4 Lovfesting av rett til nødvendig tannhelsehjelp fra den offentlige tannhelsetjenesten for aldersgruppen fra 25 til og med 28 år
4.1 Innledning
Departementet foreslår endringer i lov om tannhelsetjenesten. Forslaget innebærer at unge voksne i alderen fra 25 til og med 28 får en lovfestet rett til tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette tilsvarer retten til tannhelsehjelp som allerede gjelder for unge voksne fra 19 til 24 år. I høringen ble det også foreslått en endring i vederlagsforskriften, slik at tannhelsehjelpen gis med redusert betaling i form av 25 prosent egenbetaling fastsatt etter departementets takster. Formålet er å styrke det forebyggende arbeidet for god tannhelse og redusere risikoen for senere tannhelseproblemer.
4.2 Høringsinstansenes syn
Høringen har vist delte syn på forslaget om å lovfeste rett til nødvendig tannhelsehjelp for unge voksne i alderen 25 til 28 år. Et svakt flertall av høringsinstansene støtter lovforslaget. Blant disse er Agder fylkeskommune, Telemark fylkeskommune, Fagforbundet, Helse Nord-Trøndelag HF, Helsedirektoratet, Helsesykepleierne NSF, Institutt for klinisk odontologi ved UiT, LO, Mental Helse Ungdom, Norges Fibromyalgi Forbund, Norges Kvinne- og familieforbund, Norsk Revmatikerforbund, Norsk Tjenestemannslag, NTL Skatt, Pasient- og brukerombudet, Personskadeforbundet LTN, Pårørendealliansen, Smil Tannlegesenter, Spillavhengighet Norge, Unio, Vestland fylkeskommune, Østfold fylkeskommune og flere privatpersoner.
Flere av disse høringsinstansene ser på lovforslaget som et viktig første skritt mot målet om rimelige tannhelsetjenester for hele befolkningen. Høringsuttalelsen fra Fagforbundet er illustrerende:
Fagforbundet ønsker å rose regjeringen for deres arbeid med å sikre lovfestet rett til nødvendig tannhelsehjelp for personer i alderen 25-28 år i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette forslaget representerer et betydelig fremskritt mot en mer inkluderende og rettferdig tannhelsetjeneste, og det viser handlekraft i en krevende tid. Vi ser på dette som et viktig skritt og et fundament for videre utvikling av tannhelsetjenesten til det beste for hele befolkningen.
Det forebyggende aspektet ved lovforslaget trekkes frem av flere høringsinstanser, inkludert Vestland fylkeskommune og Østfold fylkeskommune. De understreker behovet for et rimelig tannhelsetilbud for unge voksne, da mange i denne aldersgruppen utsetter tannlegebesøk av økonomiske årsaker. Med henvisning til Tannhelseutvalgets rapport peker disse to fylkeskommunene på at
det er svært mange av unge voksne som i dag ikke går til tannlegen fordi de ikke har råd, og som følge av det har unødvendig dårlig tannhelse. Blant annet kan vi lese at det bare 50 prosent som går regelmessig til tannlegen i alderen 19-29 år (s. 33), mot 71 prosent i hele befolkningen (s. 54). Blant undersøkte i Troms og Finnmark fant man at karies er vanlig blant unge voksne, og at så mange som 17 prosent har dette i mer enn tre tenner. Det viser at dette er en gruppe som har behov for regelmessig og billig tannhelsetilbud.
Et flertall av høringsinstansene som støtter lovforslaget viser til at lovfestingen vil bidra til å redusere sosiale forskjeller ved å fjerne økonomiske hindringer for tannlegebesøk. Personskadeforbundet LTN trekker også frem de økonomiske utfordringene unge voksne står overfor og hvordan dette kan påvirke tannhelsen:
Tannhelse er i dag en økonomisk belastning for mange unge voksne. Å gi redusert betaling gjennom 25 % egenandel vil derfor være positivt, da mange i denne aldersgruppen har lav eller ustabil inntekt i en overgangsfase mellom studier og arbeidsliv. Våre medlemmer i denne aldersgruppen har ofte i tillegg ekstra utgifter til medisiner og behandling, noe som gjør at de utsetter nødvendig tannbehandling.
