både effekten som tilfaller pasienten, og effekten som tilfaller de(n) pårørende, men om pårørendes effekt beregnes, må dette presenteres i separate analyser. Kategorier som i dag ligger i det utvidede helsetjenesteperspektivet (reisetid osv.), omfattes av samfunnsperspektivet.

(†) Inkluderer transportkostnader betalt av helsetjenesten, prehospitale tjenester, behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt legemidler (både blå resept og h-resept).

(‡) Uformell omsorg kan omfatte ulike konsekvenser for pårørende: (i) endringer i den pårørendes fysiske og psykiske helse (QALY), (ii) endringer i den pårørendes arbeidsdeltagelse (uførhet, sykedager) eller øvrig samfunnsdeltagelse, (iii) endringer i den pårørendes tid brukt på oppfølging og omsorgsoppgaver, som hjelp til «aktiviteter i dagliglivet» (ADL) ofte som substitutt for formelle omsorgstjenester. Det bør tas hensyn til dobbelttelling, det vil si at uformell omsorg ikke kan måles som både tapt tid og tapt livskvalitet (QALY).

(¶) Generell samfunnsdeltagelse lønnes ikke, registreres ikke og gir heller ikke skatteinntekter. Eksempler er deltagelse i driften av en husholdning (matlaging, barnepass, husvask, innkjøp osv.) samt annen deltagelse man finner verdifull, som deltagelse i organiserte og uorganiserte fritidsaktiviteter, frivillig arbeid, sosialt samvær, politisk arbeid, religiøst arbeid osv. Merk at verdien av øvrig samfunnsdeltagelse også kan fanges opp i estimeringen av livskvalitet gjennom kategorien «daglige aktiviteter», så analysen må ta hensyn til dobbelttelling her. (§) Merk at denne konsekvensen kan gi dobbelttelling ved utvidelse til et samfunnsperspektiv.

(¶¶) Tiltak i helsetjenesten kan påvirke antall personer som mottar ulike stønader og velferdsytelser. I et samfunnsperspektiv vil disse stønadene være overføringer mellom individer i et samfunn. Det vil si at noen personer i samfunnet betaler inn (for eksempel gjennom skatt), mens andre personer i samfunnet får utbetalt (gjennom stønadene). Endring i stønadsutbetalinger er dermed ikke en utgift, men en overføring, og skal følgelig ikke inkluderes i analysen.

Kilde: Tabellen er laget av ekspertgruppen perspektiv i prioritering med utgangspunkt i Impact Inventory av Second Panel (Sanders mfl. 2016. doi: 10.1001/jama.2016.12195)

4.3.1 Ekspertgruppens forslag

Ekspertgruppen perspektiv i prioritering anbefaler at dagens system med et utvidet helsetjenesteperspektiv endres til et system med en primæranalyse med et rent helsetjenesteperspektiv (uten pårørendes helsegevinst og tidskostnader ved behandling), og en sekundæranalyse med et samfunnsperspektiv, der det er relevant. Ekspertgruppen mener et slikt rammeverk vil være fleksibelt nok til å håndtere vurderinger av et variert sett med tiltak, der man noen ganger mener at kunnskap om bredere samfunnseffekter er viktig for å fatte gode beslutninger. Samtidig skal ikke det nevnte rammeverket åpne for å inkludere store og usikre kategorier som gjør at vurderingene kan påvirkes, og at resultatene av analysene blir lite sammenlignbare.

Ekspertgruppen mener at analysene med helsetjenesteperspektivet vil være tilstrekkelige for mange intervensjoner. Gruppen oppgir at primæranalysen vil sikre sammenlignbare analyser, samtidig som ordningen med sekundæranalyser gir mulighet for å vektlegge bredere samfunnseffekter, i tilfeller der det er andre dokumenterte og betydelige konsekvenser. Ekspertgruppen viser til hovedutfordringen med et for snevert helsetjenesteperspektiv:

«Utfordringen med et – for noen – snevert helsetjenesteperspektiv er at det kan gi uheldige konsekvenser. Alle kan tape på det dersom prioriteringsbeslutninger ikke noen gang og under noen omstendigheter tar hensyn til at et tiltak som tilbys av helsetjenesten, kan representere en betydelig investering i samfunnets produksjonsevne, eller at noen tiltak kan føre til betydelige ressursbesparelser i andre sektorer.»

Ekspertgruppen mener at primæranalysen skal være utgangspunktet for beslutninger og prisforhandlinger. Informasjon fra sekundæranalysen kan vektlegges når man gjør skjønnsmessige vurderinger, eller som grunnlag for beslutninger på overordnet nivå.

Ekspertgruppen understreker at sekundæranalysene vil være relevante å inkludere for tiltak der man kan forvente andre betydelige og godt dokumenterte konsekvenser for relevante elementer i samfunnsperspektivet. Det generelle argumentet er at beslutninger kan bli bedre dersom man har kunnskap om og kan vektlegge konsekvenser fra samfunnsperspektivet. Ekspertgruppen understreker at i vurderingen av hvilke kategorier som er relevante å inkludere, hvor disse kan variere mellom tiltak og populasjoner, er det behov for verktøy for å sikre konsistens og transparens. Ekspertgruppen mener man kan vurdere å bruke konsekvensoversikten som et redskap for å sikre oversikt over alle relevante konsekvenser, og slik unngå at man favoriserer én virkning:

«Ekspertgruppen mener at det er flere teoretiske og praktiske problemer som gjør at man vil anbefale videre arbeid for å operasjonalisere elementer i samfunnsperspektivet. Det er også nødvendig å vurdere nærmere når det er ønskelig med sekundæranalyser, og hvilken rolle de kan ha i ulike beslutningssituasjoner. Generelt mener gruppen at konsekvensene må være dokumenterbare og store nok til å ha betydning i analysen før de bør inkluderes.»

Departementet viser til forslag og vurderinger fra ekspertgruppen perspektiv i prioritering og høringsinstansenes syn. Disse inngår i departementets vurderinger sammen med vurderinger fra tidligere NOUer og meldinger.

4.3.2 Perspektiv og verdigrunnlaget

Verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten har stått sentralt i valget av perspektiv som benyttes innenfor helse- og omsorgstjenesten i dag.

En første problemstilling som fordrer drøfting i lys av verdigrunnlaget, er knyttet til ekspertgruppens anbefaling om et rent helsetjenesteperspektiv i en primæranalyse framfor dagens utvidete helsetjenesteperspektiv. Denne endringen vil innebære at helsenytten for pårørende og tidskostnader for pasientene holdes utenfor i analysen. Etter departementets vurdering er dette to elementer som er relevante for tjenesten, og som har oppslutning i befolkningen og blant ansatte i tjenesten. Et rent helsetjenesteperspektiv uten føringer om at helsenytte for pårørende skal tas hensyn til, vil sannsynligvis bli oppfattet som urimelig i befolkningen, og det vil dermed kunne gi mindre legitimitet til beslutningene. Dette understøttes av flere høringsinstanser. Astra Zeneca skriver blant annet:

«Vi har vanskelig for å akseptere, uavhengig av hvilket perspektiv man velger, at helsenytte for pårørende ikke skal inkluderes. Som ekspertgruppen skriver, vil vedvarende og betydelige konsekvenser for pårørende oftest være relevante ved en prioritering. Dersom målet er å oppnå mest mulig helse for pengene, mener vi det ikke er viktig hvem som får denne helsenytten. AstraZeneca mener derfor at dette bør inkluderes i hovedanalysen i alle perspektiver, der det er relevant, i tråd med dagens praksis.»

Dette vil særlig gjelde helsetilbud der denne faktoren vil måtte veie tungt, for eksempel ved beslutninger om behandling av alvorlige medfødte tilstander og ved mulig framtidig behandling med effekt på demens. Regjeringen mener derfor at helsegevinster for pårørende og tidskostnader skal telles med i en kostnadseffektivtetsanalyse av behandlingstilbud. Tidskostnaden er særlig relevant i situasjoner der man veier to behandlingstilbud mot hverandre, hvor den ene innebærer reise for pasienten og den andre ikke.

