3 Gjeldende rett

3.1 Regulering av den offentlige tannhelsetjenesten

3.1.1 Fylkeskommunens «sørge for»-ansvar – tilgjengelighet for hele befolkningen

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-1 første ledd at fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. I § 1-1 annet ledd er det presisert at det er fylkeskommunen som har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten.

I forslaget til tannhelsetjenestelov, jf. Ot.prp. nr. 49 (1982–83) Om lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesten i fylkeskommunene), var det i § 1-1 lagt inn et forbehold om at fylkeskommunen kun skulle «legge forholdene til rette» for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for befolkningen. Ved Stortingets behandling av lovforslaget, jf. Innst. O. nr. 86 (1982–83), la imidlertid flertallet i sosialkomiteen vekt på å sikre at en fikk en nasjonalt likeverdig tannhelsetjeneste. Flertallet i komiteen ønsket derfor å skjerpe fylkeskommunens ansvar ved å erstatte den foreslåtte formuleringen med uttrykket «sørge for». Det ble i denne sammenheng sett hen til at tilsvarende formulering var brukt i kommunehelsetjenesteloven av 1982. Samtidig la komiteflertallet til grunn at fylkeskommunen også måtte pålegges ansvar for å sørge for nødvendig geografisk spredning av odontologiske spesialisttjenester. Komiteens flertall føyde derfor til «herunder spesialisttjenester» i lovteksten som ble vedtatt.

Formuleringen «sørge for» pålegger dermed fylkeskommunen et ansvar for at tannhelsetjenester gjøres tilgjengelig for befolkningen i fylket. Sørge-for-ansvaret innebærer ikke at tjenestene må ytes av fylkeskommunens egne ansatte. Fylkeskommunen kan inngå avtale med private tjenesteytere for å oppfylle sitt ansvar. Det er likevel slik at det er fylkeskommunen som har det overordnede ansvaret for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud, enten fylkeskommunen yter tjenesten selv eller om tjenestene ytes av andre.

Videre har fylkeskommunen ansvar for samordning av den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor, jf. § 1-4. Prosessuelle rammer for inngåelse av avtale med private tannleger om behandling av pasientgruppene som fylkeskommunen har ansvar for fremgår av § 4-2.

Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Begrepet «tilgjengelig» er ikke konkretisert i tannhelsetjenesteloven eller dens forarbeider. Lovens forarbeider bidrar heller ikke til å kaste lys over hva som ligger i begrensningen om at tannhelsetjenester i «rimelig grad» skal være tilgjengelige. Departementet legger til grunn at formuleringen angir et visst minstenivå på tilgang på tannhelsetjenester som ligger lavere enn det som kan karakteriseres som optimal tilgjengelighet, men som ikke kan være lavere enn det som følger av det generelle helserettslige kravet til forsvarlige tjenester.

3.1.2 Fylkeskommunens plikt til å tilby tannhelsetjenester til bestemte pasientgrupper

I tillegg til å sørge for at tannhelsetjenester er tilgjengelige for hele befolkningen i fylket, har fylkeskommunen ansvar for å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til bestemte grupper i befolkningen. Følgende grupper er listet opp i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til f:

• a. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år.

• b. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon.

• c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie.

• d. Unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år.

• e. Personer som på grunn av rusmiddelavhengighet mottar noen av følgende tilbud:

  • – personlig assistanse i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b

  • – avlastningstiltak for pårørende i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 nr. 2

  • – legemiddelassistert rehabilitering i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 3-16

• f. Innsatte i fengsler i kriminalomsorgen.

I tillegg kan fylkeskommunen selv vedta at også andre grupper enn de som er nevnt i bokstav a til f skal gis et tilbud, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav g, som lyder:

• g. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere.

«Andre grupper» kan for eksempel være personer med psykiske lidelser, rusmiddelavhengighet eller svak økonomi.

Ved ledig kapasitet kan den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester mot betaling til pasienter som ikke omfattes av de prioriterte gruppene, eller tjenester til de prioriterte gruppene som ikke ytes vederlagsfritt eller mot en begrenset egenandel. Disse tjenestene regnes da EØS-rettslig som økonomiske tjenester som er kategorisert som «kommersielle tjenester».

3.1.3 Fylkeskommunens plikt til å tilby nødvendige tannhelsetjenester av allmenn økonomisk betydning

Fylkeskommunene har en plikt etter tannhelsetjenesteloven til å sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 første ledd, og videre at fylkeskommunen ved sin tannhelsetjeneste skal «sørge for nødvendig forebyggelse og behandling», jf. § 1-2. Slik nødvendig tannhelsehjelp utgjør en rettslig standard som definerer nivået på behandlingstilbudet som den enkelte har krav på, se om begrepet i punkt 3.1.4.