Et fåtall av høringsinstanser synes ikke at lovforslaget går langt nok. Mental Helse Ungdom og enkelte privatpersoner som har sendt inn høringssvar, mener at tannhelse burde vært en del av folketrygden, og at tannhelsehjelp for 25- til 28-åringer skulle vært gratis. Mental Helse Ungdom anbefaler også en informasjonskampanje rettet mot unge voksne for å øke deres bevissthet om sine rettigheter. Helsesykepleiernes Forbund peker på at mange unge ennå ikke har etablert faste rutiner i voksenlivet og derfor vil ha behov for påminnelser om regelmessig tannhelsekontroll.
Samtidig er det flere høringsinstanser som er kritiske til lovforslaget. Bergen kommune, Buskerud fylkeskommune, Den norske tannlegeforening, Finnmark fylkeskommune, Innlandet fylkeskommune, KS, Nordland fylkeskommune, Norsk kiropraktorforening, Odontologisk fakultet ved UiO, Oslo kommune, TiPS, Norsk Tannpleierforening, Tannhelsesekretærenes forbund, Trøndelag fylkeskommune og Vestfold fylkeskommune støtter ikke regjeringens lovforslag.
En betydelig andel av høringsinstansene som er imot lovforslaget mener at utvidelser av personkretsen som får rett til nødvendig tannhelsehjelp heller bør skje basert på prioriteringskriterier i helse- og omsorgstjenesten. Med dette som utgangspunkt mener de at ressursene heller burde vært brukt på grupper med større behov, som eldre, langtidssyke og rusmiddelavhengige. Uttalelsen fra Det odontologiske fakultet ved UiO er illustrerende for dette synet:
Det finnes verken forskning eller annen begrunnelse som skulle tilsi at denne gruppen bør prioriteres foran andre pasientgrupper som allerede har store tannhelseutfordringer. Ressursene burde i stedet styrkes for eldre, pleietrengende og personer med sammensatte behov.
Andre høringsinstanser setter spørsmålstegn ved at det foreslås lovendringer i tannhelsetjenesteloven før Tannhelseutvalgets rapport er behandlet. Disse påpeker behovet for et bedre kunnskapsgrunnlag og en helhetlig tilnærming til tannhelsefeltet før det vedtas en gradvis utvidelse av den offentlige tannhelsetjenesten.
Et flertall av de som er mot lovforslaget peker også på utfordringer knyttet til kapasitet, ressurser og finansiering av den offentlige tannhelsetjenesten. Mens enkelte tar til orde for at midlene bør øremerkes for å sikre at pengene blir brukt til tilbud til denne pasientgruppen, mener andre at tjenesten er underfinansiert. De fleste fylkeskommuner uttrykker i så måte at en ytterligere utvidelse vil kunne gå på bekostning av pasienter som allerede har rett til behandling. Denne bekymringen deles ellers også av flere høringsinstanser som støtter lovforslaget. Pasient- og brukerombudet uttrykker at det er
bekymret for at andre pasientgrupper med store behov for tannhelsetjenester ikke får den hjelpen de trenger, og at innføring av nye rettigheter kan føre til en reduksjon av deres tilbud når det er knapphet på ressurser innen den offentlige tannhelsetjenesten.
Bekymringer om kapasitet og ressurser gjelder ikke bare pasienter med rett til nødvendig tannhelsehjelp, men også andre grupper som omfattes av den offentlige tannhelsetjenestens ansvar. Finnmark fylkeskommune viser til at
en økning i antallet rettighetspasienter vil ytterligere redusere kapasiteten til å gi tannhelsehjelp til pasienter som den offentlige tannhelsetjenesten har et «sørge for»- ansvar for. Den offentlige tannhelsetjenesten i Finnmark er dimensjonert for å behandle betalende voksne i tillegg til pasienter i de lovpålagte gruppene. For å ivareta pasientene i aldergruppen 25-28 må antallet øvrige pasienter reduseres. En konsekvens av lovendringen vil være at kapasiteten til å gi tannbehandling til voksne betalende reduseres. Med få privatpraktiserende tannleger tilgjengelig i fylket som kan overta denne pasientgruppen, vil dette i praksis bety redusert eller manglende mulighet for tannhelsehjelp for øvrige deler av befolkningen.
Det vises også til at dersom pasienter som i dag betaler for tannhelsetjenester fortrenges fra den offentlige tannhelsetjenesten vil dette ikke bare begrense tannhelsetilbudet, til betalende pasienter, men også få konsekvenser for rekruttering av tannhelsepersonell i distriktene. Fylkeskommunen uttaler:
Variasjon i pasientgrunnlaget er avgjørende for å sikre rekruttering og stabilisering av tannhelsepersonell i Finnmark. Nyutdannede og erfarne tannleger og tannpleiere søker ofte variert praksis. En reduksjon i antallet betalende pasienter kan derfor gjøre fylkeskommunen mindre attraktiv som arbeidssted.