Verdispørsmål kommer videre til uttrykk ved vurdering av to kategorier fra konsekvensoversikten (figur 4.1): inklusjon av framtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger.

Meld. St. 34 (2015–2016) påpekte:

«Prinsipper for prioritering i helsetjenesten bygger på verdier. Likeverdig tilgang til helsetjenester innebærer tilgang uavhengig av forhold som sosioøkonomisk status og alder. Prinsippene bygger også på at mennesket har verdi i seg selv. Menneskeverdet avhenger for eksempel ikke av den enkeltes potensielle framtidige produktivitet for samfunnet. Vektlegging i prioriteringsbeslutninger av konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige produktivitet og fremtidig forbruk/stønader ville innebære et brudd med prinsipper for prioritering, kunne gi omfordelingseffekter og være vanskelig å forene med menneskesynet som ligger til grunn i helsetjenesten.»

Ekspertgruppen er delt i vurderingen av om disse to kategoriene, framtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger, skal inkluderes i beslutningsgrunnlaget for prioritering, og gruppen drøfter valg av perspektiv ut fra verdigrunnlaget for tjenesten.

Framtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader er kostnader for behandling og oppfølging som ikke er relatert til tilstanden som pasientpopulasjonen behandles for. Med hensyn til framtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader påpeker ekspertgruppens flertall at hvilke elementer som innlemmes i beslutningsgrunnlaget, bør reflektere den faktiske ressursbruken og alle forventede kostnader for helse- og omsorgstjenesten, også av hensyn til likebehandling:

«Dersom vi inkluderer relaterte helsetjenestekostnader og utelater ikke-relaterte helsetjenestekostnader, vil noen tiltak fremstå som mer kostnadseffektive enn de egentlig er, relativt til andre typer tiltak. Dette gir livsforlengende tiltak høyere prioritet enn tiltak som sikrer bedre livskvalitet her og nå. Dette kan føre til forskjellsbehandling ved at lindring og omsorg fremstår mindre attraktivt å tilby enn omfattende inngrep som kan gi økt livslengde.»

Ekspertgruppens mindretall mente imidlertid at framtidige ikke-relaterte helsekostnader ikke bør vektlegges, fordi det vil bety at tiltak med tidlig død skaper gevinster i form av kostnader som man slipper å betale for:

«Disse medlemmene mener at det ikke er i samsvar med folks verdioppfatning å vektlegge kostnadene knyttet til urelaterte sykdommer på denne måten når man vurderer en intervensjon.»

Ekspertgruppen går samlet inn for et samfunnsperspektiv i en sekundæranalyse, men er delt i synet på om produksjonsvirkninger skal hensyntas. Ekspertgruppens flertall mener at det kan være situasjoner der produksjonsvirkninger i et samfunnsperspektiv er så betydelige at de bør vektlegges etter en helhetlig avveining mot andre hensyn. Standpunktet begrunnes særlig i at gevinster som skapes av økt deltagelse i arbeidslivet, kan bidra til økt verdiskaping og bedre offentlige tjenester for alle, også for dem som ikke behandles av tiltaket. Ekspertgruppens mindretall er uenige i at produksjonsvirkninger som følge av at pasienter kommer tilbake i arbeid eller annen aktivitet, skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger. Disse medlemmene mener at inklusjon av denne typen produksjonsvirkninger vanner ut likhetsprinsippet, og påpeker at de ikke ser vesentlige forhold som tilsier at gjeldende prinsipp om å utelate produksjonsvirkninger, bør endres, heller ikke som følge av forhold knyttet til den demografiske utviklingen.

Ekspertgruppen skriver blant annet at:

«Et samfunnsperspektiv som inkluderer produksjonsvirkninger, vil trolig gi prioritet til tiltak hvor pasientgruppen er unge personer med visse kroniske sykdommer, men ikke tiltak hvor pasientgruppen er personer med kroniske diagnoser som gjør at arbeidsevnen ikke kan gjenopprettes. [..] Et samfunnsperspektiv som inkluderer produksjonsgevinster, vil da prioritere tiltak som hjelper yrkesaktive grupper, men det vil bli tilgjengelig for alle – uansett om de er i jobb eller ikke (innad i den aktuelle pasientgruppen som tiltaket er besluttet innført for). Selv om tiltaket tilbys alle, kan det å ta med produksjonsgevinster fremdeles føre til en form for ulikhet. Det er ikke diskriminering på individnivå, men på gruppenivå. Intervensjoner mot sykdommer som er like på alle de andre kriteriene (alvorlighet, helsegevinst og ressursbruk), vil få en ekstra prioritet hvis de rammer en gruppe med produksjonsgevinster. Det etiske problemet blir noe mer nyansert når det ikke foregår en diskriminering på individnivå, men det vil i begge tilfeller være en avveining mellom ønsket om likhet og andre hensyn.»

Enkelte høringsinstanser peker på det samme. Legeforeningen støtter ekspertgruppens hovedanbefaling, men uttrykker bekymring for å innlemme produksjonsvirkninger, og oppgir blant annet at:

«[..] Dette er begrunnet ut ifra likhetsprinsippet, som tilsier at helsetjenester skal gis etter medisinsk behov og ikke på bakgrunn av arbeidsevne.»

Helse Midt-Norge RHF oppgir at de:

«[..] er skeptisk til en tilnærming som vil prioritere pasienter med langvarig funksjonsnedsettelse ned, og produktive pasienter opp. Dette truer likestillingsprinsippet.»

Bergen kommune støtter anbefalingen til ekspertgruppen om et rent helsetjenesteperspektiv, og at det kan være riktig å supplere med en sekundæranalyse med et samfunnsperspektiv. Samtidig oppgir kommunen at:

«[..] Bergen kommune er skeptisk til å inkludere produksjonsvirkninger i samfunnsperspektivet. Det vil kunne føre til at pasientgrupper som ikke er, eller kan bli, arbeidsføre, får relativt sett lavere prioritet, mens pasientgrupper som er mer ressurssterke, får høyere prioritet. Dette utfordrer likhetsprinsippet, som tilsier at helsetjenester skal gis etter medisinsk behov og ikke på bakgrunn av arbeidsevne. Produksjonsvirkninger kan imidlertid være aktuelt å inkludere når det gjelder screeningprogrammer, vaksineprogrammer og samfunnsrettet forebygging.»

Forskningsgruppen Økonomisk evaluering av helsetiltak og forskningsgruppen Helseøkonomi og helsepolitikk ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo mener at:

«det kan være situasjoner der produksjonsvirkninger i et samfunnsperspektiv er så betydelige at de bør vektlegges etter en helhetlig avveining mot andre hensyn. Likevel vil vi understreke behovet for god dokumentasjon i slike tilfeller».

Helsedirektoratet skriver også:

«Ettersom vi har en skattefinansiert helsetjeneste er økt verdiskapning som kommer alle til gode vanskelig å argumentere imot når et samfunnsperspektiv er aktuelt å anvende. Dette vil være tilfelle også når vi trekker inn annet enn lønnet arbeid i begrepet verdiskapning.»