Departementet kan i forskrift nedfelle nærmere bestemmelser om at fylkeskommunen skal sørge for et tilbud av slike tjenester, som ytes mot full eller hovedsakelig pasientbetaling. Tjenestene kategoriseres EØS-rettslig som «tjenester av allmenn økonomisk betydning». Tjenestene er nærmere regulert i forskrift 19. desember 2014 om krav til føring av atskilte regnskap mv. og er underlagt rammer som følger av EU-kommisjonens beslutning av 20. desember 2011 (2012/21/EU). Bestemmelsene inneholder blant annet krav om føring av separate regnskaper, og kostnads- og inntektsdeling mellom de forskjellige delene av fylkeskommunens tannhelsevirksomhet. Reglene har som formål å bidra til at kryssubsidiering mellom ulike typer av tannhelsetjenester (ikke-økonomiske tjenester som ytes til de prioriterte gruppene vederlagsfritt eller mot en begrenset egenandel, tjenester av allmenn økonomisk betydning og andre økonomiske tannhelsetjenester, jf. avsnitt 3.1.2) unngås, slik at fylkeskommunen ikke oppnår en konkurransemessig fordel i forhold til private tjenesteytere.

Fylkeskommunenes plikt til å sikre et tilstrekkelig tilbud av nødvendige tannhelsetjenester er nærmere regulert i § 4 i forskrift 19. desember 2014 om krav til føring av atskilte regnskap mv.

3.1.4 Lovfestet rett til nødvendig tannhelsehjelp og tilbudets omfang

Alle som er nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen der de bor eller midlertidig oppholder seg, jf. § 2-1. Retten gitt i § 2-1 speiler fylkeskommunens plikt til å tilby tjenesten etter § 1-3.

Omfanget av behandlingen som skal ytes følger av lovens formulering av rettigheten; det gis rett til «nødvendig tannhelsehjelp». Nødvendig tannhelsehjelp utgjør en rettslig standard som definerer nivået på behandlingstilbudet den enkelte har krav på. En slik rettslig standard innebærer at rettsregelens innhold kan variere over tid og knytter ikke regelen til bestemte og entydige kriterier. For omfang og kvalitet på et behandlingstilbud, som her, vil et utgangspunkt være nasjonale veiledere og retningslinjer, som for eksempel Helsedirektoratets veileder IS-1589 God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling og nasjonal faglig retningslinje Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år. Pasienten skal få den tannhelsehjelpen som etter en odontologisk vurdering er helsefaglig nødvendig. Dette vil også innebære et behandlingstilbud i tråd med helserettslige krav til forsvarlighet.

Det følger av § 2-3 at den som ikke får den hjelpen som er bestemt i tannhelsetjenesteloven kan klage til «det organ fylkeskommunen bestemmer», og videre til statsforvalteren.

3.1.5 Særskilte bestemmelser om begrensninger i ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten – innskrenkning i retten til nødvendig tannhelsehjelp

I tannhelsetjenesteloven § 1-3 d er det tatt inn en særskilt bestemmelse som avgrenser plikten den offentlige tannhelsetjenesten har etter § 1-3 første ledd bokstav d. Tannhelsetjenesteloven § 1-3 d første ledd lyder:

Den offentlige tannhelsetjenestens ansvar etter § 1-3 første ledd bokstav d gjelder ikke for personer med midlertidig oppholdstillatelse i Norge som ikke har bodd minst fem år i riket, jf. § 2-1 a.

Pliktbestemmelsen her speiles av rettighetsbestemmelser i kapittel 2. I § 2-1 a er det inntatt en begrensning i retten til nødvendig tannhelsehjelp for personer med midlertidig oppholdstillatelse, i form av vilkår om botid for å få rettigheten. Bestemmelsen lyder:

Personer som har midlertidig oppholdstillatelse i riket, må ha fem års botid i riket for å ha rett til nødvendig tannhelsehjelp etter § 2-1.

I lys av pliktbestemmelsene for den offentlige tannhelsetjenesten innebærer dette at personer i alderen 19 til 24 år som har midlertidig oppholdstillatelse, må bo minst fem år i Norge før de har rett til nødvendig tannhelsehjelp. Botidskravet gjelder ikke for de andre pasientgruppene opplistet i § 1-3, jf. ordlyden i § 1- 3 d.

3.1.6 Om betaling av vederlag for tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten

Betaling av vederlag i offentlig tannhelsetjeneste er regulert i tannhelsetjenesteloven § 2-2, som lyder:

For hjelp i den offentlige tannhelsetjenesten skal mottageren betale vederlag når dette følger av forskrift fastsatt av departementet eller fylkeskommunen.

For hjelp til grupper som nevnt i § 1-3 første ledd andre punktum bokstav a, b, c, e og f kan det, med unntak for kjeveortopedisk behandling, ikke kreves vederlag.