Også Vestland fylkeskommune og Østfold fylkeskommune fremhever viktigheten av å opprettholde et balansert pasientgrunnlag i den offentlige tannhelsetjenesten. Disse mener at
det er klokt å sikre at den offentlige tannhelsetjenesten ikke bare har de mest krevende pasientene.
Utfordringer med rekruttering av personell, særlig i distriktene, samt manglende kapasitet i form av egnede lokaler og utstyr, er en gjennomgående bekymring. Det pekes på at det er få private aktører i distriktene, og selv der det er mulig å inngå avtaler med private, krever innkjøp av slike tjenester både bestillerkompetanse og administrativt arbeid, og med det økte kostnader. I forlengelsen av dette har Østfold fylkeskommune spilt inn at det bør vurderes en konsesjonsordning for eierskap eller drift av tannklinikker.
Den norske tannlegeforening er på sin side bekymret for at lovfestet rett til tannhelsehjelp i regi av offentlig tannhelsetjeneste vil føre til at den private tannhelsetjenesten mister store pasientgrupper, noe som skaper uforutsigbarhet og svekker investeringsviljen i privat tannhelsetilbud. Kommersielle tannlegekjeder og anbudsprosesser omtales spesielt av foreningen, som uttaler:
NTF er svært positive til et økt samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjeneste og privat tannhelsetjeneste, men vi er bekymret for at slike store anbudsprosesser ofte gir de store investoreide virksomhetene i tjenesten et konkurransefortrinn fremfor de små tannlegeeide virksomhetene.
Noen høringsinstanser har også tatt opp spesifikke problemstillinger som i utgangspunktet ikke berører lovforslaget departementet sendte på høring. Blant annet er det foreslått innføring av et gebyr for manglende oppmøte, samt stilt spørsmål ved innholdet i begrepet «nødvendig tannhelsehjelp». Videre har enkelte høringsinstanser tatt til orde for en lovfesting av fylkeskommunens sørge-for-ansvar for utdanning av tannleger og tannpleiere. I tillegg er det uttrykt bekymring for økte kostnader som følge av pasienters rett til å motta tannhelsehjelp i EU/EØS-land.
Samlet sett viser høringsinnspillene bred støtte til formålet med lovforslaget, men det uttrykkes bekymring for ressurssituasjonen og prioriteringer innen den offentlige tannhelsetjenesten.
4.3 Departementets vurderinger
Departementet har merket seg innspillene fra høringsinstansene, og vil opprettholde forslaget om å lovfeste rett til nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten for personer i alderen fra 25 år til og med 28 år. De fleste høringsinstanser uttrykker støtte til målsettingen om å utvide rett til nødvendige tannhelsetjenester til en større andel av befolkningen. Departementet mener forslaget representerer et viktig skritt i en gradvis utvidelse av tannhelserettigheter til befolkningen, i tråd med regjeringens ambisjon om å styrke den offentlige tannhelsetjenesten.
Det har vært innvendinger mot at forslaget ikke er i tråd med prioriteringskriteriene i helse- og omsorgstjenesten, ettersom denne aldersgruppen generelt har god tannhelse. Departementet vil understreke at tannhelsehjelp til unge voksne har en viktig forebyggende funksjon. Tannhelseutvalgets rapport viser at økonomiske barrierer fører til at en stor andel unge voksne ikke oppsøker tannlege regelmessig. Regelmessige tannlegebesøk er direkte forbundet med bedre tannhelse, både egenopplevd og klinisk. En utvidelse av rettigheter til denne gruppen vil dermed kunne bidra til både tidligere oppfølging og redusert behandlingsbehov på sikt, og bedre muligheter for å etablere gode tannhelsevaner. Departementet foreslår derfor nå å prioritere å gi flere unge voksne et behandlingstilbud til redusert pris, for å stimulere unge voksne til å gå til tannlege og ivareta egen tannhelse.
Departementet ser at det kan være argumenter for å avvente endringer i tannhelsetjenesteloven nå, og vurdere utvikling av den offentlige tannhelsetjenesten i et bredere perspektiv som del av en helhetlig gjennomgang av tannhelsefeltet. Samtidig er det grunn til å anta at oppfølgingen av Tannhelseutvalgets rapport vil være et omfattende arbeid som vil ta tid. Det er derfor ikke ønskelig å utsette et tiltak som bygger på eksisterende ordninger og har forebyggende effekt. Forslaget er en videreføring av en allerede etablert praksis for 19- til 24-åringer, og departementet vurderer det som hensiktsmessig å gjennomføre dette nå, uavhengig av den pågående helhetlige gjennomgangen av den offentlige tannhelsetjenesten.