Departementet vurderer at ekspertgruppens drøfting og vurderingene fra høringsinnspillene er uttrykk for den vanskelige avveiningen mellom ulike hensyn, der man må veie ønsket om helse og velferd mot ønsket om rettferdig fordeling og likebehandling. På den ene siden vil en overordnet inklusjon, selv på gruppenivå, av ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger kunne føre til uønskede vridningseffekter i prioritering mellom ulike sykdomsgrupper og tilstander ut fra hensynet til likeverd og likebehandling, jf. kapittel 3. På den andre siden kan det å utelate samfunnsvirkninger føre til at det ikke prioriteres tiltak som kunne gitt økt nytte for befolkningen totalt sett. Allerede i dag er det store forskjeller med hensyn til hvilke tilstander det finnes god behandling for. Dersom produksjonsvirkninger skal kunne vektlegges i prioriteringsbeslutninger, kan det også ytterligere redusere insentivene for forskning og utvikling av behandling for pasientgrupper som har reduserte muligheter for å delta i arbeidslivet, eller for å gjenvinne evne til arbeid på grunn av sykdom. Trolig vil mer adekvat behandling utvikles for pasientgrupper der det kan oppstå produksjonsgevinster. Ekspertgruppen pekte også på dette forholdet i rapporten:

«I tillegg til å påvirke innkjøpsprisen på legemidler vil endringen til et samfunnsperspektiv gi vridninger mellom ulike aktiviteter innad i helsevesenet. Noen behandlinger som kun er kostnadseffektive i et utvidet helsetjenesteperspektiv, vil bli nedprioritert til fordel for behandlinger som kun er kostnadseffektive i et samfunnsperspektiv. Dette er en ønsket omfordeling hvis befolkningen ønsker å innrette den offentlige helse- og omsorgstjenesten etter samfunnsperspektivet.»

Regjeringen mener det fortsatt bør ligge til grunn at pasienter skal motta likeverdig oppfølging fra helse- og omsorgstjenesten. Dette må sikres uavhengig av hvilket perspektiv som legges til grunn. Drøftingen over viser at verdispørsmål spisses særlig i vurderingen av om ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger skal hensyntas ved prioritering, og det vises til vridninger i prioritering mellom grupper. Regjeringen mener at en slik vridning vil utfordre målet om likeverdig og rettferdig tilgang til helse- og omsorgstjenester.

Gitt dette mener regjeringen at det utvidete helsetjenesteperspektivet for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten må videreføres.

Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 understreker at arbeidsretting ikke er et primærmål i helsetjenesten, og at potensialet for å komme tilbake i arbeid i utgangspunktet ikke bør tillegges vekt ved prioriteringsbeslutninger. Men det å være i arbeid kan ha positive helsegevinster for den enkelte. Dersom arbeidsdeltakelse er helsefremmende, vil dette inngå i vurderingen av helse- og funksjonsforbedring. Hvis en ny behandling gjør at pasienter kan gjenvinne et funksjonsnivå som gjør at de kan arbeide, vil eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid kunne vektlegges som en del av nyttekriteriet. Dette gjelder selv om gevinsten av lønnet arbeid ikke skal telles med. Ekspertgruppens flertall og enkelte høringssvar peker på at det er særskilte områder der samfunnsvirkninger slik som produksjonsvirkninger bør kunne hensyntas, også etter en avveining av ønsket om helse og velferd mot ønsket om rettferdig fordeling og likebehandling. Disse er omtalt i kapittel 4.3.5.

4.3.3 Sørge for-ansvaret

Valg av perspektiv og en eventuell inklusjon av effekter utenfor helse- og omsorgstjenesten ved vurdering av tiltak i tjenesten kan også drøftes ut fra tjenestens sørge for-ansvar. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer som oppholder og bor i deres helseregion, skal tilbys spesialisthelsetjenester når de trenger det. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3 at kommuner skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Sørge for-ansvaret dreier seg om å yte helse- og omsorgstjenester.

Regjeringen mener at et sørge for-ansvar hvor konsekvenser utenfor sektoren innlemmes ved vurdering av en intervensjon, vil kunne gi målkonflikter. Dersom for eksempel behandling til grupper som kan stå i arbeid skal prioriteres, kan det gå ut over grupper med like alvorlige eller mer alvorlige tilstander som ikke kan stå i arbeid, innenfor en gitt budsjettramme i helse- og omsorgstjenesten. En slik prioritering vil kunne bryte med sørge for-ansvaret som tilsier at det skal tilbys tjenester til dem som trenger det, og at tjenestetilbudet skal innrettes basert på prioriteringskriteriene, der alvorlige tilfeller skal prioriteres over mindre alvorlige tilfeller. Spesielt de regionale helseforetakene har vært opptatt av hva som ligger i sørge for-ansvaret og samfunnsperspektiv i denne sammenheng.

Helse-Midt RHF skriver i høringssvaret:

«Prioritering i den enkelte sektor må ha som utgangspunkt det ansvaret som ligger i styrende lovverk, politiske styringssignaler og tildelt budsjett. [..] En ordning med tillegg av sekundæranalyse om relevant, som grunnlag for beslutninger i spesialisthelsetjenesten og systemet for Nye metoder, ser derfor Helse Midt-Norge på som mer krevende. Gitt at rammene for spesialisthelsetjenesten vil være konstant vil alternativkostnadene ved innføring måtte vurderes i større grad, alternativt hvilke tilbud som skal fortrenges.»

Fagråd i Nasjonalt nettverk for helsetjenesteforskning skriver blant annet:

«[..]Samfunnsøkonomiske analyser der sektorovergripende konsekvenser måles og vurderes, egner seg best som grunnlag for politiske beslutninger hvis ressurser kan flyttes mellom sektorer og tjenester. Et rent helsetjenesteperspektiv med en kostnadseffektivitetsanalyse basert på gode leveår, synes som hovedregel godt egnet for en helsetjeneste som har som mandat å sørge for god helse i befolkningen.»

Helse Vest peker på at det går et skille mellom prioriteringer på politisk nivå og i tjenesten, og skriver blant annet:

«Helse Vest støtter å behalde dagens praksis med eit utvida helsetenesteperspektiv i primæranalysen som grunnlag for avgjerder innanfor Nye metoder-systemet og for prisforhandlingar. Helse Vest støtter dermed ikkje forslaget om ein primæranalyse med eit reint helsetenesteperspektiv.

Vidare meiner Helse Vest at det ved store og generiske problemstillingar med potensiell brei innverknad på tvers av sektorar og nivå, kan vere viktig å vurdere konsekvensar i eit samfunnsperspektiv for å sikre gode avgjerder for heile samfunnet. Helse Vest meiner at det er ein føresetnad at slike utgreiingar av samfunnsverknader må handterast på overordna nivå (departement, regjering). Spesialisthelsetenesta kan ikkje åleine bere finansieringsansvaret for medisinske intervensjonar som blir vurdert nyttig i eit samfunnsperspektiv.»

Når det på politisk nivå prioriteres mellom sektorer, vil samfunnseffekter spille inn og være med i vurderingene av en sektors budsjett. Et større budsjett til samferdselssektoren vil kunne avverge flere ulykker, mens et større budsjett til helsetjenesten vil gjøre at flere vil kunne behandles, og dermed redusere skadevirkninger av uhelse for andre sektorer. Innenfor en gitt budsjettramme for helse- og omsorgstjenesten mener regjeringen at pasienter må gis en likeverdig behandling, gitt samme helsegevinst, ressursbruk og alvorlighet ved sykdommen. Regjeringen mener at det er det utvidete helsetjenesteperspektivet som best ivaretar dette.

4.3.3.1 Tverrsektorielt samarbeid på relevante fagområder

Regjeringen påpeker samtidig viktigheten av tverssektorielt samarbeid og viser til samspillet mellom helse- og omsorgstjenesten og andre sektorer på relevante fagområder.

Det er behov for innsats på mange områder, herunder i helsesektoren, for å holde eller få personer med helseutfordringer i arbeid. Arbeidsinkludering og jobbmestring bør derfor i større grad inkluderes som behandlings- og rehabiliteringsmål i helse- og omsorgstjenesten og i de ulike pasientforløpene. En slik tilnærming er også relevant i lys av den forventede demografiske utviklingen i årene framover, som innebærer at behovet for tilgjengelig arbeidskraft vil være avgjørende. Dette omtales nærmere i kapittel 8.3.