Det er gitt nærmere bestemmelser om de ulike pasientgruppenes betaling av vederlag i forskrift 24. mai 1984 nr. 1268 om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten, (vederlagsforskriften).

3.1.7 Særlig om klage etter tannhelsetjenesteloven

Det fremgår av tannhelsetjenesteloven § 2-3 at den som ikke får «den hjelp som er bestemt i denne lov og godkjent plan», kan påklage avgjørelsen til det organ fylkeskommunen bestemmer. Klagen skal fremsettes for «det organ som fylkeskommunen bestemmer». Dersom klager ikke får medhold eller klagen avvises, kan det klages videre til statsforvalteren. Det betyr at det etter tannhelsetjenesteloven er en to-trinns klageordning.

Dette er en utvidelse i forhold til det generelle systemet etter forvaltningsloven med ett-trinns klageordning. Etter forvaltningsloven skal klagen fremsettes for det organ som har truffet vedtaket (førsteinstansen), og ikke for et eget organ som fylkeskommunen bestemmer (første klageinstans). Klageordningen etter tannhelsetjenesteloven er lik ordningen etter tidligere kommunehelsetjenestelov av 1982. Klageordningen etter kommunehelsetjenesteloven ble ikke videreført med ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, men ble erstattet av nye klageregler i pasient- og brukerrettighetsloven.

Av forarbeidene til tannhelsetjenesteloven fremgår at bestemmelsen i § 2-3 gjelder i stedet for forvaltningslovens regler om klage, uten at dette er begrunnet nærmere. Det synes imidlertid klart at forvaltningsloven kommer til anvendelse og supplerer dagens klageregler i tannhelsetjenesteloven.

Klageadgangen etter tannhelsetjenesteloven gjelder for pasienter som har rettigheter til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven § 2-1. Fristen for å klage etter tannhelsetjenesteloven er tre uker, jf. § 2-3 andre ledd. Dette er i samsvar med den generelle klagefristen i forvaltningsloven, men kortere enn klagefristen på fire uker etter pasient- og brukerrettighetsloven.

3.2 Om tannbehandling i EØS-land etter pasientrettighetsdirektivet og folketrygdloven § 5-24 a

Våre EØS-rettslige forpliktelser innebærer at pasienter i bestemte situasjoner kan søke helsehjelp i andre EØS-land og få refusjon for utgifter dersom refusjonsvilkårene er oppfylt, uten krav om forhåndsgodkjenning av norske myndigheter. Når EØS-landene utformer sine helsetjenester, må de holde seg innenfor grensene EØS-avtalen setter. Når det gjelder fri bevegelighet av tjenester, må reglene utformes slik at de ikke kommer i strid med i EØS-avtalen artikkel 36, som tilsvarer EF-traktaten artikkel 49. For helsetjenester følger det av praksis fra EU-domstolen og EFTA-domstolen at det vil utgjøre en restriksjon dersom den aktuelle nasjonale regel gjør det vanskeligere å yte tjenester mellom medlemslandene enn å yte tjenester internt i et land.

EU-landene vedtok i mars 2011 direktiv 2011/24/EU om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester (pasientrettighetsdirektivet). Pasientrettighetsdirektivet var da i all hovedsak en klargjøring og regelfesting av pasienters rett til refusjon av utgifter til helsehjelp i andre EU-land, noe som allerede fulgte av traktaten og EU-domstolenes praksis.

Forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land trådte i kraft i norsk rett 1. januar 2011, med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 a. Forskriften ivaretar Norges forpliktelser om fri flyt av tjenester etter EØS-avtalen og gjeldende rettspraksis. Tannhelsetjenester er omfattet av refusjonsordningen på lik linje med andre helsetjenester, jf. forarbeider til folketrygdloven § 5-24 a, Ot.prp. nr. 92 (2008–2009) punkt 7.2.3.

På samme måte som for andre typer helsetjenester, vil refusjon for tannhelsetjenester bare være aktuelt for tjenester som ytes med hel eller delvis offentlig finansiering i Norge. Pasienter som tilhører gruppene som nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd, har i utgangspunktet rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen der de bor eller midlertidig oppholder seg, enten vederlagsfritt eller mot redusert betaling. Ved innføringen av refusjonsordningen ble det spesifikt uttalt i forarbeidene til endringene i folketrygdloven at pasienter innenfor de lovfestede prioriterte gruppene som nevnt i bokstav a til d i tannhelsetjenesteloven, bør omfattes av refusjonsordningen. Dette innebærer at det gis refusjon for behandling i andre EØS-land, i samme utstrekning som utgiftene ville ha blitt dekket av fylkeskommunen dersom behandlingen var utført i Norge.

Finansieringsansvaret for fylkeskommunen for slik tannbehandling i utlandet fremgår av tannhelsetjenesteloven § 5-1 fjerde ledd.