Når det gjelder høringsinnspillet om at unge voksne bør innkalles til undersøkelse, viser departementet til vurderingene som ble gjort av dette i Prop. 60 L (2023–2024) punkt 6.3.3. Det fremgår der at fylkeskommunenes plikt ikke omfatter aktiv innkalling av denne pasientgruppen.
Enkelte høringsinstanser viser til at mange unge voksne studerer i utlandet, og innvender at lovfesting av tannhelsehjelp for denne aldersgruppen kan føre til økte kostnader som følge av pasienters rett til refusjon for behandling i EU/EØS-land. Departementet anerkjenner at dette kan medføre visse administrative kostnader, men påpeker at andelen unge voksne i alderen 25 til og med 28 år som fortsatt er under utdanning, og dermed kan ha behov for tannbehandling i utlandet, i utgangspunktet vil være lav. Videre må det antas at mange vil foretrekke å oppsøke tannlege i Norge fremfor i landet de studerer i, ettersom de kan være mindre kjent med det lokale helsesystemet, språket eller refusjonsordningen som sådan. Når det gjelder eventuelle tvilstilfeller knyttet til refusjonskrav, legger departementet til grunn at antallet slike saker vil være begrenset. Dersom det gjelder behandling som uansett ikke dekkes som nødvendig tannhelsehjelp, for eksempel behandlinger med rent estetisk formål, vil slike krav kunne avklares uten betydelig ressursbruk.
Departementet har også merket seg innspill om uklarheter knyttet til innholdet i begrepet «nødvendig tannhelsehjelp», herunder hva dette innebærer i praksis. Departementet viser til at begrepet allerede er i bruk i lovverket, og er parallelt med begrepet «nødvendig helsehjelp» ellers i helse- og omsorgstjenesten. Dette angir rekkevidden av rettigheten for den enkelte pasient, og er en rettslig standard som kan utvikle seg over tid i tråd med faglige vurderinger og nasjonale retningslinjer. For å avklare omfang og kvalitet på et behandlingstilbud vil det måtte gjøres en faglig vurdering i lys av blant annet nasjonale retningslinjer som f.eks. Helsedirektoratets veileder God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling.
Flere høringsinstanser har uttrykt bekymring for hvordan finansieringen av en utvidelse av tannhelserettighetene vil påvirke kapasiteten i den offentlige tannhelsetjenesten, særlig i distriktene. Departementet anerkjenner at det kan være en utfordring i visse områder, men mener at dette må løses ved å øke kapasitet enten ved bruk av egne ansatte eller gjennom avtaler med private tjenesteytere etter tannhelsetjenesteloven kapittel 4. Det er et ønske om å bygge opp kapasiteten i den offentlige tannhelsetjenesten. Departementet vil også peke på at dette er en pasientgruppe med hovedsakelig god tannhelse, der behandlingsbehovet vanligvis vil være begrenset. Departementet legger til grunn at unge voksne med mer omfattende behov vil kunne være kjent for den offentlige tannhelsetjenesten allerede, siden de trolig vil ha fått behandling fra den offentlige tannhelsetjenesten gjennom oppveksten.
Departementet vil også understreke at unge voksne befinner seg i en særlig overgangsfase mellom ungdomstid og voksenliv, hvor de ofte har begrenset økonomisk handlingsrom. Rett til nødvendig tannhelsehjelp for denne gruppen vil derfor ha en viktig forebyggende effekt, og bidra til bedre tannhelse på lang sikt. Departementet vil imidlertid følge utviklingen nøye og, ved behov, vurdere tiltak for å bidra til at den offentlige tannhelsetjenesten opprettholder nødvendig kapasitet. Det vises ellers til punkt 6 for vurderinger av økonomiske og administrative konsekvenser av lovforslaget.
Betaling av vederlag for tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten følger av reglene i vederlagsforskriften. Stortinget har vedtatt at denne pasientgruppen skal ha redusert betaling, på 25 pst. av departementets takster. Departementet vil gjøre nødvendige endringer i vederlagsforskriften etter at Stortinget har behandlet denne lovproposisjonen.