Vi blir flere eldre som lever lenger, og færre i yrkesaktiv alder, og det må tas høyde for i all planlegging og politikkutvikling. Grunnlaget for god helse legges først og fremst utenfor helse- og omsorgssektoren. Med reformen Bu trygt heime – Fellesskap og meistring vil regjeringen bidra til at flest mulig skal oppleve mestring og kunne leve gode og selvstendige liv. Et sentralt innsatsområde er å skape levende og aldersvennlige lokalsamfunn basert på folkehelsetiltak med innsats på tvers av sektorer.

Et annet relevant eksempel på et område som fordrer samarbeid på tvers av sektorer og helsetjenesten, er Nasjonal én-helsestrategi mot antimikrobiell resistens 2024–2033, utarbeidet i samarbeid mellom fem departementer, og signert av seks statsråder. Det er en tverrsektoriell strategi med et én-helse perspektiv. I strategien er det lagt til grunn en overordnet vurdering av kostnader og nyttevirkninger av tiltak i flere sektorer. Tiltak for å følge opp strategien vil gjennomføres sektorvis og innenfor gjeldende budsjettrammer.

Regjeringen vil fram mot 2030 ha sterkere styring og samordning av digitaliseringen på tvers av sektorer slik at potensialet utnyttes bedre. Regjeringens strategi for digitalisering er presentert i Fremtidens digitale Norge – Nasjonal digitaliseringsstrategi 2024–2030. Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider med flere departementer innenfor digitalisering. Et eksempel er samarbeid med Arbeids- og inkluderingsdepartementet om forbedring av digital informasjonsutveksling mellom arbeids- og velferdsforvatningen og helse- og omsorgstjenesten, for eksempel ved oppfølging av sykmelding.

Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider løpende med Barne- og familiedepartementet om helsesatsingen i barnevernet og flere tiltak for å styrke helsetilbud til barn i barnevernet. Departementet samarbeider også om en bedre innretning av tilbudet om tverrfaglig helsekartlegging av alle barn som skal plasseres i fosterhjem eller barnevernsinstitusjon.

Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider løpende med Justis- og beredskapsdepartementet om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Regjeringen har oppnevnt et offentlig utvalg (straffereaksjonsutvalget) som blant annet skal utrede ivaretakelse av domfelte og innsatte med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming. Utvalget leverte sin utredning i mars 2025.

Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider med flere departement både innenfor forskning-, innovasjon-, og næringsutviklingsområdet. Et eksempel er HelseOmsorg21-strategien og handlingsplanen for oppfølging. Flere av tiltakene krever tverrdepartementalt samarbeid, eksempelvis innenfor helsedata, tjenesteforskning, innovasjon og næringsutvikling. Helse- og omsorgsdepartementet samarbeider også om forskning med Arbeids- og inkluderingsdepartementet og Barne- og familiedepartementet gjennom porteføljefinansieringen i Norges forskningsråd. Når det gjelder innovasjon og næringsutvikling, har Helse- og omsorgsdepartementet hatt et tett samarbeid med Nærings- og fiskeridepartementet i arbeidet med Veikart Helsenæringen som ble lagt fram i 2023 og i eksportsatsingen for helsenæringen fra 2024. Departementene samarbeider tett om oppfølgingen av disse satsingene.

4.3.4 Priseffekter og praktiske konsekvenser

Hvilke konsekvenser som tas med i en kostnadseffektivitetsbrøk, vil ha prisdrivende effekt. Ekspertgruppen pekte på at:

«Dersom samfunnsperspektivet gjør at den beregnede kostnaden for hvert gode leveår endres, kan industrien også endre prisene i forhandlingene. [..] Konkurransemekanismen holder ikke igjen prisen, og perspektivendringen vil føre til en tilsvarende prisøkning.»

Ekspertgruppen perspektiv i prioritering foreslo å løse dette ved at helsetjenesteperspektivet legges til grunn ved prisforhandlinger. I prisforhandlingene skal altså andre konsekvenser som ekspertgruppen mener er relevante, holdes utenfor. Regjeringen mener at dersom det skal åpnes for at samfunnseffekter kan legges til i en sekundæranalyse, vil dette i praksis være krevende å gjennomføre. Leverandørene vil ønske å ta med samfunnseffekter som et argument for prissetting. Departementet har vanskelig for å se at innføring av sekundæranalyse med samfunnsperspektiv ikke vil påvirke prisdannelse over tid, og at systemet ekspertgruppen foreslår for prisforhandlinger vil la seg gjennomføre i praksis.

Et system med to mulige analyser vil være mer komplekst og innebære større usikkerhet med hensyn til beslutningene. Direktoratet for medisinske produkter peker blant annet på dette i sitt høringssvar:

«DMP ønsker også å peke på at flere analyser med forskjellig perspektiv, skaper uklarhet når det gjelder hvilket analyseresultat som skal anvendes, og kan føre til mer inkonsistente beslutninger.»

Ekspertgruppen peker på at:

«Når det inkluderes flere komponenter i en analyse (samfunnsperspektiv), stilles det større krav til dokumentasjon, fordi det er flere komponenter det er festet usikkerhet til. [..].»

Sykehusinnkjøp HF peker på det samme.

Regjeringen er av den oppfatning at leverandørene vil ønske å ta med konsekvenser i analysen med samfunnsperspektiv som taler til fordel for deres produkt og potensielle pris. Det vil innebære at Direktoratet for medisinske produkter vil måtte gjennomgå alle tilleggsanalyser i metodevurderingene, for å vurdere om relevante konsekvenser er tatt med og om dokumentasjonsgrunnlaget er godt nok. Det vil innebære et betydelig merarbeid for direktoratet og øke behovet for analysekapasitet. Det vil også være krevende å være konsekvente med hensyn til hvilke intervensjoner og legemidler som får ja, og hvilke som får nei, fordi det vil være ulike konsekvenser som innlemmes i analysen for ulike intervensjoner og legemidler.

Tilsvarende vil gjelde dersom utgangspunktet er at man gjør en primæranalyse med et rent helsetjenesteperspektiv. Da vil det i praksis være behov for å gjøre langt flere sekundæranalyser som belyser de øvrige konsekvensene som inngår i et utvidet helsetjenesteperspektiv, siden dette er konsekvenser som i mange tilfeller vil være relevante også i tjenesten.

Ekspertgruppen viste også til at ressursbruken ville kunne øke:

«[..] Det vil imidlertid være rimelig å anta at dersom analyseperspektivet utvides helt eller delvis til et samfunnsperspektiv, vil dette kreve mer utredningsressurser per kostnadseffektivitetsanalyse, både i spesialisthelsetjenesten, i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i folketrygden. Det samme vil gjelde dersom analysen med et utvidet perspektiv kun skal benyttes som en tilleggsanalyse.»

Dersom man går fra dagens utvidete helsetjenesteperspektiv, fjerner man seg samtidig fra metodikken som benyttes i de aller fleste sammenlignbare land. Ekspertgruppen har gjennomgått praksis i Canada, Danmark, Nederland, Skottland, Sverige og England. De fant at det kun var Nederland som opererte med et samfunnsperspektiv.

Dagens metodevurderinger for prioritering i Norge er tilnærmet lik de man har i Sverige og Danmark. I Joint Nordic HTA-Bodies (JNHB, tidligere FINOSE) har man vektlagt og arbeidet med nordisk samarbeid som også kan komme til å omfatte felles nordiske forhandlinger og beslutninger. Dersom man velger en annen tilnærming til metodevurdering enn de andre nordiske landene, vil det bli vanskelig å etablere et beslutningsgrunnlag i samarbeid med de andre landene. Det er også vanskelig å se hvilke forhold ved helse- og omsorgsbeslutninger i Norge som skulle gjøre at vi skulle avvike fra våre naboland, med hensyn til hvilke konsekvenser som innlemmes som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Regjeringen mener at et utvidet helsetjenesteperspektiv bør legges til grunn, også sett i lys av andre lands tilnærminger og behovet for fremtidig samarbeid også innenfor dette området.

4.3.5 Særskilte områder der samfunnsvirkninger hensyntas

Ekspertgruppen viser til at sekundæranalyser av bredere samfunnsvirkninger vil kunne vektlegges i beslutninger på overordnet nivå. De peker på at slike analyser vil kunne være viktig for Helse- og omsorgsdepartementets og regjeringens vurderinger, men at denne muligheten ikke finnes i dag.

For prioriteringsbeslutninger med betydelige budsjettkonsekvenser som Stortinget må ta stilling til, kan det være riktig å vektlegge hensyn ut over det som følger av et utvidet helsetjenesteperspektiv. Dette forutsetter at samfunnsgevinstene ved tiltaket er store og godt dokumentert. Dette kan for eksempel gjelde for vaksiner, legemidler på blå resept over fullmaktsgrensen og innovative metoder med bredt nedslagsfelt som krever økt kunnskap om effekt, ressursbruk og organisering, før de tas i bruk.

Regjeringen mener at det kan være viktig å se nærmere på bredere samfunnseffekter i saker som besluttes av Stortinget, som følge av at fullmaktsgrensen til Direktoratet for medisinske produkter er overskredet. I disse enkelttilfellene mener regjeringen at en sekundæranalyse med samfunnsperspektiv vil kunne styrke regjeringens og Stortingets beslutningsgrunnlag i tilfeller med store samfunnsvirkninger. Forutsetningen for at en fullmaktsgrensesak oversendes til Stortinget, vil fortsatt være at prioriteringskriteriene er oppfylt i et utvidet helsetjenesteperspektiv. Departementet vurderer at dette er viktig for å sikre likebehandling.

Fullmaktsgrensen gjør at legemidler med lave til moderate budsjettkonsekvenser raskt kan tas i bruk, dersom de oppfyller kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon, mens legemidler med store budsjettkonsekvenser over fullmaktsgrensen må legges fram for Stortinget, som skal ta den endelige beslutningen (jf. kapittel 7.1.9.6). Beslutningene i Stortinget vil ikke nødvendigvis skje innenfor en bestemt ressursramme, men innebærer at Stortinget prioriterer å bevilge midler til offentlig finansiering av et legemiddel, framfor andre tiltak som kunne vært finansiert med de samme midlene. Vurderingen stiller seg derfor annerledes med hensyn til sørge for-ansvaret fordi Stortinget har et helhetlig samfunnsansvar. En sekundæranalyse vil kunne påvirke dimensjoneringen av helse- og omsorgstjenestens budsjett og også gi grunnlag for justeringer av andre sektorers budsjetter og ressursbruk, noe også ekspertgruppen påpeker. Forslaget innebærer ikke en generell endring av perspektiv og verdigrunnlaget som legges til grunn for prioriteringer, og det vil fortsatt være en metodevurdering i utvidet helsetjenesteperspektiv som ligger til grunn for vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, jf. kapittel 5.1 og kapittel 7.1.9.6 for nærmere omtale.

Regjeringen mener i tråd med Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste at et samfunnsperspektiv bør ligge til grunn ved vurdering av forebyggende tiltak og folkehelsetiltak rettet mot hele befolkningen. Folkehelsetiltak både innenfor og utenfor helsesektoren vil være rettet mot hele eller deler av befolkningen ut fra vurderinger av helsepotensialet ved tiltaket og politiske prioriteringer. Dette kan for eksempel være nasjonale informasjonskampanjer, regulering av næringsmidler eller trafikksikkerhetstiltak i samferdselssektoren. Disse tiltakene kan også ha andre mål enn målene som behandlingstiltak innenfor helse- og omsorgstjenesten skal realisere.

Befolkningsrettede og tversektorielle tiltak er rettet mot større populasjoner med ikke-identifiserbare individer med liten risiko for hver enkelt. Helseeffekter i slike analyser kan derfor måles i kroner ved bruk av Verdien av et statistisk liv eller statistisk leveår (Helsedirektoratet 2024). Regjeringen har nedsatt et utvalg som skal utrede og gi råd om hvordan folkehelsetiltak prioriteres og besluttes. Utredningen er en oppfølging av Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar. Utvalget skal levere utredningen innen 1. september 2025 som en del av grunnlaget for ny folkehelsemelding våren 2027.

Det er også andre områder der det er naturlig å legge et samfunnsperspektiv til grunn. Eksempler kan være intervensjoner mot pandemier eller andre smitteverntiltak og befolkningsrettede tiltak for å håndtere andre helsetrusler og sikre et sunt miljø, innføring av nye screening- og vaksineprogrammer og samfunnsrettet forebygging. Nytten og kostnadene av slike tiltak bør belyses gjennom samfunnsøkonomiske analyser. Beslutninger om slike tiltak tas oftest på et administrativt eller politisk nivå, og tiltakene finansieres normalt gjennom andre budsjettmidler enn helse- og omsorgstjenester for øvrig. Et bredere samfunnsperspektiv legges også til grunn for politiske og administrative beslutninger som ikke omhandler pasientrettede tiltak i tjenesten, slik som investeringer i infrastruktur og IKT, jf. omtale i kapittel 5.

4.3.6 Konsekvenser for personellbehov skal vurderes særskilt

Regjeringen har stilt krav om at personellkonsekvenser skal utredes som del av beslutningsgrunnlaget for tiltak innenfor Helse- og omsorgsdepartementets sektoransvar. Konsekvenser for personellbehov og bemanningseffekter er en viktig del av vurderingene av forslag til tiltak, reguleringer og andre forhold som berører helse- og omsorgstjenestene. Det er behov for en gjennomgående vurdering av hvilke personellkonsekvenser de foreslåtte tiltakene vil få. Vurderingen bør inneholde konsekvenser for personellbehov, konsekvenser for forbruk av og tilbud om andre typer helsetjenester samt effekter for utdanningskapasiteten. Tiltaket er fulgt opp overfor etater og virksomheter innen departementets sektoransvar og formidles til KS i konsultasjonsordningen.

Ekspertgruppen perspektiv i prioritering skriver at bemanningsutfordringene som er beskrevet av Helsepersonellkommisjonen gjør det viktig å se på konsekvensene av helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet når det gjelder bemanning. Gruppen skiller mellom konsekvenser på kort og lang sikt. Videre vurderer den det som hensiktsmessig å skille mellom bemanningsrelaterte konsekvenser som allerede er inkludert i analysene, og mer prinsipielle skiller der perspektivet er avgjørende for om og hvordan man skal ta med bemanningskonsekvenser.

Dagens utvidede helsetjenesteperspektiv innebærer at effekter på ressursbruk (på gruppenivå) på tvers av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal inkluderes når en ny metode vurderes tatt i bruk. Dagens utvidede helsetjenesteperspektiv skal i prinsippet derfor inkludere flere viktige bemanningskonsekvenser. Når man regner på kostnadene ved en intervensjon, inkluderes lønn og andre utgifter til bemanning. En intervensjon som krever økt bemanning, vil dermed også få økte bemanningskostnader og (eventuelt) lavere prioritet.

Ekspertgruppen peker på at analysene ofte har lagt vekt på lokale effekter, og antatt at bemanningsendringer som følger av et enkelt tiltak er så små og få at de i liten grad vil påvirke mangel på personell, lønnsbetingelser og behandling for andre grupper. Dette kan skape et «mange bekker små»-problem i den forstand at vurderingen av hvert enkelt tiltak tar utgangspunkt i en kostnadsberegning som antar at helheten ikke endres nevneverdig, mens tiltakene samlet vil ha konsekvenser for etterspørselen etter visse grupper og for lønnen til disse gruppene.

På politisk nivå, administrativt og gruppe-nivå vil det imidlertid sannsynligvis være økende behov for en gjennomgående kritisk vurdering av personellkonsekvenser når det foreslås nye tiltak. Vurderingen bør inneholde både personellkonsekvenser, inkludert behov gitt dagens organisering og oppgavedeling, og konsekvenser som vil omfatte effekter på forbruk og tilbud av andre typer helse- og omsorgstjenester. Slike vurderinger om personellinnsats bør kunne systematiseres og dokumenteres. Alle vurderinger av personell som innsatsfaktor må inkludere hensynet til at det er ulike styringslinjer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Beslutninger i den ene delen, inkludert prioriteringsbeslutninger, kan få konsekvenser for den andre, også når det gjelder personell, og det kan gi direkte konsekvenser for pasienter og brukere.

Det er viktig å bruke de begrensede arbeidskraftsressursene mest mulig effektivt framover. Derfor foreslår regjeringen at personellkonsekvenser skal utredes spesifikt som en del av beslutningsgrunnlaget for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten, innenfor rammene av ressurskriteriet. Regjeringen vil også utarbeide metoder eller faktorer for å vurdere personellkonsekvenser for hele helse- og omsorgstjenesten innenfor rammene av ressurskriteriet i prioriteringsvurderinger.

4.3.7 Alternativkostnaden

På samme måte som nye tiltak gir en gevinst for mottakerne, vil tiltakene som fortrenges, innebære et tap av helse for de som ellers ville ha mottatt tiltakene. Det er dette tapet av helse som vil representere alternativkostnaden ved et nytt tiltak. Et tiltak på gruppenivå bør derfor vurderes opp mot alternativkostnaden av tiltaket, det vil si nytten for andre som ellers kunne vært realisert med de samme ressursene. Hvis et enkelt tiltak legger beslag på svært mye ressurser for å oppnå en gitt nytte, vil alternativkostnaden kunne gjøre at man får et helsetap for befolkningen sett under ett.

Beregningen av alternativkostnaden er et empirisk spørsmål som vil avhenge av analyseperspektivet som brukes. Empiriske anslag på størrelsen på alternativkostnaden er ikke gjort på norske data. Alternativkostnaden som benyttes i tjenesten, er utledet i Storbritannia. Det er ikke gitt at størrelsen på alternativkostnaden vil være tilnærmet lik i ulike land. Flere internasjonale studier peker på betydelige utfordringer knyttet til datagrunnlag og metodologi, som kan påvirke nøyaktigheten av estimatene.

Alternativkostnaden i tjenesten vil avhenge av perspektivet, altså av hvilke konsekvenser som tas med i prioriteringsbeslutningene. Regjeringen mener derfor at Stortinget må gi sin tilslutning til foreslåtte prinsipper for prioritering, herunder operasjonalisering av prioriteringskriteriene, før det settes i gang et større arbeid for å forsøke å utlede alternativkostnaden for helse- og omsorgstjenesten i Norge. Når Stortinget har behandlet prioriteringsmeldingen, vil Helse- og omsorgsdepartementet sette ut på anbud et oppdrag om å utrede hvorvidt det er mulig å komme fram til et sikrere anslag på alternativkostnaden for helse- og omsorgstjenesten i Norge, basert på norske data.

4.3.8 Samlet vurdering av perspektivet

Det ligger i sakens natur at prioritering alltid er krevende, og det er argumenter for både å snevre inn og utvide dagens utvidete helsetjenesteperspektiv. Flere høringsinstanser peker på at elementer i det utvidete helsetjenesteperspektivet, herunder helsenytten for pårørende og tidskostnader bør beholdes. Regjeringen foreslår derfor ikke å snevre inn dagens perspektiv.

Ekspertutvalget foreslår at analysene inkluderer flere perspektiver for å belyse faktorer som påvirker beslutningen både innenfor og utenfor helsetjenesten. Flere høringsinstanser er generelt positive til forslaget. Ved et samfunnsperspektiv vil det kunne vektlegges konsekvenser for klima og miljø, kriminalitet, barn og unges utdanningsmuligheter med mer.

Drøftingen i kapitlene over viser imidlertid til enkelte prinsipielle og praktiske utfordringer ved en eventuell åpning for at flere elementer av et samfunnsperspektiv skal inkluderes i prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesten. Det er særlig ved vurdering av framtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader og produksjonsvirkninger at disse utfordringene gjør seg gjeldende. Hovedargumentet som har vært anført for å legge et utvidet helsetjenesteperspektiv til grunn, og ikke ta hensyn til andre samfunnskonsekvenser (som pasienters mulighet for å arbeide og produsere i samfunnet) er begrunnet i helse- og omsorgstjenestens verdigrunnlag: Dersom man for eksempel vektlegger konsekvenser for pasientens framtidige produktivitet og for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester, ville det kunne føre til en vridning av ressurser. Et eksempel er at pasientgrupper der de fleste vil ha mulighet til å være i arbeid, ville, alt annet likt, bli prioritert over grupper der færre vil ha mulighet til å være yrkesaktive. Departementet mener dette ikke vil være i tråd med verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten. Mennesker skal motta likeverdig behandling i helse- og omsorgstjenesten, og tilgangen skal ikke avhenge av hva det har gjort seg fortjent til, eller kan yte i arbeidslivet. Derfor er disse konsekvensene holdt utenfor prioriteringsbeslutninger innenfor helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen kan ikke se at det foreligger vesentlige grunner til å endre denne vurderingen.

Høringsinstanser, særlig de regionale helseforetakene, peker videre på at det er krevende dersom helse- og omsorgstjenesten skal ta hensyn til konsekvenser som ligger utenfor deres sørge for-ansvar, innenfor en lukket budsjettramme. Regjeringen deler denne vurderingen og mener at tverrsektorielt samarbeid er nødvendig for å nå felles mål, og skal ivaretas gjennom tiltak og samarbeid på tvers av sektorer på relevante fagområder, jf. kapittel 4.3.3.1.

Et viktig argument mot en generell åpning for elementer av samfunnsperspektiv er belyst av ekspertgruppen og høringssvarene og gjelder risiko for prisdrivende effekter. Ekspertgruppen har foreslått at prisforhandlinger om legemidler tar utgangspunkt i et helsetjenesteperspektiv. Gruppen peker på at dersom andre samfunnsvirkninger tas inn, kan det påvirke prisen og gjøre at legemidlene blir dyrere for det offentlige. I så fall vil ikke gevinsten av et eventuelt samfunnsperspektiv tilfalle samfunnet som vil måtte betale mer for produktene enn i dag.

Ekspertgruppen og høringsinstanser har også pekt på praktiske utfordringer knyttet til gjennomføring av en to-perspektiv-løsning, blant annet behov for økt utredningskapasitet i Direktoratet for medisinske produkter og lengre saksbehandlingstid. I tillegg ville det blitt mer krevende å samarbeide med andre land om analysene fordi landene vi samarbeider med, benytter et helsetjenesteperspektiv.

Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten foreslo at mestring skulle inngå som en dimensjon i nytte- og alvorlighetskriteriet. Forbedret eller redusert tap av mestring er allerede en faktor som veier tungt ved prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Funksjonsnivå etter behandling vil være en viktig faktor for hvor stor nytte målt i kvalitetsjusterte leveår man oppnår, og dermed for hvilken prioritet behandlingen får. Mestring og funksjonsnivå, både psykisk og fysisk, er faktorer som har stor betydning for framtidig arbeidsevne og evne til egenomsorg. Et utvidet helsetjenesteperspektiv fører, både direkte og indirekte, til at faktorer som har stor betydning for framtidig arbeidsevne, veier tungt ved prioritering i helsetjenesten.

Regjeringen vil, etter en samlet vurdering, videreføre dagens system med et utvidet helsetjenesteperspektiv ved prioriteringsbeslutninger innenfor helse- og omsorgstjenesten.

Regjeringen mener likevel at det for prioriteringsbeslutninger med betydelige budsjettkonsekvenser som Stortinget må ta stilling til, kan være riktig å vektlegge hensyn ut over det som følger av et utvidet helsetjenesteperspektiv. Dette forutsetter at samfunnsgevinstene ved tiltaket er store og godt dokumentert. Det kan for eksempel gjelde for: vaksiner, legemidler på blå resept over fullmaktsgrensen og innovative metoder med bredt nedslagsfelt som krever økt kunnskap om effekt, ressursbruk og organisering, før de tas i bruk. Det vil arbeides videre med hvordan dette bør avgrenses, operasjonaliseres og implementeres.

Regjeringen foreslår også å videreføre at samfunnsvirkninger skal tas hensyn til i vurderinger av forebyggende og helsefremmende tiltak som er rettet mot hele eller deler av en ellers frisk befolkning, for eksempel vaksinasjons- og screeningprogrammer. Et bredere samfunnsperspektiv legges også til grunn for politiske og administrative beslutninger som ikke omhandler pasientrettede tiltak i tjenesten, som investeringer i infrastruktur og IKT.

Tilgangen på personell vil bli knappere framover, særlig i distriktskommuner. Regjeringen foreslår derfor at personellkonsekvenser skal utredes spesifikt som en del av beslutningsgrunnlaget for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten, innenfor rammene av ressurskriteriet. Regjeringen vil også utarbeide metoder eller faktorer for å vurdere personellkonsekvenser for hele helse- og omsorgstjenesten, innenfor rammene av ressurskriteriet i prioriteringsvurderinger.

I dag er det et krav at man i metodevurderinger av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal vurdere effekter av tiltaket for ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Regjeringen foreslår at tilsvarende skal gjelde når det gjennomføres metodevurderinger innenfor kommunal helse- og omsorgstjeneste, for å sørge for mest mulig sammenhengende tjenester og riktig ressursbruk. Dette er presisert i operasjonalisering av perspektivet, jf. kapittel 4.1.1.2.

4.4 Prinsipper for prioriteringsprosesser

Rettferdige prioriteringer handler om rettferdige prosesser og rettferdige utfall. Legitimitet og tillit til prioriteringer refererer både til de konkrete avgjørelsene og til prosessene som leder fram til prioriteringsbeslutninger. Denne meldingen legger fram prinsippene for prosessene for prioritering, det vil si sentrale hensyn som bør ivaretas i prosessene som fører til prioriteringsbeslutningen. Del 3 i meldingen drøfter hvordan prinsippene ivaretas i systemene og gjennom virkemidlene for prioritering. Meldingen foreslår tiltak som skal bidra til å styrke ivaretakelse av prinsippene på disse områdene.

Regjeringen mener at forankring av prinsipper for prioriteringsprosesser i Stortinget vil bidra til økt legitimitet og tillit til prioriteringsbeslutninger. Dette har vært løftet tidligere i andre utredninger om prioritering. Det vises til NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten:

«Prioriteringsbeslutninger er vanskelige, og det kan lett oppstå uenighet omkring dem. Hele vårt demokratiske flerpartisystem er tuftet på en forståelse av at vi kan ha ulike normative og politiske oppfatninger om fordelingsspørsmål og på en aksept av at slik uenighet ikke skyldes at noen nødvendigvis tar feil. Vi håndterer manglende konsensus om hvordan konkret fordeling skal løses, ved å organisere politiske beslutningsprosesser ut fra premisser det er lettere å enes om.»

Prioriteringsprosesser krever ressurser som må dekkes innenfor helse- og omsorgssektorens rammer. Omfanget av prosessene må tilpasses dette. Jo mer overordnede og prinsipielle beslutningene er, og jo bedre tid man har til prosessene, desto mer omfattende bør prosessene være. Nærmere den løpende driften er det riktig med enklere prosesser. Dette gjelder også fordi mange av beslutningene vil måtte skje raskt, som lokale omprioriteringer knyttet til variasjoner i antall som trenger øyeblikkelig hjelp, årlige variasjoner i influensasesongene, løpende variasjoner når det gjelder behov for ulike typer kirurgi, eller svingninger i hva man har tilgjengelig av ulike typer personell.

For at prosesser for helseprioriteringer skal oppfattes som rettferdige, bør befolkningen ha tillit til at avgjørelsene er gjennomtenkte og bygger på verdiene våre. Evalueringen av system for Nye metoder har pekt på at manglende tillit mellom systemaktørene på den ene siden og eksterne interessenter på den andre er en utfordring. I kapittel 7.1.7. omtales utfordringer og tiltak for å styrke transparens og medvirkning og for å bedre tilliten mellom systemet og omverdenen.

4.4.1 Hva kjennetegner rettferdige prosesser?

Legitimitet og tillit henger sammen. Legitimitet betyr at en prosess eller en beslutning er tilstrekkelig forankret i lov, og at de som deltar i beslutningsprosessen, herunder beslutningstakerne, har fått denne myndigheten med hjemmel i lov. Mer overordnet kan legitimitet også knyttes til om beslutningen eller prosessen oppfattes som rettmessig eller rettferdig og er i tråd med felles verdioppfatninger i samfunnet.1 Tillit kjennetegnes av at de som blir berørt av beslutningen, oppfatter avgjørelsene som gjennomtenkte, velbegrunnede og fattet innenfor fastsatte og forutsigbare rammer. Prosesser som har tydelig forankring i strukturer, prosedyrer og regelverk, og åpenhet om disse, fremmer tillit og legitimitet.

Verdensbanken har presentert en rapport som blant annet gir anbefalinger for å sikre gode prosesser for rettferdige helseprioriteringer. På bakgrunn av disse anbefalingene foreslår ekspertgruppen åpenhet sju mer konkrete kriterier som kan bidra til en rettferdig prioriteringsprosess. De sju kriteriene er fordelt på tre temaer: informasjon og kommunikasjon, mulighet til å bli hørt og oversikt og kontroll, jf. figur 4.2.

Kilde: Tillit til prioriteringer – økt åpenhet, medvirkning og kompetanse

Det er behov for å rette større oppmerksomhet mot gode prosesser for å få til rettferdige helseprioriteringer. For det første kan kvaliteten i selve beslutningene heves, for eksempel fordi berørte parter har bidratt til å belyse saken med relevante perspektiver. For det andre øker sannsynligheten for at beslutningene godtas, fordi medvirkning og deltakelse i beslutningsprosessen øker tilliten til beslutningen. For det tredje bidrar prosessrettferdighet til etterprøvbarhet ved at beslutningene er transparente og kunnskapsgrunnlaget tilgjengelig for innsyn.

4.4.2 Åpne prosesser – informasjon og kommunikasjon

Åpne prosesser kjennetegnes av at relevant informasjon er tilgjengelig og forståelig, inkludert kunnskapsgrunnlaget og begrunnelsen for beslutningen. Åpenhet i beslutningsprosesser skal praktiseres i tråd med relevant regelverk, blant annet bestemmelser i forvaltningsloven, offentleglova, forretningshemmelighetsloven og legemiddelloven. Diskusjonen om større åpenhet om priser og prisavtaler synliggjør hvordan hensynet til åpenhet bør ivaretas innenfor rammene av regelverket.

Tidligere arbeid har bidratt til økt åpenhet om beslutninger i spesialisthelsetjenesten og for folketrygdfinansierte legemidler ved at disse beslutningsprosessene er satt i system. Utredningsarbeidet og behandling av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering har bidratt til tydelig forankring av prinsippene som skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesten. Prinsippene er innarbeidet i regelverket for spesialisthelsetjenesten, og åpenhet er ivaretatt gjennom strukturerte beslutningssystemer, for eksempel ved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, beslutninger i systemet for innføring av nye metoder og beslutninger om refusjon av legemidler over folketrygden. Ytterligere tiltak for å styrke åpenhet i beslutningsprosesser presenteres i kapittel 7.

Arbeidet med NOU 2018: 16 Det viktigste først om prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester og oppfølgingen av Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet har gitt oppmerksomhet til prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i de offentlig finansierte tannhelsetjenestene. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester. Veilederen skal beskrive hvordan prinsippene for prioritering kan operasjonaliseres og anvendes i tjenesten, på ulike nivåer og beslutningssituasjoner. Nasjonal veileder for prioritering i kommunale helse- og omsorgstjenester lanseres våren 2025 og presenteres i kapittel 5.2.1. Åpenhet skaper tillit og aksept, og kommunenes deling av informasjon om prioriteringsprosesser, kriterier og beslutninger via nettsider og andre medier, vil bidra til bedre tilgang på informasjon for kommunens innbyggere.

4.4.3 Mulighet for å bli hørt

Medvirkning er prinsippet om at de som berøres av en beslutning, eller er brukere av tjenester, gis innflytelse på utformingen av tjenestene. I praksis innebærer det muligheten for å bli inkludert i beslutningsarenaer og prosesser og muligheten for å bli hørt. Medvirkning skal ivaretas i prioriteringsprosesser i møte med den enkelte pasient, bruker og pårørende. Medvirkning skal også ivaretas i prioriteringsprosessene på systemnivå.

Det er grunnleggende i medisinsk etikk og norsk helserett at pasienten har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige, forsvarlige og prioriterte undersøkelses- og behandlingsmetoder. Pasienters og brukeres rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester er også slått fast i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

Pasienter og brukere må involveres i valg og vurderinger gjennom hele forløpet, og det må tilrettelegges for dette med informasjon og kommunikasjon. Samtidig må tjenestene legge til rette for medvirkning og innflytelse ut fra den enkeltes forutsetninger. Forventinger og kunnskap om medvirkning vil kunne variere, og disse bør tydeliggjøres i dialogen mellom pasienter og brukere og tjenestene.

Medvirkningsmuligheter ivaretas på systemnivå ved at det skal iverksettes systematiske tiltak for innhenting av pasienters, brukeres og pårørendes erfaringer, og at disse inngår i virksomhetens styringssystem, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9. I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 og helseforetaksloven § 35 andre ledd fastslås det at kommunen og spesialisthelsetjenesten skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av tjenestene. Det innebærer at pasienters og brukeres erfaringer vil kunne påvirke planlegging og utførelse av tjenestene.

Rapporten fra ekspertgruppen åpenhet vurderer tiltak og gir anbefalinger for å styrke muligheter til å få en stemme i prioriteringsprosessene, både i system for Nye metoder og ved implementering i klinisk praksis. Disse drøftes i kapittel 7 og kapittel 8.

4.4.4 Oversikt og etterprøvbarhet

Oversikt og etterprøvbarhet handler om muligheten for å kunne utfordre og eventuelt revurdere prioriteringsbeslutninger. Det må være mulig å vurdere beslutninger opp mot de generelle prinsippene for prioritering. Åpenhet og mulighet for medvirkning er viktige premisser for etterprøvbare beslutningsprosesser fordi de gir berørte parter adgang til relevant informasjon og kunnskap om beslutningen.

I Hurdalsplattformen står det at en ny prioriteringsmelding blant annet skal sikre åpenhet og etterprøvbarhet rundt prioriteringer i helsetjenesten. Hensyn til etterprøvbare prosesser for prioritering har vært løftet også i den forrige prioriteringsmeldingen Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet:

«Uten tydelige prinsipper for prioritering, vil fordelingen av helse- og omsorgstjenestene bli mer tilfeldig, og målet om likeverdig tilgang vil være vanskeligere å oppnå. Prinsipper for prioritering skal bidra til at ressursene brukes der de gir størst nytte og på dem som trenger det mest. Målet er åpne og etterprøvbare prosesser.»

Ekspertgruppen åpenhet løfter begrepene «oversikt og kontroll» og «revurdering og oppsyn». Gruppen viser til viktigheten av at beslutningene kan revurderes i lys av ny informasjon og kunnskap. I system for Nye metoder er det i dag mulighet for å revurdere beslutninger dersom det tilkommer ny relevant informasjon og kunnskap. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 at en pasient eller pasientens representant kan klage til Statsforvalteren dersom de mener at retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ikke er oppfylt. Rammene for klageinstansen og domstolene vil være om retten til nødvendig helsehjelp er oppfylt i det konkrete tilfellet og om pasienten får forsvarlig helsehjelp. Klageinstansen og domstolen kan i utgangspunktet ikke prøve det frie skjønnet til spesialisthelsetjenesten.

Forskning vil også bidra med analyser og oversikter som vurderer måloppnåelse på systemnivå.

4.5 Samlet forslag til prinsipper for prioritering

Regjeringen vil legge følgende prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten til grunn:

Prioriteringskriterier

• Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

  • overlevelse

  • forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

  • reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

• Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

• Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

  • risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon

  • graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

  • smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Føringer om bruk av kriterier på gruppenivå

• Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal brukes som et uttrykk for gode leveår i tråd med dagens praksis. Alvorlighet av tilstanden måles som absolutt prognosetap, det vil si mulig tap av framtidige gode leveår, som følge av at et vurdert tiltak ikke blir gitt.

• Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er, eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

• Personellkonsekvenser av alle tiltak skal vurderes og vektlegges. Det skal utarbeides metoder eller faktorer for å vurdere personellkonsekvenser for hele helse- og omsorgstjenesten innenfor rammene av ressurskriteriet i prioriteringsvurderinger.

• Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som er utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten eller motsatt, skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

• Metodevurderinger av tiltak må understøttes med skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av tiltaket. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet.

• I vurdering av tiltak på gruppenivå er skjønnsmessige vurderinger særlig knyttet til usikkerhet ved dokumentasjon og budsjettkonsekvenser ved innføring av tiltak.

Føringer om vurdering av særskilt små pasientgrupper med alvorlig tilstand

• I tråd med etablert praksis kan det aksepteres høyere ressursbruk ved vurdering av tiltak rettet mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand.

• Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres.

Avgrensing av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger

• All relevant ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

• Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

• Personellkonsekvenser skal utredes spesifikt som en del av beslutningsgrunnlaget for prioriteringer innenfor rammene av ressurskriteriet. Det skal også utarbeides metoder eller faktorer for å vurdere personellkonsekvenser for hele helse- og omsorgstjenesten innenfor rammene av ressurskriteriet i prioriteringsvurderinger.

• Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som er utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten og motsatt, skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

• Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen skal tas hensyn til.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasientens framtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester skal ikke tillegges vekt, herunder ikke-relaterte helse- og omsorgsutgifter og mottak av stønader eller pensjoner.

• Elementer fra et samfunnsperspektiv kan belyses i sekundæranalyser ved prioriteringer på særskilte områder, jf. omtale i kapittel 4.3.5.

Prinsipper for rettferdige prosesser

• Informasjon og kommunikasjon: Åpne prosesser kjennetegnes av at relevant informasjon er tilgjengelig og forståelig, blant annet kunnskapsgrunnlaget og begrunnelsen for beslutningen. Åpenhet i beslutningsprosesser skal praktiseres i tråd med relevant regelverk, blant annet bestemmelser i forvaltningsloven, offentleglova, forretningshemmelighetsloven og legemiddelloven.

• Mulighet for å bli hørt: Medvirkning er prinsippet om at de som berøres av en beslutning, eller er brukere av tjenester, gis innflytelse på utformingen av tjenestene. I praksis innebærer det muligheten for å bli inkludert i beslutningsarenaer og prosesser og muligheten for å bli hørt. Medvirkning skal ivaretas i prioriteringsprosesser i møte med den enkelte pasient, bruker og pårørende. Medvirkning skal også ivaretas i prioriteringsprosessene på systemnivå.

• Oversikt og etterprøvbarhet: Det må være mulig å vurdere beslutninger opp mot de generelle prinsippene for prioritering. Åpenhet og mulighet for medvirkning er viktige premisser for etterprøvbare beslutningsprosesser fordi de gir berørte parter adgang til relevant informasjon og kunnskap om beslutningen.